Гипотензивная операция при глаукоме что это
- Показания
- Подготовка
- Лазерные операции при глаукоме
- Виды операций
- Микрохирургические операции
- Иридэктомия
- Фистулизирующие операции
- Дренажные операции
- Непроникающие операции
- Циклодиализ
- Криовоздействие
- Реабилитационный период
- Прогноз после операции
- Восстановление зрения после операции
- Цена операции
- Отзывы врачей и пациентов
- Видео
Понятие глаукома объединяет группу заболеваний, характеризующихся перманентным подъёмом внутриглазного давления. Такие изменения приводят к необратимому повреждению глазного нерва, что при отсутствии лечения заканчивается необратимой потерей зрения. Опасность заболевания в том, что на начальных стадиях оно протекает бессимптомно. К тому времени, как пациент замечает проблемы со зрением, на состояние глазного нерва уже очень сложно повлиять. Глаукома находится на втором месте в списке причин потери зрения после катаракты во всем мире. Данное заболевание можно лечить как консервативно с помощью глазных капель, так и хирургически. Выбор тактики лечения зависит от стадии глаукомы, показателей внутриглазного давления, эффективности антиглаукоматозных капель и динамики снижения остроты зрения. Операция при глаукоме в первую очередь направлена на снижение внутриглазного давления и формирование дополнительных путей оттока водянистой влаги.
Показания к хирургическому вмешательству
Проведение операции при глаукоме показано в следующих клинических ситуациях:
Отсутствие компенсации показателей офтльмотонусас помощью антиглаукоматозных капель.
Некорректное или недостаточно регулярное использование пациентом глазных капель, снижающих внутриглазное давление. Такие ситуации нередки с пожилыми пациентами, которые не могут самостоятельно закапать глаза или не делают этого в силу сенильных изменений в нервной системе.
Слишком быстрое неконтролируемое снижение остроты зрения и сужение полей зрения.
Прогрессирование изменений со стороны зрительного нерва даже при нормальных значениях внутриглазного давления.
Пациент желает, чтобы ему хирургическим способом скорректировали данную патологию.
Каждый случай рассматривается индивидуально. Важно выполнить операцию вовремя, чтобы предотвратить повреждение нервных структур зрительного нерва – такие изменения необратимы.
Оперативное лечение при глаукоме подразделяется на лазерные операции и микрохирургические. В каждой конкретной ситуации хирург определяет какой вид оперативного лечения будет оптимальным и максимально результативным для пациента.
Подготовка к плановой антиглаукоматозной операции
В случае планового оперативного вмешательства пациенту заранее назначается дата операции и даётся план подготовки, согласно которому он должен посетить специалистов и пройти обследования. Прежде всего, необходимо добиться компенсации сопутствующей соматической патологии – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета. Затем выполняются общеклинические лабораторные и инструментальные методы диагностики: общий и биохимический анализы крови, электрокардиография, флюорография.
Пациент в обязательно порядке посещает офтальмолога, который проводит серию замеров внутриглазного давления, изучает состояние сетчатки и других структур глазного яблока. Это необходимо для того, чтобы установить все возможные причины прогрессирующей потери зрения. Операция при глаукоме может проводиться как амбулаторно, так и после предварительной госпитализации в стационар. В частных клиниках после выполнения операции и непродолжительного наблюдения пациента отпускают домой.
В день операции необходимо быть натощак, накануне можно позволить себе лёгкий ужин. Анестезия местная в комбинации с внутривенной седацией. По показаниям может проводиться общая или регионарная анестезия.
Лазерные операции при глаукоме
Суть данных вмешательств заключается в отсутствии нарушения целостность структур глазного яблока с помощью хирургического инструментария. В ходе операции применяется лазерная энергия. Данный вид операций абсолютно спокойно переносится пациентами любых возрастных групп, имеет очень короткий восстановительный период, но актуален исключительно на начальных стадиях заболевания.
Виды лазерных антиглаукоматозных операций
Разновидность лазерного воздействия зависит от формы глаукомы и того, насколько тяжело протекает заболевания. Офтальмологический лазер формирует высокоэнергетический луч, способный вызывать микроскопический ожог или испарение определённого участка ткани. В процессе вмешательства врач прикладывает к глазу специальную контактную линзу и направляет лазерный луч на необходимый участок глаза. Предварительно используются капли с местным анестетиком. При глаукоме проводят следующие разновидности лазерных операций:
Селективная лазерная трабекулопластика – актуальна для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Применяются лучи невысокой энергии. Селективно удаляются участки трабекулярной сети, через которую происходит транспорт водянистой влаги из глаза.
