Гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку различной этиологии
31 декабря 20181533,5 тыс.
Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Гемофтальм – это проникновение крови в стекловидное тело или в одно из сформированных вокруг него пространств. Причиной этого может быть повреждение сосудов сетчатки при ее разрыве или новообразованных сосудов сетчатки, более хрупких по сравнению с нормальными.
Анатомия
Стекловидное тело (витреум) состоит на 99% из воды, а 1% составляют коллаген и гиалуроновая кислота, ионы, белки. У взрослых его объем обычно составляет около 4 мл, то есть 80% глазного яблока. Выделяют переднюю и заднюю гиалоидные мембраны, которые окутывают снаружи витреум. Сзади и сбоку стекловидное тело ограничено внутренней пограничной мембраной сетчатки, спереди и сбоку непигментированным эпителием цилиарного тела, спереди – цинновыми связками и задней капсулой хрусталика. Между передней гиалоидной мембраной и задней капсулой хрусталика имеется ретролентальное пространство, а между волокнами цинновых связок, идущими от ресничного тела к хрусталику – петитов канал, разделяемые в свою очередь гиалоидокапсулярной связкой.
Стекловидное тело наиболее прочно прикрепляется к сетчатке у зубчатой линии (базис стекловидного тела) и в зоне вокруг диска зрительного нерва. В последней фиксация с возрастом ослабевает и задняя гиалоидная мембрана легко отделяется (задняя отслойка стекловидного тела).
Симптомы при гемофтальме
Пациенты с гемофтальмом предъявляют жалобы на плавающие в поле зрения помутнения, затуманивание зрения, фотофобию, появление теней или паутины перед глазом. Мелкие кровоизлияния часто воспринимаются, как появление множества новых «мушек», средней степени – как темные полосы, выраженные, как правило, значительно снижают зрение вплоть до уровня восприятия света. Обычно гемофтальм не сопровождается болевыми ощущениями, за исключением случаев неоваскулярной глаукомы или травмы. Сопутствующая патология может вносить в симптоматику внутриглазного кровоизлияния изменения, характерные для ее течения и стадии.
Причины возникновения гемофтальма
Патологические механизмы гемофтальма включают в себя кровотечение из патологически измененной, травмированной сетчатки и/или его распространение на сетчатку или стекловидное тело из других внутриглазных структур.
Наиболее частыми причинами внутриглазных кровоизлияний являются кровотечения из новообразованных и хрупких сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии, пролиферативной ретинопатии, сопутствующей серповидноклеточной анемии, после тромбоза вен сетчатки, ретинопатии недоношенных. При этих состояниях хроническая ишемия сетчатки приводит к выработке факторов образования сосудов (в частности, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и инсулиноподобного фактора роста (IGF).
Другим часто встречающимся патофизиологическим механизмом гемофтальма является повреждение ретинальных сосудов, вызванное разрывом самой сетчатки или отслойкой задней гиалоидной мембраны в местах, где стекловидное тело более плотно прикреплялось к сосудам.
Обычно заболевания системы свертывания крови или ее нарушения при длительном приеме антикоагулянтов не приводят к гемофтальму, однако кровотечение из аномальных новообразованных сосудов или вследствие разрыва нормальных в связи с прямой или непрямой травмой часто может его вызвать.
Реже встречается ситуация, когда кровь в стекловидное тело проникает из субретинального пространства. ВМД и меланома сосудистой оболочки – основные причины этого.
У пациентов с серповидноклеточной анемией могут наблюдаться геморрагии по типу «пятен лосося», возникающие из-за разрыва сосудистой стенки после резкой закупорки просвета артериол агрегированными измененными эритроцитами.
При субарахноидальном кровоизлиянии также возможно развитие гемофтальма (синдром Терсона). Это связано с разрывом ретинальных сосудов в результате внезапного подъема внутричерепного давления, которое передается на сосудистую сеть через зрительный нерв.
Диагностика гемофтальма
Очень важным является тщательный сбор анамнеза заболевания (наличие сопутствующих глазных и системных заболеваний, травм и т. д).
