Глаукома глаза у недоношенных
in children with premature retinopathy
M.A. Zertsalova, V.V. Brzheskii
St.–Petersburg State Medical Pediatric Academy
Purpose: To study the peculiarities of glaucoma development and clinical course in premature.
Materials and methods: We examined 63 children with congenital glaucoma at age from 11 days to 18 years old, which were born at different periods of gestation (25–40 weeks). All patients underwent keratometry, biomicroscopy, echobiometry, gonioscopy, ophthalmoscopy and ophthalmotonometry. In 5 children photoregistration of eye fundus condition was performed.
Results and conclusion: In children with glaucoma there are more of those that have birth weight of 1450–1700 grams and those that received corticosteroids or those without treatment in active period of premature retinopathy.
In most cases premature glaucoma develops in both eyes and match up I–II stages.
The course of glaucoma in premature is characterized by:
– increase of corneal diameter (11–13 mm)
– increase of anteroposterior eye size up to 20.1–26.0 mm
– prevalence of physiologic optic nerve excavation.
В настоящее время врожденная патология органа зрения занимает одно из лидирующих мест среди причин детской инвалидности и слепоты. В структуре детской инвалидности по зрению в нашей стране врожденная глаукома составляет 10,1%, а в Санкт–Петербурге – 7,2% (Разумовский М.И. и др., 2005). Несмотря на широкий спектр современных гипотензивных препаратов и большое разнообразие предложенных оперативных вмешательств, указанный выше процент инвалидности детей по глаукоме остается стабильным уже многие годы.
С другой стороны, в большинстве цивилизованных стран благодаря достижениям неонатологии в области выхаживания недоношенных детей и закономерному снижению их смертности все большую актуальность приобретает проблема ретинопатии недоношенных (Хватова Л.В., Катаргина Л.А., 2000; Дискаленко О.В., Бржеский В.В., 2005; Баранов А.В., Трояновский Р.Л., 2005). Это тяжелое витреопролиферативное заболевание, в свою очередь, занимает все более высокие позиции среди причин слепоты и слабовидения у детей. Частота этой патологии неуклонно растет и колеблется от 17 до 34% среди выживших недоношенных детей. При этом удельный вес ее терминальных стадий составляет 5% (Коголева Л.В. и др., 2000).
Глубокая анатомическая «незрелость» органа зрения таких детей зачастую проявляется сочетанием ретинопатии недоношенных с глаукомой, что значительно ухудшает прогноз зрительных функций у данной категории больных (Коголева Л.В., Катаргина Л.А., 2004; Коротких С.А. и др., 2004; Панчишена В.М. и др., 2005; Зерцалова М.А., Бржеский В.В., 2007).
Вместе с тем до настоящего времени не изучены особенности развития глаукомы у недоношенных детей, ее клинические проявления и результативность лечебных мероприятий по сравнению с соответствующими параметрами у родившихся в срок детей с первичной врожденной глаукомой.
Цель исследования. Изучение особенностей развития и клинического течения глаукомы у недоношенных детей.
Материал и методы. Материал исследования составили 63 ребенка с врожденной глаукомой в возрасте от 11?дней до 18 лет, родившихся на различных сроках гестации (25–40 недель). Все пациенты были обследованы в объеме кератометрии, биомикроскопии, эхобиометрии, гониоскопии, офтальмоскопии и офтальмотонометрии. Некоторым детям (5) была выполнена фоторегистрация глазного дна. В 30 случаях, из–за раннего возраста ребенка, обследование было выполнено в условиях масочного наркоза.
Результаты исследования. Из числа 63 обследованных 36 детей (57%) родились на 25–35–й неделях гестации. У них диагностирована ретинопатия недоношенных на различных стадиях развития. Эти пациенты родились с тяжелой соматической патологией (внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, внутриутробная инфекция, анемия и др.) и находились на выхаживании в различных отделениях патологии новорожденных Санкт–Петербурга и Ленинградской области. Остальные 27 детей (47 глаз) родились на 36–й неделе гестации и позже; ретинопатией недоношенных они не страдали. Глаукома у них развивалась в варианте первичной врожденной.