Аргоновая лазерная трабекулопластика – также актуальна при первичной открытоугольной глаукоме. Аргоновый лазер используется для формирования дополнительных каналов, по которым происходит отток жидкости. При необходимости операцию можно выполнять в несколько этапов.
Лазерная периферическая иридотомия – используется для лечения закрытоугольной глаукомы. Данная форма заболевания возникает, когда угол между роговицей и радужкой является недостаточно большим. Радужка блокирует дренаж жидкости, приводя к гипертензии. Во время лазерной иридотомии в радужке формируются небольшие отверстия, позволяющие осуществлять эффективный дренаж.
Лазерная циклофотокоагуляция – используется при неэффективности других методов. Несколько видов лазеров используются для ограничения продукции цилиарным телом водянистой влаги. Для тотального контроля над заболеванием может понадобиться несколько процедур.
Микрохирургические операции при глаукоме
Хирургическое лечение показано в случае неэффективности консервативных методов или лазерной операции. Оперативное хирургическое вмешательство требует более длительного восстановления и имеет более высокий риск осложнений. Тем не менее, хирургические операции глаукоме – это наиболее эффективный способ борьбы с внутриглазной гипертензией.
Иридэктомия
В ходе этой хирургической процедуры специалист удаляет небольшой участок радужки на всю ее толщину. Данная манипуляция актуальная для закрытоугольной глаукомы. В этом случае отток водянистой влаги нарушается вследствие анатомически малого размера угла между роговицей и радужкой. Именно в этом месте происходит дренаж жидкости.
В ходе вмешательства производится иссечение конъюнктивы, осуществляется доступ к радужке. После чего особыми ножницами иссекается ее часть. Затем производится наложение швов, снимают которые в среднем через неделю. При наличии болевого синдрома рекомендуются нестероидные анальгетики. Восстановительный период непродолжительный.
Фистулизирующие (проникающие) операции
Операции проводятся на дренажной системе глаза, через которую и происходит отток водянистой влаги. Возможно проведение данного вмешательства с хорошим гипотензивным эффектом при любой стадии глаукомы, включая терминальную. Существуют следующие разновидности:
Трабекулэктомия – частичное удаление дренажной системы. Формируются условия для контролируемого оттока жидкости, которая просачивается через конъюнктиву. После вскрытия склеры и конъюнктивы производится удаление участка склеры и трабекулярной системы, через которую и происходит дренаж жидкости.
Трабекулотомия – суть операции остаётся прежней, отличие состоит в том, что ткани не удаляются, а только иссекаются.
Операции проводятся под местной анестезией, чаще в стационарных условиях. Данный вид оперативного вмешательства сопряжён с риском осложнений. Особенно нежелательным последствиям подвержены молодые пациенты. Соглашаясь на фистулизирующую операцию. Пациент должен быть информирован о возможном появлении следующих осложнений:
Формирование заполненной жидкостью кисты в области конъюнктивы. Данное образование ещё называют кистозной подушкой. Такое образование вызывает у пациентов дискомфорт и может провоцировать воспалительные процессы.
Сформированный для оттока жидкости канал у 20% пациентов подвергается фиброзным изменениям и перестаёт функционировать, что требует проведения реоперации.
Вследствие операции изменяется гидродинамика водянистой влаги, что может способствовать формированию катаракты.
Дренажные операции
Являются модификациями операций проникающего типа с целью повышения их эффективности.
При таких операциях снижение внутриглазного давления осуществляется посредство имплантации специальных шунтирующих приспособлений или стентов, которые являются альтернативными путями оттока внутриглазной жидкости в обход фиброзно-измененным или повреждённым естественным дренажным каналам. Устройства изготавливаются из различных материалов – силикона, коллагена, нержавеющей стали. Фирмы-производители — Alcon, Ivantis, Allegran.
Непроникающие операции
Данный вид операций по поводу глаукомы подразумевает минимальное нарушение целостности глазного яблока. Операция получила название «склерэктомия». Глубокая склерэктомия включает минимальный разрез склеры, часть которой удаляется для формирования нового дренажного пространства. В последние годы широкое распространение получил новый хирургический метод, называемый вискоканалостомией, в ходе которого используется вискоэластический гелеобразный материал, обеспечивающий достаточную поверхность для дренирования жидкости.
