Глаукома проблемы ранней диагностики

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении глаукомы, заболевание и до настоящего времени остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Удельный вес слепоты от глаукомы составляет 14,2%. Даже успешное проведение хирургического лечения не гарантирует сохранение зрительных функций, особенно если оно выполняется в развитой или далекозашедшей стадии заболевания.

Основой профилактики слепоты от глаукомы является диагностика заболевания на ранних этапах его развития. Если учесть, что глаукома чаще начинается незаметно, характеризуется длительным латентным периодом, малой и скрытой симптоматикой, то постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей не только для начинающих, но и достаточно опытных офтальмологов. Наличие глаукоматозной экскавации в сочетании с повышением ВГД и изменение поля зрения позволяет поставить диагноз глаукомы, но эти симптомы характерны для развитой стадии заболевания, а в самом начале патологического процесса, когда он только проявляется, необходимо выявлять микросимптомы.

Для постановки диагноза на ранних стадиях глаукомы, необходимо использовать комплекс исследований, включающий оценку жалоб и анамнеза, клинической микросимптоматики в переднем отделе глаза и диске зрительного нерва, тонометрические и тонографические показатели, нагрузочные и разгрузочные пробы, тестирование поля зрения.

Жалобы и анамнез

Больные глаукомой на ранних стадиях заболевания могут не предъявлять никаких жалоб. Иногда можно услышать жалобы на

• чувство тяжести, распирания,
• «мушки» перед глазами,
• быструю утомляемость при зрительной нагрузке,
• приступы слезотечения или увлажнение глаза при отсутствии патологии слезоотводящих путей,
• периодическое затуманивание и,
• в отдельных случаях, радужные круги при взгляде на источник света, аналогичные тем, которые мы видим при взгляде на уличный фонарь через замерзшее или запотевшее стекло
• может быть и боль, которая локализуется не в самом глазу, а в области брови, лба, в височной зоне или в соответствующей половине головы.

Настороженность и мысли о наличии у пациента глаукомы должны появиться при обращении больного за пресбиопическими очками в раннем возрасте или при частой их смене.
В анамнезе важное значение имеет наличие родственников, больных глаукомой, и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, эндокринных расстройств, вегетативных дисфункций.

Глаукома часто сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, диэнцефальной патологией, климаксом. Необходимость учитывать возможность развития глаукомы на фоне лечения кортикостероидами, после интоксикаций, черепно-мозговых травм.

Объективные микросимптомы

При биомикроскопии обращаем внимание на состояние сосудов конъюнктивы. Расширение конъюнктивальных сосудов свидетельствует о наличии затруднения в циркуляции внутриглазной жидкости. На это же указывают «симптом кобры», «симптом эмиссария» — скопление пигмента по ходу передних цилиарных сосудов, в местах их выхода из склеры; «симптом подушечки» — приподнятость конъюнктивы с образованием прозрачных пузырьков в области выхода передних цилиарных сосудов. Уменьшение количества водяных вен, их пульсация, ретроградный ток крови, отрицательный «феномен отлива» и дилятация эписклеральных вен также относятся к признакам, характерным для глаукомы, т.к. свидетельствуют о затруднении оттока жидкости из глаза.

Феномен «отлива» или проба Ашера заключается в наблюдении за состоянием водяной вены при сдавлении ее стеклянной палочкой. При этом она может оставаться прозрачной-положительный (+) феномен отлива, или заполниться кровью отрицательный (-) феномен отлива, что свидетельствует о слабой активности оттока внутриглазной жидкости. Этот феномен можно наблюдать при давлении на глазное яблоко со стороны, противоположной наблюдаемой вене.

В роговице какие-либо характерные признаки при нормальных цифрах офтальмотонуса отсутствуют, при его повышении может наблюдаться отек. В ранних стадиях глаукомы можно выявить снижение чувствительности, мельчайшие частички пигмента в виде россыпи на заднем эпителии или светло-серые, в виде таких же мельчайших «чешуек» преципитаты.

Передняя камера может оставаться нормальной или становиться несколько мельче. Угол передней камеры в здоровых глазах чаще средней ширины, реже (в 1/3)-широкий и еще реже – узкий. Закрытый угол в норме не встречается. При глаукоме угол передней камеры может оставаться широким, средней ширины, но при этом выявляется снижение прозрачности трабекулярной ткани, склероз, отложения псевдоэксфолиаций или пигмента, или он приобретает тенденцию к сужению, вплоть до закрытия. Ориентировочное определение угла по феномену внутреннего преломления, предложенное Вургафтом, не может быть использовано в ранней диагностике глаукомы, т.к. не позволяет выявить имеющиеся в углу изменения. Следует учитывать и степень развития гребенчатой связки, которая может усиливать сопротивление оттоку с возрастом у здоровых лиц.

