Глаукома реферат по офтальмологии

Глаукома (греч. glaukoma от glaukos голубовато-зеленый) — заболевание
глаз, основным проявлением которого является повышение внутриглазного давления.

Глаукому подразделяют на первичную и вторичную. Первичная Г. обычно
развивается у лиц старше 40-50 лет; она поражает около 2% населения этой
возрастной группы, занимая одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты.
Вторичная Г. возникает как осложнение другого заболевания (например,
иридоциклита, подвывиха хрусталика, тромбоза пещеристого синуса).

Повышение внутриглазного давления в подавляющем большинстве случаев как при
первичной, так и при вторичной Г. связано с нарушением оттока внутриглазной
жидкости. При первичной Г. местом нарушения оттока является радужно-роговичный
угол (угол передней камеры глаза), где находится так называемая фильтрующая зона
глаза. Нарушение оттока внутриглазной жидкости может возникать в результате
блокады путей оттока и, в частности, фонтановых пространств, например корнем
радужки и развивающимися здесь спайками (гониосинехиями). Причиной нарушения
оттока может быть врожденная патология (неправильное формирование угла передней
камеры глаза), а также изменения в самих путях оттока, чаще всего в стенках
венозного синуса склеры (шлеммова канала). По мнению ряда авторов, повышение
внутриглазного давления может быть связано с гиперпродукцией внутриглазной
жидкости. Заболевание может быть обусловлено сразу несколькими факторами,
наслаивающимися один на другой. Доказано наследственное предрасположение к Г.
При вторичной Г. причиной нарушения оттока внутриглазной жидкости может,
например, стать скопление экссудата, воспалительные или рубцовые процессы в
глазу.

Затруднение оттока внутриглазной жидкости может длительное время оставаться
компенсированным главным образом за счет сокращения продукции внутриглазной
жидкости. Однако в стрессовых ситуациях равновесие может легко нарушаться.
Повышение внутриглазного давления приводит к нарушению кровообращения в сосудах
зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочки. Как правило, при Г.
поражаются оба глаза, однако процесс в них часто протекает не одновременно.

Клиническая картина. С учетом особенностей течения заболевания различают
закрытоугольную и открытоугольную формы Г. Закрытоугольной форме нередко
соответствует распространенное в клинической практике название «застойная» Г.,
открытоугольной — «простая» Г. Существует также смешанная форма. Основными
симптомами Г. являются повышение внутриглазного давления, а также снижение
зрительной функции (в первую очередь, сужение поля зрения) и экскавация
(патологическое углубление) диска зрительного нерва, которая, как правило,
сочетается с его атрофией и появлением стойких дефектов в поле зрения.

Закрытоугольная глаукома помимо перечисленных симптомов характеризуется
изменениями в переднем отрезке глаза (мелкая передняя камера, отек роговицы,
переполнение передних ресничных сосудов кровью), вследствие чего у больных
появляются преходящее затуманивание зрения, нерезкие боли в окружности глаз и в
области виска, возникают радужные круги вокруг источников света.

Для открытоугольной Г. характерно постепенное развитие зрительных нарушений,
которые больной долгое время не замечает. Нарушение зрительной функции при этой
форме Г. начинается, как правило, с изменений периферического поля зрения (со
стороны носа), а также с увеличения слепого пятна; позже страдает центральное
зрение.

В каждой клинической форме выделяют 4 стадии: начальную (I), развитую (II),
далеко зашедшую (III) и терминальную (IV) В начальной стадии Г. поле зрения не
изменено. При умеренном сужении поля зрения (до 30-40° от точки фиксации)
говорят о развитой стадии Г., при выраженном (до 15° от точки фиксации и более
хотя бы в одном меридиане) — о далеко зашедшей. Прогрессирование заболевания
приводит к снижению зрения вплоть до светоощущения, а затем к полной утрате
зрительной функции (терминальная стадия, или абсолютная Г.). В ряде случаев при
полной утрате зрительной функции на передний план может выступать болевой
синдром — так называемая абсолютная болящая глаукома.

