Гипертоническая ангиопатия сетчатки глаз код по мкб
Что это такое?
Ангиопатия — это состояние сосудов сетчатки, при котором за счет нарушений их нервной иннервации изменяется капиллярное кровообращение. Это происходит из-за низкой наполняемости сосудов кровью или их продолжительного спазма.
Медицина не выделяет ангиопатию в самостоятельное заболевание, современные научные подходы относят ее к одному из проявлений основного заболевания. Подобный симптомокомплекс может быть следствием обменных или гормональных нарушений, травм и интоксикаций, а также последствием таких вредных привычек как табакокурение или наркомания.
Чаще всего ангиопатия диагностируется у взрослого населения (старше 30 лет), небольшой процент приходится на детские и юношеские формы патологии.
Данное состояние при своевременном его обнаружении и лечении является обратимым. Лишь в запушенных случаях недуг приводит к серьезным осложнениям:
- развитию дистрофии и атрофии сетчатки и зрительного нерва;
- снижению остроты и сужению полей зрения.
Стадии ангиопатии сетчатки
Лечение ангиопатии назначает врач-офтальмолог после тщательного обследования. Успех терапии напрямую зависит от процедур, направленных на избавление от фонового заболевания.
Код по МКБ-10
Согласно международной типологии болезней ангиопатия своего кода не имеет, так как ей не присвоен статус самостоятельного заболевания. Поэтому кодирование идет по той патологии, которая вызвала сосудистый дисбаланс в тканях сетчатки.
Это могут быть различные болезни:
- травматические повреждения глаз, лица, шеи, головы;
- высокое внутричерепное или артериальное давление;
- остеохондроз, спондилез шейного отдела;
- сахарный диабет;
- гипо- или авитаминозы;
- заболевания крови;
- атеросклероз, васкулиты;
- интоксикации микробными токсинами или отравления химическими веществами (радиацией);
- сильные физические и психоэмоциональные нагрузки, вызывающие продолжительное спазмирование капилляров;
- пресбиопия или дистрофия тканей в глазном аппарате.
Виды
Ангиопатии имеют свою классификацию:
1. Юношеская (болезнь Илза), относится к редким патологиям с невыясненной этиологией. Недуг поражает молодых людей и проявляется:
- воспалением капилляров и вен и разрастанием соединительных волокон в сетчатке;
- кровоизлияниями в ткани глаза;
Прогноз болезни серьезен, так как может спровоцировать отслоение сетчатки и частичную или полную потерю зрения, а также развитие катаракты или глаукомы.
2. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу обусловлена высоким артериальным давлением у пациентов, из-за этого сосуды глаз часто находятся в суженом состоянии, что препятствует нормальному кровоснабжению сетчатки, часто протекает с выраженными изменениями на глазном дне.
3. Травматическая ангиопатия развивается при травмах головы, шеи или груди. Здесь возможно механическое сдавление вен и капилляров или повышение внутричерепного давления. Патология вызывает временную или длительную потерю остроты зрения, повреждение нервных сплетений, иннервирующих глаз, дистрофические изменения в клетках сетчатки и стекловидного тела.
4. Гипотонический тип недуга характеризуется переполнением сосудов кровью и их патологическим расширением, поэтому возникает риск повышенного тромбообразования, кровоизлияний в ткани глаза.
5. Диабетическая ангиопатия является следствием прогрессирования этой болезни. Неправильный клеточный метаболизм вызывает изменения в структуре сосудов (их истончение или ожирение), поэтому нормальная циркуляция крови по ним нарушается.
6. Возрастная форма недуга, возникает по причине старения организма, изношенные сосуды уже не справляются с нагрузками, снижается их тонус, появляются дистрофические изменения.
Бывают случаи, когда ангиопатии протекают по смешанному типу, т.е. их развитие вызывает целый «букет» внутренних болезней, например, сахарный диабет вкупе с атеросклерозом или артериальная гипертензия, протекающая на фоне ожирения. В таких случаях течение патологии усугубляется и требует более интенсивной медикаментозной терапии.