Антиглаукоматозные операции непроникающего типа лучше переносятся пациентам. Из недостатков можно отметить их меньшую эффективность и большую частоту рецидивов по сравнению с фистулизирующими операциями. В связи с этим они, как правило, применяются только при начальных стадиях глаукоматозного процеса.
Циклодиализ
Циклодиализ представляет собой отделение цилиарного тела от поверхности склеры, что формирует прямое сообщение между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством.
Такая методика актуальна при не осложнённой глаукоме. Возможна комбинация с одним из вышеописанных методов для достижения желаемого эффекта. Послеоперационный период иногда осложняется попаданием крови в переднюю камеру. Геморрагическое содержимое, как правило, рассасывается самостоятельно.
Криовоздействие
Основной принцип криовоздействия заключается в использовании в процессе операции низких температур (до -80 °C). С помощью криокоагулятора проводится «замораживание» цилиарного тела, отвечающего за продукцию внутриглазной жидкости, и его последующая деструкция, что приводит к нарушению его функции и снижению офтальмотонуса. Данный метод несет в себе больший риск осложнений, нежели лечение лазером или другими микрохирургическими операциями. Поэтому он применяется при отсутствии эффекта от других методов лечения.
Реабилитационный период
Сразу по завершении антиглаукоматозной операции пациента после непродолжительного наблюдения отпускают домой, если операция проводилась амбулаторно. В случае госпитализации в стационар выписка осуществляется через 1-2 дня после операции. Пациенту дают чёткие предписания по приёму лекарственных препаратов и применению глазных капель. Также назначают время контрольного визита. В раннем послеоперационном периоде необходимо придерживаться следующих простых правил:
Снимать защитную повязку с прооперированного глаза можно только с разрешения лечащего врача.
Избегать прямых солнечных лучей и использовать затемнённые очки.
Ограничить деятельность, подразумевающую усиленную работу глаз – чтение, просмотр телевизора и работу за компьютером.
Избегать тяжёлой физической нагрузки.
Не использовать декоративную косметику и следить, чтобы во время гигиенических процедур моющие средства не попадали в глаза.
Прогноз после операции
Послеоперационный прогноз зависит от исходного состояния органа зрения и сопутствующих офтальмологических заболеваний. При своевременной диагностике глаукомы и проведении хирургического вмешательства 90% пациентов сохраняют хорошее зрение.
Пациентам следует понимать, что время ремиссии зависит от вида оперативного вмешательства, но в среднем составляет 6-7 лет. По прошествии данного срока начинается постепенный рост давления. Важно не пропустить этот момент, чтобы вовремя назначить лечение и определиться со сроками реоперации.
Восстановление зрения после операции
Снижение остроты зрения при глаукоме обусловлено гибелью светочувствительных рецепторов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва . Именно поэтому целью любого лечебного воздействия является сохранение того уровня остроты зрения, который на момент начала лечения есть у пациента. Восстановить ранее утраченное вследствие офтальмогипертензии зрение невозможно.
В ситуациях, когда имеет место комбинированная патология, например, сочетание глаукомы с катарактой, добиться улучшения можно при адекватном лечении обоих заболеваний.