Закрытоугольная Г. может протекать в виде острых приступов, которые могут
быть спровоцированы переутомлением, стрессовыми ситуациями или расширением
зрачка (например, при пребывании в темноте, закапывании мидриатических средств).
Внутриглазное давление в отдельных случаях достигает 80 мм рт. ст. и выше. У
больных отмечаются резкие боли в глазу, головная боль. Приступ может
сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением пульса,
рефлекторными болями в сердце, которые могут послужить поводом для постановки
ошибочного диагноза стенокардии, нарушения мозгового кровообращения и др. Зрение
резко падает и может необратимо исчезнуть в течение нескольких дней или даже
часов. Глаз резко гиперемирован. Передняя камера мелкая или отсутствует. Зрачок
расширен, для него характерна форма вертикально вытянутого овала. После острого
приступа Г. в радужке, как правило, остаются очаги атрофии, иногда наблюдается
стойкий мидриаз, помутнение хрусталика.

Вторичная Г. имеет множество различных форм. Одним из ее проявлений могут
быть так называемые глаукомоциклитические кризы, когда остронаступающее
повышение внутриглазного давления сочетается с другими симптомами иридоциклита.

Диагноз ставят на основании офтальмологического исследования, которое
проводят в связи с появлением жалоб или при диспансеризации. Ведущая роль при
этом принадлежит данным тонометрии. Границей между нормальным и повышенным
внутриглазным принято ориентировочно считать 26 мм рт. ст. (при измерении
тонометром Маклакова, имеющим массу 10 г). Величина суточных колебаний
внутриглазного давления не должна превышать 5 мм рт. ст. Трудность для
диагностики могут представлять начальные формы Г. и межприступные состояния при
Г., протекающей в форме периодических острых приступов. Для ранней диагностики
Г. существует большое количество (более 100) провокационных диагностических
проб, из которых наибольшее распространение получили тонометрические нагрузочные
пробы с использованием питьевой или темновой нагрузки, мидриатических средств и
др. (см. Тонометрия). При подозрении на Г. большое значение имеют повторные
измерения внутриглазного давления в различное время суток, в т.ч. рано утром (до
вставания с постели), а также исследования гидродинамики методом топографии. Для установления формы Г. у каждого больного необходимо
исследовать область радужно-роговичного угла с помощью гониоскопа.

Лечение. Консервативную терапию можно проводить амбулаторно. Среди
лекарственных средств ведущее место занимают миотические (холиномиметические и
антихолинэстеразные), адреномиметические средства и бета-адреноблокаторы.
Препараты первой группы суживают зрачок и повышают тонус ресничной мышцы, при
этом происходит расширение шлеммова канала и фонтановых пространств, что
способствует лучшему оттоку внутриглазной жидкости. К наиболее распространенным
препаратам этой группы относятся пилокарпин (0,5-6% раствор), карбахолин (0,5-1%
раствор), ацеклидин (2-5% раствор), применяемые в виде глазных капель до 6 раз в
сутки, а также физостигмина салицилат (0,25-1% раствор), прозерин (0,5%
раствор), которые назначают в качестве глазных капель до 4 раз в сутки, армии
(0,005-0,01% раствор).

К адреномиметическим средствам относятся адреналин (1-2% раствор), эфедрин
(2-5% раствор), применяемые как глазные капли 2 раза в сутки. Однако в связи с
мидриатическим действием этих препаратов при узком радужно-роговичном угле
(закрытоугольная Г.) расширение зрачка может усилить блокаду оттока и привести к
повышению внутриглазного давления. К бета-адреноблокаторам, действие которых,
по-видимому, связано с уменьшением секреции внутриглазной жидкости, относится
тимолол (оптимол), который назначают в виде 0,25-0,5% раствора. Сходным эффектом
обладает клофелин. Препараты перечисленных групп могут применяться в различных
комбинациях.

Определенное место в лечении Г. занимают ингибиторы карбоангидразы,
уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости, и в частности диакарб (диамокс,
ацетазоламид, фонурит), назначаемый внутрь по 0,125-0,25 г 1-3 раза в день.

