Глаукома и симптом кобры

Выдающийся представитель Ярославской офтальмологической школы Мир Сергеевич Ремизов родился 24 мая 1925 года. Это жизнеутверждающее оптимистичное имя ему придумал отец, очень надеясь, что сыну не придется столкнуться с войной. Но, когда Мир оканчивал школу, началась Великая Отечественная. Получив аттестат зрелости, он поступил во 2-е Ленинградское артиллерийское училище. В действующей армии с 1944 года. Воевал в составе 3-го Белорусского фронта, командир пушечно-артиллерийской бригады. В свои неполные двадцать лет он испытал все ужасы войны, был ранен. А однажды его родители получили ошибочную «похоронку», где сообщалось, что Мира больше нет… Они не поверили. И вскоре пришло письмо от него, живого.

После войны появились неуемная жажда жизни и тяга к знаниям. Желая приносить наибольшую пользу людям, Мир Сергеевич поступил на лечебный факультет Ярославского медицинского института. Учился только на «отлично». Его привлекала патофизиология, но окончательно он выбрал специальность «глазные болезни». Затем – клиническая ординатура с переводом в 1953 г. в аспирантуру при кафедре офтальмологии. Темой научного исследования, по совету научного руководителя, профессора Семена Моисеевича Хаютина, он избрал глаукому. В 1956 году в Горьковском медицинском институте М. С. Ремизов успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Динамика диастолического давления центральной артерии сетчатки у больных глаукомой». Продолжая изучать это грозное и коварное заболевание, он подготовил и защитил докторскую диссертацию, посвященную вопросам защитных и приспособительных реакций у больных глаукомой (1965). Ученый выдвинул гипотезу, согласно которой угасание зрительных функций при глаукоме следует связывать не только с неустойчивостью или повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), но и с расстройством компенсации (декомпенсацией), т. е. подавлением защитных и приспособительных реакций организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия и на сохранение функций органа зрения в условиях повышенного офтальмотонуса.

Вся трудовая и научная жизнь Мира Сергеевича прошла на кафедре глазных болезней Ярославского медицинского института. В 1966 году он возглавил кафедру, через год получил звание профессора. Обследуя большое количество больных глаукомой, профессор Ремизов постоянно задумывался о значении ранней диагностики этого заболевания. Обратив внимание на изменение калибра передних цилиарных артерий (ПЦА) у здоровых и больных людей, он обнаружил в них разницу. В глазах, пораженных глаукомой, наблюдались характерное расширение и извитость, которые в случае выраженного повышения внутриглазного давления напоминали контуры очковой змеи, что и послужило поводом обозначить их как симптом «кобры». Впервые о результатах исследования изменений калибра передних цилиарных артерий как косвенного показателя нарушения уровня ВГД М. С. Ремизов сообщил на 3-ей конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии в 1964 году.

Дальнейшее исследование симптома «кобры» в клинике глаукомы профессор М. С. Ремизов продолжил в соавторстве со своим учеником А. А. Армеевым. В «Вестнике офтальмологии» (№2, 1970) они писали, что у большинства больных глаукомой при повышении ВГД наблюдались типичные и довольно выраженные изменения калибра ПЦА. Диаметр артерии непосредственно у склерального эмиссария увеличивался в 5-10 раз, иногда в 20 раз, достигая 0,2–0,3 мм вместо обычных 0,01–0, 05 мм.

В проксимальной части артерии изменения калибра незначительны. В результате на конечном отрезке видимой на глазном яблоке ПЦА появлялось в различной степени выраженное расширение (симптом «кобры»). Такие же расширения наблюдались и на веточках ПЦА, но чаще их удавалось обнаружить только при биомикроскопии. Появление симптома «кобры» указывало на имевшееся затруднение в кровоснабжении тканей глаза, прежде всего цилиарного тела и радужной оболочки и расценивалось как неблагоприятный прогностический признак. При односторонней глаукоме появление этого симптома можно наблюдать только на больном глазу, при двусторонней глаукоме симптом более выражен на глазу с более высокими подъемами внутриглазного давления (независимо от стадии процесса). При стойкой нормализации уровня ВГД в результате медикаментозного или оперативного лечения симптом «кобры» постепенно исчезал и появлялся вновь в случае повторного повышения тензии. Больные гипертонией способны переносить без нарушения кровоснабжения внутренних оболочек глаза и снижения зрительных функций более высокие подъемы ВГД, поэтому симптом «кобры» у них появлялся при более значительном повышении тензии. У больных с артериальной гипотонией, наоборот, нарушение кровоснабжения и явления декомпенсации наблюдались при сравнительно небольшом повышении уровня ВГД, т. е. симптом «кобры» появлялся у них раньше.

