Глаукома остроугольная и лечение

Глаукома – коварная глазная болезнь, вызывающая повреждение зрительного нерва, что в результате грозит ухудшением зрения и полной слепотой. Возникать она может в любом возрасте, или даже быть врожденной. Но особенно часто, глаукома встречается у людей среднего и пожилого возраста.

Ранее единые представления о механизме развития и причинах возникновения болезни отсутствовали. Глаукома часто возникает из-за стойкого повышения внутриглазного давления.

В передней части, между хрусталиком глаза и роговицей, существует небольшое пространство, которое называется передней камерой. Внутри нее циркулирует внутриглазная жидкость, омывая и питая прилегающие ткани. В случае слишком медленного оттока внутриглазной жидкости из передней камеры, образуется ее накопление, что и вызывает рост внутриглазного давления, на фоне которого, обычно и развивается глаукома.

Глаукому делится на степени, типы, виды и стадии. Есть классификация заболеваний. Например, первичная глаукома имеет 4 формы клинического течения: открытоугольная, закрытоугольная, а также смешанная и форма с нормальным внутриглазным давлением. Все они проходят разные стадии прогрессирования заболевания, и от стадии выявления болезни зависит результат его лечения.

Остроугольная глаукома

Остроугольная глаукома – устаревшее название закрытоугольной глаукомы. Современное название, заболеванию присвоили на Всесоюзном форуме офтальмологов в 1975 году. Ее определение: Остроугольная глаукома (закрытоугольная) — это тип заболевания, при котором повышение давления внутри глаза происходит из-за закрытия (блока) угла передней камеры. В отличие от открытоугольной глаукомы, когда поражается дренажная система и смешанной глаукомы, при которой наблюдается оба механизма поражения.

Процессы течения заболевания могут быть стабилизированными и нестабилизированными. В первом случае остроугольная глаукома имеет медленное течение и поддается лечению. Во втором случае отмечается непредсказуемость течения заболевания с резкими улучшениями и ухудшениями течения, которое сложно поддается лечению.

Факторы риска остроугольной глаукомы

Возникновение остроугольной глаукомы, обусловлено особенностью переднего отрезка глаза и в частности структурой угла. Острый, клювовидный, закрытый угол возникает при относительно большом размере хрусталика, из-за чего радужка получается более придвинутой кпереди, к роговице. Такой угол создает препятствие на пути внутриглазной жидкости в дренажную сеть. А в связи с тем, что через него оттекает основное количество жидкости, замедление на этом этапе оттока и приводит к росту внутриглазного давления.

Аномалия в структуре угла передней камеры при остроугольной глаукоме связана с такими факторами:

• Старший и пожилой возраст (кроме дистрофических процессов, с возрастом возникает утолщение хрусталика, который все больше прижимает к дренажной сети корень радужки, делая уже угол передней камеры).
• Женский пол (женщин остроугольная глаукома поражает в 2 раза чаще).
• Национальная принадлежность (у азиатов, в связи с анатомическим строением век, остроугольная глаукома встречается чаще).
• Дальнозоркость (носка очков плюсового значения с юности).
• Нарушения в центральном и периферическом кровообращении.
• Мелкая передняя камера.

Проявления остроугольной глаукомы

На ранних стадиях, остроугольная глаукома не показывает характерных симптомов: сохраняется нормальное зрение, болевые ощущения и другие изменения самочувствия отсутствуют. Иногда больные могут жаловаться на временные радужные круги перед глазами и астенопию.

Длительно не выявленное заболевание ведет к ухудшению периферического зрения, когда человек хорошо видит объекты, расположенные прямо перед собой, но находящиеся сбоку или под углом, не замечает. Вначале сужение полей зрения в основном происходит со стороны носа, но дальше — оно постепенно концентрически начинает охватывать и периферические отделы, что оканчивается полной его потерей. Кроме того, больные остроугольной глаукомой отмечают появление в поле зрения прозрачных или полупрозрачных пятен. Может быть нарушена темновая адаптация или цветовосприятие. Иногда наблюдается некорректируемое снижение зрения, что свидетельствует о запущенной стадии остроугольной глаукомы, с постепенной атрофией зрительного нерва.
Самым тяжелым проявлением остроугольной глаукомы является острый приступ заболевания.

Острый приступ

Острый приступ возникает внезапно, без предварительных симптомов. Непосредственные его причины точно неизвестны. Приступу может предшествовать эмоциональная перегрузка или стресс, длительное пребывание в темном помещении, применение капель для расширения зрачка и пр.

