Глаукома с суточными колебаниями
Суточные колебания ВГД на глазах с ПОУГ
Значимость офтальмогипертензии в патогенезе нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса не подлежит сомнению [92, 212, 219]. На протяжении нескольких десятилетий известно, что нестабильное меняющееся ВГД – более сильный фактор расстройств гидродинамики, чем стойко повышенное его значение [50, 58, 156, 170, 212]. Однократные измерения ВГД в утренние или вечерние часы не всегда могут зафиксировать его истинные подъемы. Так, было показано, что пики ВГД в 51,7%-60% случаев фиксируются при обследовании вне поликлиники, а именно в вечерние и ночные часы, что подтверждает сложность оценки максимальных суточных значений ВГД в условиях стандартного офтальмологического приема [114, 133].
Данные о цикличности ВГД, наблюдаемой в норме более чем в 82% случаев, подтверждены рядом авторов [10, 106, 188]. При этом на здоровых глазах амплитуда суточных колебаний ВГД (ΔВГД), как правило, не превышает 5 мм рт. ст. [40, 50, 51, 52, 61, 95, 114, 110]. Казарян Э.Э. (2011г.) предлагает рассматривать понятие буферного диапазона ВГД, не превышающего 3 мм рт. ст., в пределах которого его колебания допустимы и не ведут к развитию нейрооптикопатии [33]. Однако, когда флюктуации ВГД приобретают иррегулярный, хаотичный характер, компенсаторные возможности организма оказываются недостаточными для поддержания гомеостаза в структурах зрительного нерва [106]. Установлено, что для пациентов с нарушениями гидродинамики и глаукомой характерно появление патологических пиков и значительного размаха амплитуды суточных тонометрических кривых [51, 58, 96, 99, 213]. По данным Нестерова А.П. (2008г.), Егорова Е.А. (2002г.) и ряда других авторов колебания ВГД вызывают неравномерные гидродинамические нагрузки на зртельный нерв, что способствует деформации его решетчатого каркаса, сдавлению и ишемии пучков нервных волокон [44, 51, 62, 106].
По данным литературы на глазах с глаукомой амплитуда суточных колебаний ВГД составляет 8,5-13,5 мм рт. ст. [212 ]. C. Du, S. Peng, W. Huang (2006г.) при изучении суточного профиля ВГД для пациентов с нарушениями гидродинамики глаза и подозрением на глаукому обнаружили, что в 67,4% случаев амплитуда колебаний ВГД находилась за пределами нормы и превышала 6 мм рт. ст. [116]. S. Asrani (2000г.) показал, что амплитуда суточных флюктуаций (ΔВГД) менее 3,1 мм рт. ст. соответствует условному риску прогрессирования глаукомы равному 1, в то время как при значениях ΔВГД выше 5,4 мм рт. ст. показатель возрастает более чем в 5 раз [96].
Большинство авторов не описывают для пациентов с нарушениями гидродинамики глаз и с ПОУГ характерных типов суточных тонометрических кривых, а приводят лишь данные о преимущественных подъемах ВГД в утренние или же ночные часы. Достаточно часто (69-75%) максимальный уровень ВГД выявлялся в ночные часы [140, 212]. R. Zeimer, J. Wilensky (1990, 1993г.) определяли ночные пики ВГД как признак нестабилизированного течения глаукомы [219]. J. Wierzbowska (2009г.) объясняет этот факт изменениями гидростатики, связанными с перераспределением жидкости в организме во время сна, что сопровождается повышением давления в эписклеральных венах и ночным ростом продукции ВГЖ на фоне увеличения активности парасимпатической нервной системы [212]. Некоторые же авторы отмечают на глазах с ПОУГ характерные подъемы ВГД в утренние часы [110, 213]. L. Schuba, A. Doan, M. Maley и соавт. (2007г.) в группе пациентов с подозрением на глаукому отмечали для всех глаз максимальное повышение ВГД в 7.00 утра, а минимальные его значения в вечерние часы [195]. Ряд исследователей, в свою очередь, показывают, что световой день не участвует в формировании ритмов офтальмотонуса и повышение ВГД возможно в любое время суток [10, 134]. В целом, данные литертуры о характере суточных тонометрических кривых для глаз с нарушениями гидродинамики и с глаукомой немногочисленны и неоднородны, что делает этот вопрос интересным для дальнейшего изучения.
