Гипотензивное лечение глаукомы не включает методы
25.01.2020
Содержание статьи:
Методы лечения глаукомы
Лечение глаукомы глаза без операции
Хирургическое лечение глаукомы
Нейропротекция и коррекция ишемически-метаболических нарушений в зрительном нерве
Народные методы лечения и упражнения для глаз при глаукоме
Стоимость услуг при лечении глаукомы
Лечение глаукомы подразумевает комплексный подход, объединяющий меры по снижению внутриглазного давления (ВГД) и коррекцию ишемически-метаболических нарушений в зрительном нерве.
Методы лечения глаукомы
В лечении глаукомы используют консервативные и оперативные методики.
Консервативная терапия включает использование гипотензивных капель и лекарств, улучшающих кровоснабжение и обменные процессы в nervus opticus. Оперативные методы лечения глаукомы глаза восстанавливают отток водянистой влаги.
Цель гипотензивного лечения глаукомы – достижение «толерантного» уровня офтальмотонуса, при котором не происходит патологических изменений в волокнах оптического нерва.
Офтальмологи стремятся уменьшить уровень офтальмотонуса на 30% от исходного.
Общий алгоритм лечения глаукомы глаза, впервые выявленной:
Назначение гипотензивного монопрепарата. Дополнительно могут быть рекомендованы нейропротекторы и средств, улучшающих кровоснабжение зрительного нерва.
Контроль ВГД через 10-14 дней. Если давление цели достигнуто, следующий контроль – через месяц.
При недостаточной компенсации офтальмотонуса дополнительное назначение 2-го фармсредства иного механизма действия с контролем ВГД через 10-14 дней.
При недостаточном эффекте терапию дополняют 3-м препаратом и обсуждают вопрос оперативного лечения глаукомы.
Решение об операции принимают только по показаниям после наблюдения за течением болезни. Но затягивать с оперативным вмешательством, если есть показания, нельзя – утраченные зрительные функции не восстанавливаются.
Лечение глаукомы глаза без операции
Гипотензивный эффект терапии достигается регулярным закапыванием глазных капель. Эти средства делятся на 2 группы: уменьшающие секрецию водянистой влаги и улучшающие ее отток.
Согласно Национальному руководству по глаукоме для врачей препаратами первого выбора (при отсутствии противопоказаний) должны быть лекарства, улучшающие отток водянистой влаги.
Для открытоугольной глаукомы стартовые препараты в лечении глаукомы – аналоги простагландинов (Ксалатан, Траватан, Пролатан). Они активируют естественный – увеосклеральный – путь дренирования водянистой влаги. Применяются 1 раз в сутки, предпочтительно в вечернее время.
При закрытоугольной глаукоме рекомендован М-холиномиметик Пилокарпин. Он оказывает лечебный эффект за счет сужения зрачка и оттягивания корня радужки от структур угла передней камеры, тем самым «приоткрывая» дренажную систему. В лечении глаукомы глаза спользуют 1-2% раствор с кратностью 3-4 раза в сутки.
Фармпрепараты, назначаемые во вторую очередь, уменьшают выработку внутриглазной жидкости. Из них чаще всего назначают Тимолол (0.25%, 0.5%). В ряде случаев он становится препаратом первого выбора – при наличии противопоказаний к аналогам простагландинов. К фармсредствам «второго эшелона» относятся:
1. Адреноблокаторы:
1.1. Бета-блокаторы (неселективные – Тимолол и аналоги (Арутимол, Окупрес, Окумед и пр.), селективные – бетаксолол (Бетоптик)). Закапывать их следует дважды в день, в одно и то же время с промежутком 12 часов;
1.2. Альфа- и бета-блокаторы – Проксодолол, режим — 2-3 раза в сутки;
2. Ингибиторы карбоангидразы – Азопт, Бринзопт, Дорзопт, Трусопт — от 1 до 3-х раз в течение дня.
Через 10-14 дней от начала лечения глаукомы глаза назначают контрольную тонометрию.
Накануне осмотра обязательно нужно закапывать рекомендуемые глазные капли согласно графику, иначе тонометрия теряет смысл.
При недостаточной эффективности действия одного препарата используют дополнительно второй – другого механизма действия. Для удобства можно применять комбинированные – Азаргу, Дорзопт ПЛЮС, Косопт, Фотил, Ксалаком.