Ангиопатия сетчатки глаза у ребенка
Изменения тонуса сосудов глаз у детей в младенческом возрасте может наблюдаться при перемене положения тела или надрывном плаче. Это происходит из-за незрелости кровеносной и нервной системы малышей и не является патологией. О болезненном состоянии сосудов глаз у детей говорит длительный спазм вен и капилляров, диагностированный при обследовании в стационаре (роддоме, детской больнице) или в поликлинических условиях.
Наиболее распространенной причиной ангиопатии сетчатки обоих глаз у новорожденных выступает повышение внутричерепного давления. У более старших детей – это травмы, обменные нарушения, системные аутоиммунные заболевания и наследственные патологии.
Вызвать ангиоспазм глаз у детей могут:
- тяжелые вирусные заболевания и бактериальные инфекции (туберкулез, менингит, бруцеллез, осложненный грипп и др.);
- паразитарные заболевания (токсоплазмоз и запущенные глистные инвазии);
- отравления парами ртути, хлора и другими химическими веществами;
- воспалительные заболевания глаз и чрезмерные зрительные нагрузки в школе или дома (увлечение компьютерными играми, просмотром телепрограмм);
- почечные патологии;
- ревматизм;
- недостаток белковой пищи, витаминов или минеральных веществ;
- сильное физическое утомление, переаклиматизация, длительное нервное возбуждение.
Видео:
Симптомы
Клинические признаки недуга проявляются:
- в снижении остроты зрения;
- в появлении мельканий, белых или темных пятен перед глазами, «огненных всполохов, молний, вспышек»;
- в повышенной утомляемости глаз при чтении, просмотре телевизора или работе на ПК;
- в образовании на слизистой глаз сеточки из капилляров, в покраснении конъюнктив, в обнаружении точечных кровоизлияний;
- в уменьшении полей бокового зрения;
- в ощущении пульсации внутри глаз;
- в патологических изменениях на глазном дне (при объективном осмотре врачом).
Лечение
Терапия ангиопатии проводится согласно фоновому заболеванию:
- Диабетическая форма патологии требует строгого соблюдения диеты и (или) систематического введения инсулина.
- Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз лечится прежде всего препаратами, снижающими давление и сосудоукрепляющими средствами.
- Травматическая ангиопатия предполагает лечение в хирургическом стационаре, применение специальных манипуляций (шин, гипсования) или операций.
Для улучшения циркуляции крови в глазных сосудах при всех формах ангиопатии могут назначаться:
- Арбифлекс;
- Пентоксифиллин;
- Трентал;
- Вазонит.
К медикаментозным методам обычно добавляют физиопроцедуры:
- лазерную терапию;
- лечение магнитными импульсами;
- иглоукалывание.
К общеукрепляющим процедурам при этом состоянии относятся:
- соблюдение безуглеводной диеты;
- прогулки на свежем воздухе;
- легкие физические нагрузки (плавание, гимнастика);
- уменьшение зрительных нагрузок;
- применение витаминов.
Источник
Врачи считают гипертоническую ангиопатию одним из самых опасных заболеваний органов зрения. Эта патология возникает вследствие хронически повышенного давления, и на ранних стадиях протекает почти бессимптомно. Из-за отсутствия видимых ухудшений больные обращаются к специалистам с запозданием, когда болезнь зашла уже слишком далеко. Если ангиопатию не лечить, больной рискует ослепнуть навсегда.
В чем особенности заболевания
Гипертоническая ангиопатия или ангиоретинопатия – патология, затрагивающая мелкие глазные сосуды, расположенные в сетчатке. Она заключается в деформации просветов, сопровождаемой расширением и изгибом сосудов, венозных и артериальных. Гипертония, провоцирующая ГАС, негативно воздействует на всю сосудистую систему, поэтому обычно у больных наблюдается поражение обоих глаз.
Внимание!
Гипертоническую ангиопатию сосудов сетчатки сегодня диагностируют у совсем молодых людей. Но чаще всего она встречается у пациентов старше 30 лет и у беременных.
Из-за гипертензии страдают самые разные органы, глаза – только одна из жертв этого распространенного заболевания. При поражении зрительного аппарата страдает, в первую очередь, его самый функциональный элемент – сетчатка. Главная опасность синдрома гипертонической ангиопатии – быстрая и безвозвратная утрата зрения. По МКБ-10 (международная классификация болезней) ГАС является не отдельным заболеванием, а фоновым. Код по МКБ: I79.2*.
