Гипотония глаза клиника этиология диагностика лечение

Гипотония глазного яблока

Снижение офтальмотонуса может возникать при непосредственном поражении структур глаза или быть одним из проявлений системных болезней. Внутриглазное давление (ВГД) ниже референсных значений отмечается при диабетической и уремической коме, обезвоживании организма, коллаптоидных состояниях, низком внутричерепном давлении. Основные этиологические факторы гипотонии глазного яблока включают:

• Проникающие ранения глаза. При перфорации глазных оболочек ВГД прогрессивно падает из-за выхода за пределы глаза водянистой влаги. Чем больше размер раневого дефекта, тем быстрее нарастет гипотония. В тяжелых случаях при механических травмах вместе с внутриглазной жидкостью (ВГЖ) из полости глаза выпадает и стекловидное тело.
• Образование фистул. Небольшие фистулы становятся причиной хронической гипотонии. Как правило, они формируются при неправильном сведении краев раны в ходе выполнения оперативного вмешательства. Реже триггерными факторами выступают незначительные травмы.
• Нарушение продукции внутриглазной жидкости. Синтез водянистой влаги снижается при возрастных изменениях цилиарного тела. Подобная дисфункция выявляется также при повреждении ресничной мышцы. При этом уменьшается ее сократительная способность и соответственно синтез ВГЖ.
• Контузии глазного яблока. При тяжелой степени контузии глаза наблюдается субконъюнктивальный разрыв склеры. Наиболее часто разрывы локализируются под наружными мышцами глаза, т. к. в этом месте толщина фиброзной оболочки всего 0,3 мм, или в зоне проекции шлеммова канала.
• Отслойка сетчатки или хориоидеи. При отслоении сетчатки отмечается острая гипотония глаза с высоким риском развития массивного кровотечения из сосудов. При этом внутриглазное давление остается пониженным даже в отдаленном послеоперационном периоде.
• Оперативные вмешательства. Гипотония – это частое осложнение антиглаукоматозных операций. Риск снижения офтальмотонуса существенно повышается при интраоперационном применении цитостатиков, а также при большом размере трепанационного отверстия. Уменьшение объема стекловидного тела может возникать при его частичном удалении в ходе эндовитреальной операции.

Постановка диагноза базируется на анамнестических сведениях, результатах физикального обследования и специфических методов исследования. При первичном осмотре пациента уменьшение офтальмотонуса можно определить пальпаторно и провести сравнение с противоположным глазом. Для того чтобы установить этиологию заболевания, необходимо применение следующих методов диагностики:

• Измерение внутриглазного давления. Специфическим диагностическим критерием гипотонии глазного яблока принято считать падение тонометрического ВГД до 15 мм. рт. ст. и ниже. При этом истинное ВГД не превышает 8 мм. рт. ст. При травмах глаза рекомендовано применение бесконтактной тонометрии.
• Электронная тонография. Исследование позволяет измерить ВГД, а также изучить характер гидродинамики глаза. В ходе исследования вычисляют объем внутриглазной жидкости, коэффициент ее оттока, а также скорость продукции камерной влаги. При тяжелой гипотонии выполнение электронной тонографии невозможно.
• Визометрия. При тяжелом поражении глаз центральное зрение отсутствует у 55,3% пациентов. Зрительные функции сохраняются на высоком уровне только у 5,3% больных (0,3-0,7 дптр). У 39,4% показатели остроты зрения находятся в пределах 0,1-0,3 дптр.
• Гониоскопия. Рассматриваемая патология сопровождается углублением угла передней камеры (УПК) глаза. При травматическом генезе с помощью гониоскопии выявляется скопление крови (гифема), а при системных заболеваниях – воспалительный экссудат. Определяется повышенная пигментация УПК, что ведет к нарушению циркуляции ВГЖ.
• Осмотр переднего сегмента глаза. При биомикроскопии глазного яблока удается визуализировать отечность и помутнение роговой оболочки. При перфорирующих ранениях часто наблюдаются дефекты на поверхности роговицы. Прохождение световых лучей затруднено из-за помутнения водянистой влаги или стекловидного тела.
• Офтальмоскопия. Снижение тонометрических показателей ведет к отеку центральной зоны сетчатки. Длительная гипотония становится причиной прогрессирования дистрофических изменений. По данным офтальмоскопии, макулопатия проявляется отечностью сетчатки и ее радиальной складчатостью. Ретинальные сосуды расширены.
• Ультразвуковое исследование глаза. Всем пациентам при низком офтальмотонусе показано УЗИ глаза с измерением переднезаднего размера глазного яблока и последующим сравнением с параметрами здорового глаза. Если разница в сагиттальном размере более 3,0 мм, это соответствует тяжелой гипотонии.
• Фильтрационная проба Зайделя. Для проведения исследования выполняется инстилляция раствора флюоресцеина натрия. При прободной ране роговицы он размывается из-за фильтрации влаги передней камеры. Однако при микроповреждениях проба недостаточно информативна.

Этиотропная терапия при сниженном офтальмотонусе направлена не только на повышение ВГД, но и на улучшение кровоснабжения оболочек глаз, что увеличивает активность метаболических процессов в его структурах. Для этого внутривенно вводятся плазмозаменители и ангиопротекторы. При гипотонии, вызванной нарушением продукции ВГЖ, целесообразно назначение циклоплегических мидриатиков и сосудорасширяющих средств. Рекомендовано попеременное применение антиоксидантов (метилэтилпиридинол) и синтетических глюкокортикостероидов (дексаметазона фосфат). Однако данные методы позволяют повысить внутриглазное давление лишь на короткий промежуток времени.

Эффективным способом воздействия на синтез ВГЖ принято считать лазерную стимуляцию цилиарного тела. Для восстановления офтальмотонуса у лиц с ранее проведенной антиглаукоматозной операцией показана пластика фильтрующей зоны. Для этого в полость фильтрационной подушки вводится раствор объемно-структурированного геля коллагена. Выполняется ревизия зоны хирургического вмешательства. Пластика тканей осуществляется путем наложения дополнительных швов на трепанационное отверстие и склеральный лоскут.

Для снижения оттока водянистой влаги используются такие методы физического воздействия, как диатермия, лазерная терапия и криоапликации. При проникающем ранении глаза необходимо свести края раны с целью достижения полной герметизации. В случае выраженного уменьшения размера стекловидного тела рекомендовано интравитреальное введение силикона, изотонического раствора хлорида натрия или гиалона.