Глаукома лечение и операции клиники отзывы
Про зрение: надежда покончить со слепотой
У человечества появилась надежда покончить со слепотой. Современные исследования стволовых клеток исходного материала для развития всех тканей и органов доказывают, что ими можно заменить те клетки сетчатки, из-за которых происходит потеря зрения.
Текст: Дэвид Доббс Фото: Брент Стиртон
Уже в первый день жизни Кристиана Гуардино его мама, Элизабет, заметила, что с глазами у малыша что-то не так: они беспорядочно дергались и закатывались, один все время ко …
– показать
сил. Когда Элизабет кормила сына, он смотрел не на нее, а на самый яркий источник света на лампу или, если дело было на улице, на солнце. От этого становилось не по себе.
Первый окулист, которому показали Кристиана, мрачно выписал ему направление в нью-йоркскую больницу Маунт-Синай. Там сделали электроретинографию (ЭРГ) процедуру, во время которой крошечный электронный сенсор, помещенный на поверхность глаза, измеряет реакцию сетчатки на вспышки света. Здоровые клетки реагируют, посылая по зрительному нерву электрический сигнал, который на распечатке ЭРГ выглядит как высокий пик после глубокой впадины. На ЭРГ Кристиана ничего подобного не было, только невысокие бесформенные загогулины, выписывающие диагноз: амавроз Лебера. Это означало, что со зрением у Кристиана совсем плохо, и ждать улучшения не приходится. Мальчик почти ничего не сможет видеть, а когда пойдет, передвигаться будет только с тростью.
И действительно, Кристиану нужна была опора, когда в 2012 году в 12 лет он впервые побывал в клинике Офтальмологического института имени Шейе при Пенсильванском университете. Однако в январе этого года Кристиан вошел в главное здание института без трости и, как казалось со стороны, совершенно уверенно. В сопровождении группы людей помимо обладателей ученых степеней там был и автор этой статьи, шутя и болтая со свитой, он прошел по просторному вестибюлю. Юношу восхитил высокий атриум и светлые балконы, на которых люди пили кофе. Ух ты! воскликнул Кристиан, когда мы подошли к выходу: перед нами была огромная вращающаяся дверь. Элизабет чуть отстала, помочь было некому. Но он даже не запнулся, а спокойно шагнул в открывшийся проем между лопастями из стекла и стали. Стеклянная стена закрылась за ним, другая бесшумно открыла ему путь на залитую светом улицу.
Кристиан Гуардино видел. Все, что раньше было источником неприятностей углы и ступени, сталь и стекло, движущиеся и неподвижные предметы, теперь доставляло удовольствие. Перед ним открылся мир.
Вы можете в это поверить? спросила меня Элизабет несколько минут спустя. Кристиан шел впереди с Джин Беннетт, в чьей лаборатории Пенсильванского университета был разработан метод лечения, подаривший ему зрение. Еще недавно я мучилась вопросом, сможет ли мой сын когда-нибудь меня увидеть, а теперь Теперь вот, Элизабет указала рукой на Кристиана, шагающего без посторонней помощи. Это похоже на чудо.
Чудо, случившееся с Кристианом, далось медикам непросто. Потребовалось 20 лет упорной работы Беннетт и ее коллег, которые выявили генную мутацию, лишившую Кристиана зрения, а затем нашли способ заменить дефектный ген на здоровый в клетках сетчатки. Начиная клинические испытания, Беннетт всего лишь надеялась, что сможет заметить некий намек на улучшение. Сейчас, через девять лет, она поражена тем, какого успеха удалось достичь.
В среднем один из двух сотен людей слеп. Это 39 миллионов человек. Еще у 246 миллионов человек зрение ослаблено.
