Глаукома ошибка в диагнозе
Диагноз глаукомы нельзя поставить только на основании повышения уровня внутриглазного давления. При этом заболевании также изменяются границы поля зрения и повреждаются волокна зрительного нерва. Однако, подобные изменения могут возникать и при нормальном уровне давления внутри глаза. Подозрение на глаукомы является не клиническим диагнозом, он выставляется лишь на период диагностического обследования. В результате него врач определяет состояние как офтальмогипертензию или преглаукому.
Если подозревается глаукома, то необходимо выявить наличие или отсутствие типичных органических изменений структур глаза (оптическая нейропатия, атрофия диска зрительного нерва, его экскавация), нарушений гидродинамики глаза.
У пациентов старше сорока лет (старше 35 лет при отягощенной наследственности) могут возникать:
- Затуманивание зрения и дискомфорт в глазах;
- Повышение уровня внутриглазного давления (или различие в двух глазах, превышающее 5 мм рт.ст.);
- Появление ранних характерных изменений поля зрения (центральные скотомы, скотомы в зоне Бьеррума);
- Трансформация диска зрительного нерва;
- Увеличение экскавации диска зрительного нерва более 0,5 диаметров диска (в верхних и нижних отделах);
- Асимметрия экскавации диска зрительного нерва при сравнении парных глаз;
- Наличие кровоизлияний в краевой области диска зрительного нерва;
- Типичные гониоскопические и биомикроскопические изменения;
- Атрофия стромального вещества радужки, пигментного края зрачка, псевдоэксфолиация, асимметрия парных глаз;
- Выраженная пигментация трабекулярной сети;
- Угол передней камеры узкий или клиновидный;
- Образование гониосинехий.
Среди факторов риска развития глаукомы следует перечислить:
- Отягощенная наследственность;
- Возраст более 65 лет;
- Диаметр роговицы в центральной зоне менее 520 мкм;
- Снижение общей чувствительности, центральные скотомы, пятна в зоне Бьерума, увеличение размера слепого пятна.
Также в ходе обследования важно обращать внимание на наличие артериальной гипертонии, близорукости, заболеваний сердца или сосудов, мигрени (и других спастических состояний), системной гипотонии, диабета.
Среди признаков, которые помогают поставить врачу диагноз офтальмогипертензии, выделяют:
- Постоянное повышение давления внутри глаза более 25 мм рт.ст. (истинный показатель более 21 мм рт.ст.), при этом данные получены в разные дни и в разное время суток;
- Симметричная офтальмогипертензия (разница между глазами не превышает 2-3 мм рт.ст.);
- Открытый угол передней камеры глаза;
- Отсутствие признаков оптической нейропатии (изменение поля зрения, поражение диска зрительного нерва);
- Отсутствие факторов риска глаукомы, которые могут спровоцировать развитие заболевания, включая травматическую рецессию переднего угла, подвывих хрусталика и т.д.
В ходе диагностического обследования врач должен подтвердить диагноз офтальмогипертензи и установить причины ее развития. Также нужно исключить развитие вторичной и первичной глаукомы. К доброкачественной офтальмогипертензии относят любое повышение уровня внутриглазного давления.
При офтальмогипертензии угол передней камеры глаза всегда открыт, также отсутствуют изменения границ поля зрения, волокон зрительного нерва. это обязательно условие не только при первичном осмотре, но и при динамическом наблюдении.
Если у пациентов с офтальмогипертензией имеются факторы риска развития глаукомы, то за ними следует наблюдать особенно тщательно.
Подобные факторы включают:
- Уровень внутриглазного давления более 28 мм рт.ст.;
- Отягощенная наследственность;
- Тонкая роговица (менее 520 мкм в центральной зоне);
- Возраст более 65 лет;
- Наличие скотом в типичных зонах;
- Отношение Э/Д более 0,5 по вертикали;
- колебание давления внутри глаза в течение суток более 5 мм рт.ст.
Если регулярно наблюдать за пациентами, то у некоторых из них можно выявить ранние признаки глаукомы. Консультация невролога и эндокринолога потребуется при наличии диэнцефального синдрома, заболеваний щитовидной железы, патологического климактерического синдрома. Если имеется стероидная гипертензия, то снижают дозу или полностью отменяют этот лекарственный препарат.
При офтальмогипертензии нужно провести следующее обследование:
- Тонометрия выполняется при каждом посещении офтальмолога.