При остром приступе Г. адреномиметические средства противопоказаны. Проводят
максимально интенсивную терапию мистическими средствами и
бета-адреноблокаторами. С целью более быстрого купирования приступа во избежание
необратимых нарушений зрения наряду с ингибиторами карбоангидразы назначают
глицерол (смесь глицерина с таким же количеством фруктового сока или сиропа
внутрь из расчета 1,5 г глицерина на 1 кг массы больного), мочевину (30-50%
раствор в сахарном сиропе внутрь в дозе 0,75-1,5 г на 1 кг массы или 300 раствор
в 10% растворе глюкозы внутривенно капельно в той же дозе со скоростью 40-80
капель в 1 мин). С этой же целью внутривенно вводят гипертонический раствор
поваренной соли, внутрь — солевые слабительные. На висок на стороне больного
глаза ставят пиявки. При сильных болях назначают анальгетики.

Важное место принадлежит методам лечения с использованием лазеров — лазерной
иридэктомии, гониопунктуре, трабекулопластике, циклокоагуляции.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное
лечение, которое проводят в стационаре. Наибольшее распространение получили так
называемые фистулизирующие операции, при которых в стенке глазного яблока
формируют канал для восстановления оттока внутриглазной жидкости. При блокаде
радужно-роговичного угла корнем радужки (закрытоугольная Г.) показано иссечение
участка радужки — иридэктомия; она, как правило, используется при остром
приступе Г. При образовании гониосинехий с целью устранения блокады производят
иридоциклоретракцию, при которой формируют канал, ведущий из угла передней
камеры в супрахориоидальное пространство (циклодиализ) и вводят в него ткань
склеры того же глаза. При врожденной Г. показаны гониотомия и гониопунктура —
рассечение или прокалывание ткани, закрывающей доступ внутриглазной жидкости к
фильтрующей зоне глаза. При нарушениях в путях оттока до или после шлеммова
канала (при открытоугольной Г.) производят разрез или рассекают внутреннюю или
наружную его стенку (синусотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия) иногда в
сочетании с трабекулоциклостомией (введение полосок склеры в супрахориоидальное
пространство).

При абсолютной болящей Г. прибегают к ретробульбарному введению 96° спирта;
применяют рентгенотерапию, операции оптико-цилиарной нейроэктомии, пересечение
зрительного и ресничных нервов, иногда удаляют глаз. При вторичной Г. лечение
направлено в первую очередь на основное заболевание.

Прогноз в отношении зрения серьезный, при нелеченой Г. может наступить
слепота. При своевременном лечении зрительные функции сохраняются длительное
время.

Профилактика не разработана. Для предупреждения слепоты большое значение
имеет ранняя диагностика Г. В связи с этим всем лицам старше 40 лет,
обращающимся к офтальмологу, независимо от причины обращения измеряют
внутриглазное давление. Оправдывает себя практика так называемых ночных
стационаров, где измерение суточной кривой внутриглазного давления производится
в условиях привычной для обследуемого деятельности в течение суток. Больным Г.
рекомендуется избегать положений, вызывающих прилив крови к голове, ограничивать
количество принимаемой жидкости до 1 л в сутки. При закрытоугольной Г.
противопоказано пребывание в темноте, употребление кофеина и кофеинсодержащих
напитков, лекарственных средств, вызывающих расширение зрачка (атропина,
скополамина, препаратов белладонны и др.).

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Источник

Скачать реферат [9,7 Кб] Информация о работе

Лекция 3 Глазные болезни.

Глаукома.

Глаукома это большой ряд заболеваний,
который характеризуется повышением внутриглазного давления, которое в свою
очередь приводит к развитию изменения со стороны внутренних структур глаза.

Гидродинамика человеческого глаза: глазное
яблоко — это полый орган, заполненный стекловидным телом, которое придает ему
форму. К конце прошлого века при гистологическом исследовании стекловидного
тела было обнаружено что основной субстрат внутриглазной жидкости образуется в
области цилиарного тела в дальнейшем было показано что никаких секреторных
желез там нет. Встал вопрос что внутриглазная жидкость как бы является
продуктом фильтрации из сосудистой оболочки. Но, однако простой сравнительный
анализ между плазмой и внутриглазной жидкости показывает что это разные
жидкости: основной компонент плазмы это белки, а во внутриглазной жидкости их
нет. С другой стороны содержание аскорбиновой кислоты в 3 тыс. раз выше чем в
плазме крови. Последние электронно-микроскопические исследования показали что
внутреннюю поверхность цилиарного тела выстилает бокаловидный эпителий, его
строение напоминает строение эпителия почечных канальцев. И функции у них примерно
сходная — это целенаправленная ультра микрофильтрация. Таким образом, за счет
фильтрации из капилляров основания цилиарного тела эпителием и происходит
синтез внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость попадает в заднюю камеру
глаза и основной ее задачей на этом этапе становится питание бессосудистых структур,
и в первую очередь хрусталика и стекловидного тела. Далее через область зрачка
жидкость проникает в переднюю камеру и уходит в угол передней камеры, то что
называется радужно-роговичным углом, где находится так называемая дренажная
система глаза, которая состоит из 3 основных элементов:

