Глаукома и соматические заболевания

    Актуальность. В связи с тем, что у больных с глаукомой после первичных и повторных оперативных вмешательств развиваются осложнения, необходимо выявление прогностических факторов риска и совершенствование тактики лечения глаукомы у больных пожилого и старческого возраста.

    Цель – установить прогностические факторы риска неблагоприятного клинического течения и исходов хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) на фоне соматической патологии, и дать рекомендации по тактике лечения.

    Материалы и методы. Объектом исследования послужили 554 больных с ПЭГ на фоне соматической патологии, находившихся на лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» г. Тюмени в течение трех лет (2012-2014 гг.). По гендерным признакам и возрасту больные распределились следующим образом: 253 мужчины (45,7 %) и 301 женщина (54,3 %) в возрасте от 76 до 89 лет, средний возраст составил 80,8±1,5.

    Проводилось обследование: клиническое, лабораторное, функциональное, рентгенологическое, стандартное офтальмологическое. Всем больным проведены: предоперационная подготовка (в течение 1-2 мес.) и хирургическое лечение глаукомы методами – СТЭ или НГСЭ – с последующим послеоперационным комплексным лечением в зависимости от вида операции. Проведен клинический анализ: частоты нозологии соматической патологии, вида оперативного вмешательства, частоты повторных операций и послеоперационных осложнений при ПЭГ. Изучались факторы риска предрасположенности к повторному хирургическому лечению пациентов. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0).

    Результаты и обсуждение. Изучение характера соматических заболеваний у больных с глаукомой продемонстрировало частоту сочетанной патологии: сердечно-сосудистой и эндокринной (86,7 %). У больных диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 1 типа в 28,2 %, с СД 2 типа – в 58,5 % случаев, ожирение наблюдалось у большинства больных (86,6 %). Проанализирована частота соматических заболеваний при первичных и повторных оперативных вмешательствах. У пациентов выявлена значительная частота сочетанной сердечно-сосудистой и эндокринной патологии при первичном и повторном оперативном лечении (76,3 % и 97,4 % соответственно). Значительно реже больные оперировались первично и повторно с «изолированной» сердечно-сосудистой патологией (ИБС, АГ) (9,2 % и 0,8 %; р<0,05) или при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с ХОБЛ (14,5 % и 1,8 %; р<0,05 соответственно). Соматические заболевания у всех больных осложнялись хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) преимущественно II – III ст., причем ДЭП III ст. наблюдалась с большей частотой (86,6 %). На выбор метода оперативного вмешательства пациентов влияли характер соматической патологии и первичного или повторного оперативного вмешательств. При первичных оперативных вмешательствах выполнялась СТЭ или НГСЭ (53,2 % и 46,8 % соответственно), при повторных оперативных вмешательствах использовался преимущественно метод СТЭ (93,7 %), в том числе с дренажем (6,3 %). Частота послеоперационных осложнений при первичных оперативных вмешательствах составила 11,0 %, тогда как при повторных операциях частота их была в 2 раза выше – 43,0 %. В развитии глаукомы важную роль играют общие и локальные факторы: анатомические, генетические, возрастные – и соматические заболевания. На основании проведенного исследования установлено, что среди оперированных больных по поводу ПЭГ наибольший удельный вес составляли больные с сочетанной соматической патологией: сердечно-сосудистой (ИБС, АГ) и эндокринной (СД, ожирение) с проявлениями ХНМК (ДЭП II – III ст.) пожилого и старческого возраста.

    Основное патологическое звено ХНМК: атеросклероз церебральных сосудов, ИБС, АГ, СД – сопровождается изменениями в мелких внутримозговых артериях, и поражением подкорковых ядер белого вещества, и гидроцефалией. Это наиболее частые причины ДЭП. Ожирение оказывает системное воздействие на организм. Гормонально-обменные нарушения при сердечно-сосудистом и эндокринном соматическом «квартете» (АГ, ИБС, СД, ожирение) взаимосвязаны подобно порочному кругу. Не вызывает сомнения их способность отрицательно влиять на сосудистую систему в целом, в том числе на регионарное церебральное и глазное кровообращение. Изменения общего характера (сосудистые, эндокринные, обменные) воздействуют на регуляцию ВГД, процессы гемостаза, выраженность дистрофических нарушений в различных структурах глаза, прежде всего в дренажном, а также на толерантность зрительного нерва к повышению ВГД. Таким образом, ПОУГ, возникшую на фоне сочетанной соматической патологии, можно рассматривать как системную патологию.

