Глаукома национальное руководство 2015
Главная / Руководство по глаукоме
Внимание! В декабре 2014 года было представлено новое издание «Руководства по глаукоме для практикующих врачей» (изд.3, исправленное и дополненное, под редакцией профессоров Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева).
 | Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для практикующих врачей. Издание 3-е, исправленное и дополненное (январь, 2015 года) Внимание! Все права данного издание защищены и принадлежат исключительно авторскому коллективу (Экспертному совету Российского глаукомного общества) «НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ (ПУТЕВОДИТЕЛЬ) ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ» подготовлено, издано и одобрено Экспертным Советом по глаукоме Российского глаукомного общества при поддержке компании Алкон. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Цель руководства — улучшение понимания патогенеза и клиники глаукомного процесса, формирование рационального подхода к его диагностике и лечению. Мы надеемся, что оно дополнит имеющуюся офтальмологическую научную литературу и будет хорошим помощником в работе врачам поликлинического звена, в системе последипломного образования и студентам медицинских вузов. Мы заранее выражаем благодарность за возможные дополнения, критику и новые идеи, которые могут быть высказаны в ходе ознакомления с данным руководством нашими коллегами-глаукоматологами. |
Обложка НАЦИОНАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Первая (титульная) страница НАЦИОНАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Полный текст НАЦИОНАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глаукома — одно из наиболее распространенных глазных заболеваний, которое может привести к серьезным необратимым изменениям и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн. По литературным данным, в мире каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, а каждые 10 мин — один ребенок. В настоящее время в России на официальном учете состоит 1 180 708 пациентов с глаукомой (данные 2013 года, источник www.mednet.ru), что практически вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В течение последних лет глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты в нашей стране. Высокая заболеваемость и распространенность глаукомы коррелирует с неблагоприятными показателями инвалидности. В настоящее время среди незрячих лиц старшей возрастной группы, инвалидность вследствие глаукомы находится на первом месте. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом — позволяют говорить о глаукоме, как о медико-социальной болезни.
В связи с этим борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее своевременной диагностике и лечению. Роль практикующего врача в этом процессе является ключевой.
В последние годы научные знания о глаукоме, имеющие прикладное значение, существенно расширились. Получены новые данные о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизме возникновения и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических формах. На этой основе разработаны эффективные методы диагностики и лечения глаукомы. Наряду с многообразием арсенала и выбора способов медикаментозного лечения глаукомы, не менее важное место занимают и методы лазерного и хирургического лечения.
В настоящем руководстве систематизированы и структурированы достижения последних лет в изучении проблемы глаукомы, определяющие совокупность современного уровня знаний, необходимых практическому врачу в его повседневной работе. Основу этих рекомендаций составили клинические исследования и выполненный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ. Клинические рекомендации должны способствовать принятию правильного решения практическому врачу и пациенту относительно критериев здоровья. К сожалению во всем мире, и Россия не является исключением, существует большой разрыв между существующими рекомендациями и реальной клинической практикой. На то имеются различные причины. Например, врачи не знают об их существовании или не верят им, считают, что они перегружены рекомендациями; слишком полагаются на личный опыт и на впечатления, что выбранный ими подход является наилучшим, наконец, на решения врачей влияют экономические и социальные факторы.
Клинические рекомендации являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный выбор и могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения в т.ч. и при судебном ведении дел.
«Глаукома. Национальное руководство» (под ред. проф. Е.А. Егорова) // М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2013.- 824 с.
Егоров Е.А., Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2008.- С.713-726.
Золотарев А.В., Шевченко М.В., Морозова Е.А. Динамика распространенности открытоугольной глаукомы в г. Самара за 35 лет // «Офтальмол. на рубеж. веков»: Сб. научн. статей.- СПб.- 2001.- С.167-168.
Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении Российской Федерации // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл.- М.- 2005.- С.78-80.
Либман Е.С. Эпидемиология инвалидизирующих нарушений зрения // Федоровские чтения: Сб. тез.- М.: 2007.- С.392
Либман Е.С. Инвалидность вследствие патологии органа зрения (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2008.- С.19-25.