Хирургическое лечение глаукомы
Операции по глаукоме направлены на отведение водянистой влаги через искусственно созданные лазером или скальпелем отверстия. Разработаны и с 2009г применяются в России шунтирующие и клапанные дренажи для эвакуации внутриглазной жидкости из интраокулярных полостей в субконъюнктивальное пространство по новым путям оттока. Искусственные дренажи успешно применяют в лечении врожденной и вторичной глаукомы.
К оперативному лечению глаукомы глаза прибегают по показаниям:
декомпенсация при I-III стадии болезни на фоне максимальной медикаментозной терапии;
нестабильное течение с периодическим повышением офтальмотонуса;
индивидуальная непереносимость всех групп медпрепаратов для снижения ВГД или противопоказания к их назначению;
снижение качества жизни пациента из-за необходимости использовать 2 и более лекарственных средств;
невозможность соблюдения больным схемы лечения, регулярные нарушения медикаментозного режима.
Основная проблема оперативного вмешательства, приводящая к повторной гипертензии – избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока.
Операции по глаукоме подразделяют на:
вмешательства для «открытия» угла ПК – гониотомия, иридоциклоретракция, иридэктомия и пр.);
фистулизирующие – создают новые отверстия для дренирования – непроникающая глубокая склерэктомия (в том числе с установкой дренажей), трабекулэктомия, синусотомия;
направленные на угнетение секреции цилиарного тела – циклокоагуляция, циклокриоаппликация, циклодиатермия.
При окрытоугольной глаукоме чаще всего выполняют ЛТП — лазерную трабекулопластику (или ее разновидность – селективную ЛТП) или непроникающую глубокую склерэктомию (при невозможности лазерного вмешательства).
Противопоказания к лазерной операции:
высокий стойкий офтальмотонус;
отсутствие пигментации трабекулярной сети в УПК;
воспалительные процессы в глазу;
недостаточная прозрачность оптических сред (рубец или дистрофия роговицы, ее отек и т.п.).
При компенсации ВГД или купировании воспаления лазерный хирург проведет ЛТП в плановом порядке.
При закрыто- или узкоугольной глаукоме проводят периферическую лазерную иридэктомию (ПЛИЭ). Она представляет несколько сквозных отверстий у корня радужки, что позволяет «приоткрыть» трабекулярную сеть. В ряде случаев выполняют комбинированную операцию (ЛПТ и ПЛИЭ одновременно).
Микрохирургические техники антиглаукоматозных операций более травматичны, но при должном опыте и хорошей технике исполнения позволяют значительно снизить уровень офтальмотонуса.
Нейропротекция и коррекция ишемически-метаболических нарушений в зрительном нерве
Это направление – обязательная составляющая комплексного лечения глаукомы глаза. Для диагностики нарушений кровоснабжения зрительного анализатора привлекают терапевтов и невропатологов. Обследование включает МРТ и исследование сосудов головного мозга (УЗИ).
Обязательна консультация терапевта для определения симптомов артериальной гипер- или гипотензии, сахарного диабета и атеросклероза.
Выявленные заболевания подлежат лечению.
Нейропротекция подразумевает предупреждение и лечение метаболических сдвигов в клетках сетчатки и волокнах nervus opticus. Из глазных капель, применяемых в лечении глаукомы, этим свойством обладает Бетоптик. Он блокирует поступление ионов кальция внутрь нервных клеток, тем самым повышая их устойчивость к условиям гипоксии, обладает способностью расширять сосуды.
Невропатологами и терапевтами в качестве нейропротекторов назначаются:
ноотропы (Семакс, Цераксон, Церебролизин и пр.);
цереброваскулярные средства (Винпоцетин, Циннаризин и пр.);
антиоксиданты (Мексидол, Глицин, Эмоксипин и пр.).
витамины группы В.
Консервативное лечение глаукомы глаз для поддержки зрительных функций может проводиться в условиях стационара или амбулаторно, но не реже 2-х раз в год.
Народные методы лечения и упражнения для глаз при глаукоме
Глаукома – серьезное заболевание, которое при потере контроля за уровнем внутриглазного давления неизбежно ведет к слепоте. Она не терпит самолечения и использования альтернативных средств народной медицины в качестве основных.
Применять народные методы лечения глаукомы глаза можно только как дополнение к традиционным и после обязательной консультации лечащего врача.