Масса тела обследованных недоношенных детей колебалась в диапазоне от 790 г до 2000 г (в среднем, 1390 г). Причем наибольшее число детей (16; 44,4%) с выявленной глаукомой родились с массой тела от 1450 до 1700 г (табл.?1).
У всех этих детей по результатам офтальмологического обследования был диагностирован активный период ретинопатии недоношенных (табл. 2).
Большинство из них в этой связи получали соответствующие традиционные лечебные мероприятия (инстилляции глюкокортикостероидных препаратов, транспупилярная или транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, транссклеральная криоретинопексия). 4 детей (4 глаза) с IV–V стадиями ретинопатии недоношенных были прооперированы в объеме ленсвитреошвартэктомии (табл. 3).
Примечательно, что глаукома у недоношенных детей чаще (72%) была бинокулярной (у родившихся в срок – в 55%) и соответствовала I–II стадиям развития (классификация Е.Е.Сомова, 1995; табл. 4).
Как видно из данных, представленных в таблице, у недоношенных детей в отличие от родившихся в срок, глаукома протекает несколько более благоприятно и отличается по выраженности процесса от первичной врожденной глаукомы.
Интересен анализ выраженности наиболее значимых параметров клинического течения глаукомы: диаметра роговицы, переднезаднего размера глаза, экскавации диска зрительного нерва, которые были оценены при обследовании таких детей. В таблице 5 представлены сведения о диаметре роговицы у детей, родившихся на разных сроках гестации.
Как видно из таблицы, у большинства недоношенных детей горизонтальный диаметр роговицы колебался в диапазоне от 11,0 до 13,0 мм (в среднем 12,4 мм). У детей, родившихся в срок, преобладал горизонтальный диаметр роговицы в диапазоне 12,1–13,0 мм (в среднем 12,7 мм). Причем у них значительно чаще встречались случаи размера роговицы, превышающего 14 мм, что характеризует более тяжелое течение глаукомного процесса у таких детей.
Значения переднезаднего размера глазного яблока, полученные по результатам эхобиометрии, представлены в таблице 6.
Как следует из данных, представленных в таблице, у большинства пациентов с глаукомой, развившейся на фоне ретинопатии недоношенных, переднезадний размер глазного яблока не превышал пределы 20–26 мм (в среднем, 23,6 мм). Признаки буфтальма были обнаружены лишь на 5 глазах (9,6 %), тогда, как у детей с первичной врожденной глаукомой – на 7 (16%).
Экскавация диска зрительного нерва в группе преждевременно родившихся детей в большинстве случаев (n=26) при различных стадиях ретинопатии недоношенных была физиологической либо Э/Д не превышала величины 0,5 (в среднем, 0,31; табл. 7).
Выраженная (Э/Д более 0,8) экскавация диска зрительного нерва зафиксирована на 7 глазах 5 недоношенных детей с глаукомой III стадии.
В то же время у детей с первичной врожденной глаукомой экскавация диска зрительного нерва в целом оказалась более значительной (Э/Д в среднем – 0,58). При этом частота ее выраженных форм (более 0,8) у родившихся в срок детей также оказалась заметно выше (23,5%), чем у недоношенных (12,0%).
На рисунке 1 представлен диск зрительного нерва ребенка с глаукомой II стадии, развившейся на фоне оперированной IVа стадии ретинопатии недоношенных (Э/Д 0,3). На рисунке 2 – диск зрительного нерва у пациента с такой же выраженностью ретинопатии недоношенных, однако с глаукомой III стадии. Э/Д у ребенка достигает величины 0,9.
Таким образом, глаукомный процесс, развивающийся у недоношенных детей, имеет специфику, касающуюся как времени возникновения, так и клинического течения этого заболевания. Эти обстоятельства следует иметь в виду при организации диспансерного наблюдения недоношенных детей – с одной стороны, и планировании дальнейших исследований по изучению патогенеза этой формы глаукомы – с другой.
Выводы
Глаукомный процесс у детей раннего возраста более чем в половине (57%) случаев возникает у недоношенных детей.
Среди больных с глаукомой преобладают дети с массой тела при рождении 1450–1700 г, а также пациенты, получавшие глюкокортикостероидные препараты (либо вовсе не получавшие лечения) в активный период ретинопатии недоношенных.
