Герпетический стромальный кератит с изъязвлением роговицы и без изъязвления

Герпетический кератит — заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса (ДНК-содержащий вирус), патогенным только для человека.

Активации возбудителя способствует ослабление иммунной защиты организма: ОРВИ, лихорадка, микротравмы роговицы, переохлаждение организма, эмоциональный стресс. Часто заболевание предваряют герпетические высыпания на губах. Заболевание носит рецидивирующий характер и с каждой последующей атакой в связи с истощением иммунитета, происходит увеличение длительности болезни, более глубокое поражение роговицы и все большая потеря зрения.

Классификация

Существует большое число классификаций офтальмогерпеса (А.Б.Кацнельсон, 1969; А.А.Каспаров, 1973, 1989; Ю.Ф.Майчук, 1973, 1981). Начиная с 1973 года, в российской клинической практике используеется классификация максимально приближенная к научной и практической работе, которая дополняется и изменяется ее по мере накопления опыта.

Герпетический кератит эпителиальный
- Древовидный (везикулезный, точечный, звёздчатый)
- Древовидный с поражением стромы
- Картообразный
Герпетический кератит стромальный
- Герпетическая язва роговицы
- Герпетический кератоувеит без изъязвления
- Дисковидный кератит
- Герпетический кератит эндотелиальный

Первичный герпетический кератит Встречается у детей > 5-летнего возраста, когда происходит первичное внедрение вируса в организм. Заболевание начинается остро. Появляется светобоязнь, слезотечение. Присоединяется реакция со стороны близлежащих лимфоузлов. На роговице — помутнения различной формы и локализации, отек. Выражена воспалительная реакция радужки. Часто присоединяется вторичная инфекция, ухудшающая течение заболевания.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Преобладает глубокий метагерпетический кератит с признаками иридоциклита. Несмотря на снижение чувствительности роговицы отмечают сильную светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. На задней поверхности роговицы формируется множество преципитатов. В радужке нередко визуализируют новообразованные сосуды. При вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки возникает выраженный болевой синдром. Происходит отделение серозной или (иногда) слизисто-гнойной жидкости. Нередко герпетические высыпания возникают на коже век и носа, а также на слизистой оболочке губ.

Отмечают снижение чувствительности роговицы и перикорнеальную инъекцию. В роговице визуализируют мелкие пузырьки и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые, сливаясь, образуют специфическую картину в виде веточки дерева. Такая картина обусловлена распространением вируса по ходу нервных волокон роговицы. Нередко наблюдают вовлечение в патологический процесс переднего отдела сосудистого тракта.

При развитии дисковидного кератита (как правило, сразу возникает в глубоких слоях роговицы) в толще роговицы формируется помутнение, имеющее форму диска. При этом отмечают значительное утолщение роговицы в зоне диска. Вокруг диска происходит образование концентрических складок десцеметовой оболочки.

Диагностируют резкое снижение зрения. При исследовании инфильтрата почти всегда определяют его изъязвление. Нередко отмечают присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Наиболее часто встречающийся тип герпетического кератита — поверхностный древовидный кератит, реже наблюдаются картообразный и стромальный дисковидный.

Дифференциальная диагностика стромального герпетического кератита включает: кератит, вызванный Varicella zoster, акантамебный кератит, кератит, вызванный вирусом Эпштейн–Барр, кератит, вызванный парамиксовирусом (mumps keratitis), кератит при болезни Лайма, кератит при саркоидозе, синдром Когана.

Герпетический кератит эпителиальный

Древовидный кератит

Везикулёзный кератит характеризуется высыпанием группы мелких пузырьков или везикул, которые вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность. Нередко происходит слияние эрозий по ходу нервных волокон с образованием древовидных фигур или язвы шириной 1-1,5 мм, окружённых мутным отёчным приподнятым эпителием. Клинически пациенты предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (роговичный синдром). Определяется перикорнеальная инъекция, но васкуляризация роговицы как правило отсутствует, появляясь лишь при затяжном течении. Также появляются невралгии по ходу 1-2 ветви тройничного нерва, а чувствительность роговицы резко снижается (в пожилом возрасте — асимметрично).