При остром приступе остроугольной глаукомы возникает резкая боль в области глаза и виска, затуманивание зрения и внезапное его снижение. Состояние пациента сопровождается тошнотой и рвотой, головной болью, покраснением глаза. Зрачок расширен. Из-за блока путей оттока внутриглазной жидкости выбухающим корнем радужки, происходит неконтролируемое, стойкое повышение внутриглазного давления, приводящее к необратимому поражению волокон зрительного нерва. Такая ситуация требует безотлагательного спасения зрения, причем счет идет на часы. Обязательна госпитализация в офтальмологическое отделение и проведение мер неотложной помощи.

Диагностика остроугольной глаукомы

Заподозрить остроугольную глаукому можно через обычный офтальмологический осмотр с проведением гониоскопии.

Назначается тонометрия, для выявления уровня ВГД, электронная тонография, определяющая гидродинамику глаза и периметрия, выявляющая границы поля зрения.

Для визуализации и оценки строения угла передней камеры выполняют ультразвуковую биомикроскопию и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза. Эти же исследования позволяют оценить размер хрусталика и другие детали.

Лечение остроугольной глаукомы

Пациент с остроугольной глаукомой, имеет высокий риск возникновения острого приступа заболевания. Поэтому, в силу отсутствия точных признаков, его прогнозирования, важны профилактические мероприятия. При этом, профилактика заключается в раннем диагностировании заболевания и регулярных профилактических осмотрах специалистом-офтальмологом.

Непосредственное лечение остроугольной глаукомы начинают с применения медицинских средств, сужающих зрачок (Пилокарпин, Фотил). Эти препараты достаточно эффективны при контроле над давлением, но продолжительное применение пилокарпина может вызывать вялотекущий воспалительный процесс цилиарного тела и способствовать образованию спаек между хрусталиком и радужкой, а также активировать прогрессирование катаракты, что в будущем осложняет выполнение операций по ее удалению.

Остроугольная глаукома, протекающая по типу зрачкового блока, успешно лечится проведением лазерной иридэктомии, которая облегчает доступ жидкости к путям оттока, выравнивая давление между камерами. Достижение снижения внутриглазного давления является профилактической мерой острого приступа. При недостаточности этого мероприятия, назначаются капли от глаукомы, например, бета-блокаторы (Азопт), либо препараты простогландинов.

Развитию остроугольной глаукомы в большей степени способствует массивный хрусталик, который блокирует пути оттока внутриглазной жидкости. Поэтому,  при возникновении даже малейших его помутнений, врачи придерживаются раннего хирургическое удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Эта операция откроет угол передней камеры, облегчая отток внутриглазной жидкости. После удаления хрусталика, угроза острого приступа исчезает, а капли, сужающих зрачок, вам больше не понадобятся.

Остроугольная глаукома – старое название закрытоугольной формы. При закрытоугольной глаукоме давление повышается вследствие закрытия угла передней камеры глаза. При открытоугольной причина заключается в сбое дренажной системы. Остроугольная глаукома встречается реже. Существует также смешанная форма, которая сочетает оба механизма повреждения. Болезнь распространяется на оба глаза.

Глаукома может проявиться в любом возрасте, но обычно болезнь диагностируют у людей от 60 лет. Остроугольную глаукому нередко выявляют у женщин в постклимактерический период, когда меняется гормональный баланс.

Факторы риска глаукомы:

• возраст от 60 лет;
• возраст от 40 с давлением в верхней границе нормы, с разницей в давлении между глазами, с разницей в давлении утром и вечером;
• высокая степень близорукости после 40 лет;
• высокая степень дальнозоркости у женщин после 50 лет;
• пониженное артериальное давление;
• сахарный диабет;
• эндокринные заболевания;
• сбои в работе ЦНС;
• сердечно-сосудистые нарушения;
• травмы глаз;
• воспалительные процессы в зрительной системе;
• хирургическое вмешательство;
• глаукома в семейном анамнезе;
• длительное гормональное лечение.

Остроугольная глаукома отличается тем, что симптоматика нарастает постепенно. Повышение внутриглазного давления негативно влияет на все структуры глаза, развивается атрофия мягких тканей и дефицит кислорода на клеточном уровне. К самым частым осложнениям глаукомы можно отнести отслойку сетчатки, вдавливание ДЗН и микрокровоизлияния.

Глаукома бывает стабилизированной, когда болезнь медленно прогрессирует и хорошо лечится, и нестабилизированной, с резкими ухудшениями и плохим ответом на терапию.

Причины остроугольной глаукомы

Внутриглазная жидкость образуется в передней камере глаза и в процессе оттока создает давление, поэтому поддерживается форма глазного яблока. Жидкость оттекает через угол передней камеры. Это место прилегания радужки к роговице, которое в норме больше 30 градусов.