трабекула, которая состоит из 10-12 тоненьких
пластиночек в толще которых имеется множество микроотверстий (пор) и поэтому
под определенным градиентом давления происходит пропотевание внутриглазной
жидкости из передней камеры в следующее образование

склеральный синус — пространство ограниченное
с одной стороны склерой и с другой стороны трабекулой. Впервые склеральный
синус был описан в начале нынешнего века австрийским гистологом Шлеммом, и
поэтому склеральный синус называют шлеммовым каналом. От задней поверхности
этого канала берут начало

водяные вены (эмиссарии) которые идут от
шлемова канал в толщу склеры, где в дальнейшем жидкость всасывается венозными
сосудами и уходит из полости глаза. Водяные вены по строению напоминают
лимфатические сосуды что дало основание московской школе офтальмологов называть
дренажную систему глаза лимфатической (у нас это не принято).

Дренажная система называется очень часто
передним путем оттока. На долю дренажной системы приходится 75% оттока всего
объема внутриглазной жидкости (ВГЖ). Этот путь развит хорошо только у человека,
у всего остального животного мира превалирует задний путь оттока ВГЖ. Задний
путь оттока заключается во всасывании ВГЖ в области плоской части цилиарного
тела, сосудистую оболочку глаза.

На сегодняшний день различают около 20 форм
глаукомы. Их условно группируют в три группы:

1.
Врожденные глаукомы. И в
зависимости от возраста в котором проявляется патология различают инфантильные
(глаукомы новорожденных), детская глаукома, юношеская глаукома. Эти глаукомы
связаны с недоразвитием дренажной системы глаза.

2.
Вторичные глаукомы:
посттравматическая глаукома (осложнение травм и контузий), послеожоговая, диабетическая,
посттромботическая и др.

3.
Первичная глаукома.

В развитых странах в связи с определенным ростом
продолжительности жизни глаукома стала занимать первое место среди причин
слепоты и инвалидности населения по зрению. Первичная глаукома является
болезнью пожилого возраста (начинает развиваться в возрасте после 40 лет, в
этом периоде болеет 1 человек на 1000, к 50-55 годам заболеваемость составляет
1%, к 60 годам — 4%, к 70 годам — 8%, к 80 годам — 15%).

Первичная глаукома — это хроническое
неспецифическое заболевание, характеризующееся постоянным или периодическим
повышением ВГД, развитием специфической атрофии зрительного нерва (глаукомная
экскавация), в связи с развитием атрофии — прогрессирующее снижение функции
периферического зрения (сужение границ полей зрения). Эти три признаки были
описаны немецким офтальмологом Грефе и с той поры признаки называются триадой
Грефе. Наличие одного из трех признаков не означает что у пациента глаукома.

Это заболевание многофакторное, с
определенным пороговым эффектом: действие патологических факторов суммируется,
если они превышают определенный порог, и начинает развиваться это заболевания.

Этиологические особенности:

индивидуальные особенности строения дренажной
системы глаза, элементов угла передней камеры.

Дистрофические возрастные изменения (явления
склерозирования)

у пожилых людей климактерический период сопровождается
гормональной перестройкой организма, что приводит к обменным нарушениям, чаще
всего это сказывается на местном рефлекторном уровне: эндокринные, нервные
дисрегуляции.

Большинство этих факторов генетически
детерминированы. Примерно 60% пациентов страдающих глаукомой отмечают данное
заболевание у своих предков.