Глаукома у недоношенных детей в большинстве случаев (72%) развивается на двух глазах и соответствует I–II?стадиям.
Течение глаукомного процесса у детей, родившихся на ранних сроках гестации, характеризуется:
– увеличением диаметра роговицы в диапазоне 11,0–13,0 мм;
– возрастанием величины переднезаднего размера глаза в пределах 20,1–26,0 мм;
– преобладанием физиологической экскавации диска зрительного нерва.
Статья принята в печать 31 августа 2007 г.
Литература
1. Зерцалова М.А., Бржеский В.В. Некоторые особенности развития глаукомы у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. – 2007. – № 3. – С.13–15.
2. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Опыт хирургического лечения поздних стадий ретинопатии недоношенных // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 158–160.
3. Дискаленко О.В., Бржеский В.В. Хирургическое лечение ретинопатии недоношенных. Методика и тактика // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 155–156.
4. Коголева Л.В., Хватова А.В., Фролова М.И. и др. Варианты клинического течения и результаты дифференцированной тактики профилактического лечения ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., 2000. – С. 78–82.
5. Коголева Л.В., Катаргина Л.А. Патогенетические механизмы глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы научно – практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии». – М., 2004. – С. 78–80.
6. Коротких С.А., Степанова Е.А., Визнер Е.Н. Анализ клинических проявлений глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы сборника «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных». – Екатеринбург: СВ–96, 2004. – С. 62–64.
7. Панчишена В.М., Ершова Р.В., Соколов В.О. Врожденная глаукома у детей с ретинопатией недоношенных // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 165–166.
8. Разумовский М.И., Шестаков В.П., Кожушко Л.А. и др. Первичная детская инвалидность вследствие офтальмопатологии в различных регионах РФ // Материалы юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии». – СПб., 2005. – С. 21–22.
9. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., 2000. – С. 3–15.
Источник
Что такое глаукома?
В глазном яблоке постоянно происходит обмен жидкости, которая необходима для обеспечения его жизнедеятельности. Вырабатывается жидкость специальным органом, который носит название цилиарное тело. Оттекает жидкость через специальные микроскопические отверстия, которые имеют очень сложное строение, как это показано на рисунке1. При этом выработка внутриглазной жидкости и ее отток четко сбалансированы. Таким образом, в глазу поддерживается постоянное внутриглазное давление, чтобы глаз сохранял свою форму. |
В норме внутриглазное давление составляет около 17-18 мм. рт. ст.
Если по каким-либо причинам отток влаги затрудняется, то в глазу постепенно начинает подниматься давление, так как цилиарное тело продолжает вырабатывать жидкость. Повышенное давление губительно действует на определенные структуры глаза (зрительный нерв, сетчатку, роговицу) и может привести к безвозвратной потере зрения!. Кратковременное повышение давления носит название офтальмогипертензия, если же повышение внутриглазного давления оказывается длительным и стойким, то такое состояние и называется глаукомой — одним из тяжелейших заболеваний глаз, приводящее к слепоте.
Виды глаукомы
Глаукома имеет довольно большое количество видов. Но, в первую очередь, разделяется на две группы:
- первичная (как самостоятельное заболевание);
- вторичная (возникает при других заболеваниях, как осложнение).
Первичная глаукома подразделяется в основном на следующие виды:
- врожденная (на ней мы остановимся подробнее);
- юношеская (возникает в подростковом возрасте);
- возрастная (ее развитие происходит в пожилом возрасте).
Вторичная глаукома развивается как осложнение других заболеваний глазного яблока. которые отличаются большим разнообразием. Назовем только некоторые болезни, при которых наиболее часто встречается вторичная глаукома: воспаление сосудистой оболочки глаза (увеиты), сосудистые нарушения, патология хрусталика (подвывих, катаракта, травма), при посттравматических состояниях.
Врожденная глаукома (клиническая картина и развитие)
Врожденная глаукома возникает вследствие неправильного развития дренажной системы глаза, которая находится в переднем отрезке и, как мы уже упоминали, имеет сложное строение. Увеличение глаза происходит в силу эластичности склеры у Другими ранними признаками начальной стадии врожденной |
В некоторых случаях отмечается светобоязнь, слезотечение. Из-за повышения давления, приводящего к
болям в глазу, ребенок может беспокоиться, плохо спать и есть, но этот симптом проявляется редко.
