Гемофтальм и разрыв сетчатки

Гемофтальм является одной из наиболее частых причин безболезненной и спонтанной потери зрения и представляет собой излияние крови в стекловидное тело глаза. Гемофтальм глаза мешает прохождению света к сетчатке, в результате чего возникает снижение остроты зрения, которое может быть как незначительное, так и снижено до уровня светоощущения, что определяется объемами попавшей в стекловидное тело крови.

Частичный гемофтальм

Эпидемиология этой патологии напрямую коррелирует с частотой встречаемости вызывающих гемофтальм глазных и общесоматических заболеваний. Среди возрастного населения речь чаще всего идет о пролиферативной диабетической ретинопатии, у лиц молодого возраста причины гемофтальма глаза имеют, как правило, травматический генез. Частота возникновения болезни составляет 7 случаев на 100000 населения.

Что такое гемофтальм глаза?

Стекловидное тело – это прозрачная гелеобразная субстанция, заполняющая полость глазного яблока и являющаяся светопроводящей средой. Объем стекловидного тела у человека составляет около 4-5 мл или 80% всего объема глазного яблока. Структура стекловидного тела на 99% состоит из воды, 1% приходится на коллаген и молекулы гиалуроновой кислоты. В следовых количествах в составе стекловидного тела обнаруживаются различные ионы, протеины и частички клеточных мембран.

Все эти компоненты придают стекловидному телу гелеобразную, но обязательно прозрачную структуру. Кровеносных сосудов стекловидное тело не содержит. Попадание крови в прозрачное стекловидное тело называется гемофтальм глаза.

Наиболее частый источник кровотечения – задние отделы глазного дна, то есть сосуды сетчатки глаза. В результате кровоизлияния происходит пропитывание стекловидного тела элементами крови, в связи с чем оно теряет свою прозрачность, что и вызывает ухудшение зрения.

Образовавшийся гемофтальм имеет свойство постепенно рассасываться. Однако скорость элиминации излившейся в стекловидное тело крови составляет всего около 1% от общего объема в сутки. Поэтому в зависимости от размера гемофтальм глаза может лизироваться от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях полного рассасывания крови в стекловидном теле так и не происходит.

Помимо зрительного дискомфорта и снижения зрения гемофтальм затрудняет осмотр глазного дна с целью верификации его причины и определения тактики лечения. При этом тотальный гемофтальм, субтотальный и гемофтальм глаза, имеющий рецидивирующий характер, сопровождаются формированием в стекловидном теле соединительной рубцовой ткани, фиксированной к сетчатке глаза. Это потенциально может спровоцировать ее отслойку, что чревато необратимым снижением остроты зрения, а в более тяжелых случаях даже слепотой.

Симптомы и разновидности гемофтальма

Единственным клиническим проявлением пропитывания стекловидного тела кровью является потеря или ухудшение зрения. В области стекловидного тела отсутствуют нервные окончания, поэтому при данном заболевании человек не может испытывать болевые ощущения или чувство давления. Визуальные симптомы у пациента зависят от размера гемофтальма. В зависимости от объема геморрагического содержимого, излившегося в стекловидное тело, различают тотальный гемофтальм, субтотальный гемофтальм и частичный гемофтальм глаза.

Тотальный гемофтальм — кровоизлияние составляет ¾ и более от общего объема стекловидного тела. Наиболее часто тотальный гемофтальм возникает вследствие травматических повреждений глазного яблока.

Тотальный гемофтальм глаза

Субтотальный гемофтальм – объем излившейся крови от 1/3 до ¾ полости глазного яблока. Как правило, субтотальный гемофтальм является осложнением пролиферативной диабетической ретинопатии, возникающей при сахарном диабете. Зачастую синдром Терсона также приводит к развитию субтотального гемофтальма.

Субтотальный гемофтальм

Частичный гемофтальм глаза – объем составляет менее 1/3, такие проявления не редкость при артериальной гипертензии, разрывах и отслойке сетчатки, сахарном диабете. Частичный гемофтальм является наиболее распространенным, характеризуется достаточно легким течением и положительным прогнозом восстановления зрительных функций без оперативного лечения.

Частичный гемофтальм

Частичный гемофтальм глаза обычно сопровождается появлением в поле зрения флоттирующих черных точек, черной или красной полосы, а также общей дымки перед глазами или затуманенности зрения.

Субтотальный гемофтальм проявляется более массивными темными пятнами, закрывающие значимую часть поля зрения, а иногда и совсем его блокирующими. Предметное зрение значительно снижено, пациент может определять только силуэты людей, очертания объектов.

Тотальный гемофтальм приводит к полной утрате предметного зрения. Пациент может видеть только различия между светлым и затемненным пространством. Такие пациенты не могут ориентироваться в помещении или увидеть предмет, находящийся прямо перед глазами.

Подобная симптоматика обычно касается только одного глаза. Синхронное возникновение заболевания в обоих глазах – большая редкость. Исключением, пожалуй, является синдром Терсона, гемофтальм при котором, как правило, носит двухсторонний характер.

Причины гемофтальма

Причины возникновения кровоизлияния в стекловидное тело проще понять, ознакомившись с четырьмя основными патогенетическими механизмами этого заболевания.