Блок угла передней камеры приводит к тому, что жидкость не может оттекать, хотя продолжает формироваться. Ее накапливание повышает внутриглазное давление. К перекрытию трабекулярной сети при закрытоугольной глаукоме может привести смещение края радужной оболочки, ее наслоение на хрусталик, травмы или заболевания зрительной системы (увеит, иридоциклит, кератит, конъюнктивит, катаракта). Наследственный фактор играет важную роль.

Причины уменьшения угла передней камеры:

1. Зрачковый блок. Внутриглазная жидкость продуцируется цилиарным телом, которое расположено позади радужки. В норме жидкость может перетекать через зрачок, но когда хрусталик плотно прилежит к радужке, ее отток нарушается. Жидкость, что осталась за радужкой, начинает выталкивать ее вперед, закрывая угол.
2. Плоская радужка. У некоторых радужка прикреплена к цилиарному телу очень близко к трабекулярной сети. При чрезмерном расширении зрачка формируются складки по краям радужки, которые закрывают сеть. Такое состояние является обострением остроугольной глаукомы.
3. Узкий угол передней камеры. Когда длина глаза меньше нормы (при дальнозоркости), передняя камера и ее угол тоже мелкие. У таких людей глаукома может развиться из-за расширения зрачка или возрастных изменений.
4. Другие причины. Новообразования позади радужки, отек при воспалении цилиарного тела, изменение формы глазного яблока после хирургического лечения отслойки сетчатки – возможные причины закрытоугольной глаукомы.

Как проявляется глаукома

Симптомы закрытоугольной и открытоугольной глаукомы почти ничем не отличаются, но первая имеет неравномерное течение, с периодами улучшения и обострения. При закрытоугольной форме возможен острый приступ.

На ранней стадии глаукома никак не проявляется. Зрение долгое время может оставаться нормальным, отсутствует зрительный дискомфорт. Иногда люди замечают только появление радужных кругов в поле зрения.

Первые симптомы глаукомы:

• ухудшение зрения;
• затуманенность;
• появление свечения вокруг объектов освещения;
• боли в глазах и лице;
• головная боль;
• тошнота;
• слезотечение;
• покраснение и опухание глаз.

Поскольку клиническая картина очень размыта, глаукому нередко путают с другими заболеваниями, что приводит к запоздалому лечению и большему поражению структур глаза.

Основной симптом глаукомы – нарушение периферического зрения. Вперед человек видит без проблем, но объекты по бокам или под углом не замечает. Сужение поля начинается от носа, охватывая периферические отделы. Также в поле зрения могут возникать полупрозрачные или темные пятна.

Некоторые с глаукомой страдают от снижения темновой адаптации, когда зрение ухудшается при переходе от яркого света в темное помещение. Возможно и нарушение восприятия цветов.

Остроугольная глаукома может быть острой, подострой и хронической. Острая является самой опасной, поскольку нередко приводит к необратимой слепоте. В запущенной стадии снижение остроты зрения не корректируется. Начинается атрофия зрительного нерва с выпадением отдельных участков из поля зрения.

Клиническая картина острого приступа глаукомы

Самое тяжелое проявление закрытоугольной глаукомы – острый приступ. Такие приступы возникают внезапно и без каких-либо предупредительных симптомов.

Возможные причины острого приступа закрытоугольной глаукомы:

• стресс, сильное возбуждение;
• физические и эмоциональные перегрузки;
• длительное пребывание в темном помещении;
• применение средств для расширения зрачка;
• травма лица, головы;
• работа с опущенной головой или в неудобном положении;
• переохлаждение;
• прием антидепрессантов;
• переедание, употребление большого количества жидкости;
• злоупотребление алкоголем.

Наиболее выраженной симптоматика закрытоугольной глаукомы становится именно во время острого приступа. Человек испытывает мучительные боли в глазу, голове и даже челюсти, сильно затуманивается зрение, радужные круги в поле зрения становятся ярче. Осмотр со щелевой лампой показывает отек и помутнение роговицы. Глазное яблоко твердое на ощупь, зрачок расширен, реакции на свет нет.

Помимо офтальмологических симптомов, также отмечается тошнота и рвота, а также понижается число сердечных сокращений. Общая симптоматика обычно более выражена во время приступа. Пациенты испытывают беспокойство, чувствуют боли в области сердца и живота, которые можно спутать с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний.

При остром приступе глаукомы человек нуждается в срочной медицинской помощи. Такого пациента нужно госпитализировать и проводить терапию по минутам.

Диагностика остроугольной глаукомы

Если вначале диагностировать глаукому сложно, то с развитием болезни и появлением симптомов это становится осуществимо. Заподозрить и выявить глаукому можно на первом же приеме у офтальмолога.