Стадии
Гипертоническая ангиопатия сетчатки, развиваясь и прогрессируя, проходит три стадии. Вследствие патологии состояние зрительных органов усугубляется, постепенно поражаются сосуды и сетчатка.
Стадии ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу:
- Функциональное изменение сосудов сетчатки. В глазных яблоках нарушается кровообращение. Глазные артерии расширяются, а вены, наоборот, становятся уже. Никакого дискомфорта на этом этапе больной не испытывает, деструктивные процессы проходят безболезненно. Догадаться о проблеме невозможно, диагноз на этом этапе может поставить только офтальмолог во время исследования глазного дна.
- Органическое изменение сетчатки. Этот этап называют гипертоническим ангиосклерозом. Происходит изменение структуры стенок сосудов – они уплотняются, препятствуя нормальному кровотоку.
- Органическое поражение сетчатки и зрительного нерва. Эта стадия имеет свое название – гипертоническая ангиоретинопатия сетчатки. На заключительном этапе кровообращение критически нарушается. Питание не поступает к конечным точкам глазной системы, из-за чего на глазном дне скапливается экссудат, который провоцирует воспалительные процессы в сетчатке.
Причины
Главная причина гипертензивной ангиопатии – гипертония. Высоким считают давление, при котором верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое) давление превышают 140 и 90 мм рт. ст. соответственно.
Артериальная гипертензия, а значит, и ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу может развиться из-за:
- генетической предрасположенности;
- нерационального питания;
- лишнего веса;
- регулярного переутомления;
- тяжелого физического труда;
- малоподвижного образа жизни;
- длительного напряжения зрения;
- дефицита магния и кальция;
- вредных привычек;
- индивидуальных особенностей строения и типа ветвления сосудов;
- патологий эндокринной и центральной нервной системы.
Если у человека есть склонность к ангиопатии, или у него только первая стадия заболевания, ухудшиться положение может из-за следующих факторов:
- травмы головы;
- патологий костного мозга и крови;
- остеохондроза;
- сердечной недостаточности;
- сахарного диабета;
- нарушения обменных процессов;
- возрастных изменений сосудов.
Развитие ГАС могут спровоцировать внешние причины. Патология часто развивается из-за:
- вредных условий труда;
- токсического воздействия.
Внимание!
Гипертоническая ангиопатия особенно часто развивается у работников, регулярно занимающихся сваркой металлов.
Симптомы ангиопатии
По мере течения заболевания симптоматика усугубляется от стадии к стадии. Она развивается в такой последовательности:
- спазмируются артерии сетчатки;
- сужаются сосуды сетчатки;
- появляются кровяные сгустки в артериях;
- необратимое сужение сосудов;
- сосуды рвутся, в глазах появляются многочисленные кровоизлияния;
- кровоснабжение сетчатки катастрофически нарушается – наступает ишемия, требующая оперативного вмешательства.
В начале заболевания клинические признаки отсутствуют. Первые симптомы появляются на второй стадии заболевания.
Признаки ГАС:
- ухудшается зрение;
- перед глазами бегают «мушки» и «звездочки»;
- изображение становится размытым;
- частично пропадают зрительные поля.
На втором этапе заболевания у больного, помимо перечисленных симптомов, удерживается повышенное давление. Если офтальмолог сделает осмотр, он увидит сужение артериальных сосудов. Проявление этого симптома на разных стадиях ГАС проявляются по-разному. Из-за сужения сосудов ухудшается кровоснабжение органа. Если ситуация запущенная, останавливается циркуляция крови.
Диагностика
Диагностируется ГАС после детального осмотра глаз и проведения необходимых обследований. Диагноз ставит офтальмолог. Сначала он выслушивает жалобы больного, затем осматривает и отправляет на исследование.
Лучшие методы диагностики:
- Офтальмохромоскопия. Глазное дно изучают с помощью белого и красного освещения. Артериальные сосуды в красном свете видны хуже, чем в белом. Сосуды, сузившиеся из-за патологического воздействия гипертонии, плохо просматриваются. Этот метод диагностики позволяет осмотреть сосуды на глазном дне.