Гемофтальм. Причины и этиопатогенез заболевания

1. Сосудистые заболевания сетчатки, вызывающие ее ишемию. В подавляющем большинстве случаев гемофтальм глаза происходит именно по этой причине. Недостаточное поступление кислорода или ишемия сетчатки провоцирует выработку сосудистых факторов роста.

В частности, речь идет об эндотелиальном факторе роста, а также об основном факторе роста фибробластов. Эти ангиогенные биологически активные вещества провоцируют рост более хрупких новообразованных сосудов в области сетчатки и диска зрительного нерва. Такие новообразованные сосуды склонны к спонтанным разрывам, что впоследствии и приводит к попаданию крови в область стекловидного тела. Заболевания глаза, вызывающие ишемические процессы в сетчатке:

• Сахарный диабет и пролиферативная диабетическая ретинопатия;
• Окклюзия или тромбоз ретинальной вены;
• Семейная экссудативная витреоретинопатия;
• Пролиферативная ретинопатия при серповидноклеточной анемии.

Гемофтальм глаза при неоваскуляризации сетчатки

2. Несвязанные с ишемией сосудистые аномалии сетчатки. Важную группу причин возникновения гемофтальма составляют разрывы микроаневризм сетчатки, ассоциированных с системным атеросклерозом и артериальной гипертензией. Врожденные прекапиллярные сосудистые петли также способны привести к кровоизлиянию в стекловидное тело.

3. Разрыв нормальных ретинальных сосудов. Такие клинические ситуации зачастую возникают вследствие тракционных воздействий на ретинальные сосуды при задней отслойке стекловидного тела, которая может быть как спонтанной, так и спровоцирована тупой травмой органа зрения. Подобный сценарий также возможен при разрывах и отслоении сетчатки глаза. В эту же группу включен гемофтальм глаза, возникающий по причине проникающего ранения глазного яблока или при контузии. В этом случае, как правило, возникает тотальный гемофтальм, так как кровь изливается в стекловидное тело из множества источников.

4. Другие состояния, вызывающие разрыв неизмененных ретинальных сосудов:

• Синдром Терсона. При этом заболевании гемофтальм глаза ассоциирован с субарахноидальным кровоизлиянием. Возникает у 10-40% пациентов и обусловлен резким подъемом внутричерепного давления.
• Ретинопатия Вальсальвы – кровоизлияния в полость стекловидного тела возникают по причине резкого подъема внутригрудного давления. В такой ситуации появление гемофтальма может быть вызвано значительным физическим усилием, сильным кашлем или рвотой.
• Различная гематологическая патология также может стать причиной тотального или частичного гемофтальма. К истечению крови приводят анемии, нарушения коагуляции, в том числе спровоцированные приемом специфических противосвертывающих препаратов.

5. Еще один механизм возникновения заболевания – субретинальные кровоизлияния, проникающие через сетчатку в стекловидное тело, но не сопровождающиеся ее отслойкой. Источником субретинального кровоизлияния и, соответственно, причиной развития гемофтальма в таком случае является субретинальная неоваскулярная мембрана, возникающая при влажной возрастной дистрофии сетчатки глаза. Редко встречающиеся, но важные в этом ключе заболевания – меланома хориоидеи, а также полипоидная хориоидальная ангиопатия.

Субретинальная мембрана с выраженной геморрагической активностью

Факторы риска манифестации гемофтальма вытекают из причин, наиболее часто его вызывающих. Прежде всего, к ним относятся следующие заболевания и состояния:

• Сахарный диабет как основная причина неоваскуляризации.
• Травмы глазного яблока.
• Пациенты возрастных групп с явлениями частичной отслойки стекловидного тела или имеющие в анамнезе артериальную гипертензию, заболевания крови, или отягощенную наследственность.
• Сам по себе прием антиагрегантов и антикоагулянтов не вызывает кровоизлияния в стекловидное тело. Однако использование таких препаратов значительно повышает риски при наличии органических предпосылок.
• Пациенты с миопией имеют более высокие риски разрывов и отслойки сетчатки, что зачастую и ассоциировано с кровоизлиянием в стекловидное тело.

Гемофтальм. Лечение и прогнозы

Появление вышеописанных симптомов гемофтальма должно насторожить любого человека. Необходимо безотлагательно обращаться к врачу, поскольку при отсутствии соответствующего лечения гемофтальм глаза может привести к необратимому снижению зрения и слепоте.

При первичном обращении по поводу гемофтальма чаще всего применяется выжидательная тактика, что связано в первую очередь с тем, что свежие кровоизлияния в стекловидное тело, как правило, могут самостоятельно рассасываться в течение нескольких недель. Тем не менее, важным аспектом является экстренное исключение отслойки сетчатки и других осложнений, а также верификация основного заболевания, вызвавшего гемофтальм. Лечение, как правило, носит симптоматический характер.

Обследование и динамическое наблюдение

Пациентам в процессе лечения гемофтальма рекомендуют избегать чрезмерной физической активности, так как резкие скачки артериального давления могут спровоцировать повторное кровоизлияние. Аспирин и другие дезагреганты не противопоказаны в процессе лечения, так как доказано не увеличивают риски рецидива заболевания.