Обследование на глаукому включает:

• тонометрию (измерение внутриглазного давления);
• эластометрию (измерение давления разными тонометрами и составление графика);
• периметрию (определение границ поля зрения);
• гониоскопию (обследование структуры угла передней камеры глаза);
• электронную тонографию (определение гидродинамики глаза);
• офтальмоскопию (осмотр глазного дна);
• лазерную офтальмологическую томографию, рентгенографию (для оценки состояния зрительного нерва).

Медикаментозная терапия остроугольной глаукомы

Терапию глаукомы начинают с постепенного снижения давления при помощи гипотензивных препаратов. Они позволяют ускорить отток внутриглазной жидкости, однако такие мощные препараты имеют много противопоказаний и побочных эффектов.

Если у пациента имеется артериальная гипотензия, антиглаукоматозные средства не назначают из-за риска обмороков. В этом случае рекомендовано лечение, направленное на сокращение выработки внутриглазной жидкости. При глаукоме на фоне гипертонии, помимо основного лечения, назначают средства для снижения артериального давления и петлевые диуретики.

Обязателен контроль за количеством употребляемой жидкости. Полезно отказаться от соленых, жирных и острых блюд. Суточный рацион должен включать овощи, фрукты, нежирное мясо и рыбу.

При глаукоме опасен любой стресс: как физический, так и психологический. Безопасная физическая активность: йога, быстрая ходьба, прогулки. Работа за компьютером и просмотр телевизора разрешены по 3 часа в день. Очень важно ограничить зрительные нагрузки. В рабочих и домашних помещениях должно быть налажено хорошее освещение. При подозрении на глаукому рекомендуется носить очки с зелеными линзами.

Хирургическое лечение глаукомы

Если консервативное лечение не уменьшает симптоматику глаукомы, рекомендована лазерная терапия. Она является приоритетной, поскольку позволяет коагулировать ткани без риска образования рубцов.

Варианты хирургического лечения глаукомы:

1. Лазерная трабекулопластика. Обычно применяется при открытоугольной глаукоме. Существует две разновидности методики: аргон-лазерная (формирование тонких ожогов в трабекулярной сети) и селективная лазерная (создание новых дренажных отверстий). Трабекулопластика не дает долгосрочного эффекта, повышение давления отмечается в течение 5 лет после операции.
2. Лазерная иридотомия. Операция показана при закрытоугольной глаукоме. Врач делает лазером отверстие вверху радужки. Внешне отверстие скрыто веком.
3. Периферическая иридэктомия. Это удаление небольшого участка радужки для создания дополнительного канала. Такое лечение рекомендовано, когда лазерная операция не помогла купировать острый приступ. Периферическую иридэктомию проводят редко, поскольку глаукомные препараты и лазерная терапия обычно помогают лечить закрытоугольную глаукому.
4. Трабекулэктомия. В ходе операции врач формирует под конъюнктивой клапан из склеры. Лишняя жидкость собирается в клапане и впитывается сосудами глаза. Эффективность трабекулэктомии составляет 75%, она на долгое время позволяет отказаться от глазных капель.
5. Применение дренажных устройств. В глаз имплантируют шунт – маленькую трубочку или клапан, который соединяют с резервуаром. При накапливании жидкости шунт перенаправляет ее под теноновую капсулу, откуда она попадает в кровоток.

После операции назначают антибактериальные капли. Антиглаукоматозное лечение обычно продолжают в полном объеме.

Профилактика и прогноз

Глаукома относится к тем заболеваниям, которые быстрее развиваются при наличии благоприятных факторов, но могут проявиться даже у здорового человека. К факторам риска относят вредные привычки, в особенности курение, ведь смолы крайне негативно влияют на все структуры глаза. Риск глаукомы повышается у людей с гипертонией и сахарным диабетом. Поспособствовать развитию болезни может длительная работа с опущенной головой.

Важно периодически посещать офтальмолога и раз в год измерять внутриглазное давление. Людям, которые входят в группу риска, проходить тонометрию нужно дважды в год.

Группа риска остроугольной глаукома:

• люди старшего и пожилого возраста (дистрофия структур глаза, утолщение хрусталика);
• женщины;
• азиаты (особенности анатомии век);
• люди с дальнозоркость;
• люди с нарушением кровообращения.

При своевременно начатом лечении глаукому можно контролировать, но в большинстве случаев прогноз остается средним. Все зависит от особенностей болезни у конкретного пациента и скорости ее прогрессирования.

На 65 млн людей с повышенным внутриглазным давлением приходится 7 млн навсегда ослепших. Коварство болезни заключается в том, что даже при регулярных обследованиях ее очень сложно обнаружить на начальной стадии. Важно обращать внимание на каждый, даже самый незначительный симптом.