В радужке обращаем внимание на такие признаки, как атрофия стромы, сглаживание малого сосудистого круга, перераспределение пигмента, деструкция пигментной бахромки, секторообразная атрофия стромы по зрачковому краю, легкое расширение зрачка и нарушение его реакций.

Глаукоме часто сопутствует катаракта, но патогномоничным для глаукомы можно считать только помутнение белого цвета в виде вакуолей, локализующиеся под задней капсулой (так называемая «катаракта Фогта»), возникающая после острого приступа. Других изменений в хрусталике, позволяющих заподозрить наличие глаукомы, на сегодняшний день пока не выявлено.

Несомненно, большую информацию дает нам исследование диска зрительного нерва. Оценка проводится как субъективно, при прямой и обратной офтальмоскопии, так и с помощью приборов, позволяющих не только качественно, но и количественно оценить имеющиеся изменения, и получить цветные фотографии, для последующего наблюдения состояния в динамике.

К ранним признакам глаукомы относят изменение цвета диска. Колен (1956 г.) и Sugar (1957 г.) описали гиперемию диска, обусловленную расширением капилляров, в качестве одного из ранних признаков глаукомы, но многолетний опыт работы по ранней диагностике глаукомы свидетельствует о том, что этот признак если и является характерным, то встречается крайне редко.

Более типичным для лиц с подозрением на глаукому и ранних стадий заболевания является симптом западения диска зрительного нерва с височной стороны:

• снижение количества и уменьшение калибра сосудов, пересекающих край диска;
• выход опоясывающих сосудов за пределы физиологической экскавации, или их запустение. Это артерия и вена, которые берут начало выше и ниже бифуркации. Центральная артерия и вены сетчатки огибают по контуру физиологическую экскавацию и выходят через темпоральную часть диска к макулярной зоне сетчатки;
• расширение физиологической экскавации, особенно по вертикали. Этот признак будет свидетельствовать о глаукоме, если имеется разница в экскавации на двух глазах и если экскавация увеличивается при наблюдении в динамике. В норме физиологическая экскавация может быть широкой, но этот признак бывает одинаково выражен на обоих глазах. Принято оценивать отношение диаметра экскавации к диаметру диска и чем больше экскавация, тем больше будет отношение, тем больше будет данных за то, что она развивается в результате глаукоматозного, а не другого процесса и не является физиологической. За максимальные границы норы принято соотношение 3/10 или 0,3.

Cледует отметить, что при глаукоме возможны варианты, но чаще встречается именно экскавация с подрытым краем, т.н. краевая, когда при офтальмоскопии сосуды как бы прерываются на диске и появляются на поверхности сетчатки у края диска зрительного нерва.

Исследование зрительных функций

Снижение центрального зрения не характерно для ранних стадий глаукомы. В начале заболевания изменение в состоянии диска отражаются на состоянии поля зрения. Используются различные варианты статической периметрии, но чаще кинетическая, квантитативная периметрия. При этом выявляется увеличение слепого пятна, центральные и парацентральные скотомы. При подозрении на глаукому целесообразно тестирование центрального поля зрения с использованием синего тест-объекта. Этот метод широко использовался раньше, а затем был незаслуженно забыт, т.к. на наш взгляд, он является специфичным для глаукомы и позволяет определить диффузное снижение световой чувствительности сетчатки в самом начале патологического процесса.
При кампиметрии в ранней стадии заболевания увеличение слепого пятна, скотомы Бьерума, Зайделя.

В литературе приводятся самые различные данные по нормальным размерам слепого пятна, в зависимости от используемых величин оценки: 4-700 угловых, 30-350 дуговых, 1,5-5,7 см2.

• Поднимающийся, когда офтальмотонус утром ниже, а вечером повышается.
• Падающий, когда внутриглазное давление утром выше, а к вечеру понижается.
• Плоский, когда внутриглазное давление остается практически на одном уровне при измерении утром и вечером.
• Двухвершинный, когда утром и вечером офтальмотонус выше, а в течение дня – ниже.

• истинное внутриглазное давление (Р0), которое в норме не должно превышать 20 мм.рт.ст.,
• скорость оттока (С) — в норме = 0,14 — 0,56 мм3/мс,
• скорость секреции (F) — в норме от 2 — 4 мм3,
• соотношение Р0/C, или коэффициент Беккера, который в норме не превышает 100%.