Пациентам рекомендуют постельный режим, голова должна находиться в приподнятом положении. Назначают медикаментозное лечение, направленное на рассасывание гематомы. Используют различные гемостатики, витамины группы В и витамин С для укрепления сосудистой стенки. Однако консервативное лечение при гемофтальме глаза малоэффективно и не оказывает значимого влияние на скорость гемолиза крови из стекловидного тела. В то же время в обязательном порядке всем пациентам требуется лечение основного заболевания, вызвавшего кровотечение в стекловидное тело, с целью коррекции общесоматического статуса и подготовки к проведению оперативного лечения.

Лазерное лечение гемофтальма

Заболевания глаза, сопровождающиеся неоваскуляризацией сетчатки, в подавляющем большинстве случаев вызывают гемофтальм. Лечение с помощью лазера в объеме панретинальной лазерокоагуляции сетчатки на участках ее ишемии позволяет предотвратить развитие кровоизлияния в стекловидное тело в 80-85% случаев в течение ближайших 5 лет.

Тем не менее, при уже произошедшем гемофтальме значение лазерной фотокоагуляции сетчатки также велико. При этом лазерное лечение гемофтальма должны быть выполнено уже при первой возможности визуализировать сетчатку, так как приводит к регрессу новообразованных сосудов и снижает риск рецидива кровотечения в стекловидное тело.

Гемофтальм глаза. Лечение — лазерная коагуляция сетчатки

Лечение гемофтальма антивазопролиферативными препаратами

Является одним из современных и эффективных методов борьбы с гемофтальмом глаза. Такие лекарственные средства, как бевацизумаб или ранибизумаб (Луцентис) вводятся интравитреально для остановки процессов неоваскуляризации сетчатки при пролиферативной форме ретинопатии, вызвавшей гемофтальм. Лечение с использованием антивазопролиферативных препаратов может быть использовано и как монотерапия, так и в сочетании с методами лазерного лечения гемофтальма или операцией.

Гемофтальм. Лечение. Введение anti-VEGF

В качестве дополнительного метода антивазопролиферативное лечение используются перед выполнением витрэктомии для снижения риска интра- и послеоперационных кровотечений из участков неоваскуляризации сетчатки.

Гемофтальм. Операция

Наиболее эффективным методом при гемофтальме является хирургическое лечение. Операция называется витрэктомия. Наиболее весомым преимуществом оперативного лечения является то, что независимо от объема и давности кровоизлияния, и причин, вызвавших гемофтальм, операция позволяет в кратчайшие сроки вернуть пациенту предметное зрение.

Витрэктомия при гемофтальме глаза проводится по стандартной трехпортовой методике через специальные микроразрезы, размеры которых не превышают 0,5 мм. Минимальный инвазивный характер операции обеспечивает отсутствие необходимости наложения швов, возможность проведения операции амбулаторно в условиях местной анестезии и короткий реабилитационный период.

В ходе оперативного лечения офтальмохирург полностью удаляет имбибированное кровью стекловидное тело, при необходимости проводит лазерную коагуляцию сетчатки и заполняет полость стекловидного тела одним из его заменителей, в качестве которого могут быть использованы сбалансированный солевой раствор, стерильная воздушно-газовая смесь или силиконовое масло.

Тактику и объем оперативного вмешательства определяет врач на основании интраоперационной ситуации и причин, вызвавших гемофтальм. Операция необходима в следующих клинических случаях:

• Гемофтальм глаза не рассасывается в течение 2-3 месяцев при условии отсутствия отслойки сетчатки, а также задней отслойки стекловидного тела.
• Пациенты с запущенной пролиферативной ретинопатией после успешного лечения лазером при условии сохранения кровоизлияния в течение 6-8 недель после его появления.
• Тотальный гемофтальм глаза, сочетающийся с отслойкой сетчатки и ее разрывами или при проникающем ранении глазного яблока.
• В ситуации, когда сетчатка доступна для визуализации, однако, выжидательная тактика и консервативное лечение при этом невозможны или способны привести к осложнениям.
• Визуализировать сетчатку не представляется возможным, а причины гемофтальма точно не установлены.
• При отсутствии какой-либо динамики в течение 2-3 недель после тупой травмы глаза.

Современные технологии, используемые в нашей клинике, позволяют проводить операцию при гемофтальме абсолютно безболезненно без применения общего наркоза, что прекрасно переносится пациентами старшего и преклонного возраста. При этом витрэктомия при гемофтальме не требует госпитализации больного в стационар клиники, так как все лечение проводится амбулаторно.

Гемофтальм глаза – серьезное заболевание, провоцирующее возникновение тяжелых осложнений, потенциально приводящих к значительному снижению остроты зрения или даже к полной его потере. Игнорировать появление таких симптомов, как внезапная потеря или ухудшение зрения нельзя. Однако своевременное обращение за профессиональной помощью, оказание современных методов эффективного и высокотехнологичного лечения помогут сохранить хорошее зрение и здоровые глаза на долгие годы.