У точечного кератита есть 2 клинических варианта:

Диффузные мелкоточечные инфильтраты роговицы
Немногочисленные монетовидные инфильтраты размером 1-2 мм в диаметре, расположенные в эпителии и поверхностных слоях стромы

Картообразный кератит (географический, ландкартообразный, амёбовидный) развивается при распространении на поверхностные слои стромы роговицы вследствие прогрессирования заболевания или использования кортикостероидов.

Поверхностная герпетическая язва с зазубренными краями, большая, чем древовидная
Поражение на уровне эпителия, боуменовой оболочки, иногда поверхностных слоев стромы.
Стойкое помутнение роговицы со значительным снижением зрения.

Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) чаще всего провоцируется травмой органическим инородным телом (ветки деревьев, солома и т. д.). Рецидивы после длительного смыкания век (сон). Выраженный роговичный синдром с болью и смешанная инъекцией. При биомикроскопии на фоне неизменённой стромы — выявляется эрозированный участок эпителия, чаще всего в нижней части роговицы в парацентральной зоне, края эрозии закручены, складки десцеметовой оболочки отсутствуют. После эпителизации в межрецидивный период долго сохраняются дистрофические изменения в эпителии.

Герпетический кератит стромальный

Стромальный дисковидный кератит По одной из классификаций считается, что при распространении инфекции в строму из эпителиального очага — подобный кератит будет носить название метагерпетический язвенный кератит, а если из сосудистого тракта — то образуются 3 формы — буллёзный, дисковидный, интерстициальный.

Герпетическая язва роговицы. Развивается из прогрессирующего древовидного кератита. Характеризуется длительным и вялым течением, без выраженного болевого синдрома. При присоединении вторичной инфекции усиливается роговичный синдром, появляется гипопион и гнойная инфильтрация.
Дисковидный кератит характеризуется отёком эпителия и стромы роговицы, формированием округлого очага в её толще в форме диска серовато-белого цвета с чёткими контурами, чаще в центральной зоне, где также обнаруживаются складки десцеметовой оболочки. Биомикроскопически оптический срез роговицы утолщается в 2-3 раза. Воспалительная реакция различной степени, на задней поверхности роговицы определяются множественные преципитаты и другие признаки иридоциклита.
Для данного вида кератита характерно упорное длительное течение, на поздних стадиях воспалительный процесс приводит к неоваскуляризации роговицы с развитием грубого рубцового помутнения.
Осложнения: десцеметоцелле, перфорация роговицы, вторичная глаукома, осложнённая катаракта, присоединение суперинфекции.
Эндотелиальный герпетический кератит — редкая форма, в задних слоях роговицы образуются вуалеобразные помутнения и пузырьки.

Лечение

При возникновении герпетических кератитов проводят комплексное лечение. В первую очередь необходимо использовать системные и местные противовирусные препараты, например ацикловир или ганцикловир. При применении мазевой формы активное вещество проникает через неповреждённый эпителий роговицы и строму; при этом во влаге передней камеры определяют терапевтическую концентрацию препарата.

Нередко при древовидном кератите терапевтическое лечение неэффективно; в этом случае выполняют механическое очищение поверхности роговицы, используя стерильную целлюлозную губку. Затем роговицу обрабатывают противовирусными ЛС.

Инстилляции (до 6 раз в день) интерферонов оказывают благоприятное действие на эпителий роговицы. Иногда для стимуляции в организме эндогенного интерферона назначают интерфероногены. Наиболее часто используют такие препараты, как полудан, пирогенал, левамизол, тималин и γ-глобулины.

При глубоких кератитах без нарушения целостности эпителия рекомендуют назначать глюкокортикоиды (дексаметазон). Применение данной группы препаратов помимо выраженного противовоспалительного действия препятствует грубому рубцеванию роговицы.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции местно используют антибактериальные ЛС.

Для профилактики вовлечения в воспалительный процесс сосудистой оболочки (ирит, иридоциклит или увеит) назначают мидриатические препараты.

Для лечения различных форм герпетических кератитов используют криотерапию, лазерокоагуляцию, β-терапию, облучение лазером (используют аргоновый и иттербий-эрбиевый лазеры), физиотерапевтическое лечение (лекарственный электрофорез, ионофорез, фонофорез).

В некоторых случаях для предупреждения развития рецидивов вводят внутрикожную противогерпетическую поливакцину.