- Тонография помогает определить факт гипесекреции, отсуствие нарушения оттока жидкости. Проводится однократно.
- Суточная тонометрия выполняется на протяжении 3-5 дней.
- Нагрузочные пробу помогают дифференцировать внутриглазную гипертензию и глаукому.
- Компьютерная периметрия показана при первичном обследовании, а затем 1-2 раза в год. Помогает в дифдиагностике офтальмогипертензии и глаукомы. Для исследования центрально поля зрения можно также использовать кампиметрию.
- Кератопахиметрия уточняет данные тонометрии. Если роговица тонкая, то результат корректируют в сторону понижения. Обычно значение 26-28 мм рт.ст. является вариантом нормы.
Повторные обследования проводят по индивидуальной схеме, но не реже 1-2 раз в год. Если имеется незначительное повышение давления внутри глаза (эссенциальная или симптоматическая гипертензия), то частота обследования составляет 1 раз в полгода. При стабильном течении заболевания, кратность осмотров снижается до 1 раза в год. Если имеются факторы риска, то нужно обследоваться один раз в три месяца.
При диагностике глаукомы одним из ведущих методов обследования является периметрия (наиболее информативна компьютерная статическая периметрия). Также важно значение имеют кератопахиметрия и изучение гидродинамики глаза, методы визуализации глазного дна.
У пациента с глаукомой важно выявить типичные признаки открытоугольного процесса. При этом нарушается гидродинамика, появляются признаки оптической нейропатии, изменения поля зрения. Все это дает основание поставить ту или иную форму глаукомы, стадию процесса, его компенсацию.
Обследовать пациентов с глаукомой нужно в плановом порядке, быстро и комплексно.
При открытоугольной глаукоме 2-3 стадии нет необходимости выполнять большое количество дополнительных методик. Связано это с наличием выраженных признаков далеко зашедшего патологического процесса.
Если имеется первая стадия открытоугольной глаукомы, то требуется дообследование с использованием специализированного оборудования. Это необходимо для окончательной верификации диагноза (дифдиагностики с офтальмогипертензией).эти пациенты с подозрением на глаукому нуждаются также в проведении статической компьютерной периметрии, исследовании самого глубокого внутреннего слоя сетчатки и головки зрительного нерва.
Источник
Добрый день, уважаемые доктора.
Мне 44 года. Обратилась к офтальмологу 15.04.2014 по причине того, что в левом глазу лопнул сосуд (кровоизлияние). Врач измерил ВГД: ОД 20, OS 27. Острота зрения ОД 0.4; OS 1.0. Левый глаз — развивается дальнозоркость. Направил на дообследование. Консультация терапевта — контроль АД — 110/70.
Тонография 18.04.2014
ОД Ро=20.5 P4=14.9 C=0.18 F=1.9 V=6.95 КБ= 114
OS Ро=35.5 (5.5) 24.4 (7.5) P4=19.5 C=0.06 F=0.86 V=3.93 КБ=397
Гонископия 17.04.2014 ОИ -угол передней камеры- широкий, видны все опознавательные зоны, пигментация на ОД -0-I ст., на OS -I ст.
Компьютерная периметрия 22.04.2014 -сканы результатов выкладываю.
Повторная консультация 22.04.2014: ВГД ОД 16, OS 25.
Диагноз:Открытоугольная глаукома I в OS. Миопия слабой степени в ОД.
Рекомендовано: Траватан 1к н/ночь,Танакан 0.04 1таб х3 р. 1мес.
Повторный осмотр ч/з 1 мес.
Правильно ли поставлен диагноз? Возможно необходимо доп. обследование? Что делать? Спасибо!
DrWORONZOff
22.04.2014, 15:24
Это все данные?
Нужно описание диска зрительного нерва.
Поля зрения нужны в динамике.
Каким методом измеряли ВГД?
Aleelena
22.04.2014, 15:38
Большое спасибо за быстрый ответ. Данные все. ВГД измеряли пневмотонометром.
Как получить описание диска зрительного нерва?
Поля зрения в динамике с каким интервалом? Когда повторить?
Спасибо!
Aleelena
22.04.2014, 16:16
Извините, нашла еще описание. Первый осмотр 15.04.2014.