Большинство авторов отмечают у пациентов с глаукомой прямую корреляционную зависимость амплитуды суточных колебаний ВГД от его исходного уровня [51, 100, 101, 106, 107, 156, 172, 188, 213]. Этот факт иллюстрирует, что для пациентов с офтальмогипертензией наличие увеличенного размаха суточной кривой является более вероятным.
Учитывая, что практическое осуществление суточного мониторинга ВГД сопряжено со значительными техническими трудностями, необходимостью нахождения пациентов в стационаре, в последнее время появляются исследования, предлагающие избегать обременительных для пациента и врача измерений ВГД в ночные часы и определять суточное ВГД путем специальных расчетов. Так, S. Mosaed, J. Liu, R. Weinreb (2005г.) предложили формулу для расчета максимального ночного ВГД путем четырехкратных измерений в дневные часы (9.30-15.30): ВГДночное = 5,98 + 0,771*ВГДсреднее дневное [165]. Однако, подобная оценка может быть недостаточно точной, кроме того она не полностью избавляет клинициста от необходимости многократных измерений ВГД.
В целом можно отметить, что в большинстве упоминаемых исследований, посвященных суточным колебаниям офтальмотонуса как фактора, обусловливающего нарушения гидродинамики и развитие ОУГ, для пациентов не указывалось характерных типов суточных тонометрических кривых, не исследовались факторы риска, влияющие на характер кривых и амплитуду суточных колебаний ВГД. В том числе обращает на себя внимание, что в указанных исследованиях не учитывалось наличия и выраженности проявлений ПЭС на глазах.
Суточные колебания ВГД на глазах с ПЭС
Известно, что расстройства гидродинамики глаза, наблюдаемые при ПЭС, характеризуются значительным размахом суточных флюктуаций ВГД [16, 148]. По данным O. Alnitas, V. Yuksel (2004г.) на глазах с ПЭС амплитуда суточных колебаний ВГД в 55,6% случаев превышала 5 мм рт. ст., а в 10% — 10 мм рт. ст. [94, 216], а в исследовании I. Nenciu, C. Stefan (2006г.) было получено, что она на 6 мм рт. ст. превышает таковую для контрольной группы [168]. Волик Е.И., Апостолова А.С. (2010г.) более чем в 72% случаев выявляли на глазах с ПЭС повышенный размах суточных колебаний ВГД (6 -10 мм рт. ст.) [20].
Большинство исследователей отмечают практически для всех пациентов с ОУГ на фоне ПЭС наибольшую величину размаха суточных колебаний ВГД [52, 95, 146, 147, 192]. По некоторым данным для таких пациентов ΔВГД в 35-50% случаев достигает 15 мм рт. ст., в то время как при ПОУГ – как правило, не превышает 5-6 мм рт. ст. [52, 95]. Кроме того, максимальный суточный уровень ВГД на глазах с глаукомой на фоне ПЭС был достоверно выше, чем на глазах без признаков синдрома (38,2 и 24,7 мм рт. ст. соответственно). Авторы подчеркивают важную роль величины размаха суточных тонометрических кривых при оценке неблагоприятного течения ОУГ на фоне ПЭС. В исследованиях Капковой С.Г. (2008г.) анализ данных суточной тонометрии, проводимой у больных с ОУГ на фоне ПЭС, выявил практически у всех пациентов выраженные колебания ВГД в течение суток и на 3-4 мм рт. ст. более высокие его значения, чем на глазах с ПОУГ [34].
Для пациентов с ОУГ на фоне ПЭС нередко описываются пики подъема ВГД преимущественно в ночные и ранние утренние часы, что усложняет диагностику и неблагоприятно сказывается на эффективности медикаментозного лечения [52, 95, 146, 147, 192]. Однако в настоящее время убедительных данных о характере суточных тонометрических кривых на глазах с ПЭС и с глаукомой при этом синдроме в литературе не представлено.