Профессор М. С. Ремизов отмечал, что при стойком снижении тензии симптом «кобры» исчезал не сразу. Период нормализации калибра ПЦА зависит от уровня и продолжительности подъема ВГД. При 3-минутной компрессии глаза динамометром с силой 50 гр. симптом «кобры» вообще не успевал появиться, отмечалось лишь кратковременное расширение веточек ПЦА. У больных глаукомой с хорошей фильтрацией в области операции (свидетельство стойкого снижения тензии), проводившейся в связи с выраженным и длительным нарушением компенсации, симптом «кобры» исчезал на 5 – 7-й день. По данным профессора Ремизова в 1/5 случаев глаукома выявлялась только по симптому «кобры» при нормальном уровне ВГД. Этот симптом имел большую практическую ценность для диагностики и прогнозирования глаукомы. Современники высоко оценили данный симптом. Выдающийся советский ученый профессор Н. Б. Шульпина отмечала, что симптом «кобры» у больных свидетельствовал о недостаточности кровоснабжения внутренних оболочек глазного яблока, возможных дистрофических изменениях тканей и должен настораживать офтальмолога в плане неблагоприятного течения глаукомы. Симптом «кобры» занял прочное место в офтальмологической терминологии. Зарубежные офтальмологи при упоминании фамилии ученого часто добавляли «Ремизов, симптом «кобры».

Для ранней диагностики глаукомы ученым предложены новые контрольные методы исследования носовой половины поля зрения. В частности, простая и весьма эффективная проба с шариком. Перемещение блестящего шарика около 5 мм (бусинки или комочка ваты на палочке) по спинке носа позволяло сравнить абсолютное поле зрения с относительным. Эти методы эффективно использовались в амбулаторной и консультативной практике и при массовых профилактических осмотрах на глаукому.

Профессором М. С. Ремизовым описан феномен повышения офтальмотонуса при болевых ощущениях в глазу (1960). На основании его для ранней диагностики глаукомы предложена дикаиновая проба. У лиц, не страдавших глаукомой, после инстилляции 1-2 % раствора дикаина отмечалось лишь незначительное (на 1-2 мм рт. ст.) повышение уровня ВГД, которое быстро выравнивалось. Повышение офтальмотонуса на 4 мм рт. ст. и более свидетельствовало о неустойчивости регуляции ВГД. Дикаиновая проба как дополнительный метод исследования использовался для ранней диагностики и для определения степени компенсации глаукомы.

Чуть позже, в 1967 году, им также описан феномен обесцвечивания эписклеральных вен при глаукоме. Сделано существенное замечание, что при наличии хорошо выраженного феномена обесцвечивания в дополнение к миотикам целесообразно назначать средства, уменьшающие продукцию водянистой влаги (симпатомиметики, ингибиторы карбоангидразы) и не следует прибегать к таким оперативным вмешательствам, как синусотомия и трабекулотомия.

М. С. Ремизовым предложены модификации антиглаукоматозных операций. Одна из них, малотравматичная операция, показанная больным с открытоугольной глаукомой при трабекулярной форме ретенции, — трабекуло-диализ (1992). Операция позволяла добиться снижения уровня ВГД за счет восстановления оттока внутриглазной жидкости по шлеммову каналу и далее через выпускники в интра- и эписклеральные сосуды (т. е. по естественным путям).

Профессор М. С. Ремизов внес значительный вклад в охрану зрения детей. Ученый придавал большое значение роли астигматизма роговицы в аккомодационной способности глаза. Им сформулирована тактика ортоптического лечения при миопии. Предложена операция укрепления склеры путем введения взвеси гомохряща в теноново пространство. Она успешно применялась в отечественной офтальмологической практике.

Мира Сергеевича Ремизова связывала многолетняя дружба с такими выдающимися офтальмологами, как А. П. Нестеров, Д. С. Кроль, В. В. Волков, О. А. Джалиашвили, В. С. Беляев и др. М. С. Ремизов — автор более 80 научных работ, 2 изобретений и 13 рационализаторских предложений. Через клиническую ординатуру он подготовил более 60 врачей-офтальмологов. Он — основатель офтальмологической династии. Его дочь, Ирина Мировна и внук Андрей Викторович Ярцевы, работают офтальмологами в родном Ярославле.

