Глаукома у недоношенных прогноз

in children with premature retinopathy
M.A. Zertsalova, V.V. Brzheskii
St.–Petersburg State Medical Pediatric Academy
Purpose: To study the peculiarities of glaucoma development and clinical course in premature.
Materials and methods: We examined 63 children with congenital glaucoma at age from 11 days to 18 years old, which were born at different periods of gestation (25–40 weeks). All patients underwent keratometry, biomicroscopy, echobiometry, gonioscopy, ophthalmoscopy and ophthalmotonometry. In 5 children photoregistration of eye fundus condition was performed.
Results and conclusion: In children with glaucoma there are more of those that have birth weight of 1450–1700 grams and those that received corticosteroids or those without treatment in active period of premature retinopathy.
In most cases premature glaucoma develops in both eyes and match up I–II stages.
The course of glaucoma in premature is characterized by:
– increase of corneal diameter (11–13 mm)
– increase of anteroposterior eye size up to 20.1–26.0 mm
– prevalence of physiologic optic nerve excavation.
В настоящее время врожденная патология органа зрения занимает одно из лидирующих мест среди причин детской инвалидности и слепоты. В структуре детской инвалидности по зрению в нашей стране врожденная глаукома составляет 10,1%, а в Санкт–Петербурге – 7,2% (Разумовский М.И. и др., 2005). Несмотря на широкий спектр современных гипотензивных препаратов и большое разнообразие предложенных оперативных вмешательств, указанный выше процент инвалидности детей по глаукоме остается стабильным уже многие годы.
С другой стороны, в большинстве цивилизованных стран благодаря достижениям неонатологии в области выхаживания недоношенных детей и закономерному снижению их смертности все большую актуальность приобретает проблема ретинопатии недоношенных (Хватова Л.В., Катаргина Л.А., 2000; Дискаленко О.В., Бржеский В.В., 2005; Баранов А.В., Трояновский Р.Л., 2005). Это тяжелое витреопролиферативное заболевание, в свою очередь, занимает все более высокие позиции среди причин слепоты и слабовидения у детей. Частота этой патологии неуклонно растет и колеблется от 17 до 34% среди выживших недоношенных детей. При этом удельный вес ее терминальных стадий составляет 5% (Коголева Л.В. и др., 2000).
Глубокая анатомическая «незрелость» органа зрения таких детей зачастую проявляется сочетанием ретинопатии недоношенных с глаукомой, что значительно ухудшает прогноз зрительных функций у данной категории больных (Коголева Л.В., Катаргина Л.А., 2004; Коротких С.А. и др., 2004; Панчишена В.М. и др., 2005; Зерцалова М.А., Бржеский В.В., 2007).
Вместе с тем до настоящего времени не изучены особенности развития глаукомы у недоношенных детей, ее клинические проявления и результативность лечебных мероприятий по сравнению с соответствующими параметрами у родившихся в срок детей с первичной врожденной глаукомой.
Цель исследования. Изучение особенностей развития и клинического течения глаукомы у недоношенных детей.
Материал и методы. Материал исследования составили 63 ребенка с врожденной глаукомой в возрасте от 11?дней до 18 лет, родившихся на различных сроках гестации (25–40 недель). Все пациенты были обследованы в объеме кератометрии, биомикроскопии, эхобиометрии, гониоскопии, офтальмоскопии и офтальмотонометрии. Некоторым детям (5) была выполнена фоторегистрация глазного дна. В 30 случаях, из–за раннего возраста ребенка, обследование было выполнено в условиях масочного наркоза.
Результаты исследования. Из числа 63 обследованных 36 детей (57%) родились на 25–35–й неделях гестации. У них диагностирована ретинопатия недоношенных на различных стадиях развития. Эти пациенты родились с тяжелой соматической патологией (внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, внутриутробная инфекция, анемия и др.) и находились на выхаживании в различных отделениях патологии новорожденных Санкт–Петербурга и Ленинградской области. Остальные 27 детей (47 глаз) родились на 36–й неделе гестации и позже; ретинопатией недоношенных они не страдали. Глаукома у них развивалась в варианте первичной врожденной.
Масса тела обследованных недоношенных детей колебалась в диапазоне от 790 г до 2000 г (в среднем, 1390 г). Причем наибольшее число детей (16; 44,4%) с выявленной глаукомой родились с массой тела от 1450 до 1700 г (табл.?1).
У всех этих детей по результатам офтальмологического обследования был диагностирован активный период ретинопатии недоношенных (табл. 2).
Большинство из них в этой связи получали соответствующие традиционные лечебные мероприятия (инстилляции глюкокортикостероидных препаратов, транспупилярная или транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, транссклеральная криоретинопексия). 4 детей (4 глаза) с IV–V стадиями ретинопатии недоношенных были прооперированы в объеме ленсвитрео­швартэктомии (табл. 3).
Примечательно, что глаукома у недоношенных детей чаще (72%) была бинокулярной (у родившихся в срок – в 55%) и соответствовала I–II стадиям развития (классификация Е.Е.Сомова, 1995; табл. 4).
Как видно из данных, представленных в таблице, у недоношенных детей в отличие от родившихся в срок, глаукома протекает несколько более благоприятно и отличается по выраженности процесса от первичной врожденной глаукомы.
Интересен анализ выраженности наиболее значимых параметров клинического течения глаукомы: диаметра роговицы, переднезаднего размера глаза, экскавации диска зрительного нерва, которые были оценены при обследовании таких детей. В таблице 5 представлены сведения о диаметре роговицы у детей, родившихся на разных сроках гестации.
Как видно из таблицы, у большинства недоношенных детей горизонтальный диаметр роговицы колебался в диапазоне от 11,0 до 13,0 мм (в среднем 12,4 мм). У детей, родившихся в срок, преобладал горизонтальный диаметр роговицы в диапазоне 12,1–13,0 мм (в среднем 12,7 мм). Причем у них значительно чаще встречались случаи размера роговицы, превышающего 14 мм, что характеризует более тяжелое течение глаукомного процесса у таких детей.
Значения переднезаднего размера глазного яблока, полученные по результатам эхобиометрии, представлены в таблице 6.
Как следует из данных, представленных в таблице, у большинства пациентов с глаукомой, развившейся на фоне ретинопатии недоношенных, переднезадний размер глазного яблока не превышал пределы 20–26 мм (в среднем, 23,6 мм). Признаки буфтальма были обнаружены лишь на 5 глазах (9,6 %), тогда, как у детей с первичной врожденной глаукомой – на 7 (16%).
Экскавация диска зрительного нерва в группе преждевременно родившихся детей в большинстве случаев (n=26) при различных стадиях ретинопатии недоношенных была физиологической либо Э/Д не превышала величины 0,5 (в среднем, 0,31; табл. 7).
Выраженная (Э/Д более 0,8) экскавация диска зрительного нерва зафиксирована на 7 глазах 5 недоношенных детей с глаукомой III стадии.
В то же время у детей с первичной врожденной глаукомой экскавация диска зрительного нерва в целом оказалась более значительной (Э/Д в среднем – 0,58). При этом частота ее выраженных форм (более 0,8) у родившихся в срок детей также оказалась заметно выше (23,5%), чем у недоношенных (12,0%).
На рисунке 1 представлен диск зрительного нерва ребенка с глаукомой II стадии, развившейся на фоне оперированной IVа стадии ретинопатии недоношенных (Э/Д 0,3). На рисунке 2 – диск зрительного нерва у пациента с такой же выраженностью ретинопатии недоношенных, однако с глаукомой III стадии. Э/Д у ребенка достигает величины 0,9.
Таким образом, глаукомный процесс, развивающийся у недоношенных детей, имеет специфику, касающуюся как времени возникновения, так и клинического течения этого заболевания. Эти обстоятельства следует иметь в виду при организации диспансерного наблюдения недоношенных детей – с одной стороны, и планировании дальнейших исследований по изучению патогенеза этой формы глаукомы – с другой.
Выводы
Глаукомный процесс у детей раннего возраста более чем в половине (57%) случаев возникает у недоношенных детей.
Среди больных с глаукомой преобладают дети с массой тела при рождении 1450–1700 г, а также пациенты, получавшие глюкокортикостероидные препараты (либо вовсе не получавшие лечения) в активный период ретинопатии недоношенных.
Глаукома у недоношенных детей в большинстве случаев (72%) развивается на двух глазах и соответствует I–II?стадиям.
Течение глаукомного процесса у детей, родившихся на ранних сроках гестации, характеризуется:
– увеличением диаметра роговицы в диапазоне 11,0–13,0 мм;
– возрастанием величины переднезаднего размера глаза в пределах 20,1–26,0 мм;
– преобладанием физиологической экскавации диска зрительного нерва.