На рынке подобных предложений огромное количество «волшебных» капель, лечащих практически все глазные заболевания одновременно – от катаракты и глаукомы до отслоек сетчатки. Нужно с большой осторожностью относиться к подобным предложениям, памятуя о цене за неадекватное лечение глаукомы – слепоте.
В условиях медицинских учреждений с успехом применяют гирудотерапию – лечение пиявками. Они эффективно снимают боли и ломоту в виске, улучшают общее самочувствие и зрительные функции при остром приступе закрытоугольной глаукомы. Гирудотерапия может применяться у беременных женщин, пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству и аллергией на лекарственные препараты. Показана она при всех типах, формах и стадиях заболевания. Используют как разовое мероприятие при декомпенсации ВГД, так и курсовыми процедурами. Гирудотерапия оказывает не только офтальмогипотензивный эффект, но и улучшает кровообращение в области постановки пиявок. Этот метод вспомогательного лечения глаукомы глаза улучшает остроту и расширяет поля зрения, уменьшает зону слепого пятна.
В качестве средства нейропротекции офтальмологи рекомендуют использовать Гинкго билоба. Это – природный, естественный антиоксидант с дозозависимым эффектом. Он увеличивает устойчивость ганглиозных клеток сетчатки к повреждениям. Помимо антиоксидантных свойств, Гинкго билоба оказывает сосудорасширяющее и антитромботическое действие, что позволяет рекомендовать его как средство для коррекции метаболически-ишемических сдвигов в оптическом нерве для больных с глаукомой.
Применение травяных примочек (из крапивы, ландыша и пр.), компрессов, настоев (мумие, алоэ, золотой ус и пр.) и промываний глаз в лечении глаукомы неэффективно.
Гимнастика для глаз улучшает кровообращение и может выполняться ежедневно. Нужно воздержаться лишь от сильного зажмуривания, надавливания ладонями и наклонов головы вниз. Остальные упражнения, связанные с движениями глазных яблок и сменой фокусировки, выполнять можно.
Стоимость услуг при лечении глаукомы:
| № | Название услуги | Цена в рублях | Запись на прием |
|---|---|---|---|
| 2010025 | Набор одноразовых расходный материалов для антиглаукоматозной операции | 36000 | Записаться |
| 2010004 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме первой категории сложности | 23400 | Записаться |
| 2010005 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме второй категории сложности | 30600 | Записаться |
| 2010006 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме третьей категории сложности | 37200 | Записаться |
| 2010007 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности | 29500 | Записаться |
| 2010008 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности | 42000 | Записаться |
| 2010009 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности | 48000 | Записаться |
| 2010010 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме первой категории сложности | 28200 | Записаться |
| 2010011 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме второй категории сложности | 39300 | Записаться |
| 2010012 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме третьей категории сложности | 45600 | Записаться |
| 2010013 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности | 33360 | Записаться |
| 2010014 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности | 43800 | Записаться |
| 2010015 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности | 54000 | Записаться |
| 2010017 | Реконструкция угла передней камеры при вторичной глаукоме | 27000 | Записаться |
Источник
Еричев В.П.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Глаукома – одно из основных заболеваний органа зрения, приводящее к необратимой слепоте и слабовидению. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения к 2020 году значительно возрастет число больных глаукомой, увеличится и число слепых вследствие этого заболевания. Сейчас в России на диспансерном учете находится чуть более 1 065 тыс. больных глаукомой и около 600 тыс. не знают о своем заболевании. Для глаукомы характерно чаще всего бессимптомное течение, что создает большие трудности в ее ранней диагностике, а лечение в далекозашедших стадиях не всегда эффективно.
***
За более чем полуторавековой период существования глаукомы как медицинской проблемы изменилось наше представление об этом заболевании. Раньше глаукома ассоциировалась исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД). И это представление доминировало более века, определяя цель лечения: снижение внутриглазного давления. Теперь же под глаукомой понимают нейропатию, и, по версии Европейского глаукомного общества, ПОУГ трактуется как хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Для данного заболевания характерны прогрессирующая гибель нейронов сетчатки и возникновение дефектов поля зрения. Как видно, в этом определении нет даже упоминания о внутриглазном давлении. Но парадокс заключается в том, что при формулировании новой цели лечения – сохранение зрительных функций – снижение внутриглазного давления остается единственно доказанной эффективной стратегией в лечении этого заболевания. И все усилия, направленные на реализацию этой стратегии, следует считать вполне оправданными до тех пор, пока мы не будем знать действительную причину возникновения глаукомы и все звенья патогенеза этого тяжелейшего заболевания.