В целом, опираясь на данные исследователей, можно видеть, что наличие ПЭС на глазу способствует значительному увеличению размаха суточных колебаний ВГД, что отражает взаимосвязь синдрома с развитием нарушений гидродинамики глаза, ведущих к началу глаукомного процесса. Следовательно, оценка характера суточных колебаний ВГД на глазах с ПЭС может являться важным этапом при обследовании таких пациентов и подтверждает недостаточную информативность для них однократных измерений ВГД.
Источник
Суточная амплитуда колебаний внутриглазного давления, превышающая 5 мм.рт.ст, позволяет диагностировать глаукому
Хирургическое вмешательство благотворно сказывается на профиле флуктуаций ВГД, снижая среднесуточную амплитуду колебаний и сглаживая естественные снижения и подъемы
Дорогие друзья, продолжаем разговор о современном понимании сущности глаукомы и возможностях ее лечения и профилактики.
Мы знаем, что глаукома у разных людей проявляется разным течением и начинает формироваться под воздействием разных факторов.
Специалисты едины в том, что:
- внутриглазное давление – единственный параметр, который можно измерить и регулировать: до определенного момента медикаментозно, затем хирургическим вмешательством в сочетании с пожизненной терапией;
- внутриглазное давление – основной фактор риска прогрессирования глаукомы и соответственно ухудшения качества жизни;
- течение глаукомы индивидуально, поэтому лечение также строго индивидуальное, направленное на достижение целевого внутриглазного давления (о терминах целевого и толерантного внутриглазного давления см. https://жизньсглаукомой.рф/act32/#more-3160)
В специальной литературе приводятся математические расчеты риска даже от минимального прироста внутриглазного давления (далее ВГД).
Например, группа врачей НИИ глазных болезней (Москва) в недавнем обзоре проблем коррекции ВГД приводит такие данные зарубежных клинических исследований:
- каждый дополнительный 1 мм рт.ст. увеличивает риск прогрессирования глаукомы на 19% ;
- на фоне такой нагрузки у больного глаукомой каждые пять лет на 30% возрастает риск потери зон полей зрения;
- у здорового человека разница между самыми высокими и самыми низкими значениями офтальмотонуса в течение суток не превышает 5 мм рт.ст.;.
- амплитуда суточных колебаний ВГД свыше 5 мм рт.ст. типична для глаукомного процесса ; в 67% случаев обследования при подозрении на глаукому суточная амплитуда изменений ВГД превышает 6 мм рт.ст. (статью можно прочитать здесь)
Доктор Ran Zeimer (университет Джона Хопкинса, США) считает, что у пациентов с нелеченой глаукомой и значительной амплитудой суточного колебания ВГД в 5 раз возрастает риск дефектов полей зрения
Измерение величины внутриглазного давления проводится при каждом контрольном посещении врача (например, Протокол ведения больных глаукомой от 2013 года предусматривал измерение ВГД 1 раз в месяц). В последние годы все больше доказательств того, что таких «разовых» замеров крайне недостаточно и они неинформативны, так как лишь регистрируют сиюминутное значение ВГД у пришедшего пациента в данный момент времени и в его общем состоянии на этот момент, а также степень отклонения от целевого значения.
Сегодня в клинической офтальмологии есть четкое представление о том, что врачу в работе с глаукомным больным необходимо знать не столько сиюминутные значения ВГД, сколько его суточные флуктуации (колебания) на протяжении периода времени между посещениями (обычно это 1,5-2 месяца). Однако это представление сложно реализовать.
Необходимо сразу оговорить, что суточная тонометрия проводится, как правило, в стационарах либо амбулаторно, то есть эпизодически, а также на коммерческой основе; при этом обязательное обучение больных глаукомой пользованию индивидуальными приборами для домашнего суточного контроля ВГД качественными компактными приборами подобно тому, как это делается в школах диабета, не регламентировано протоколами ведения и не введено в практику. Тому много причин, в том числе высокая стоимость и недостаточная техническая разработанность офтальмотонометров.