Status oculorum:
OS
Веки без особенностей, интермаргинальный край не утолщен, направление роста ресниц правильное. Конъюнктива — кровоизлияние с височной стороны. Роговица прозрачная, сферическая, гладкая, блестящая. Радужная оболочка пигментная кайма разрушена OU
Кристалик факосклероз. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, вены не изменены, арт. незначительно зужены, макулярный участок без изменений.
Извините еще раз, Спасибо заранее за Ваши комментарии!
DrWORONZOff
22.04.2014, 16:21
1. Диск видно при офтальмоскопии.
2. В идеале нужно сделать ещё 2 пороговых периметрии, на том же приборе в течение ближайших 1-2 мес, чтобы судить о наличии глаукомы. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
3. А затем уже 1 раз в год или 2 раза в год по необходимости.
DrWORONZOff
22.04.2014, 16:27
В описании диска зрительного нерва нет признаков глаукомы. Но там и не описаны ни экскавация, ни нейроретинальный поясок. Их можно зафиксировать и потом наблюдать с помощью гейдельбергской ретинальной томографии диска зрительного нерва (HRT), если есть такая возможность в Киеве.
Aleelena
22.04.2014, 16:47
Спасибо. Я правильно понимаю, что пока диагноз не подтвержден и нужно повторить периметрию, а также, по возможности сделать гейдельбергскую ретинальную томографию диска зрительного нерва (HRT), если есть такая возможность в Киеве. (Еще не знаю, есть или нет). Капли пока не нужно капать?
DrWORONZOff
22.04.2014, 16:56
Капли капайте, потому как, даже если, используя все современные стандарты обследования, о которых Вы прочли, признаков глаукомного повреждения аксонов ганглиозных клеток сетчатки и соответственно полей зрения не обнаружится, то останется такой фактор, как офтальмогипертензия (гуглите), который увеличивает риск развития глаукомы, если не поддаётся коррекции путём снижения ВГД.
Ophthalmist
23.04.2014, 10:15
Стандарты позволяют наблюдать за офтальмогипертензией без лечения, под контролем регулярных полей зрения и томографий нерва.
DrWORONZOff
23.04.2014, 12:09
Это и не отменяет возможности снижения повышенного ВГД при обоюдном согласии между пациентом и врачом.
Aleelena
30.04.2014, 15:27
Уважаемые доктора, здравствуйте.
Большое спасибо за Ваши комментарии. Сегодня была на повторной консультации у другого специалиста в другой клинике.
ВГД OD 21 OS 25.
Эхобиометрия OD 24.3 OS 23.4.
OU спокойны, передние камеры средней глубины, преломл. среды прозрачны (извините, почерк не очень разбочив, я поняла это так)Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен.
Гейдельбергскую ретинальную томографию диска зрительного нерва (HRT) делают, записалась на 13 мая (после праздников).
Мой вопрос касается результатов тонографии.
Результаты сегодня: OD 5.5, Po 15.9, C 0.12, F 0.71,dV 5.28, kБ 132
OS 5.5, Po 24.4, C 0.14, F 2.01,dV 5.18, kБ 174.
Результаты прошлые:
18.04.2014
ОД Ро=20.5 P4=14.9 C=0.18 F=1.9 V=6.95 КБ= 114
OS Ро=35.5 (5.5) 24.4 (7.5) P4=19.5 C=0.06 F=0.86 V=3.93 КБ=397
Почему такое отличие для левого глаза? Погрешность метода? тонографа? врача? Может, я лежала не так, не расслабилась ( или напряглась:))
Спасибо за Ваше мнение!
С уважением, Елена.
P.S. После этой консультации — диагноз — подозрение на глаукому.
Aleelena
12.05.2014, 10:54
Уважаемые доктора,
Пожалуйста, проконсультируйте по вопросу достоверности тонографии, как метода диагностики глаукомы.
Насколько я поняла, первоначальный диагноз мне был поставлен на основании результатов тонографии. Повторное обследование сильно отличается.
Спасибо за Ваши комментарии!
С уважением,
Елена
Ophthalmist
13.05.2014, 09:54
Тонография не входит в стандарты обследования при глаукоме в западных странах. Необходимы поля зрения Хамфри 24-2 трижды за три месяца, томография зрительных нервов и тонометрия.
Лена, Вы Траватан сейчас капаете?
Aleelena
14.05.2014, 10:13
Добрый день.
Пока не капаю. Вы считаете, нужно?