Цена операции, получение услуги по полису ОМС
| Услуга | цена | |
| код | название | Нал |
| 20.10 Операции при глаукоме | ||
| 2007012 | ИАГ лазерная иридэктомия | 5000 |
| 2007013 | Комбинированная лазерная иридэктомия | 7300 |
| 2007014 | Лазерная трабекулопунктура (ЛТП) | 7500 |
| 2010001 | Синутрабекулоэктомия (СТЭ) | 45000 |
| 2010002 | Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) | 48500 |
| 2010004 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме первой категории сложности | 29500 |
| 2010005 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме второй категории сложности | 35500 |
| 2010006 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме третьей категории сложности | 41000 |
| 2010007 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности | 34550 |
| 2010008 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности | 45000 |
| 2010009 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности | 50000 |
| 2010010 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме первой категории сложности | 33500 |
| 2010011 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме второй категории сложности | 42750 |
| 2010012 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме третьей категории сложности | 48000 |
| 2010013 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности | 37800 |
| 2010014 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности | 46590 |
| 2010015 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности | 55000 |
| 2010017 | Реконструкция угла передней камеры при вторичной глаукоме | 32500 |
| 2010018 | Базальная иридотомия | 12000 |
| 2010019 | Иридопластика | 24500 |
| 2010020 | Пупиллопластика | 45000 |
| 2010021 | Подшивание коллагенового или силиконового дренажа | 14500 |
| 2010022 | Имплантация клапана Ахмеда | 45000 |
| 2010023 | Имплантация клапана Ex-Press шунта | 45000 |
| 2010024 | Имплантация клапана Molteno | 45000 |
| 2010025 | Набор одноразовых расходных материалов для антиглаукоматозной операции | 30000 |
Полис ОМС даёт возможность провести операцию при глаукоме бесплатно. Единственным нюансом является наличие очереди в государственной клинике, то есть операцию выполнят через несколько месяцев после первичного обращения. На коммерческой основе подобные операции проводят как частные, так и государственные клиники в максимально короткие сроки, что очень важно при высоком внутриглазном давлении и риске необратимого повреждения зрительного нерва. При возникновении осложнений лечение их осуществляется бесплатно в том учреждении, где проводилась основная операция.
Цена хирургической коррекции в частных клиниках зависит от исходного состояния глаза и сложности операции. Лазерное вмешательство проводится по цене 9000 – 12000 рублей. Стоимость хирургических операций при глаукоме варьирует в диапазоне 25000 – 55000 рублей в зависимости от вида операции.
Отзывы врачей и пациентов
Отзывы пациентов – параметр субъективный. Впечатление пациента формируется под воздействием послеоперационного дискомфорта, который является временным. Также необходимо понимать, что операция по поводу глаукомы всегда направлена на предотвращение прогрессирования болезни, возврат остроты зрения на уровень «до болезни» практически невозможен. Пожилым людям гораздо комфортнее, когда врач подробно им объясняет суть операции и особенности восстановительного периода.
Отзывы врачей об оперативном лечении глаукомы в основном положительные. Любому врачу важно получить хороший результат своей работы. После хирургической антиглаукоматозной операции и кропотливой работы с пациентом удаётся достичь хорошего результата, а именно, стойкой нормализации офтальмотонуса.
Глаукома – серьёзное заболевание, в отсутствие лечения способное привести к необратимой слепоте. Своевременная диагностика, консервативное, а при его неэффективности, хирургическое лечение останавливает развитие болезни, обеспечивая сохранение зрительных функций.
Видео: врач о глаукоме и методах лечения
Источник
Описание
Основное
противоречие хирургии глаукомы — противоречие между эффективностью и
безопасностью операций. Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая
гипотензивный эффект, чревата известными осложнениями. Медленная фильтрация
водянистой влаги намного безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом становятся
сомнительными.
Фильтрующие
операции извращают гидродинамику глаза с соответствующим падением зрительных
функций. По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с фистулизацией связаны
наиболее существенные осложнения известных гипотензивных операций.
Признание
существенной роли морфологических изменений в патогенезе первичной
открытоугольной глаукомы способствовало разработке так называемых «патогенетически
ориентированных» гипотензивных операций, основанных на микрохирургическом
изменении морфологии ключевых элементов дренажной зоны глаза.
Предложения
по устранению интрасклеральной ретенции или блока склерального синуса, удаление
юкстаканаликулярной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою
умозрительность, привели к разработке ряда микроопераций, определивших
дальнейшее направление хирургии глаукомы.
Операции
на отдельных элементах дренажной системы глаза, отличаются большей точностью и
намного менее травматичны по сравнению с фистулизирующими, в результате чего
снижается риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Меньшее
количество осложнений и более физиологичная гидродинамика после патогенетически
ориентированных операций способствуют сохранению зрительных функций.
Операции,
в ходе которых производится вскрытие передней камеры глаза, сохраняют «элементы фистулизации» (М.Л. Краснов,
1980). Кроме того, любое «проникающее»
хирургическое вмешательство, связанное со вскрытием передней камеры,
предполагает довольно высокую вероятность осложнений.
Выполнение
гипотензивной операции без проникновения в переднюю камеру, то есть «непроникающей операции» позволяет расширить
показания к хирургическому лечению начальной стадии глаукомы, сократить сроки
послеоперационного лечения больных и проводить хирургическое лечение глаукомы
амбулаторно.