Офтальмологическое обследование выявляет наличие крови в стекловидном теле и/или в формируемых им пространствах. В зависимости от локализации гемофтальма картина глазного дна будет различаться. По объему гемофтальмы разделяют на частичный (до 1/3 объема стекловидного тела), субтотальный (до 3/4) и тотальный (более 3/4).
При невозможности осмотра сетчатки (катаракта, выраженное кровоизлияние, помутнение роговицы) проводится УЗИ глазного яблока. В некоторых случаях может быть проведена ФАГ для уточнения источника кровотечения. При массивном кровоизлиянии возможно выявление относительного афферентного зрачкового дефекта.
Для уточнения диагноза в зависимости от вызвавшей гемофтальм патологии могут применяться различные дополнительные методы обследования.
Лечение гемофтальма
Лечение внутриглазного кровоизлияния напрямую зависит от вызвавшей его патологии. Таким образом, первоочередной целью является максимально быстрое нахождение его причины. При наличии разрывов, пролиферативных заболеваний сетчатки необходимо провести лазеркоагуляцию или, при невозможности, криокоагуляцию. Также, как альтернатива, может рассматриваться введение в стекловидное тело препаратов–ингибиторов факторов образования сосудов (авастин, люцентис, эйлеа). При отслойке в кратчайшие сроки должен быть решен вопрос о хирургическом ее лечении.
В настоящее время не существует препаратов с доказанной эффективностью для лечения гемофтальмов.
Вариантом хирургического лечения внутриглазного кровоизлияния является витрэктомия – полное или частичное удаление стекловидного тела. Показаниями к нему являются:
• гемофтальм с отслойкой сетчатки;
• внутриглазное кровоизлияние (продолжительностью?) более 2-3 месяцев;
• до вышеупомянутого срока вмешательство может проводиться при наличии двустороннего гемофтальма и/или при подозрении на наличие тракционного компонента, у детей с диабетом или в раннем возрасте с целью предотвращения развития амблиопии;
• гемофтальм, ассоциированный с рубеозом, гемолитической или глаукомой «клеток-призраков».
После эпизода внутриглазного кровоизлияния рекомендуется ограничение физической активности. В горизонтальном положении на кровати желательно лежать с приподнятым на 30-45 градусов ее головным концом. Также необходимо избегать приема препаратов, разжижающих кровь (аспирин, антикоагулянты). В случае, если они были ранее назначены в связи с сопутствующей патологией, необходимо оценить риски и пользу от их отмены.
Прогноз лечения зависит от причины, вызвавшей кровоизлияние.
Осложнения
К осложнениям гемофтальма относят гемосидероз глазного яблока с токсическим поражением фоторецепторов сетчатки. Точный механизм повреждающего действия в отдаленном периоде полностью не выяснен. В настоящее время считается, что это состояние может возникать как прямым, так и опосредованным путем. Его развитие, вероятно, связано с высвобождением ионов железа (Fe3+) при распаде гемоглобина. Это может происходить внутриклеточно в макрофагах (клетках крови) с последующим отложением в виде ферритина или гемосидерина.
Также возможен внеклеточный путь распада, когда ионы Fe3+ связываются в витреуме белками лактоферрином и трансферрином, концентрация которых в нем в 13 раз больше, чем в плазме крови. Тем не менее, учитывая медленное выведение крови из стекловидного тела, длительное сохранение эритроцитов и медленный их распад в нем, количество свободного железа невелико.
В основном, пациенты с длительно существующим гемофтальмом и относительно здоровой сетчаткой имеют хорошую остроту зрения. Однако, в таких случаях возможно развитие вторичной глаукомы. Ее можно разделить на глаукому «клеток-теней», гемолитическую, гемосидериновую. Первая развивается из-за блокады трабекулярной сети «клетками-тенями» (мелкие, окрашенные в цвет хаки, сферические, более жесткие эритроциты, появляющиеся после длительного их нахождения в стекловидном теле с относительно низкой концентрацией кислорода).
При гемолитической глаукоме трабекулярная сеть забита остатками эритроцитов, свободным гемоглобином и макрофагами, поглотившими его. Гемосидериновая глаукома возникает при связывании ионов железа мукополисахаридами трабекулярной сети, что ведет к повреждению клеток эндотелия, склеротическим изменениям и облитерации межтрабекулярных пространств. Эта форма глаукомы часто встречается при рецидивирующих в течение нескольких лет гемофтальмах.