На повторной консультации врач пока не назначал капли.
Сегодня иду на комплексное обследование, по результатам будет новое заключение.
Неправильно спросил. Вы с 22.04 закапывали ли что либо, и, если закапывали, то что, куда, по сколько, когда и в какое время?
Сейчас, пока идёт выяснение, капать, пожалуй, не стоит, т.б. если и не начинали.
Aleelena
16.05.2014, 00:00
Здравствуйте! Спасибо за внимание к моей теме. Выкладываю результаты обследования. Надеюсь, что все видно. По поводу капель-сегодня утром первый раз закапала 1 каплю Betoptic S 0.25% (назначила врач 2 р. в день, или Тимолол), мне кажется, капля даже не полностью попала, часть вытекла, но добавлять я не стала. Сейчас уже сомневаюсь, может не нужно капать? Есть возможность нормализации давления естественным образом? Какие вообще могут быть причины его увеличения и что можно сделать без лекарств? Врач сказала, что рисковать не стоит и рекомендует капать.
Пожалуйста, напишите Ваше мнение.
Спасибо!
С уважением,
Елена
Aleelena
16.05.2014, 00:02
Еще вложения
Добавлю, что пневмотонометром измерили давление — правый глаз 18, левый — 24,25,23 среднее 24. А по Маклакову 20 и 23 соответственно (указано в заключении).
Ophthalmist
16.05.2014, 08:13
Офтальмогипертензия. Я бы просто наблюдал, повторив исследования через пол года.
Источник
17.06.2014, 14:55 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | Диагностировали глаукому здравствуйте, мне 31 год, сегодня была у окулиста, результат поверг меня в ужас просто. про эту болезнь слышала не однократно от знакомых, но в тонкости не вдавалась всей серьезности. результаты исследования прилагаю. хотелось бы услушить совета. рекомендации и прогнозы! |
|
17.06.2014, 15:32 | |
Врач-офтальмолог Регистрация: 13.12.2010 Адрес: Беларусь, Минск Сообщений: 9,526 Сказал(а) спасибо: 1,894 Поблагодарили 4,517 раз(а) Репутация: 82721008 | Комментировать пока нечего, так как вам рекомендовано сделать дополнительные обследования. Имеющиеся пока не могут полностью опровергнуть или подтвердить диагноз глаукомы. |
|
17.06.2014, 21:08 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,994 раз(а) Репутация: 88155837 | Никакого диакарба по таким обследованиям назначать нельзя. Не откладывая переделать тонометрию (воздухом, грузиками, ORA) и сделать ОКТ зрительного нерва и переднего отрезка глаза. |
|
17.06.2014, 22:11 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | Цитата: Сообщение от notonlylens Никакого диакарба по таким обследованиям назначать нельзя. Не откладывая переделать тонометрию (воздухом, грузиками, ORA) и сделать ОКТ зрительного нерва и переднего отрезка глаза. подскажите где именно скотома не поняла, правый гла сверху вы имеете в виду, нет там все в норме как я могу добиваться диагноза если мне назначили капли и сказали прийти в субботу что бы провести еще ряд исследований. что вы еше мжете посоветовать? и есть ли по данным результатам глоукома? |
|
17.06.2014, 22:18 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,994 раз(а) Репутация: 88155837 | Посоветовать — не волноваться. Цитата: Сообщение от Яна1983 нет там все в норме это Вы сами решили? |
|
17.06.2014, 22:35 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | Цитата: Сообщение от notonlylens Посоветовать — не волноваться. это Вы сами решили? спасибо что отвечаете, не паниковать не получается к сожалению, всю трясет с самого утра. Подскажите, а есть ли все таки вероятность, что нету глаукомы. Просто у меня почти всегда давления было 22-24, сколько себя помню, и врачи даже не придавали этого значения, лет с 16 точно. я конечно понимаю что 30 это не 24, но может оно просто скакануло из-за нагрузок постоянных, т.к. я почти 24 часа провжу за компьюетром, работа такая ((( Цитата: Сообщение от notonlylens это Вы сами решили? нет конечно, врач сказала, что все нормально! |
|