За боевые заслуги перед Родиной в годы Великой Отечественной войны Мир Сергеевич награжден орденом Красной Звезды и медалями. Его активная и плодотворная деятельность отмечена орденом Октябрьской Революции и медалями. Умер профессор Мир Сергеевич Ремизов 7 июня 2000 г. Его ученик и продолжатель идей, заведующий кафедрой офтальмологии В. В. Страхов в память об Учителе проводит ежегодные научные конференции «Ремизовские чтения»

Источник

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ. СИМПТОМ «КОБРЫ» М.С. РЕМИЗОВА

После войны появилось неуемная жажда жизни и тяга к знаниям. Желая приносить наибольшую пользу людям, Мир Сергеевич поступил на лечебный факультет Ярославского медицинского института. Учился только на «отлично». Его привлекала патофизиология, но окончательно он выбрал специальность глазные болезни. Затем — клиническая ординатура с переводом в 1953 г. в аспирантуру при кафедре офтальмологии. Темой научного исследования, по совету научного руководителя, профессора Семена Моисеевича Хаютина,онизбрал глаукому. В 1956 году в Горьковском медицинском институте М.С. Ремизов успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Динамика диастолического давления центральной артерии сетчатки у больных глаукомой». Продолжая изучать это грозное и коварное заболевание, он подготовил и защитил докторскую диссертацию, посвященную вопросам защитных и приспособительных реакций у больных глаукомой (1965). Ученый выдвинул гипотезу, согласно которой угасание зрительных функций при глаукоме следует связывать не только с неустойчивостью или повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), но и с расстройством компенсации (декомпенсацией), т. е. подавлением защитных и приспособительных реакций организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия и на сохранение функций органа зрения в условиях повышенного офтальмотонуса.

Вся трудовая и научная жизнь Мира Сергеевича прошла на кафедре глазных болезней Ярославского медицинского института. В 1966 году он возглавил кафедру, через год получил звание профессора. Обследуя большое количество больных глаукомой, профессор Ремизов постоянно задумывался о значении ранней диагностики этого заболевания. Обратив внимание на изменение калибра передних цилиарных артерий (ПЦА) у здоровых и больных людей, он обнаружил в них разницу. В глазах, пораженных глаукомой, наблюдались характерное расширение и извитость, которые в случае выраженного повышения внутриглазного давления напоминали контуры очковой змеи, что и послужило поводом обозначить их как симптом «кобры». Впервые о результатах исследования изменений калибра передних цилиарных артерий как косвенного показателя нарушения уровня ВГД М.С. Ремизов сообщил на 3-ей конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии в 1964 году.

Дальнейшее исследование симптома «кобры» в клинике глаукомы профессор М.С. Ремизов продолжил в соавторстве со своим учеником А.А. Армеевым. В «Вестнике офтальмологии (№2, 1970) они писали, что у большинства больных глаукомой при повышении ВГД наблюдались типичные и довольно выраженные изменения калибра ПЦА. Диаметр артерии непосредственно у склерального эмиссария увеличивался в 5-10 раз, иногда в 20 раз, достигая 0,2 — 0,3 мм вместо обычных 0,01 — 0, 05 мм. В проксимальной части артерии изменения калибра незначительны. В результате на конечном отрезке видимой на глазном яблоке ПЦА появлялось в различной степени выраженное расширение (симптом «кобры»). Такие же расширения наблюдались и на веточках ПЦА, но чаще их удавалось обнаружить только при биомикроскопии. Появление симптома «кобры» указывало на имевшееся затруднение в кровоснабжении тканей глаза, прежде всего цилиарного тела и радужной оболочки и расценивалось как неблагоприятный прогностический признак. При односторонней глаукоме появление этого симптома можно наблюдать только на больном глазу, при двусторонней глаукоме симптом более выражен на глазу с более высокими подъемами внутриглазного давления (независимо от стадии процесса). При стойкой нормализации уровня ВГД в результате медикаментозного или оперативного лечения симптом «кобры» постепенно исчезал и появлялся вновь в случае повторного повышения тензии. Больные гипертонией способны переносить без нарушения кровоснабжения внутренних оболочек глаза и снижения зрительных функций более высокие подъемы ВГД, поэтому симптом «кобры» у них появлялся при более значительном повышении тензии. У больных с артериальной гипотонией, наоборот, нарушение кровоснабжения и явления декомпенсации наблюдались при сравнительно небольшом повышении уровня ВГД, т. е. симптом «кобры» появлялся у них раньше.