Возрастная общая сосудистая патология,
доказано что у пациентов с выраженной гипертонической болезнью, выраженным
атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирение, патологией щитовидной железы, ИБС,
заболеваемость глаукомой в 5-10 раз выше.

Классификация глаукомы.

Грефе выделял острую воспалительную глаукому,
простая хроническая глаукома.

В 30 -х годах англичанин Бакан предложил
первичную глаукому разделить на открытоугольную и закрытоугольную.

Проф. Полек выделил динамическую
классификацию глаукомы.

Форма глаукомы определяется профилем угла
передней камеры: наиболее подвижной структурой этого образования является
радужка, которая может смещаться кпереди (закрытие доступа ВГЖ у корня радужки,
то есть возникает механический блок препятствия — тампонада корня радужки
элементом дренажной системы) или кзади (увеличивая глубину передней камеры).
При смещении радужки кпереди называется закрытие угла передней камеры, закрытоугольная
форма глаукомы. При закрытоугольной форме глаукоме происходит резкое повышение
ВГД. ВГД также может возрастать также при изменении состояния самой дренажной
системы, а угол остается нормальным: склерозирование трабекулы (закупорка пор
трабекулы).

Диагностика:

глубина передней камеры: в норме глубина передней камеры составляет
около 3 мм, и когда мы видим что радужка находится глубже роговицы мы пишем что
глубина передней камеры средняя. В случае если создается впечатление как бы
прилипла к роговой оболочке, мы говорим что передняя камера мелкая, щелевидная
что характерно для закрытоугольной глаукомы.

Освещение зоны лимба при боковом освещении: появляетсясвечениелимба,это проба была
предложена Вургафтом (проба Вургафта). Если направить свет в область передней
камеры свет попадая в эту зону вызовет свечение лимбальных перикорнеальных
отделов (серебристо-белая полоска света — это свидетельствует о том что эта
зона свободна для света и ВГЖ). В случае закрытия угла передней камеры свечение
этой зоны вы никогда не получите, и это говорит о том что угол передней камеры
закрыт.

Гониоскопия предложена датским офтальмологом
Ван-Гойнингер. После обезболивания на глазное яблоко накладывается стеклянная
призмочка боковая грань которой покрыта амальгамой смотря в противоположное
от призмочки направление можно увидеть элементы угла передней камеры, а осмотр
производится на щелевой лампе.

Экскавация — продавливание диска зрительного
нерва. В том месте, где происходит продавливание ткани, происходит их ущемление
и коллаптоидное сжатие, обтурация микрокапилляров которые питают зрительный
нерв. Таким образом, имеется и трофическое воздействие, резкое снижение питания
и механическое сдавление. Развитие экскавации диска зрительного нерва можно
проследить по офтальмоскопической картине глазного дна: в центре зрительного
диска открываются сосуды, и мы их четко видим на середине диска, при экскавации
(часто бывает воронкообразным) по ходу сосудов появляется белесоватый ишемический
участок, и сосуды открываются не в центре, а по периферии. Сравнивая диаметр
экскавации и диаметром диска, отмечают прогрессирование экскавации. Оказалось
что в нервной ткани ход топографии нервных волокон таков что первыми начинаются
пережиматься волокна в самом центре диска, а это волокна идущие с крайней периферии
сетчатки, поэтому прогрессирующее развитие экскавации сопровождается
прогрессирующим сужением границ поля зрения. В настоящее время стадийность
глаукомного процесса оценивают по состоянию границ полей зрения. В динамике
различают 4 стадии:

1 стадия (начальная) — границы укладываются в
нижнюю возрастную норму .

2 стадия (развитая) — по одному из меридианов
(чаще с носовой стороны) границы смещаются менее чем на 40 градусов от точки
фиксации (в пределах от 20 до 40 градусов). Отмечается равномерное, концентрическое,
прогрессирующее сужение границ полей зрения.

3 стадия (далеко зашедшая) — сужение границ
полей зрения меньше 15 градусов по одному меридиану (поле зрения приближается к
трубочному).

4 стадия (терминальная) — по одному из
меридианов сужение границ доползает до точки фиксации, то есть пациент слепнет;
теряется предметное форменное восприятие.