Либман Е.С., Калеева Э.В. Состояние и динамика инвалидности вследствие нарушения зрения в России // Съезд офтальмол. России, 9-й: Тез. докл.- М.- 2010.- С.73.
Нероев В.В., Травкин А.Г. Офтальмологическая заболеваемость в Российской Федерации (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2008.- С.17-19.
Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Статический анализ глазной заболеваемости и инвалидности в РСФСР // Вестн. офтальмол.- 1991.- №2.- С.5-7.
Quigley H.A. The number of people with glaucoma worldwide // Br. J. Ophthalmol.- 1996.- Vol.80.- №5.- Р.389-393.
Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol.- 2006.- Vol.90.- №3.- Р.262-267.
Resnikoff S., Pascolini D., Etya’ale D. et al. Global data on visual impairment in the year 2002 // Bull. World Health Organization.- 2004.- Vol.82.- №11.- Р.844-851.
Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Mechanisms of the glaucomas // Towota: «Humana Press».- 2008.- 762 p.
Коллектив авторов, январь 2015 года
Источник
Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г.test test authors rus
(путеводитель) для поликлинических врачей
Москва 2008
Под редакцией Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко
Введение
Введение
Использованные сокращения
От авторов
Классификация глаукомы
Классификация глаукомы
Клиника глаукомы
2.1. Первичная открытоугольная глаукома
2.2. Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ)
2.3. Вторичная глаукома
2.4. Гипертензия глаза
2.5. Врожденная глаукома
2.6. Первичная инфантильная глаукома (ПИГ) или отсроченная врожденная глаукома
…показать весь список раздела, всего: 7 статей
Диагностика глаукомы
Диагностика глаукомы — введение
3.1. Суточная тонометрия. Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза
3.2. Биомикроскопические исследования
3.3. Гониоскопия
3.4. Исследование поля зрения
3.5. Исследование глазного дна
…показать весь список раздела, всего: 7 статей
Медикаментозное лечение глаукомы
Медикаментозное лечение глаукомы — введение
4.1. Гипотензивная медикаментозная терапия
4.2. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости
4.3. Средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости
4.4. Комбинированные лекарственные средства
4.5. Осмотические средства
…показать весь список раздела, всего: 8 статей
Лазерное лечение глаукомы
Лазерное лечение глаукомы — введение
5.1. Лазерная трабекулопластика
5.2. Лазерная иридэктомия
5.3. Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое лечение глаукомы — введение
6.1. Основные типы АГО
6.2. АГО фистулизирующего типа
6.3. Непроникающие вмешательства при глаукоме
6.4. Хирургическое лечение ЗУГ
6.5. АГО с использованием различных видов дренажей
…показать весь список раздела, всего: 7 статей
Организация ранней диагностики глаукомы. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных глаукомой
7.1. Организация ранней диагностики глаукомы
7.2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой
7.3. Организационные уровни распределения объемов работ при глаукоме
7.4. Система просветительской и информационной противоглаукомной работы с населением
7.5. Учебная работа по подготовке кадров
Литература
Литература
«НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ (ПУТЕВОДИТЕЛЬ)
ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ» подготовлено, издано и одобрено
Экспертным советом по глаукоме Российского глаукомного общества. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Цель руководства – улучшение понимания патогенеза и клиники глаукоматозного процесса, формирование рационального подхода к его диагностике и лечению. Мы надеемся, что оно дополнит имеющуюся офтальмологическую научную литературу и будет хорошим помощником в работе врачам поликлинического звена, в системе последипломного образования и студентам медицинских вузов.
Мы заранее выражаем благодарность за возможные дополнения, критику и новые идеи, которые могут быть высказаны в ходе ознакомления с данным руководством нашими коллегами-глаукоматологами.
Коллектив авторов
Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко.– М., 2008.– 136 с., ил.