Создается двойственная ситуация: показатель ВГД необходимо отслеживать постоянно, но обеспечить каждому больному эту опцию сегодня невозможно.
Вместе с тем, больные глаукомой и их семьи должны быть информированы о явлении флуктуации ВГД. Это отчасти поможет объяснить себе природу сильной боли над бровью или («ломоты») в глазах, особенно ночью, и побудить к приобретению прибора (о тонометрах см. https://жизньсглаукомой.рф/act38/)
Итак, разберем аргументы в пользу необходимости индивидуального суточного мониторинга (контроля) за показателем ВГД, обратившись к материалам ведущих зарубежных офтальмологических центров.
Анна-Луиза Коулман (Dr. Anne Coleman, MD), профессор офтальмологии Калифорнийского университета (Лос-Анджелес, США) (https://www.journals.elsevier.com/american-journal-of-ophthalmology/editorial-board/anne-coleman-md-phd) на портале Ophthalmology Times недавно изложила позицию Американской академии офтальмологии относительно персонализированной суточной тонометрии. Стратегия ведения больных глаукомой в США рекомендует снижение ВГД на 20-30%, чтобы избежать повреждения полей зрения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, однако на практике такое снижение не всегда достижимо. Картина колебаний ВГД является важным фактором в установлении индивидуального целевого давления у пациентов с глаукомой.
«Для подтверждения того, что глаукома не прогрессирует, необходимы частые суточные замеры ВГД, прежде всего — в условиях клиники. Врачи должны осознавать степень вариаций ВГД у больных с разными типами глаукомы, но в среде клиницистов такого понимания еще нет на должном уровне», — говорит доктор Коулман
Проблема оценки флуктуаций ВГД не нова. Почти два десятилетия назад в научной периодике уже появлялись сообщения о связи суточных колебаний ВГД с рисками глаукомы.
Так, Journal of Glaucoma в 2000 г. разместил публикацию группы авторов из нескольких университетов США, в которой сообщалось, что значительные колебания суточного ВГД (до 10 мм.рт.ст. и выше), обнаруженные в ходе домашних измерений, являются серьезным фактором риска, не связанным с результатами эпизодических измерений, сделанных на контрольном приеме у врача, и, таким образом, «разовые» контрольные замеры ВГД у больных глаукомой не имеют прогностической ценности. При этом усредненные значения ВГД в домашних условиях и в кабинете врача на приеме были одинаковыми (соответственно 16,4 ± 3,6 мм рт.ст. и 17,6 ± 3,2 мм рт.ст), что не отражает действительной картины колебаний в течение суток (https://www.researchgate.net/publication/12533398_Large_Diurnal_Fluctuations_in_Intraocular_Pressure_Are_an_Independent_Risk_Factor_in_Patients_With_Glaucoma).
Важно знать, что для каждого человека характерен свой суточный ритм флуктуаций, который «упрямо поддерживается», как указано в так называемом региональном Реестре Эрланген, разработанном в клинике глаукомы глазной больницы Эрлангена (Германия) (цит.по https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4210493/)
Индивидуальный характер и устойчивость суточного профиля флуктуаций ВГД многократно подтверждены экспериментально.
Мы убеждаемся в том, что глаз человека представляет собой систему, устойчивую к повреждающему воздействию, с собственными механизмами регуляции и стремящуюся к оптимальному состоянию. Алгоритм ВГД в норме и патологии настолько глубоко «запечатан» и так защищен, что медики не могут его оценивать без помощи высоких технологий
Научный Journal of Glaucoma, материалы которого готовятся к печати Колумбийским университетом, с разных сторон постоянно освещает проблему суточных флуктуаций ВГД у больных глаукомой (ссылки на нижеперечисленные работы не приводятся, так как полнотексты недоступны; с аннотациями же можно ознакомиться, войдя в архивы на сайте журнала).
В 2010 г. итальянские офтальмологи исследовали связь между толщиной роговицы и суточными колебаниями ВГД , измеренного 6 раз утром, днем, ночью и на рассвете в разных положениях тела (лежа, сидя и в привычной позе). Оказалось, что такой связи нет, хотя известно, что чем толще роговица, тем труднее судить об истинном значения ВГД.