Первой
микрохирургической операцией непроникающего типа явилась синусотомия, в основе
которой лежала идея вскрытия Шлеммова канала с целью улучшения оттока водянистой
влаги. В 1972 г. W.M. Grant экспериментально показал значительное усиление
оттока внутриглазной жидкости после вскрытия наружной стенки склерального
синуса.
Среди
вероятных механизмов действия синусотомии были отмечены: фильтрация сквозь
трабекулярную сеть под конъюнктиву, устранение интрасклерального сосудистого
блока и функционального блока Шлеммова канала, а также возможное повышение
проницаемости трабекулярного переплёта в результате его растяжения или
частичного повреждения.
Было
предложено несколько вариантов синусотомии: со вскрытием Шлеммова канала «изнутри кнаружи» (ab interno), или «снаружи внутрь» (ab externo).
Синусотомия
аbіnternoпроводилась через традиционный конъюнктивальный разрез с иссечением полоски
склеры над Шлеммовым каналом, с использованием 2мм трепана, или же без разреза конъюнктивы через короткий (3 мм) радиальный лимбальный доступ
после локализации на его дне просвета Шлеммова канала с дальнейшим рассечением
наружной стенки синуса ножницами под конъюнктивой.
Синусотомия
аb[/i][i]extemo
проводилась из концентричного склеральному синусу длинного разреза лимба со
стороны склеры или роговицы с наклонным расслоением тканей и иссечением
образовавшегося «козырька». Был также описан вариант без разреза конъюнктивы,
используя роговичный доступ.
Одно
из условий стабилизации глаукоматозного процесса после операции — нормализация
гидродинамики. Преимуществом синусотомии считались сохранение физиологических
значений тонографических показателей.
Синусотомия
признавалась весьма тонкой операцией, которая требует высокой квалификации хирурга,
особенно при выполнении «тоннельного»
варианта.
Несомненные
достоинства синусотомии привлекли внимание многих офтальмологов, предложивших
свои модификации этой операции.
«Синусотомия под склеральным лоскутом»
предотвращает истончение фиброзной капсулы глаза в зоне операции, стимулирует
отток влаги по естественным путям.
Одно
из существенных звеньев патогенеза открыто-угольной глаукомы — функциональный
блок Шлеммова канала. Первоначально коллапс склерального синуса происходит в
передней части Шлеммова канала, распространяясь в дальнейшем на задний его
отдел. С целью снятия блока передней части склерального синуса и улучшения
оттока через трабекулу Б.Н. Алексеев и С.Ф. Писецкая (1985) предложили
проводить иссечение наружной стенки Шлеммова канала вместе с участком ткани от
склеральной шпоры до линии
Швальбе
(«синусотомия в передней зоне Шлеммова
канала»). Эта операция была призвана не только снять блокаду склерального
синуса, но и освободить переднюю часть трабекулярной сети, в норме
функционально менее активную, и поэтому менее патологически изменённую при
глаукоме.
Техника
синусотомии («экстернализации Шлеммова
канала»), совершенствовавшаяся в течение 20 лет, описы-валась следующим образом:
- широкий (6-8 мм) конъюнктивальный
лоскут с основанием у лимба; - несквозные разрезы склеры: длинный надрез концентрично лимбу в 3 мм от него, 2 коротких разреза от концов длинного к основанию конъюнктивального
лоскута; - расслоение склеры с образованием склерального лоскута основанием к роговице;
- локализация Шлеммова канала на дне образованного углубления;
- рассечение наружной стенки канала;
- репозиция и фиксация склерального и конъюнктивального лоскутов.
Преимущества
всех разработанных способов синусотомии — безопасность и малая травматичность,
что позволяло широко использовать эту операцию при начальных стадиях глаукомы
практически без риска ухудшения зрения.
Широкое
применение синусотомии было ограничено не только технической сложностью, но и,
как ни парадоксально, её «патогенетичностью».
Эффект таких операций объяснялся устранением интрасклеральной ретенции, что
делало их показанными только при интрасклеральной форме первичной
открытоугольной глаукомы.
В
реальных условиях исключительно интрасклеральная ретенция диагностируется редко.
Кроме того, с разработкой теории функционального блока Шлеммова канала и его
роли в патогенезе глаукомы граница между трабекулярной и интрасклеральной
формами ретенции стала условной.