Статья принята в печать 31 августа 2007 г.

Литература
1. Зерцалова М.А., Бржеский В.В. Некоторые особенности развития глаукомы у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. – 2007. – № 3. – С.13–15.
2. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Опыт хирургического лечения поздних стадий ретинопатии недоношенных // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 158–160.
3. Дискаленко О.В., Бржеский В.В. Хирургическое лечение ретинопатии недоношенных. Методика и тактика // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 155–156.
4. Коголева Л.В., Хватова А.В., Фролова М.И. и др. Варианты клинического течения и результаты дифференцированной тактики профилактического лечения ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., 2000. – С. 78–82.
5. Коголева Л.В., Катаргина Л.А. Патогенетические механизмы глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы научно – практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии». – М., 2004. – С. 78–80.
6. Коротких С.А., Степанова Е.А., Визнер Е.Н. Анализ клинических проявлений глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы сборника «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных». – Екатеринбург: СВ–96, 2004. – С. 62–64.
7. Панчишена В.М., Ершова Р.В., Соколов В.О. Врожденная глаукома у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 165–166.
8. Разумовский М.И., Шестаков В.П., Кожушко Л.А. и др. Первичная детская инвалидность вследствие офтальмопатологии в различных регионах РФ // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 21–22.
9. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., 2000. – С. 3–15.