УДК 617.7-007.681
Н 35
ISBN 978-5-94289-040-7
Редакционная коллегия
Редакторы Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г. Щуко
Авторы В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)
И.Б. Алексеев (Москва)
Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)
С.В. Балалин (Волгоград)
С.Н. Басинский (Орел)
В.В. Бржеский (Санкт-Петербург)
Я.М. Вургафт (Казань)
В.У. Галимова (Уфа)
Н.Н. Горина (Нижний Новгород)
О.Г. Гусаревич (Новосибирск)
Л.П. Догадова (Владивосток)
Е.А. Егоров (Москва)
В.П. Еричев (Москва)
В.В. Жаров (Ижевск)
Н.А. Коновалова (Тюмень) С.А. Коротких (Екатеринбург)
А.В. Куроедов (Москва)
Дж.Н. Ловпаче (Москва)
А.П. Нестеров (Москва)
С.Ю. Петров (Москва)
А.А. Рябцева (Москва)
Н.А. Собянин (Пермь)
Т.В. Ставицкая (Москва)
В.В. Страхов (Ярославль)
Н.С. Ходжаев (Москва)
И.И. Чугунова (Ростов-на-Дону)
М.В. Шевченко (Самара)
В.Ф. Шмырева (Москва)
А.А. Шпак (Москва)
А.Г. Щуко (Иркутск)В.Ф. Экгардт (Челябинск)
Москва 2008
© ООО «Алкон Фармацевтика», 2008
Источник
Booksee.org
Главная →
Национальное руководство по глаукоме
Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г.
В настоящее время глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее значения для офтальмологии. По литературным данным (в том числе ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек. В США оно составляет 3 млн человек, лиц с офтальмогипертензией — 10 млн. В России, по не уточненным, явно заниженным, данным, число приближается к 850 тыс пациентов, хотя должно быть в пределах 1,5 млн человек.Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% — в возрасте 60-69 лет, 14,3% — в возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы.Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преобладающий пол — мужской. Закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50-75 лет.Частота врождённой глаукомы варьирует от 0,03 до 0,08% глазных заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на её долю падает 10-12%. Первичная врождённая глаукома — редкое наследственное заболевание, обнаруживаемое с частотой 1:12 500 рождений. Она чаще проявляется на первом году жизни (до 50-60%) и в большинстве случаев (75%) имеет двусторонний характер. Мальчики заболевают чаще девочек (65%).Термин »глаукома» объединяет большую группу заболеваний, каждое из которых имеет свои особенности. Объединение этих заболеваний в одну группу обусловлено общим для всех симптомокомплексом, который включает в себя следующие патологические проявления: нарушения гидродинамики глаза, повышение уровня офтальмотонуса, глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций.Глаукома — большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения давления является постепенное развитие характерных для заболевания нарушений зрительных функций и глаукомной оптической нейропатии.Такое определение, однако, признается не всеми офтальмологами и часто подвергается критике. Имеются данные, свидетельствующие о том, что многолетнее умеренное повышение ВГД глаз может переносить без каких-либо последствий. Вместе с тем характерные для глаукомы дефекты поля зрения и изменения в диске зрительного нерва могут развиться в глазах с нормальным ВГД. В связи с этим некоторые исследователи отождествляют глаукому со специфической для этого заболевания, как они полагают, атрофией зрительного нерва с экскавацией. Что касается повышения внутриглазного давления при глаукоме, то оно, лишь увеличивает вероятность поражения зрительного нерва.С таким подходом к понятию глаукомы нельзя согласиться. Патологическая экскавация и атрофия зрительного нерва является конечным результатом глаукоматозного процесса, нередко отделенным от начала заболевания многими месяцами или годами. При своевременном и правильном лечении зрительный нерв может оставаться непораженным в течение всей жизни больного глаукомой. Вместе с тем атрофия диска зрительного нерва с экскавацией может возникать не только при глаукоме.Следует отметить, что многие формы односторонней вторичной глаукомы представляют собой по существу эксперимент, в котором второй глаз служит контролем. Нетрудно убедиться в том, что глаукома возникает из-за ухудшения оттока водянистой влаги из глаза, что приводит к стойкому повышению внутриглазного давления, а поражение зрительного нерва является отдаленным последствием болезни, которое можно предупредить с помощью своевременно выполненной операции. Недооценка роли повышенного офтальмотонуса при глаукоме лишает смысла по существу почти все современные методы ее лечения. Следует отметить, что клинически проявляющиеся изменения диска зрительного нерва и поля зрения у больных глаукомой возникают только после потери значительной части (более 50%) нервных волокон.Вместе с тем нельзя отрицать возможность и другого варианта глаукоматозного процесса, когда дистрофические изменения приводят к столь выраженному снижению толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению, что даже его относительно невысокий уровень в пределах статистически нормальных значений становится патологическим. Однако и в таких случаях ВГД играет определенную роль в развитии болезни, и снижение офтальмотонуса имеет основное значение в лечении.