    Выводы

    К факторам риска предрасположенности к повторному хирургическому лечению пациентов отнесены: пожилой и старческий возраст, сердечно-сосудистый и эндокринный (ИБС, АГ, СД, ожирение) соматический «квартет» с ХНМК (ДЭП II – III ст.).

До ХVIII века катаракта и глаукома не разделялись как самостоятельные заболевания; они были широко распространены с незапамятных времен и хорошо известны медикам древности, – в частности, Гиппократу Асклепиаду, – которые веками и тысячелетиями искали способы предотвращения полной слепоты, лечения или хотя бы замедления патологического процесса. Само слово «глаукома», следуя логике древнегреческого словообразования, можно перевести как «опухоль цвета морской волны» (по сей день можно услышать также просторечные диагнозы «морская вода» или «зеленая катаракта»), хотя прямого отношения к опухолям глаукома не имеет. Чаще всего суть глаукомы кратко и упрощенно сводят к повышенному внутриглазному давлению; это, конечно, столь же недостаточно для понимания сложных этиопатогенетических закономерностей, как и свести катаракту к одному лишь помутнению хрусталика. Вообще, глаукома насчитывает несколько десятков существенно разных форм, типов и клинических вариантов, поэтому термин часто рассматривают как собирательный.

Несмотря на революционные сдвиги в развитии офтальмологии, распространенность глаукоматозной патологии продолжает расти; на сегодняшний день она составляет, по разным источникам, от 60 до 100 млн человек в мире. Из них свыше миллиона человека стоят на офтальмологическом учете в России. В структуре заболеваемости прослеживаются достоверные расовые, половые, возрастные тенденции: так, негроидная раса страдает значительно чаще, женщин среди заболевающих втрое больше, чем мужчин, а по достижении зрелого или преклонного возраста риск развития глаукомы повышается с каждым годом.

Упомянутый выше прогресс офтальмологии, – прежде всего, офтальмохирургии как наиболее эффективной сегодня отрасли медицины вообще, по оценке ВОЗ, – действительно мог бы кардинально изменить ситуацию. Однако такие факторы, как ухудшение экологической обстановки в развитых странах и низкий уровень здравоохранения в развивающихся, пока не позволяют ни обратить вспять, ни хотя бы замедлить тревожную эпидемиологическую динамику.

Причины

Процессы обмена веществ и тканевого питания в глазу обеспечиваются циркуляцией внутриглазной жидкости. Передняя и задняя камеры глазного яблока в норме сообщаются между собой; строение глаза включает несколько путей отвода внутриглазной жидкости (трабекулярная сеть, увеосклеральный путь, шлеммов канал). Ключевое значение имеет дренажная система в месте сопряжения роговицы и склеры в углу передней камеры. Две основные формы глаукомы, – открытоугольная и закрытоугольная, – различаются именно тем, сохранны ли дренажные функции угла передней камеры, либо он блокирован. На долю открытоугольной глаукомы приходится свыше 90% всех регистрируемых случаев (в других источниках эта доля оценивается как 80%).

Вопрос об этиопатогенезе глаукомы остается открытым. Так, повышенное давление внутриглазной жидкости является и следствием глаукоматозного процесса, и его причиной. Если по каким-то причинам давление повышается (например, при системной артериальной гипертензии, при органических изменениях в хрусталике вследствие катаракты, при избыточной секреции и пр.), это приводит к избыточной нагрузке на ткани дренажных структур и вскоре запускает в них дегенеративно-дистрофические процессы, что, в свою очередь, деформирует отводящие каналы и прогрессивно снижает их проходимость.

К основным причинам и факторам риска относят возрастные изменения (нарастающее склерозирование тканей и сосудистых стенок), наличие выраженной близорукости или дальнозоркости, нарушения трофики глазных тканей (обусловленные, в том числе, диетологическими факторами), наследственную предрасположенность, офтальмотравмы, особенности анатомического строения глаза (в частности, сравнительно малые размеры глазного яблока и его передней камеры у монголоидов повышают риск развития глаукомы), интоксикации некоторыми органическими ядами, профессиональная деятельность в ночную смену или в монотонно-наклонной позе. Глаукома может быть вторичным следствием множества разнородных заболеваний, причем не только офтальмологических, но и эндокринных, онкологических и сосудистых, а также развиваться после офтальмохирургического вмешательства по другому поводу. Подтвержденными факторами риска являются также курение, злоупотребление алкоголем и длительный прием гормональных средств.