18.06.2014, 01:09 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,994 раз(а) Репутация: 88155837 | Может быть не точность измерения давления, поля зрения и интерпретации этих исследований врачом. Бывают случаи когда такое давление длительно и не вредит. Тем более метод очень не точен, а может просто прибор сломан. дополнительно для успокоения скажу: диагноз «подозрение на глаукому» не лечат диакарбом, и даже тимолол (арутимол) сомнителен. Сперва надо правильно установить причину, исключить ошибки измерения и закрытоугольное состояние. |
|
21.06.2014, 23:13 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | notonlylens, Здравствуйте, еще раз, сегодня была на приеме, измерили давление 2мя способами воздухом там показатели от 18 до 24 прягали, из-за того что я сильно дергаюсь, и грузиками, там на одном глазу 21, на другом 19-20, но это на каплях арутимол. Но меня интересует очень вопрос, при такое глазном дне, разве это не явно что есть глаукома??? просто проштудирвала инет и то что описано у меня про глазное дно — это говорит о глаукоме однозначно, или я ошибаюсь???? |
|
24.06.2014, 22:42 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | notonlylens, ответьте пожалуйста, я задала этот же вопрос врачу, на что она мне сказала, что в поле зрения должны быть хоть малейшие изменения (при таком глазном дне), должно быть расширено слепое пятно, а у меня все в норме. Теперь прибываю в полном замешательстве. помогите прояснить ситуацию хоть немного, просто до приезда моего врача, до 1 числа, свихнусь наверно в панике уже ((((( (на счет скотомы про которую вы писали в 30 грд зоне, она мне написала что за чет анатомии, что у меня веко чуть опущено ) |
|
24.06.2014, 22:49 | |
Врач-офтальмолог Регистрация: 21.12.2010 Адрес: Германия Сообщений: 12,389 Сказал(а) спасибо: 703 Поблагодарили 5,333 раз(а) Репутация: 157004417 | До 1-го числа ваши глаза не поменяются никак даже при наличии глаукомы. Расслабьтесь. |
|
24.06.2014, 22:52 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | Ophthalmist, я это понимаю, просто очень хочется понять, при таком давлении и глазном дне со всякими экскавациями, может мне повезти и у меня не окажется диагноз глаукома, вы врач, профессионал, поэтому и спрашиваю!?Сообщение добавлено в 21:52 есть ли надежда, что меня минует этот диагноз? |
|
24.06.2014, 22:53 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,994 раз(а) Репутация: 88155837 | ничего не говорит — пока не будет указана площадь диска зрительного нерва. Делайте ОКТ зрительного нерва. вот Вам пример: огромные экскавации при большом ДЗН — необходим контроль. Вы же не знаете, что там было раньше. А про сдвиг сосудистого пучка — я сам писал пару лет после ординатуры. Сейчас не пишу. |
|
24.06.2014, 23:15 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | Ophthalmist, это я понимаю. Просто хочу знать ваше мнение как врача профессионала, при таком ВГД и описанном глазном дне, есть ли вероятность, что меня минует диагноз глаукома? есть ли надежда? или при таких показателях маловероятно???Сообщение добавлено в 22:01 notonlylens, на счет скотомы, на самом деле очень странно, если бы я там не видела, я заметила бы точно, мне кажется просто косяк в измерении поля зрения, потому что я с детства слежу за глазами, и без проблем ловлю на предметах слепое пятно, если бы я сверху не видела такую область, я бы точно это заметила бы уже давно! Сообщение добавлено в 22:10 notonlylens, как жаль, что вы не в москве, я бы с таким велики удовольствием пошла бы к вам на прием, вы вызываете аивысшее доверие. Дай Бог вам и ваши близким здоровя и благодарных пациентов! Спасибо вам за ответы. ))))) Сообщение добавлено в 22:15 notonlylens, да дело в том, что я регулярно бываю у офтальмолога своего, она бы точно заметила, что у меня такая экскавация, тем более клиника там серьезная (куда я еду 1 числа) |
|
24.06.2014, 23:15 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,994 раз(а) Репутация: 88155837 | это не слепое пятно — это слегка сниженная чувствительность световосприятия, т.е. чуть менее четко живите спокойно до 1 июля. |
|
24.06.2014, 23:22 | |
Частый гость Регистрация: 25.09.2010 Адрес: Москва Сообщений: 63 Сказал(а) спасибо: 3 Поблагодарили 4 раз(а) Репутация: 50 | notonlylens, спасибо постараюсь, пережить бы 1 число и Дай Бог что бы все обошлось! Еще раз спасибо вам за ответы! |
|
Источник