EPUB | FB2 | MOBI | TXT | RTF
* Конвертация файла может нарушить форматирование оригинала. По-возможности скачивайте файл в оригинальном формате.
Популярные книги за неделю:
Только что пользователи скачали эти книги:
Источник
Цель. Определить характеристики прогрессирования глаукомы с учетом анализа используемых подходов (режимов) лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Методы. Проведено многоцентровое клиническое когортное исследование в период с ноября 2015 года по январь 2018 года на 30 научно-клинических базах 6 стран. Включены данные 155 больных первичной открытоугольной глаукомой (247 глаз). Ретроспективно оценивали анамнез, внутриглазное давление (ВГД) на момент первого режима лечения и проводимое лечение. Проспективно оценивали ВГД на момент включения в исследование и в каждой из 5 исследовательских точек каждые 6 месяцев наблюдения. При анализе компьютерной периметрии определяли среднюю светочувствительность сетчатки (MD) и ее стандартное отклонение (PSD). Динамику данных ВГД, MD, PSD в проспективной части исследования описывали уравнением y=kx+b, где b — константа, средний уровень параметра, k — коэффициент, характеризует наклон линии, указывающий на тенденцию к повышению/понижению значения параметра за 2,5 года.
Результаты. Не установлено статистически значимых различий в показателях возраста и анамнеза среди женщин и мужчин. Начальная стадия глаукомы выявлена на 192 глазах (77,73%), развитая — на 40 (16,19%), и далеко зашедшая — на 15 (6,08%). Анамнез заболевания на момент начала исследования при разных стадиях глаукомы был сопоставим по времени и составил в среднем 5,7 (3,9; 8,6) года.
За средний период наблюдения 8 лет начальная стадия осталась таковой в 135 (70,31%) из 192 глаз, перешла в развитую в 45 (23,44%), в далеко зашедшую в 8 (4,17%), в терминальную в 4 (2,08%). За средний период наблюдения 8,45 года развитая стадия глаукомы сохранилась в 17 (42,50%) из 40 глаз, перешла в далеко зашедшую — у 19 (47,50%), в терминальную — в 4 (10,00%). В свою очередь, далеко зашедшая стадия сохранилась в 11 (73,33%), а перешла в терминальную в 4 (26,67%) глазах за период в 7,6 года наблюдения.
Единственным управляемым критерием лечения глаукомы и стабилизации оптической нейропатии является соблюдение рекомендованных уровней офтальмотонуса и своевременная коррекция в зависимости от стадии процесса.
Различия в значениях ВГД в зависимости от стадии глаукомы на момент диагностики заболевания статистически значимы (p<0,001; H=43,965): чем больше стадия заболевания, тем выше ВГД на момент диагностирования. Однако статистически значимых различий значений ВГД в зависимости от стадии глаукомы после подбора первого гипотензивного режима не выявлено (р=0,238; H=2,875).
Целевое ВГД полностью достигнуто только у пациентов с начальной глаукомой, в 75% случаев при развитой стадии ВГД составляло больше 19,5 мм рт.ст., и в 75% случаев для далеко зашедшей стадии ВГД на фоне первого режима составляло больше 20 мм рт.ст. К началу проспективной части исследования статистически значимые различия в значениях ВГД в зависимости от стадии глаукомы не выявлены (р=0,924; H=0,479).
На момент финального обследования получены статистически значимые различия в значениях ВГД в зависимости от стадии глаукомы (p=0,050; H=7,807). Чем более продвинутую стадию имел пациенты, тем сильнее удалось снизить ВГД. С момента проспективной части наблюдается более агрессивная тактика ведения со стремлением достигнуть более низких значений ВГД с использованием доступных лечебных комбинаций.