Основная цель лечения глаукомы – сохранение и поддержание зрительных функций на протяжении всего периода жизни пациента при приемлемом качестве жизни. Зрительные функции, качество жизни, лекарственная терапия и приверженность больного лечению – взаимосвязанные и взаимозависимые понятия. В значительной мере на степень реализации поставленных перед врачом задач могут оказать влияние стадия и скорость прогрессирования заболевания, возраст пациента, адекватность избранной терапии. В любом случае предусматривается комплексный подход к терапии этого заболевания. Эффективной и доказанной стратегией в лечении глаукомы является снижение внутриглазного давления до уровня индивидуальной нормы, при которой создаются условия для сохранения зрительных функций.
Как правило, лечение больных глаукомой начинают с назначения препаратов местного гипотензивного действия. При этом следует учитывать ряд общепринятых принципов, выполнение которых позволит сделать лекарственную терапию наиболее эффективной и безопасной.
После верификации диагноза глаукомы врач делает выбор в пользу того или иного лекарственного средства, снижающего внутриглазное давление, принимая во внимание ряд факторов: длительность заболевания, возраст пациента, скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, исходный уровень офтальмотонуса, стадию заболевания, соматический статус. Правильная оценка клинической ситуации очень важна, так как она поможет врачу добиться максимальной эффективности и безопасности. Под эффективностью в данном случае следует понимать снижение офтальмотонуса до уровня индивидуальной нормы (давление цели) с минимальными суточными колебаниями его значений. Безопасность предполагает минимум нежелательных явлений местного и системного характера.
Лекарственные препараты, применяемые для гипотензивной терапии, делят на препараты первого и второго выбора. К препаратам первого выбора относят: простагландины/простамиды (латанопрост, травопрост, тафлупрост, биматопрост), неселективный бетаадреноблокатор тимолол малеат. К препаратам второго выбора относят: селективный бета-адреноблокатор бетаксолол, бинарный альфа-бета-адреноблокатор проксодолол, ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид), селективный альфа2-адреномиметик бримонидин, М-хилиномиметик пилокарпин. Это деление условно, и препаратом первого выбора может стать любой из перечисленных, если врач посчитает его наиболее предпочтительным для достижения максимального снижения внутриглазного давления, исходя из конкретной клинической ситуации.
Все лекарственные средства, применяемые для местной гипотензивной терапии, делят на две основные группы в зависимости от механизма действия:
– лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости;
– лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости.
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости
К препаратам этой группы относятся простагландины и М-холиномиметики (парасимпатомиметики).
Простагландины: синтетические аналоги простагландина F2α латанопрост 0,005% и полный агонист простагландиновых FP-рецепторов травопрост 0,004%, тафлупрост 0,0015%, биматопрост 0,03%. Фармакологическое действие препаратов этой группы заключается в стимулировании FP-рецепторов, расположенных в данном случае в цилиарном теле. Это приводит к снижению внутриглазного давления, в основном за счет улучшения увеосклерального оттока. Максимальный гипотензивный эффект отмечен через 8-12 часов после инстилляции, сохраняется в течение 24 часов и может нарастать в течение 3-4 недель при регулярном применении препарата. На основании метаанализа, препараты этой группы обладают самым выраженным гипотензивным эффектом в сравнении с другими лекарственными средствами, применяемыми в качестве монотерапии.
Режим дозирования – 1 капля 1 раз в сутки, предпочтительно перед сном.
Местные нежелательные явления. Чувство жжения, усиление роста ресниц; при длительном применении препарата возможна обратимая пигментация кожи век; усиление пигментации радужной оболочки; гиперемия слизистой, в большинстве случаев проходящая (чаще встречается при применении травопроста и в случае хорошей гипотензивной эффективности не является поводом для отмены препарата). Роль простагландинов в развитии макулярного отека не доказана.
Системные нежелательные явления крайне редки.
С осторожностью следует применять при уже имеющихся факторах риска: макулярный отек, увеит, экстракция катаракты, выполненная с осложнениями, бронхиальная астма.
Лекарственное взаимодействие. Совместное применение с бета-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы усиливает гипотензивный эффект. Нежелательна комбинация с пилокарпином, но если она неизбежна, целесообразно добавлять простагландин к пилокарпину.