Симптоматика

Первыми признаками глаукомы чаще всего становятся дискомфортные ощущения распирания, тяжести в глазном яблоке, а также сужение поля зрения от периферии к центру, по типу закрывающейся диафрагмы или фотографической виньетки. Типичными проявлениями являются также периодически появляющиеся радужные круги или пелена перед глазами, постепенно снижающаяся насыщенность и избыточная контрастность цвето- и световосприятия. Однако начинается глаукоматозный процесс, как правило, задолго до появления первых ощутимых и клинически значимых симптомов.

Острый приступ характеризуется резким повышением ВГД (внутриглазное давление), нарушениями кровообращения, болью в глазу и его необычной «каменной» твердостью, мигренозной головной болью, нередко тошнотой и даже рвотой, слабостью, общим недомоганием, болями в груди и верхней части живота – в совокупности такая разнородная симптоматика может приниматься за проявления совершенно других заболеваний. Острый приступ глаукомы, вовремя не купированный, может привести к необратимым изменениям в зрительном нерве и полной слепоте.

Впрочем, такой же исход весьма вероятен при нелеченной хронической глаукоме: нарастающие дегенеративно-дистрофические изменения в оптических тканях глазного яблока, сетчатке, диске зрительного нерва формируют характерную внешнюю картину глаукоматозного глаза и обусловливают прогрессирующую утрату зрительных функций вплоть до полной их утраты, причем в самых тяжелых случаях зрения утрачивается вместе с глазом как таковым: во избежание еще более тяжких, жизнеугрожающих осложнений приходится производить энуклеацию (полное удаление глазного яблока из орбиты).

Диагностика

Глаукома диагностируется клинически, анамнестически и инструментально. Первыми и наиболее информативными исследованиями обычно оказывается глазная тонометрия (измерение ВГД), стандартная офтальмоскопия, измерение параметров рефракции и анатомических пропорций внутриглазных структур, гониоскопия, УЗИ и другие применяемые в современной офтальмологии методы.

Лечение

Терапия глаукомы включает четыре основные направления: медикаментозное лечение, физиотерапию, офтальмохирургическую коррекцию и обязательные профилактические меры. Так, разработан и успешно применяется ряд препаратов, способствующих оттоку глазной жидкости и, если это показано, снижению ее секреции. Достоверно эффективны физиотерапевтические процедуры – такие, например, как электростимуляция, магнитотерапия, низкоэнергетическая стимуляция лазерным излучением и т.п.

Методология хирургического лечения глаукомы на сегодняшний день хорошо развита и отработана; практикуется множество конкретных техник коррекции и восстановления дренажных функций, включая собственно хирургические методы, лазерную хирургию, имплантацию искусственных глаукомных клапанов и т.д.

Наконец, профилактика рецидивирующих приступов и дальнейшего прогрессирования болезни подразумевает широкий спектр рекомендаций и противопоказаний: сюда входит нормализация рациона питания и режима потребления жидкости, лечение соматических заболеваний (которые нередко являются первопричиной и фоном развития глаукомы); в некоторых случаях приходится ставить вопрос о смене профессии, ограничении физических нагрузок и пр.

Следует особо подчеркнуть, что многообразие причин, форм, вариантов течения, тканевых и анатомических изменений при глаукоме настолько велико, что любое самолечение, – будь то покупка безрецептурных лекарств в аптеке или т.н. народные методы, – становится уже не просто нежелательным, а в ряде случаев опасным: эффект от такого рода деятельности может оказаться прямо противоположным ожидаемому. Любая терапевтическая схема разрабатывается исключительно офтальмологом, для конкретного случая с его бесчисленными индивидуальными нюансами, и должна соблюдаться неукоснительно во всех деталях – от дозировок и времени приема лекарств до коррекции образа жизни. Лишь при этом условии удается сохранить зрение, затормозив и остановив дальнейшее прогрессирование этой сложной многофакторной патологии.