Выявлено медленное плавное прогрессирование заболевания за 2,5 года исследования, по данным статической периметрии, в пределах каждой из стадий и в выборке в целом: MD изменилось с -3,27 (-7,98; -1,37) до -4,08 (-10,33; -1,95), PSD с 3,14 (2; 5,79) до 3,56 (2,14; 6,31) дБ.
Пациенты с начальной глаукомой сохраняли стадию в течение 2,5 лет при отрицательном тренде MD за полгода -0,09 (-0,27; 0,08) дБ, в случае уменьшения MD на -0,86 (-1,24; -0,44) дБ за полгода наблюдался переход в развитую стадию. Развитая стадия характеризуется положительным трендом при сохранении стадии за 2,5 года наблюдения. Переход в далеко зашедшую стадию наблюдался при тренде -1,42 (-1,58; -0,82) дБ за полгода. Далеко зашедшая стадия сохранялась, если тренд был -0,25 (-0,61; -0,09) дБ за полгода, переходила в терминальную, если тренд был -0,85 (-1,79; -0,73) дБ за полгода. Потеря светочувствительности сетчатки с ростом стадии ускоряется, при этом явной тенденции ускорения изменения тренда PSD с ростом стадии не выявлено.
На момент диагностирования глаукомы 90,3% назначений были представлены пятью основными режимами: бета-блокаторы (бб — 43,7%), простагландины (ПГ — 27,1%), ингибиторы карбоангидразы (ИКА — 3,2%), комбинация бета-блокаторов и простагландинов (ББ+ПГ — 12,1%), комбинация бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы (ББ+ИКА — 4%). Лазерные и хирургические методики составили 5,2%. Использование «топ 5» режимов гипотензивной терапии привело к снижению ВГД до 20,5 (18;23)-23.5 (22; 25) мм рт.ст. вне зависимости от стадии болезни.
К началу проспективной части исследования количество используемых режимов увеличилось до 31, наиболее популярными являлись ББ+ПГ, ПГ, ББ+ПГ+ИКА, ББ, ББ+ИКА (72,3%). Лазерные и хирургические методики составили 24,3%.
В финале исследования использовалось 40 вариантов лечения. Наиболее часто используемые режимы не изменились (ББ+ПГ+ИКА, ББ+ПГ, ПГ, ББ+ИКА), место ББ среди «лидеров» заняла хирургия.
Установлено, что ПГ и ББ использовались на глазах с первой стадией, причем при использовании ПГ потеря светочувствительности сетчатки была наименьшей. Добавление ИКА наблюдается в более продвинутых стадиях глаукомы, дополняя терапию ПГ и ББ. Использование ББ демонстрирует наибольший отрицательный тренд. Комбинированная терапия ББ+ПГ демонстрирует в 2,85 раза более медленное прогрессирование заболевания в сравнении с монотерапией ББ.
Чем выше было ВГД на старте исследования, тем больше смен режимов терапии наблюдалось. Трендовая составляющая PSD не демонстрирует зависимости от количества режимов лечения.
Заключение. Целевое ВГД на стартовом лечении достигнуто только у пациентов с начальной глаукомой, в 75% случаев для развитой стадии ВГД составляло больше 19.5 мм рт.ст. и в 75% случаев для далеко зашедшей стадии ВГД составляло больше 20 мм рт.ст., то есть фактически наблюдалась декомпенсация. Отмечено прогрессирующее увеличение отрицательной динамики показателя тренда MD с увеличением стадии болезни (-0,14; -0,26; -0,46).
На момент диагностирования глаукомы 90,3% назначений были представлены пятью основными режимами (ББ, ПГ, ББ+ПГ, ББ+ИКА, ИКА). Монотерапия ББ приводит к максимально отрицательному тренду MD при 2,5-летнем использовании данного режима (-0,4). Наилучшие тренды показывает ПГ (-0,07), ПГ+ББ (-0,14), ББ+ИКА (-0,14).
Смена режима дает дополнительное снижение ВГД (изменение тренда ВГД с 0 до -2,5), но в то же время происходит прогрессирование глаукомы (изменение показателя тренда с -0,18 до -0,81), что может говорить как о неэффективности стартовой терапии, так и о «запрограммированном» характере болезни.
Источник