Все эти признаки свидетельстуют о декомпенсации внутриглазного давления и требуют
незамедлительного лечения. А в некоторых случаях развитие такой явной клинической картины не
происходит. Глаукома при этом имеет скрытое течение и сопровождается только увеличением глаза в
размере, но в то же время губительно действует на зрительный. нерв. Довольно часто это состояние
остается незамеченным, а иногда родители даже радуются, что у ребенка «красивые, выразительные
глаза». Следует помнить, что такое состояние глаз требует тщательного обследования. При этом
исследовании, которое проводится под наркозом, часто диагноз глаукомы не подтверждается и тогда
делается заключение, что у ребенка просто большие роговицы — мегалокорнеа. Но в этом необходимо
убедиться.
При отсутствии необходимого лечения глаукома очень быстро прогрессирует и переходит в так
называемую терминальную стадию — буфтальм. Помимо потери зрения при этом состоянии глаз теряет
еще и косметическую форму: резко увеличен в размере, с мутной роговицей (бельмом).
Лечение врожденной глаукомы
Лечение глаукомы довольно сложная задача и не всегда офтальмологу удается ее полностью победить.
В успешном лечении глаукомы огромное значение имеет ранняя диагностика. При малейшем
подозрении на глаукому (отек роговицы, увеличенные глаза) ребенку показано обследование под наркозом (измерение внутриглазного давления, определение размера глазного яблока, микроскопическое исследование дренажных зон глаза).
Если диагноз подтверждается, то первоначально используют медикаментозный вид лечения (закапывание лекарственных средств, понижающих внутриглазное давление).
Но на практике оказывается, что довольно часто этот вид лечения оказывается неэффективным и тогда
прибегают к хирургическому виду лечения (активизация путей оттока или формирование новых).
Когда ни один из пречисленных видов не помогает или же развитие глаукомы зашло далеко, то
применяют лазерное лечение (воздействие на цилиарное с целью снижения продукции жидкости).
Как мы уже упоминали, лечение глаукомы является сложной задачей и поэтому, довольно часто приходится комбинировать все виды лечения или проводить его повторно. Родители должны это понимать и терпеливо относится к сложившейся ситуации.
Врожденная глаукома при наследственных заболеваниях
Существуют наследственные болезни. которые почти всегда сопровождаются развитием глаукомы.
Мы не будем подробно описывать эти заболевания, а только назовем их и определим их особенности.
Синдром Ригера — характеризуется дистрофическим изменением радужки.
Синдром Франка-Каменецкого — болею только мальчики, характеризуется двухцветной радужкой.
Синдром Стерж-Вебера-Крабе — отличительная особенность заключается в наличие крупного по
размерам «пламенного» пигментного пятна на лице.
Лечение всех этих синдромов практически не отличается от лечения обычной или простой врожденной глаукомы.
Вторичная глаукома
Лечение вторичной глаукомы сводится обычно к устранению причины, которая к ней привела.
Дополнительно назначают закапывание понижающих давление лекарств. При отсутствие эффекта и
угрозы для зрения и косметического состояния глаза применяют лазерное лечение.
Глаукома у недоношенных детей
У недоношенных детей довольно часто происходит поражение глаз. На первом месте стоит ретинопатия недоношенных (см. соответствующий раздел), а на втором — глаукома. Тактика диагностики и лечения приблизительно такая же, как и при лечении первичной врожденной глаукомы.
Прогноз при этом более благоприятный.
В нашей клинике имеется уникальный опыт в диагностике и комбинированном лечении глаукомы — повышения внутриглазного давления — у детей. Разработаны оригинальные способы хирургического лечения и применения современных лекарственных средств.
Наши пациенты регулярно проходят профилактические обследования под наркозом, что
позволяет вовремя заметить декомпенсацию давления и принять меры по его
устранению. Это позволяет сохранить ребенку зрение при таком грозном заболевании,
как глаукома.
Если у Вас возникли подозрения, что у вашего ребенка может быть
глаукома, мы ждем Вас в нашей клинике и будем рады помочь.