За последнее десятилетие работа, идущая в двух других направлениях использование стволовых клеток и биомедицинских, или бионических, имплантатов, также привела к тому, что люди, прежде полностью лишенные зрения, теперь хоть что-то видят. Исследования стволовых клеток, являющихся исходным материалом для развития всех тканей и органов, показывают, что они пригодны для замены дефектных клеток сетчатки, из-за которых происходит потеря зрения. А первое поколение бионической сетчатки, то есть микрочипов, выполняющих функцию бездействующих клеток, уже позволяет, пусть и не очень четко, видеть мир людям, еще недавно не видевшим ничего.
Эти успехи свидетельствуют: со слепотой можно покончить. По крайней мере, некоторые энтузиасты и те, кто занимается поиском средств на исследования, уверены в этом. Бизнесмен Сэнфорд Гринберг, потерявший зрение из-за глаукомы еще в студенческие годы, основал фонд Покончить со слепотой к 2020-му с обязательством выплатить три миллиона долларов золотом человеку или людям, которые к указанному году внесут наибольший вклад в победу над слепотой.
Национальный офтальмологический институт США финансирует исследования в этой области с помощью солидных грантов, выделяемых в рамках государственной программы Audacious Goals Initiative (Дерзкие цели). Такие же цели у проекта Всемирной организации здравоохранения и Международного агентства по предотвращению слепоты Vision 2020.
Однако вот что говорит Генри Классен, исследователь стволовых клеток из Калифорнийского университета (Ирвайн): Надеетесь быстро найти способы вылечивать сложнейшие случаи? Что ж, удачи. Это не так-то просто. Большинство исследователей с ним согласны. Джин Беннетт, например, знает, что успеху генной терапии, подарившей Кристиану зрение (ее метод еще предстоит опробовать в других клиниках), предшествовала череда разочарований и даже провалов. В недавней статье Беннетт честно перечисляет обескураживающие препятствия, мешающие распространить ее метод даже на другие разновидности амавроза Лебера. Скажем, ген RPE65, внедренный в сетчатку Кристиана, прекрасно встраивается в модифицированный вирус, с помощью которого он был доставлен в клетки. Но другие гены, чьи мутации приводят к тому же заболеванию, слишком велики для вируса. Вдобавок большинство иных мутаций, вызывающих амавроз, проявляется на гораздо более ранних стадиях развития организма или скрывается в таких клетках глаза, где поменять что-то непросто, и потому такие мутации невозможно исправить с помощью имеющегося набора вирусов. И все же покончить с излечимой слепотой современной науке вполне по силам.
В среднем один из двух сотен людей слеп. Это 39 миллионов человек. Еще у 246 миллионов зрение ослаблено настолько, что это в той или иной степени ограничивает их возможности. Уход за ними тоже затрагивает сотни миллионов человек. Уже эти цифры оправдывают поиск новых методов лечения. А кроме того, глаз привлекает внимание исследователей потому, что он безопасное и легкодоступное место для испытания методов, которые можно будет использовать и при лечении других органов.
Во-первых, исследователь может непосредственно отслеживать, что с глазом не так и работает ли новый метод. Да и пациент сразу скажет, видит он или нет, что служит надежным критерием правильного функционирования этого органа. Во-вторых, сам глаз реагирует на вмешательство расширением зрачка или электрическими сигналами, идущими по зрительному нерву. В-третьих, исследователь, ставящий эксперимент на одном глазе, обычно имеет в распоряжении и второй для сравнения или в качестве дублера, если что-то пойдет не так. Наконец, глаз орган крепкий. В границах его сферы иммунная система обладает такой силой, что глаз способен устоять перед опасными пришельцами извне, вызывающими воспаление других органов. Та же генная терапия может вполне безопасно применяться для лечения глаз, хотя в других частях тела этот же метод мог бы наделать бед.