В 2013 г. японские специалисты выявили взаимосвязь среднего снижения светочувствительности, как показателя прогрессирующих дефектов поля зрения, с внутриглазным давлением при открытоугольной глаукоме. Оказалось, что амплитуда флуктуаций ВГД четко коррелирует со скоростью ухудшения полей зрения.
В 2014г. китайские глазные врачи установили, что в условиях покоя суточные флуктуации ВГД практически не отличаются по характеру в группах больных глаукомой и лиц с высокой степенью близорукости. После 10 минут умеренной и 5 минут тяжелой физической нагрузки у больных глаукомой снижение ВГД было существенным (соответственно на 3,5 и 7,6 мм.рт.ст.); у лиц с близорукостью снижения ВГД после нагрузки почти не отмечалось.
С этой работой перекликается исследование, проведенное в Голландии в 2017 г. с оркестрантами духового оркестра. Оказалось, что, независимо от наличия установленного диагноза глаукомы, ВГД после игры (то есть нагрузки на дыхательную систему) увеличивалось незначительно – в пределах 1,5 мм.рт.ст. При этом интересно, что у профессиональных музыкантов оно возрастало в большей степени, чем у любителей (соответственно на 2,5 и 1,1 мм.рт.ст.). Другие виды деятельности (физическая нагрузка) вызывали более выраженный эффект воздействия на уровень ВГД по сравнению с игрой на музыкальных инструментах.
В 2009 г. корейские офтальмохирурги сообщали, что удаление катаракты снижало абсолютные значения ВГД в группах больных с высоким и умеренно высоким предоперационным ВГД (в среднем на 2,7 мм.рт.ст.). Однако за время пребывания больных в стационаре не было выявлено различий в суточном диапазоне колебаний ВГД до и после операции (соответственно 2,7 и 2,8 мм.рт.ст.).
В 2017 г. французские специалисты сообщили, что операция селективной лазерной трабекулопластики, способствующей промыванию канала, по которому оттекает из глаза внутриглазная жидкость, у пациента с открытоугольной глаукомой привела к снижению значения ВГД от исходного на 3,4 мм.рт.ст спустя месяц и на 1,9 мм.рт.ст спустя полгода, но не изменила характера суточного ритма (суточного профиля) флуктуаций, — у данного пациента сохранилась как сама ночная акрофаза (ночной пик) флуктуаций, так и ее положение на суточной кривой флуктуаций.
Интересно, что на уровень ВГД влияет компетентность хирурга: по данным американских медиков из Детройта в 2016 г., частота послеоперационного подъема ВГД в первый день после факоэмульсификации, выполненной молодыми хирургами, была в 2-5 раз выше, чем у опытных хирургов. Следует сказать, что всплески ВГД в послеоперационном периоде у больных катарактой и глаукомой представляют собой часто встречающееся явление и с течением времени постепенно исчезают, как сообщили в 2019 г. офтальмохирурги Кореи.
В 2014 г. калифорнийские медики сообщили, что у детей с врожденной глаукомой суточный профиль ВГД, снятый специально обученными родителями, имеет свои особенности — равномерное распределение пиков и впадин и большую амплитуду колебаний (в данном исследовании 8,6 ,6 ± 8,2 мм рт. ст.).
Есть данные специалистов Гонконга (2018 г) о связи флуктуаций ВГД с сопутствующими заболеваниями и вредными привычками. Так, табакокурение связано с большой амплитудой флуктуаций ВГД, тогда как сахарный диабет – с более плавной флуктуацией ВГД.
По данным швейцарских специалистов (2018 г.), у больных глаукомой суточные изменения ВГД не связаны с изменениями давления в сосудах центральной части сетчатки и в головке зрительного нерва. При этом сосудистые подъемы давления в макуле и зрительном нерве были выше в дневное время, чем в утренние часы и до полудня, но в абсолютном выражении они оказались незначительными.