При прогрессирующих язвенных и глубоких кератитах и отсутствии эффекта лекарственной терапии выполняют лечебную кератопластику.

1-й этап

С первого визита до 7-го дня заболевания.

Специфическое местно:
- препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6 раз в день;
- мазь Зирган — 5 раз в день — 5 дней (до 10-и дней в случаях стойких поражений).
Противовоспалительное: НПВС: Неванак или Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
- группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
- группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс), Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
- антисептик: Витабакт или Окомистин
Репаративное: Декспантенол (Корнерегель) или Солкосерил — 4 раза в день.
Системное противовирусное: Таблетки Ацикловир (Ацикловир, Валтрекс) суммарная доза 1000 мг в сутки — 5 суток (до 10-и суток в случаях стойких поражений).
Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.

2-й этап

Смена терапии с момента положительной динамики (7-й — 10-й день).

Противовоспалительное:
- кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме: 3 раза в день — 7 дней 2 раза в день — 7 дней 1 раз в день — 7 дней
Репаративное:
- Декспантенол (Корнерегель) — 4 раза в день — 3 недели. 3-й этап. Через 3 недели.
Слезозаместители
- (Систейн Ультра, Систейн, Хилозар-Комод, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день — 6 месяцев.
Кератопротектор: Декспантенол (Корнерегель), Ретинола пальмитат (ВитА-ПОС) на ночь — 3 месяца.

Исход

При древовидном кератите возможность полного выздоровления достаточно велика, при картообразном — возможна стойкая ремиссия, однако высок и риск повторных обострений. При дисковидном повторные обострения встречаются редко, однако помутнение роговицы может оставаться на длительный срок.

Источник

Кератит простого герпеса — форма кератита, вызванного рецидивом вируса простого герпеса в роговице. Инфекция вируса простого герпеса (ВПГ) является очень распространённой у людей.

Было подсчитано, что одна треть мирового населения страдает от рекурентных инфекций. Кератит, вызванный ВПГ, является наиболее распространённой причиной слепоты роговичного генеза в развитых странах. Следовательно, инфекция ВПГ — большая проблема общественного здравоохранения во всем мире[1].

Глобальная распространённость (темпы новых заболеваний) кератитом герпеса примерно 1,5 млн, в том числе 40 000 новых случаев тяжёлого монокулярного ухудшения зрения или слепоты в год[2].

Признаки и симптомы[править | править код]

Первичная инфекция[править | править код]

Первичная инфекция чаще всего проявляется в виде блефароконъюнктивита, то есть инфекции век и конъюнктивы, которая заживляется без рубцов. Пузырьки века и конъюнктивит — признаки первичной инфекции. Роговица поражается редко.

Рекуррентные инфекции глаз[править | править код]

Периодический герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированной сенсорной ганглии, транспортом вируса вниз нервного аксона к чувствительным нервным окончаниям и последующим заражением поверхности глазного яблока. Следующая классификация кератита герпеса важна для понимания этой болезни:

Ветвящаяся язва (эпителиальный кератит)[править | править код]

Это классическое герпетивное повреждение состоит из линейно разветвленных язв роговицы (ветвящиеся язвы). Во время офтальмологического теста дефект рассматривается после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Роговица под ним минимально воспалена.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение и помутнение зрения.

Фокальное или диффузное ослабление роговичных ощущений развивается в последующие рекуррентные эпителиальные кератиты.

Флуоресцентно-окрашенная роговица: географические эпителиальные дефекты

У пациентов с иммунодефицитом или у использующих кортикостероиды язвы могут стать большими. В таких случаях их называют географическими язвами[3].

Дисковидный кератит (стромальный кератит)[править | править код]

Стромальный кератит проявляется как дисковидный отёк роговицы. Многолетний отёк роговицы приводит к постоянному образованию рубцов, являющихся основной причиной снижения зрения, связанной с ВПГ.

Локализованные эндотелии (локализованные воспаления эндотелиальнго слоя роговицы) являются причиной дисковидного кератита.

Другие формы[править | править код]

Метахерпетическая язва: результат не живого вируса, а неспособности поверхности роговицы заживляться.

Некротический кератит

Кератоувеиты: это, как правило, гранулематозный увеит с большими кератиновыми осадками на эндотелии роговицы. Односторонний увеит, связанный с глазной гипертензией, почти всегда вызван герпесом.