Патологический
процесс при открытоугольной глаукоме захватывает всю дренажную зону, особенно в
развитых стадиях заболевания. Поэтому при значительном поражении трабекулярного
аппарата гипотензивный эффект синусотомии снижается. Более того, и в условиях
нормы внутренняя стенка Шлеммова канала играет активную роль в регуляции оттока
внутриглазной жидкости.
Для
усиления эффекта синусотомии была предложена модифицированная методика J.E.
Gains (1974): прошивание склеральной шпоры нитью, натягивающей трабекулярный
аппарат и повышающей таким образом его проницаемость. Эта техника была
дополнена циклодиализом с выкраиванием глубокого склерального лоскута и
смещением последнего в супрахориоидальное пространство.
Усиление
фильтрации может быть достигнуто прошиванием склеральной губы вскрытого Шлеммова
канала Z-образным швом, наложением шва в области кольца Швальбе или локальной
диатермокоагуляцией тканей дренажной зоны после экстернализации Шлеммова канала:
термотрабекулоретракция или диатермотрабекулоспазис. Контракция тканей и
последующее растяжение трабекулы происходит не только в момент коагуляции, но и
в ходе последующего рубцевания, что обеспечивает более стойкий эффект.
Другой
путь повышения фильтрации — истончение внутренней стенки Шлеммова канала. «Операция
на ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала» была основана на
факте локализации основного сопротивления оттоку в юкстаканаликулярной ткани.
По описанию автора операции, «после иссечения наружной стенки синуса с
юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) снимается эндотелий Шлеммова канала»;
увлажнение ложа склерального синуса «указывает на относительную сохранность
юкстаканаликулярной ткани и трабекулы». В противном случае автор рекомендовал
второй этап: истончение ЮКТ при помощи пинцета или лезвия. Такой «аффинаж» трабекулы
продолжали до получения достаточной фильтрации.
Аналогичный
принцип был положен в основу операции «трабекулэктомии ab-externo», при которой
секторальное глубокое удаление лимбальной ткани, а также иссечение ЮКТ и
поверхностных слоёв трабекулярной сети производится при помощи специальной
микродрели.
Дальнейшее
продвижение в направлении непроникающей хирургии глаукомы было связано с
разработкой универсальных операций, вовлекающих максимальное количество
различных механизмов действия и поэтому эффективных при различных формах
глаукомы.
Один
из таких путей — активация увеосклерального оттока. Этот принцип был положен в
основу глубокой склерэктомии (ГСЭ), при которой постулировалась возможность
оттока непосредственно в сосудистую систему глаза через фенестрированные стенки
капилляров цилиарного тела, что уменьшает нежелательную фильтрацию влаги под
конъюнктиву.
Эта
операция призвана воздействовать на все отделы дренажной системы глаза, однако
механизм ее действия включает элемент фистулизации, который вероятно является
не вспомогательным, а основным. По сути, глубокая склерэктомия являлась модификацией
трабекулэктомии по Watson.
На
основе операции ГСЭ была разработана непроникающая глубокая склерэктомия
(НГСЭ). Механизм действия НГСЭ основан, по мнению аторов, на фильтрации
водянистой влаги сквозь сохранённый в зоне операции трабекулярный аппарат, проницаемость
которого увеличивается при удалении наружной стенки Шлеммова канала и при
обнажении периферии десцеметовой мембраны с последующим оттоком жидкости в
капилляры цилиарного тела, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву.
Значительное снижение вероятности осложнений, хорошее самочувствие больных
сразу после вмешательства сократили сроки реабилитации пациентов и позволили проводить
операцию амбулаторно.
Согласно
концепции авторов, главная особенность НГСЭ — использование для оттока
внутриглазной жидкости естественной проницаемости периферического участка
десцеметовой мембраны. Принципиальная возможность фильтрации сквозь периферию
десцеметовой оболочки косвенно подтверждается особенностями её строения.
В
пределах пояса шириной 50-150 ?,
лежащего кпереди от кольца Швальбе («зона S»), десцеметова оболочка истончается
и исчезает, а покрывающий её задний эпителий роговицы приобретает черты
трабекулярного эпителия: клетки уплощаются и, вероятно, частично теряют барьерную
функцию. С другой стороны, до настоящего времени не было получено экспериментальных
данных, прямо подтверждающих возможность фильтрации через десцеметову оболочку
в степени, достаточной для снижения внутриглазного давления.