Профессор М.С. Ремизов отмечал, что при стойком снижении тензии симптом «кобры» исчезал не сразу. Период нормализации калибра ПЦА зависит от уровня и продолжительности подъема ВГД. При 3-х минутной компрессии глаза динамометром с силой 50 гр. симптом «кобры» вообще не успевал появиться, отмечалось лишь кратковременное расширение веточек ПЦА. У больных глаукомой с хорошей фильтрацией в области операции (свидетельство стойкого снижения тензии), проводившейся в связи с выраженным и длительным нарушением компенсации, симптом «кобры» исчезал на 5 – 7-й день. По данным профессора Ремизова в 1/5 случаев глаукома выявлялась только по симптому «кобры» при нормальном уровне ВГД. Этот симптом имел большую практическую ценность для диагностики и прогнозирования глаукомы. Современники высоко оценили данный симптом. Выдающийся советский ученый профессор Н.Б. Шульпина, отмечала, что симптом «кобры» у больных свидетельствовал о недостаточности кровоснабжения внутренних оболочек глазного яблока, возможных дистрофических изменениях тканей и должен настораживать офтальмолога в плане неблагоприятного течения глаукомы. Симптом «кобры» занял прочное место в офтальмологической терминологии. Зарубежные офтальмологи при упоминании фамилии ученого часто добавляли «Ремизов, симптом «кобры».

Профессором М.С. Ремизовым описан феномен повышения офтальмотонуса при болевых ощущениях в глазу (1960). На основании его для ранней диагностики глаукомы предложена дикаиновая проба. У лиц, не страдавших глаукомой, после инстилляции 1-2 % раствора дикаина отмечалось лишь незначительное (на 1-2 мм рт.ст.) повышение уровня ВГД, которое быстро выравнивалось. Повышение офтальмотонуса на 4 мм рт.ст. и более свидетельствовало о неустойчивости регуляции ВГД. Дикаиновая проба как дополнительный метод исследования использовался для ранней диагностики и для определения степени компенсации глаукомы.

Чуть позже, в 1967 году, им также описан феномен обесцвечивания эписклеральных вен при глаукоме. Сделано существенное замечание, что при наличии хорошо выраженного феномена обесцвечивания в дополнение к миотикам целесообразно назначать средства, уменьшающие продукцию водянистой влаги (симпатомиметики, ингибиторы карбангидразы) и не следует прибегать к таким оперативным вмешательствам, как синусотомия и трабекулотомия.

М.С. Ремизовым предложены модификации антиглаукоматозных операций. Одна из них, малотравматичная операция, показанная больным с открытоугольной глаукомой при трабекулярной форме ретенции — трабекулодиализ (1992). Операция позволяла добиться снижения уровня ВГД за счет восстановления оттока внутриглазной жидкости по шлеммову каналу и далее через выпускники в интра- и эписклеральные сосуды (т.е. по естественным путям).

Профессор М.С. Ремизов внес значительный вклад в охрану зрения детей. Ученый придавал большое значение роли астигматизма роговицы в аккомодационной способности глаза. Им сформулирована тактика ортоптического лечения при миопии. Предложена операция укрепления склеры путем введения взвеси гомохряща в теноново пространство. Она успешно применялась в отечественной офтальмологической практике.

Мира Сергеевича Ремизова связывала многолетняя дружба с такими выдающимися офтальмологами, как А.П. Нестеров, Д.С. Кроль, В. В. Волков, О.А. Джалиашвили, В.С. Беляев и др. М.С. Ремизов — автор более 80 научных работ, 2 изобретений и 13 рационализаторских предложений. Через клиническую ординатуру он подготовил более 60 врачей-офтальмологов. Он — основатель офтальмологической династии. Его дочь, Ирина Мировна и внук Андрей Викторович Ярцевы, работают офтальмологами в родном Ярославле.

За боевые заслуги перед Родиной в годы Великой Отечественной войны Мир Сергеевич награжден орденом Красной Звезды и медалями. Его активная и плодотворная деятельность отмечена орденом Октябрьской Революции и медалями. Умер профессор Мир Сергеевич Ремизов 7 июня 2000 г. Его ученик и продолжатель идей, заведующий кафедрой офтальмологии, В.В. Страхов в память об Учителе проводит ежегодные научные конференции «Ремизовские чтения».

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН

Источник