Нейробиологи любят глаз за то, что, как сказал мне один из них, это единственное место, через которое можно заглянуть в мозг, не сверля дырку в черепе. Сетчатка, просматривающаяся через зрачок, по сути, представляет собой чашу из нейронов, связанных с мозгом зрительным нервом, а сам глаз как единое целое есть выступающая наружная часть мозга. Как и глаз, мозг обладает иммунной привилегией, поэтому методы лечения, подходящие для глаза, можно со временем перенести на головной и спинной мозг. Отработанные на глазах методы генной терапии позволят в будущем чинить неисправные гены, вызывающие заболевания самого разного рода в самых разных органах. Стволовые клетки сулят возможность восстанавливать участки тканей, а бионические имплантаты помогут заменить отказавшие органы. Глаз, окно души, становится еще и окном, позволяющим видеть возможности и пределы способов лечения, на которые медицинская наука, как на карту, поставила свое будущее.
Представьте себе мигающее черно-белое изображение с высокой контрастностью и низким разрешением ухудшенную версию картинки, которую показывали первые телевизоры, и вам станет более или менее понятно, что видит Райан Льюис своим бионическим глазом. Льюис, 50-летняя уроженка Кардиффа, что в Уэльсе, страдает пигментной дегенерацией сетчатки генетическим заболеванием, при котором фоторецепторы отмирают, и зрение начинает меркнуть от периферии к центру. Со временем туннель зрения сужается все больше и в конце концов исчезает словно свет потихоньку гаснет, объясняет Льюис.
Разрыв в доступности лечения становится очевидным, если сравнить количество проживающих в стране людей с числом офтальмологов на миллион человек. В Афганистане с 33-миллионным населением 140 глазных врачей. В Нигере, где проживает 18 миллионов, всего семь.
Болезнь начала развиваться у нее в раннем возрасте пока Райан не умела ходить и ползала по полу, она ни за что не соглашалась выползать из комнаты в неосвещенный коридор. Тем не менее Льюис окончила школу и колледж; потом работала в баре, зная точное местоположение каждой бутылки, стакана и пивного крана; позже, хотя один глаз уже отказал полностью, она двадцать лет простояла за прилавком в магазине, торговавшем книгами и канцелярскими принадлежностями, выучила наизусть, что на какой полке лежит, и умела различать шариковые ручки на ощупь. Но магазин закрылся, и с тех пор Райан по большей части сидела дома, растила близнецов сына и дочь (им сегодня уже под двадцать).
В июне 2015 года Льюис отправилась в Оксфордскую глазную больницу, легла на операционный стол и через десять часов очнулась от наркоза с бионическим глазом. Это, несомненно, была самая сложная операция, которую я когда-либо делал, говорит хирург Роберт Макларен. В ходе операции команда оксфордских медиков поместила между тончайшими слоями ее сетчатки крошечный микрочип, начиненный 1,6 тысячи светодиодов. Клиническое испытание, проводимое Маклареном, должно установить, может ли чип под названием Альфа заменить отмершие фоторецепторы (известные как палочки и колбочки) в центре сетчатки Райан и передавать сигналы в виде электрических вспышек.
Когда исследователи включили чип, рассказывала Льюис, я не могла поверить в то, что происходит. Господи! Я наконец что-то вижу!
Про зрение: надежда покончить со слепотой
50-летняя Райан Льюис пытается с помощью указки воспроизвести изображения, которые посылает в ее мозг имплантат сетчатки; за ней наблюдает оптометрист Чарлз Коттриал из Оксфордской офтальмологической больницы. Расшифровка пациентами таких сигналов показывает, насколько хорошо могут восстанавливаться нейронные связи. Фото: Брент Стиртон
Но что именно? Мозг Льюис распознавал сигналы чипа не как объекты или сцены, но как очень контрастные вспышки и мерцание. Это не изображение как таковое, говорит она, а только информация о том, что в поле зрения появилось нечто новое. С тех пор Райан учится понимать, что передают эти вспышки. Обучение включает в себя занятия в лаборатории Макларена.