Более
того, при обнажении в ходе НГСЭ десцеметовой оболочки на достаточном протяжении
хорошо видно, что вся фильтрация влаги осуществляется в промежутке между
склеральной шпорой и кольцом Швальбе (то есть сквозь трабекулярную сеть), при
этом периферия десцеметовой оболочки выглядит сухой и непроницаемой для влаги.
Усилению
фильтрации после НГСЭ способствует ряд специфических изменений в строении
дренажной зоны, достигаемых последовательно в ходе операции:
- удаление наружной стенки Шлеммова канала устраняет его функциональный блок —
наиболее раннее звено в патогенезе открытоугольной глаукомы; - удаление глубоких слоёв лимбальной ткани над участком трабекулы, лежащим между
внутренней стенкой Шлеммова канала и десцеметовой оболочкой, открывает
дополнительную фильтрующую поверхность. В норме сквозь этот участок
(«нефильтрующую часть трабекулы») фильтрации влаги почти не происходит, его
пигментация минимальна, что придаёт визуальное сходство с десцеметовой
оболочкой; - если эти факторы всё же не обеспечивают достаточной фильтрации, то, по описанию
авторов, «с трабекулы снимается эндотелий» для дополнительного улучшения оттока. - Операция
НГСЭ нашла широкое клиническое применение (например, с 1985 по 1994 годы в МНТК
«Микрохирургия глаза» было выполнено
более 40 000 таких операций и,
несмотря на технические трудности, становится всё более популярной. С 1997 года
НГСЭ под неточным названием «глубокая
склерэктомия» применяется зарубежными офтальмологами.
Несомненными
преимуществами НГСЭ, определённо повышающими её эффективность, являются:
- обнажение в результате операции
значительно более широкой, чем при других непроникающих операциях, фильтрующей
мембраны, состоящей не только из трабекулярного аппарата, но и из периферии
десцеметовой оболочки, - создание после удаления глубокого
склерального лоскута интрасклеральной полости, препятствующей адгезии и
рубцеванию поверхностного склерального лоскута, - удаление структур, ответственных за
основную долю трабекулярной ретенции (эндотелий Шлеммова канала и ЮКТ), - возможная активация увеосклерального
оттока в результате обеспечения доступа влаги в супрахориоидальное
пространство. - Кроме
того, при НГСЭ исключается возможность инфицирования, резко уменьшается процент
гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, кровотечений, практически устраняется
катарактогенный эффект, так как периферическая иридэктомия не выполняется. - Недостатки
НГСЭ типичны для всех известных непро-никающих операций: - значительно меньшая эффективность в
далекозашедшей и терминальной стадиях глаукомы, - нестойкость эффекта в ряде случаев из-за
ухудшения фильтрации и избыточного рубцевания, - неприменимость при закрытоугольной и
узкоугольной формах глаукомы.
НГСЭ
в типичном варианте наиболее эффективна при начальной стадии ОУГ. Вместе с тем,
процент больных с поздними стадиями глаукомы весьма высок. Это определяет
необходимость дальнейшего совершенствования непроникающих операций с целью
повышения их эффективности при развитой и далекозашедшей глаукоме.
Отражение
такой необходимости — применение цитостатических препаратов, а также гидрогелевых
или коллагеновых дренажей. Несомненна польза этих мероприятий в уменьшении
рубцевания, хотя клинические исследования свидетельствуют о том, что наличие
аллодренажа практически не влияет на эффект непроникающих операций: частота
рецидивов после НГСЭ и НГСЭ с дренажом практически одинакова, хотя многие
работы последних лет говорят об обратном.
Несмотря
на довольно успешное широкое применение и несомненные преимущества, непроникающие
гипотензивные операции до настоящего времени не стали основой хирургии
глаукомы. Среди причин медленного внедрения — техническая сложность,
недостаточный гипотензивный эффект, неоднозначность трактовок механизмов
послеоперационного снижения офтальмотонуса.
В
основе этого — отсутствие полной ясности морфологических основ непроникающей
хирургии глаукомы. Анализ литературных данных обязывает поставить вопрос о
вероятной морфологической разнородности трабекулярного аппарата и о целесообразности
уточнения его топографии.
Единичные
сообщения о морфологии и топографии дрен