Причина[править | править код]

ВПГ является вирусом двухцепочечной ДНК, которая имеет икосаэдрическую капсиду. Инфекция ВПГ-1 встречается чаще в оральной области, а ВПГ-2 — в области половых органов.

Диагностика[править | править код]

Цитологическое представление окрашенного пятна Papanicolaou мазка показывает наличие многоядерных гигантских клеток

Конкретный клинический диагноз ВПГ как причина дендритного кератита, как правило, ставится офтальмологами на основе присутствия характерных клинических признаков. Диагностическое тестирование требуется редко из-за классических клинических признаков и бесполезно при стромальных кератитах ввиду отсутствия живого вируса. Лабораторные тесты показаны в сложных случаях, когда клинический диагноз является неопределённым, а также при подозрении на неонатальную инфекцию герпеса[1][3].

С помощью мазков роговицы или образцов цитологического представления могут быть проведены анализ культур, выявление антигенов или тестирование флуоресцирующих антител. Мазок по Tzanck или Papanicolaou представляет собой окрашивание мазков роговицы и показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения телец. Однако, это тест с низкой чувствительностью и специфичностью.
ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным. Тем не менее, его высокая стоимость ограничивает его использование исследовательскими центрами.
Демонстрация ВПГ возможна с вирусной культурой.
Серологические тесты могут показать рост титра антител при первичной инфекции, но бесполезны при рекуррентных эпизодах.

Лечение[править | править код]

Лечение герпеса глаз зависит от его представления: эпителиальный кератит вызван живым вирусом, а стромальное заболевание — иммунная реакция и результат метахерпетической язвы — от неспособности к заживлению эпителия роговицы[1][3].

Эпителиальный кератит[править | править код]

Эпителиальный кератит обрабатывают актуальными противовирусными препаратами, которые очень эффективны при низкой частоте резистентности. Лечение, как правило, должны быть продолжено в течение 10—14 дней. Глазная мазь Ацикловир и глазные капли Trifluridine имеют одинаковую эффективность, но являются эффективнее глазных капель Идоксуридин и Vidarabine[4]. Оральный ацикловир является столь же эффективным, как актуальные противовирусные препараты для лечения эпителиального кератита, и не приводит к токсикации глазной поверхности. По этой причине пероральная терапия является более предпочтительной для некоторых офтальмологов.

Процедуры Ганцикловира и бривудина были найдены столь же эффективными, как ацикловир в систематическом обзоре[4].

Валацикловир, про-препарат ацикловира, мог бы быть столь же эффективным для глазных болезней, но он может привести к тромбоцитопенической пурпуре/гемолитически-уремическому синдрому с тяжёлыми формами у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом. Таким образом, он должен использоваться с осторожностью, если иммунный статус неизвестен.

Актуальные кортикостероиды противопоказаны в присутствии активного герпетического кератита эпителия; пациенты с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды для других показаний, должны учитывать возможность конфликта с системной противовирусной терапией.

Интерферон, используемый либо отдельно, либо с санацией, был показан как эффективное средство лечения, особенно при высоких концентрациях[4].

Стромальный кератит[править | править код]

Герпетический стромальный кератит лечится, начиная с капель преднизолона каждые 2 часа в сопровождении профилактического противовирусного препарата: либо актуальный антивирусный или оральный агент, такой как ацикловир или валацикловир. Периодичность преднизолоновых капель должна снижаться каждые 1-2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Актуальные противовирусные препараты не абсорбируются роговицей через неповреждённый эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает через неповреждённую роговицу и переднюю камеру. В этом контексте, оральный ацикловир может принести пользу при глубоком воспалении роговицы при дисковидном кератите[3].

Симптомы стромального кератита:

Чувствительность роговицы снижена.
Присутствует чувство наличия в глазе инородного тела.
Повышенное глазное давление.
Присутствует ощущение смещенного глазного диска.
Наличие водянистых пузырьков.
Герпетическое поражение глазных сосудов.

Метахерпетическая язва[править | править код]

Лечение включает в себя искусственные слёзы и увлажняющие глазные капли, останавливающие токсические препараты, выполнение окклюзии слёзной точки, бандаж контактных линз и амниотическую пересадку мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.

Примечания[править | править код]

Источник