- УЗИ. По результатам этого метода судят о кровоснабжении глаза, определяют патологии зрительного аппарата.
- Рентген. Позволяет посмотреть циркуляцию крови в зрительных органах. Оценивают состояние сосудов, находят патологические образования, патологии просветов – слишком широкие или узкие.
- МРТ. Дает максимально точную информацию о сосудах, в том числе и размеры просветов. Это самый прогрессивный и безопасный метод диагностики.
Ангиопатия при беременности
Из-за того, что во время беременности растет количество крови в сосудах, их стенки расширяются, становятся более слабыми – с этого начинается ангиопатия. ГАС у беременных встречается очень часто, эта патология особенно характерна для третьего триместра. Это временное явление, которое в 90% случаев проходит само собой.
ГАС не зависит от того, какие роды по счету – заболевание встречается как у беременных впервые, так и у повторнородящих. Симптомы обычно появляются на 6-й месяц беременности, в 90% случаев – на 9-м месяце.
Особенности ГАС у беременных:
- Нарушения в функционировании сетчатки протекают несколько иначе, чем у других пациентов. У беременных артерии обычно сужаются на фоне позднего токсикоза. Как только он прекращается, спазмы исчезают.
- У беременных практически не бывает атеросклероза сетчатки и ишемии.
- Прогнозы более благоприятные, чем при ГАС, вызванной гипертонией.
- Есть опасность прерывания беременности.
- Есть риск разрыва сосудов во время схваток. Может быть рекомендовано кесарево сечение.
Как лечить ангиопатию сосудов сетчатки
Несмотря на самые серьезные последствия, ГАС поддается лечению. Чем раньше его начать, тем проще лечение, и тем выше шансы на излечение.
К каким врачам обращаться
Обычно первый врач, к которому обращается больной ангиопатией – это терапевт. К нему пациент приходит с жалобами на плохое самочувствие, высокое артериальное давление. Осмотрев больного, терапевт делает соответствующие выводы и направляет его к офтальмологу – для дальнейшего обследования.
Если появляется необходимость, больному назначают консультацию у кардиолога. Обычно он необходим, если у пациента наблюдаются какие-либо сердечные заболевания. В ряде случаев приходится обращаться за помощью к неврологу.
Медикаменты
ГАС требует комплексного лечения, направленного на лечение первопричин и последствий заболевания. Главная задача лекарственной терапии – стабилизация давления.
Медикаменты от высокого давления:
- Капотен или Спираприл – для торможения выработки ренина, из-за которого повышается давление;
- Атенолол или другие β-блокаторы – для замедления сердечного ритма за счет понижения дистального давления;
- Гидрокортизон и прочие мочегонные препараты – для выведения излишней жидкости;
- Коринфар и другие препараты, увеличивающие просветы в сосудах.
Читайте также
При лечении ГАС могут быть задействованы следующие группы медикаментов:
- сосудорасширяющие;
- укрепляющие сосуды;
- ускоряющие кровообращение;
- разжижающие кровь;
- улучшающие обмен веществ.
Больным обязательно назначают витаминные комплексы и глазные капли, среди которых чаще всего назначают Тауфон и Квинакс.
Процедуры и операции
В тяжелых ситуациях, когда появляется риск разрыва сосудов сетчатки, врачи прибегают к лазерному лечению или другим инструментальным методам.
Различают два вида лазерной коагуляции:
- Панретинальная. На сетчатку наносят «штриховку» лазером. Точки, прошедшие лазерную обработку, требуют меньше кислорода. Сетчатка меньше зависит от пораженных ангиопатией сосудов. Зрение после операции улучшается.
- Фокальная. Операция снимает отечность – луч запаивает стенки сосудов, вызывающие ее. Отек глаз исчезает, повышается острота зрения.
Для лечения ГАС используют инъекции. Делают их прямо в стекловидное тело. Благодаря современным инструментам, процедура совершенно безболезненна.
Питание
При ГАС нет специальной диеты. Рекомендуется здоровое питание с минимальным потреблением соли. Деформационные процессы также замедляет отказ от алкоголя и пряностей.