Это просто высшая математика какая-то, смеется Льюис. Терпеть не могу! Но занятия идут на пользу. Она научилась определять один вид вспышек как людей, другой как деревья. Ей все лучше удается выполнять приводящее ее в ужас задание на распознавание оттенков (Льюис называет его тест на пятьдесят оттенков серого, но на самом деле их всего семь). Она может определить время по большим часам с контрастным циферблатом на расстоянии вытянутой руки. За неделю до того как я приехал в Оксфорд, она прогулялась по городу и обнаружила, что может различить, впервые за много лет, окна на стенах домов.
Однако выиграла Льюис от операции не так уж много. Она по-прежнему делает почти все одевается, собирает детей и кормит собаку Чопси на ощупь и полагаясь на меркнущее зрение второго глаза. Использование бионического дублера требует усилий, и обычно она оставляет его выключенным.
Ничего другого и нельзя было ожидать от первой действующей модели, говорит Эберхарт Зреннер, глазной хирург из Германии, начавший работать над созданием Альфы более 20 лет назад. Задача восстановить полноценное зрение никогда и не ставилась, говорит он. Цель была в том, чтобы улучшить способность пациента распознавать объекты и передвигаться. И эта цель достигнута. Зреннер рассказывает о своих пациентах: один снова смог прочесть свое имя, другой разглядел раковину на кухне, третий впервые в жизни увидел лицо своей невесты и даже уловил улыбку на нем. Почти половина из 29 пациентов, которым была имплантирована схожая, предыдущая, версия Альфы, находят ее по-настоящему полезной.
Благодарна за свой мерцающий имплантат и Льюис. Она рассчитывает, что, когда ее второй глаз окончательно откажет, что неизбежно, она по-прежнему сможет делать все то, что делает сейчас, и ей поможет бионический глаз или, может быть, его новая модель. И еще она счастлива, что участвует в таком поразительном эксперименте. Я делаю это ради моих детей, говорит Льюис. Ее сын и дочь видят замечательно, однако существует вероятность того, что у них тоже начнется пигментная дегенерация сетчатки, ведь заболевание наследственное.
Макларен считает, что эти результаты способствовали прорыву на двух других важных направлениях, имея в виду генную терапию и лечение стволовыми клетками. Прежде всего, ясно, что светодиоды способны заменять естественные зрительные рецепторы, и это огромное достижение: в такой сложный и точный механизм, каким является глаз, медикам удалось вставить свою детальку, и она подошла, пусть и не идеально. Кроме того, говорит Макларен, имплантаты выявили, что способность видеть у человека сохраняется даже тогда, когда рецепторы перестают функционировать, потому что зрительные нервы остаются неповрежденными. Я никогда не думал, что это удастся доказать.
В Калифорнии команда специалистов проводит клиническое испытание глазной терапии с помощью стволовых клеток. Среди руководителей группы Марк Хумаюн, один из изобретателей первого имплантата сетчатки Аргус-II, который поступил в продажу в начале 2010-х. Как и Альфа Зреннера, Аргус представляет собой систему из пучка электродов, внедренных в сетчатку с задней стороны. Однако вместо того, чтобы улавливать свет, этот пучок, состоящий всего из 60 электродов, получает сигналы от крошечной видеокамеры, укрепленной на очках, через процессор, который пациент носит на поясе или в рюкзаке. Это оборудование накладывает на человека больше ограничений, чем Альфа, а расположение камеры вне глаза означает, что, в отличие от Альфы, Аргус не может использовать быстрые прыгающие движения глазного яблока, которые играют очень важную роль для фокусировки взгляда.