Специалисты из Кореи в 2018 г. показали, что флуктуация ВГД – не единственный стабильный внутриглазной параметр. Точно так же ведет себя показатель толщины сосудистой оболочки в желтом пятне хориоидеи – месте наибольшей остроты зрения на сетчатке. Суточные колебания этого параметра в среднем не отличались в группах здоровых и глаукомных участников исследования.
Журнал Clinical Ophthalmology (https://www.dovepress.com/clinical-ophthalmology-journal) в сентябре 2017 г. разместил публикацию японских офтальмологов из университета Тояма, работающих с пациентами, страдающими псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Эта форма глаукомы отличается клинической картиной – патологическими разрастаниями в области хрусталика. Известно, что у этих больных в 10 раз повышен риск развития глаукомы на фоне упомянутых разрастаний. Значительная распространенность глаукомы на фоне псевдоэксфолиативных разрастаний характерна для европейских стран, особенно у жителей Скандинавии, составляя в некоторых ее регионах до 50-60% случаев открытоугольной глаукомы; на территории России заболевание встречается также часто – до 65% популяции с открытоугольной глаукомой (https://eyepress.ru/article.aspx?22697).
Клиническая картина ПЭГ имеет ряд специфических признаков. В сравнении с другими формами глаукомы протекает с более быстрой и тяжелой деградацией зрительных функций. Хирургическое вмешательство здесь более масштабно и проводится в несколько этапов.
В сравнении с «классической» остроугольной глаукомой, ПЭГ отличается повышенным уровнем и резким суточным колебанием ВГД.
В японском исследовании было установлено, что, независимо от объема хирургического вмешательства, оно спустя три месяца после операции привело к значительному снижению уровня ВГД – 37.3%–39.3% от исходного. Оперативное вмешательство благотворно сказалось на профиле флуктуаций ВГД: средняя амплитуда колебаний в течение суток и в течение ночи значительно уменьшился, естественные снижения к 5:00 утра и подъемы к полуночи были более плавными.
Эти авторы подтвердили, что у большинства пациентов с глаукомой (до 83%) пиковое суточное ВГД приходится на часы пребывания дома, и что все послеоперационные максимальные значения ВГД были зарегистрированы ими в течение ночи; поэтому Измерения ВГД на обычном контрольном приеме могут не выявить истинных колебаний ВГД.
Практически все исследователи, работающие с флуктуацией ВГД, отмечают, что в мире еще нет «безопасного и практичного способа прямых измерений внутриглазного давления». Все имеющиеся технологии бесконтактного и контактного измерения представляют собой неинвазивные (нетравматичные) косвенные способы оценки. С этим согласны, например, авторы совместной швейцарско-американской обзорной публикации 2016 года в Open Ophthalmology Journal о способах оценки флуктуации ВГД у больных глаукомой (https://dx.doi.org/10.2174/1874364101610010044).
Авторы рассказали о достоинствах такого современного прибора бесконтактной тонометрии, как анализатор глазной реакции ocular response analyzer (ORA), или пневмотонометр последнего поколения (https://www.stormoff.ru/products/ora/).
Преимущество способа в том, что он регистрирует биомеханические факторы роговицы, то есть ее мгновенный ответ на давление воздушного «удара» — некоторый прогиб вовнутрь и возврат в исходное положение. Естественно, что два значения ВГД (два момента состояния роговицы) не совпадают. По разнице значений можно судить о риске глаукомы, так как повышенная эластичность роговицы связана с прогрессированием заболевания.
Мы должны сделать для себя следующие выводы из этой информации:
- отслеживание изменений ВГД – задача не только врача, но и наша. Поэтому необходимо сообщать лечащему врачу о любых дискомфортных ощущениях, особенно если они возникают рано утром или ближе к полуночи. Врач решит, с чем могут быть связаны такие ощущения, поскольку они могут быть и неврологического происхождения
- по возможности чаще просите врача измерять ВГД (в одно и то же время суток и на одном и том же приборе)
- подумайте относительно приобретения импортного офтальмотонометра для домашнего пользования. Отечественные, широко рекламируемые, пока что не отвечают требованиям достоверности измерений
До новой встречи.
Источник