В рацион вводят как можно больше фруктов, овощей, зелени и ягод. Рекомендуется мясо нежирных сортов и морепродукты. Потребление животных жиров – масла сливочного, сметаны, яиц, жирного мяса и рыбы, должно быть минимальным.
Профилактика
Главная профилактическая мера ГАС – контроль артериального давления. Это особенно важно для людей, имеющих наследственную склонность к гипертонии.
Предотвратить заболевание помогут меры профилактики:
- делайте каждый день зарядку; ездите на велосипеде, ходите пешком, бегайте в легком темпе.
- правильно питайтесь;
- не употребляйте алкоголь;
- поддерживайте вес в норме;
- принимайте витамины;
- контролируйте свое психоэмоциональное состояние, избегайте стрессов;
- полноценно отдыхайте и спите.
Никаких особых мер для профилактики ГАС принимать не приходится – вышеперечисленные рекомендации должен соблюдать любой человек, заботящийся о своем здоровье.
Прогнозы и осложнения
ГАС, при отсутствии терапии, приводит к серьезным осложнениям. У больного развивается близорукость, миопатия сетчатки и другие проблемы со зрением вплоть до полной потери зрения.
На поздних стадиях болезни в сосудах формируются микротромбы, препятствующие кровоснабжению сетчатки. Вследствие кислородного голодания сосуды приобретают опасную хрупкость и лопаются при малейшем напряжении.
На темпы развития патологии влияют индивидуальные особенности организма, проявление гипертонических симптомов и даже образ жизни человека, страдающего ГАС. Если больной продолжит есть пищу, богатую холестерином, и не будет заниматься спортом, состояние будет усугубляться, появятся осложнения.
На заметку!
Заболевание практически всегда усугубляет формирование атеросклеротических бляшек, которые уменьшают и без того сужающиеся просветы сосудов.
При лечении гипертонической ангиопатии решающим фактором является время. Патология, выявленная на ранних стадиях, легко устраняется без всяких последствий для здоровья. В запущенных случаях наступают необратимые последствия, не поддающиеся лечению. Чтобы обезопасить себя от ГАС, регулярно – раз в год, посещайте офтальмолога и контролируйте давление.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Содержание
- Описание
- Классификация
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Ангиопатия.
Ангиопатия сетчаки глаза
Описание
Ангиопатии – это группа заболеваний, для которых характерно поражение сосудистой стенки. Для данной патологии характерно нарушение тонуса сосудистой стенки вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции. При ангиопатии развиваются временные спазмы и парезы сосудов. В результате увеличивается проницаемость сосудистой стенки,часто происходят кровоизлияния.
При диабетической ангиопатии поражение сосудистой стенки обусловлено метаболическими нарушениями. Происходит утолщение базальных мембран стенок сосудов, пролиферация их эндотелия. Сужается просвет артерии. Нарушается микроциркуляция в кровоснабжаемых тканях и развивается ишемия (недостаток кислорода). На фоне таких патологических процессов создаются благоприятные условии для развития атеросклеротического процесса.
Классификация
В зависимости от диаметра поражаемых патологическим процессом капилляров выделяют следующие виды ангиопатии:
Макроангиопатия – развивается при атеросклеротическом поражении сосудов. Имеет тяжелое течение. Макроангиопатии как правило развиваются в сосудах сердца и нижних конечностей.
Микроангиопатия – означает поражение патологическим процессом мелких сосудов, развивающееся в результате некроза, тромбоза, гиалиноза, фибриноидного набухания. К микроангиопатиям относят поражения сосудов сетчатой оболочки глазного яблока, а также поражение капилляров почек.
Наиболее часто встречается диабетическая ангиопатия, развивающаяся у больных сахарным диабетом. Поражение сосудов может иметь разную локализацию. Наиболее часто поражаются:
Сосуды почек (диабетическая нефропатия);
Сосуды сетчатки (диабетическая ретинопатия);
Сосуды нижних конечностей.
Также выделяют гипертоническую ангиопатию. Это заболевание развивается в процессе прогрессирования гипертонической болезни и наиболее ярко проявляется наглазном дне. При противоположном состоянии (гипотонии), развивается гипотоническая ангиопатия сетчатки.