Опыт внедрения этого имплантата в сетчатку натолкнул исследователей на идею использования стволовых клеток, которую Хумаюн сейчас и разрабатывает. Он и другой руководитель данного проекта, Денис Клегг из Калифорнийского университета (Санта-Барбара), называют свое устройство просто заплаткой. Основа заплатки, сделанная из того же материала, которым оборачивают, например, кардиостимуляторы, представляет собой тонкую пластинку, формой напоминающую латинскую букву d (размером она вдвое больше чем буква, которую вы сейчас видите). На пластинку Клегг наносит 120 тысяч клеток, выращенных из культуры стволовых клеток. С помощью своей заплатки Хумаюн и Клегг собираются лечить возрастную макулярную дегенерацию (ВМД). Слепота, наступающая из-за ВМД, развивается противоположным пигментной дегенерации сетчатки образом: в центре поля зрения появляется расплывчатое пятно, которое постепенно темнеет и расширяется, пока больной полностью не ослепнет. Это самая распространенная причина неизлечимой потери зрения: пять процентов всех случаев слепоты.
ВМД возникает из-за отмирания клеток в самом глубоком слое глаза пигментной выстилке сетчатки, который имеет важнейшее значение для функционирования фоторецепторов, находящихся прямо перед ним. Хумаюн и Клегг рассчитывают, что пигментные клетки, сидящие на заплатке
Источник
Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.
Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.
Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.
Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).
Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.
Правило №1
Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.
Правило №2
Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.
Правило №3
Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.
Правило №4
Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.
Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.
Правило №5
Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.
Используйте способы доказательной медицины!
Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?
Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.
Консервативное лечение глаукомы
То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.
Безвредны ли капли от глаукомы?
Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.
Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.
Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.
Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.
А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые – бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.
Лазерное лечение глаукомы
1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.
В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).
Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера
Тогда вот что происходит:
Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.
В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.
Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом
А вот видео процедуры:
Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.
Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.
2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).
Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).
На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!
Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.
3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.
Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.
Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)
Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).
Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.
Виды антиглаукомных операций
1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);
В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) – это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.
Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:
- Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
- Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
- Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
- При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
- Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.
Амбулаторная микрохирургия глаукомы
2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;
В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.
К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.
Глаз пациента после операции
Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.
Типы дренажей
Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.
По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.
Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) – это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.
Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.
Так выглядит клапан Ахмеда схематически:
А так — «вживую»:
«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:
Дренаж из золота –довольно дорогой и очень хрупкий:
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).
В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.
К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.
4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером – ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.
Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.
5. Каналопластика – пластика Шлеммова канала
Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.
Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.
Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома.
Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.
Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:
Операции на канале включают расширение его различными зондами и баллончиками, проведение в него «по кругу» специальных нитей, рассечение (трабекулэктомия ab interno) и, в конце концов, просто заполнение его вязкими жидкостями (например, вискоканалостомия).
Так выглядит каналопластика нитью:
Однако такие операции в лучшем случае дают очень недолговременный эффект из-за рубцевания и рецидива закупорки. Но научные изыскания в этом направлении постоянно ведутся.
Когда при глаукоме нужно делать операцию?
Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационном периоде, но пациент может приступить к работе уже через несколько дней.
Что такое острый приступ глаукомы?
Это очень опасное критическое состояние, возникающее в результате резкого повышения внутриглазного давления.
Острый приступ глаукомы, как правило, начинается внезапно. Обычно с появления болей в глазном яблоке, и соответствующей половине головы, особенно часто в затылочной области, может сопровождается тошнотой, нередко бывает рвота и общая слабость. Острый приступ глаукомы можно спутать с мигренью, гипертоническим кризом и даже пищевым отравлением, могут беспокоить боли, отдающие в область сердца и живота, схожие с проявлениями при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Острый приступ глаукомы появляется без видимых причин на фоне полного здоровья — внезапно появляются боли в глазу и в голове, глаз краснеет и слезится, зрение снижается, могут появиться «радужные кольца» вокруг источников света и затуманивание. Внутриглазное давление может повышаться до 60- 80 мм рт. ст., прекращается почти или полностью отток внутриглазной жидкости из глаза. На ощупь такой глаз становится плотный как камень.
Ошибки в диагностике дорого стоят, так как пациента начинают лечить от другого состояния, а необходимую экстренную помощь при остром приступе глаукомы не оказывают. Если в течение 1-2 суток после начала приступа не сниз?