Гибнут нервные элементы, поэтому
прогрессирующее сужение полей зрения является необратимым, возникает
неизлечимая слепота.

Исследование ВГД:

пальпаторное исследование. При пальпации если
вы ощущаете глазное яблоко плотности вареного яйца (без скорлупы), мы говорим
о том что давление нормальное (соответствует 20 мм. рт.ст.), если ощущается плотность лимонатогдатензия +1 (соответствует 30 мм.рт. ст.), если ощущается плотность яблока, то тензия равняется +2(соответствует 40 мм.рт.ст.). При остром приступе глаз плотности деревяшки, тензия +3.

офтальмотонометрия. Наиболее широко
используют метод Маклакова: нормальные цифры ВГД 16-26 мм.рт.ст. Если ВГД в этих пределах, тоегоописывают как состояние А, если ВГД от 27 до 32 мм. рт.ст. — это состояние Б (умеренноповышенноеВГД), выше 33 мм.рт.ст — состояние С — высокое ВГД. При давлении 27-28 мм. рт. ст.начинаетформироваться глаукомная экскавация.

КЛИНИКА ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

Провоцирующие моменты:

длительное расширение зрачка: медикаментозное
(атропин и др.), при длительном нахождении в темноте, применение
симпатомиметических препаратов: адреналин,

выраженное психоэмоциональное состояние

длительная статическая работа с наклоном
головы: с возрастом хрусталик утяжеляется,

цинновы связки ослабевают и хрусталик
уменьшает переднюю камеру.

ВГД повышается быстро, за часы, что приводит
к возникновению болевого синдрома: чувство распирания, ломящие боли, иррадиация
боли по ходу тройничного нерва: в височную область, теменную и пациент может
забывать что у него болит глаз. Глазное яблоко краснеет, ВГД как бы пытается
сплющить стенки сосудов, и венозные сосуды сплющиваются и возникает венозная
инъекция, цвет глаза синюшный, с фиолетовым оттенком (застойная инъекция). ВГД
воздействует на роговицу: ВГЖ начинается впитываться в роговицу и она
становится отечной, увеличивается ее толщина, нарушается структуризация, что
приводит к ее помутнению (появление дымки перед взором, ухудшение зрения).
Роговица становится похожей на затуманенное стеклышко. Третьей жалобой является
— появление цветных колец при взгляде на источник света.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ
ГЛАУКОМЕ.

1.
Миотики (средства
сужающие зрачок) — пилокарпин, закапывать как можно чаще.

2.
Болевой синдром снимается
литической смесью — промедол (анальгин), димедрол, аминазин.

3.
Диуретики (внутримышечно,
или внутривенно лазикс, лучше назначать ингибиторы карбоангидразы — диакарб 1-2
таб. каждые 6 часов).

4.
Рефлексотерапия — горячие
ножные ванны, горчичники на затылок, горчица в носки, чтобы дать отток венозной
крови. Гирудотерапия на виски.

Этот комплекс терапии проводится в ближайшие
4-6 часов, если за это время приступ не купировался, то он переходит в
затянувшийся и нервные клетки погибают.Если медикаментозно не удается понизить
ВГД то пациент должен быть направлен в глазную клинику, где хирургическим путем
проводится операция по разблокировки угла передней камеры — периферическая
иридэктомия (иссечение кусочка радужки на периферии).

ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА.

Угол передней камеры открыт, видимых
затруднений оттоку нет. Повышение ВГД обусловлено склерозом в трабекулах. ВГД
повышается медленно, болевого синдрома нет, ткани глаза адаптируются к
медленному повышению ВГД. Эта форма глаукомы протекает практически
бессимптомно. Пациент обращается на 3-4 стадии, когда сделать уже что-либо
поздно. Заболевание обычно начинается на одном глазу, потом присоединяется
второй, с опозданием на 1-2 стадии. Пациент не замечает сужение полей зрения,
так как имеется бинокулярное зрения. Приказ №725 МИНЗДРАВА РФ — о мерах по
раннему выявлению и диспансеризации больных глаукомой согласно которому все
люди старше 40 лет должны проходить тонометрию, раз в три года, а старше 50 лет
— ежегодно.

Скачать полную версию реферата [9,7 Кб] Информация о работе

Источник