Дизорическая ангиопатия Мореля развивается при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии. Для этого заболевания характерно сочетания амилоидоза стенок артерий и артериол, образование старческих бляшек. Выделяют две формы заболевания: друзовидную и конгофильную.
Преимущественно у юношей развивается болезнь Ила или пролиферирующий ретинит. Для этого заболевания характерно развитие катаракты, множественных кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело. При прогрессировании юношеской ангиопатии появляется глаукома и происходит отслоение сетчатой оболочки глазного яблока.
Диабетическая ангиопатия
Причины
К причинам развития ангиопатии можно отнести следующие факторы:
Нарушение нервной регуляции тонуса сосудистой стенки;
Травматические повреждения;
Заболевания крови;
Курение;
Вредности на производстве;
Артериальная гипертензия;
Пожилой возраст;
Сахарный диабет;
Системные васкулиты аутоиммунного характера;
Интоксикации;
Врожденные особенности строения стенки сосудов (например, телеангиоэктазии).
Симптомы
Проявление ангиопатии прежде всего зависят от места локализации патологического процесса. Может отмечаться:
Снижение остроты зрения;
Потеря зрения;
Боли в ногах с развитием «перемежающей хромоты», когда болевые ощущения возникают при ходьбе и стихают после короткого отдыха;
Чувство жжения, зуда в ногах;
Появление петехий, телеангиоэктазий на коже;
Частые и упорные носовые кровотечения;
Кровохарканье;
Желудочно-кишечные кровотечения;
Гематурия (появление крови в моче);
Трофические нарушения на периферии от сухости и шелушения кожи на конечностях до развития гангрены стопы.
Диагностика
При обращении пациента с подозрением на наличие ангиопатии проводится физикальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, сбор жалоб больного и анамнеза заболевания.
Затем для уточнения диагноза назначается несколько исследований:
Ультразвуковое исследование сосудов – проводится доплеровское исследование и дуплексное сканирование, дающие информацию о состоянии сосудистой стенки и скорости кровотока.
Фундус-графия – применяется для исследования глазного дна. На полученном компьютерном снимке визуализируются сосуды сетчатой оболочки глазного яблока.
Ангиография – это ретгенологическое исследование начинается с введения в просвет сосуда рентгеноконтрастного вещества. Затем проводится серия снимков, с помощью которых можно оценить проходимость сосуда, скорость продвижения контраста.
Магнитно-резонансная томография – этот метод исследования, не несущий дозовой нагрузки облучения, позволяет визуализировать на экране монитора строение мягких тканей организма.
Компьютерная томография – направлена на получение послойных снимков из области патологического процесса.
Лечение
К лечению ангиопатии в Израиле подходят строго индивидуально, учитывая характер заболевания у каждого пациента и степень тяжести процесса:
Медикаментозная терапия – направлена на улучшение микроциркуляции в тканях. Применяются ангиопротекторы, антикоагулянты, спазмолитики, дезагреганты, препараты, нормализующие свертываемость крови, улучшающие кровообращение в мозговых сосудах. Применяется инсулинотерапия с целью коррекции уровня глюкозы в крови.
Физиотерапия – для коррекции состояния при ангиопатии показано применение плазмафереза, электролечения, грязелечения.
Хирургическое лечение – имеет несколько направлений. На ранних стадиях развития заболевания эффективной оказывается поясничная симпатэктомия, при выполнении которой преимущество отдается эндоскопической методике ведения операции. Ослабление симпатического влияния на стенку артерии приводит к устранению спастического компонента патогенеза.
Проводятся различные реконструктивные операции на сосудах, восстанавливающие их просвет и улучшающие микроциркуляцию в тканях.
В запущенных случаях течения диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей с развитием влажной гангрены, симптомами интоксикации проводится ампутация конечностей на различном уровне. После проведения такой травмирующей, но необходимой операции для больного подбирается или изготавливается индивидуально протез, позволяющий совершать достаточный объем активных движений.
При ретинопатии применяется криохирургическая или лазерная электрокоагуляция.
При атеросклерозе используются эндартерэктомия, чрезкожная эдоваскулярная баллонная ангиопластика, стентирование.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