При латентно протекающей глаукоме, даже проведя все вышеуказанные методики, мы не всегда можем с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз глаукомы. В таких случаях приходится использовать нагрузочные и разгрузочные пробы, когда один или несколько показателей проверяются в изменившихся условиях. Существует несколько десятков проб, но не все они выполнимы в условиях поликлиники, отдельные требуют сложного оборудования, другие могут повлечь тяжелые осложнения, поэтому мы предлагаем пробы, которые на наш взгляд, могут быть выполнены с использованием оборудования, имеющегося в каждом офтальмологическом кабинете, и являются наиболее информативными.

Предложена как кампиметрическая Зейделем (1927). Мы предлагаем при этой пробе также определять офтальмотонус, оценивать тонографические и кампиметрические показатели. После проведения исследований, пациент помещается на 1 час в затемненную комнату, после чего все показатели определяются повторно. Оценивается так же, как и предыдущая проба. Для того чтобы повысить чувствительность, можно сочетать две пробы вместе. Дать пациенту стакан воды и поместить его на 1 час в темную комнату. В остальном все выполняется как описано выше.

могут дать нам достоверную информацию в тех случаях, когда исходные показатели превышают средне-статистический уровень. Поэтому, эти пробы используются преимущественно у больных глаукомой в ранних стадиях или при глаукоме, когда имеет место нормальный уровень офтальмотонуса и отмечается прогрессирование экскавации и сужение поля зрения. В этих случаях целесообразно использовать разгрузочную пробу с диакарбом с целью определения толерантности диска к имеющемуся офтальмотонусу.

Это проба А.М.Водовозова, Ю.Ф.Мартемьянова (1976). У больного измеряется ВГД и слепое пятно. Проба занимает 3 часа. Толерантным считается то давление, которое соответствует наименьшему слепому пятну. Проба в связи с тем, что является трудоемкой, естественно, проводится в отдельных случаях. Особенно она помогает именно в тех случаях, когда у наблюдаемого с глаукомой пациента при нормальном офтальмотонусе мы видим развитие и прогрессирование экскавации и падение зрительных функций.

Постановка диагноза

• ВГД при измерении тонометром Маклакова 26 мм рт. ст.;
• наличие в анамнезе родственников с глаукомой;
• жалобы, характерные для глаукомы;
• мелкая передняя камера, бомбаж радужки у корня;
• подозрение на глаукоматозную экскавацию;
• ассиметрия в состоянии переднего отрезка и зрительного нерва обоих глаз.

Многолетний опыт работы по диагностике глаукомы и осмотр с тонометрией большого количества здоровых свидетельствует о том, что за средне-статистическую норму при измерении тонометром Маклакова необходимо считать офтальмотонус = 23 мм.рт.ст., поэтому рекомендуется пациентов, у которых офтальмотонус превышает 23 мм.рт.ст., обследовать на глаукому. Группа лиц, с подозрением на глаукому, выявленная с учетом предлагаемых признаков при наблюдении в динамике оказывается неоднородной и разделяется на 3 подгруппы.

1. Пациенты, у которых при наблюдении появляются признаки глаукомы. Они берутся на учет и получают лечение как больные глаукомой.
2. Пациенты, у которых ВГД превышает средне — статистический уровень, но признаков глаукомы нет, и они не появляются при наблюдении в динамике. Это лица с эссенциальной гипертензией.
3. Пациенты, которые реагируют на саму процедуру тонометрии при первом ее проведении. При повторных измерениях, уже через 15 — 20 мин., у них мы получаем нормальные показатели ВГД, и они переходят в разряд здоровых лиц после нескольких повторных измерений.

Диагноз «гипертензии» ставится в тех случаях, когда на уровень повышено ВГД, в анамнезе нет близких родственников, больных глаукомой, имеется патология щитовидной железы, диэнцефальные расстройства, климакс; нет жалоб, типичных для глаукомы, хорошо выражены водяные вены, нет признаков атрофии и дистрофии стромы радужки, псевдоэксфолиаций, характерных для глаукомы, отсутствуют изменения в углу передней камеры и со стороны диска зрительного нерва. Отмечено, что при гипертензии, местные гипотензивные препараты неэффективны. Офтальмотонус при наблюдении в динамике имеет тенденцию к снижению, а при глаукоме — к повышению. При тонографии может быть несколько повышена секреция. 

Для ранней диагностики глаукомы необходимо тщательное и неоднократное обследование пациента с правильной оценкой выявляемых микросимптомов. Только комплексное использование биомикроскопии, кампиметрии, периметрии, тонометрии, тонографии, нагрузочных проб и наблюдение в динамике позволит поставить диагноз в ранней стадии заболевания, провести дифференциальную диагностику с гипертензией, правильно выбрать тактику лечения, и, следовательно, поможет сохранить больному зрительные функции.

Источник