М-холиномиметики (парасимпатомиметики)
Пилокарпин 1%, 2%, 4% и 6%.
Фармакологическое действие. Стимулирует М-холинорецепторы вегетативной нервной системы, сокращая волокна цилиарной мышцы. Вызывает миоз, что делает доступ внутриглазной жидкости к дренажной зоне угла передней камеры более свободным и, как следствие, улучшение оттока камерной влаги. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 1-1,5 часа после инстилляции, продолжительность его составляет 4-10 часов и зависит от лекарственной формы (длительность гипотензивного эффекта увеличивается в случае использования в качестве пролонгатора таких растворителей, как метилцеллюлоза, карбоксиметилцеллюлоза, поливиниловый спирт).
Режим дозирования. Как правило, используют 1-2% раствор до 4 раз в сутки. Пролонгированные формы позволяют сократить число инстилляций до 2-3 раз в сутки.
Местные нежелательные явления. Вызываемый пилокарпином миоз может сопровождаться спазмом аккомодации с возможными болевыми ощущениями в височной и периорбитальной областях; миопизацией (иногда значительной); сужением поля зрения; снижением остроты зрения у пациентов с центральными помутнениями в хрусталике. При длительном применении могут образовываться пигментные кисты по зрачковому краю, аллергический дерматит век, конъюнктивит. Длительный миоз создает неблагоприятные условия для нормального функционирования периферических отделов сетчатки.
Системные нежелательные явления. Возникают нечасто и связаны с воздействием на М-холинорецепторы. Среди них – бронхоспазм, усиление перистальтики кишечника, потливость, слюноотделение.
Противопоказания. Воспалительные заболевания (иридоциклит, увеит, увеоподобный синдром Познера-Шлоссмана), миопия, сопровождающаяся дистрофическими изменениями сетчатки; ядерная катаракта; заболевания роговицы; бронхоспастические явления; нарушение мочеиспускания; заболевания желудочно-кишечного тракта.
Лекарственное взаимодействие. Возможно усиление гипотензивного эффекта при совместном применении с бета-блокаторами, но при этом возможно и усиление нежелательных явлений системного характера.
Лекарственные средства, снижающие продукцию внутриглазной жидкости
К препаратам, механизм гипотензивного действия которых обусловлен снижением продукции внутриглазной жидкости, относят:
– адреноблокаторы (бета-адреноблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы);
– ингибиторы карбоангидразы;
– альфа2-адреномиметики.
Адреноблокаторы по характеру действия на бета-адренорецепторы делят на: неизбирательные (неселективные) и избирательные (селективные).
Неселективный бета-адреноблокатор – тимолола малеат 0,25% и 0,5%.
Фармакологическое действие. Блокирует расположенные в цилиарном теле бета-адренорецепторы, уменьшая продукцию внутриглазной жидкости, что и приводит к снижению внутриглазного давления. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2-3 часа и сохраняется в течение 12-24 часов после инстилляции. Необходим особо тщательный контроль за гипотензивным действием препаратов этой фармакологической группы, так как нередко возможно развитие привыкания (тахифилаксии) в разные сроки после начала лечения.
Режим дозирования. С учетом длительности гипотензивного эффекта после одной инстилляции оптимальный режим – по 1 капле 2 раза в день. Рекомендации уменьшить число инстилляций в случае стойкой нормализации офтальмотонуса необоснованны.
Местные нежелательные явления. Непродолжительное жжение, резь, ощущение сухости. При длительном применении редко точечная субэпителиальная кератопатия.
Системные нежелательные явления. Брадикардия; аритмия; бронхоспазм; системная артериальная гипотензия, особенно в ночное время, что может быть дополнительным фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. При длительном применении повышает уровень сывороточных липидов, что создает риск развития кардиоваскулярных осложнений. Возможно появление сонливости и депрессии.
Противопоказания. Обструктивные заболевания дыхательной системы, бронхиальная астма, сердечно-легочная недостаточность, нарушение сердечного ритма, брадикардия, устойчивая системная гипотензия.
Лекарственное взаимодействие. Сочетанное применение адреноблокаторов с простагландинами F2α, ингибиторами карбоангидразы, М-холиномиметиками и симпатомиметиками гипотензивный эффект усиливает. В случаях одновременного приема пациентами блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, сердечных гликозидов возможно аддитивное действие, сопровождающееся гипотензией, нарушением сердечного ритма, брадикардией.
Страницы: 1 2 3
Источник