Информацию по поводу консультации и госпитализации, а также стоимость оперативного лечения и
расходных материалов Вы можете узнать в соответствующих разделах.
Адрес: СПб, Лиговский пр. 8, | Телефон отделения: |
Источник
Врожденная глаукома (ее еще называют инфантильной) может быть наследственной или возникать в результате воздействия на плод различных неблагоприятных факторов.
Различают три формы врожденной глаукомы у детей:
- простая врожденная глаукома (гидрофтальм);
- глаукома в сочетании с аномалиями развития глаза;
- глаукома в сочетании с системной врожденной патологией.
По данным специалистов, у довольно большого числа детей (55,6%) первые признаки глаукомы возникают в раннем возрасте (до 5–6 лет).
Причины врожденной глаукомы у детей
В основе заболевания лежат врожденные аномалии развития угла передней камеры и дренажной системы глаза, создающие препятствие оттоку внутриглазной жидкости или в значительной степени затрудняющие его, что приводит к повышению внутриглазного давления. Причины этой аномалии — различные патологические состояния женщины, особенно в первые месяцы беременности. Обусловливаются они самыми разнообразными причинами: инфекциями (коревая краснуха, грипп и т. д.), отравлениями, алкоголизмом, ионизирующей радиацией и пр.
Основные признаки врожденной глаукомы
Врожденная глаукома характеризуется своеобразными клиническими проявлениями, обусловленными возрастными особенностями глаз у детей.
Если ребенка глаукома, симптомы могут быть следующими:
- повышение внутриглазного давления;
- светобоязнь, слезотечение;
- увеличение размера глазного яблока (ребенок рождается с большими, «выразительными глазами»), причем увеличение быстро прогрессирует;
- увеличение диаметра роговицы (на поздних стадиях диаметр роговицы может достигать 20 мм и более), ширины лимба;
- отек роговицы (она выглядит мутной);
- замедление зрачковых реакций;
- изменения диска зрительного нерва.
Врожденная глаукома нередко сочетается с одновременным развитием дефектов в других системах и органах (микроцефалия, пороки сердца, глухота, факоматозы и т. д.), так и в глазу (микрокорнеа, аниридия, катаракта и пр.).
Врожденная глаукома в 75% наблюдений развивается в обоих глазах. По наблюдениям специалистов, врожденная и детская глаукома у большинства детей не сопровождаются жалобами, исключая те, которые вызваны роговичным синдромом. Иными словами, заболевание протекает по типу открытоугольной глаукомы. На поздних стадиях глаукомы могут появляться стафиломы, возможны разрывы склеры, наблюдается растяжение и истончение конъюнктивы. Нередко развивается осложненная катаракта. В начальной стадии развития врожденной глаукомы глазное дно – нормальное. При прогрессировании заболевания вследствие нарушения кровообращения диск зрительного нерва подвергается дистрофическим изменениям.
Врожденная глаукома характеризуется прогрессирующим ухудшением зрительных функций. На ранних стадиях снижение зрения в основном обусловлено изменениями роговицы (отек, помутнения), аномалией рефракции, дальнозоркостью. В процессе развития врожденной глаукомы зрительные функции снижаются, так как поражается зрительный нерв и сетчатка.
Лечение врожденной глаукомы
В комплексном лечении глаукомы у детей помимо хирургических методов важную роль играет медикаментозная терапия, включающая в себя:
- снижение ВГД с применением комплекса гипотензивных препаратов;
- профилактику грубого послеоперационного рубцевания;
- использование нейротрофических препаратов для сохранения и повышения зрительных функций;
- десенсебилизирующую и общеукрепляющую терапию.
Также необходимо функциональное лечение – коррекция аметропии, плеоптическое лечение (у детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия средней и высокой степени).
Диспансерное наблюдение
Детей с подозрением на врожденную глаукому или с установленным диагнозом ставят на диспансерный учет с обязательным обследованием 1 раз в месяц: измерение ВГД, диаметр роговицы, ширины лимба, определение зрительных функций (по возможности).
Оценка статьи:
5.0/5 (26 оценок)
Оцените статью
Запись оценки…
Спасибо за оценку
Источник