Миопический сдвиг и амблиопия отмечались у детей, особенно до двух лет, с длительно сохраняющимся внутриглазным кровоизлиянием.
К частым осложнениям гемофтальма также относят выраженную ДСТ.
Источник
Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело глазного яблока и окружающие его структуры, вызванное повреждением сосудов сетчатки и субретинального пространства. При большом объеме геморрагического содержимого отмечается резкое снижение остроты зрения в силу помутнения витреума, а в отсутствие адекватного лечения гемофтальм может привести к тяжелым осложнениям и необратимым изменениям внутренних структур глаза, которые могут стать причиной слепоты.
Источник: retinacenter.ru
Причины гемофтальма
Гемофтальм выступает следствием кровотечения в сетчатке и субретинальном пространстве. На вторые-третьи сутки после выхода крови в стекловидное тело начинается формирование гематом. На десятый день после кровоизлияния кровяные сгустки начинают постепенно разрушаться.
В зависимости от объема кровоизлияния различают три формы гемофтальма: тотальная, субтотальная и частичная.
Чаще всего повреждаются более хрупкие новообразованные сосуды, поэтому в группе риска оказываются пациенты с пролиферативными ретинопатиями, у которых количество аномальных новообразованных сосудов выше среднестатистических показателей: больные сахарным диабетом и серповидноклеточной анемией, недоношенные дети и лица, перенесшие тромбоз вен сетчатки. Перечисленным состояниям часто сопутствует хроническая ишемия сетчатки, которая приводит к усиленной выработке факторов образования сосудов. Также известны случаи наследования избыточной продукции фактора роста эндотелия (семейная экссудативная витреоретинопатия).
Внутриглазные кровоизлияния наблюдаются при механических повреждениях сосудов при проникающих и тупых травмах глазного яблока, осложнениях после офтальмологических операций, разрыве сетчатки или отслойке задней гиалоидной мембраны. Риск разрыва сетчатки значительно возрастает при миопии высокой степени, сопровождающейся дегенеративными изменениями глазного дна.
Разрыв неизмененных ретинальных сосудов также может произойти при черепно-мозговой травме, сопровождающейся кровоизлиянием в подпаутинное пространство и резким подъемом внутричерепного давления (синдром Терсона). Гемофтальм может появиться и в результате внезапного повышения внутригрудного давления при чрезмерных физических нагрузках, сильной рвоте и надрывном кашле (ретинопатия Вальсальвы).
Иногда возникновение гемофтальма провоцируют общие заболевания и анатомические аномалии, сопровождающиеся патологическими изменениями сосудов:
- васкулиты различной этиологии;
- системная красная волчанка;
- атеросклероз;
- гипертоническая болезнь;
- врожденные прекапиллярные петли сосудов сетчатки;
- онкогематологические заболевания.
Крайне редко причиной гемофтальма становится субретинальное кровоизлияние, вызванное повреждением сосудистой оболочки глаза при влажной форме возрастной макулодистрофии, полипоидной хориоидальной ангиопатии или меланоме хориоидеи.
Для предотвращения гемофтальма при отсутствии атрофических изменений сетчатки и других сопутствующих патологий достаточно избегать травм глаза.
Формы
В зависимости от объема кровоизлияния различают три формы гемофтальма:
- тотальная – поражено более 75% стекловидного тела;
- субтотальная – от 1/3 до 3/4;
- частичная – менее 1/3.
Частичный гемофтальм характеризуется более легким течением и склонен к саморазрешению. Тотальные и субтотальные гемофтальмы чаще возникают при травмировании глаза, а частичные – при пролиферативных ретинопатиях, атеросклерозе и декомпенсированной артериальной гипертензии.
Масштаб кровоизлияния имеет важное прогностическое значение. Наиболее благоприятный прогноз у частичной формы гемофтальма при заполнении кровью менее 1/8 объема стекловидного тела. Увеличение объема кровоизлияния от 1/8 до 1/4 витреума увеличивает вероятность отслоения сетчатки. При субтотальной форме гемофтальма прогноз относительно восстановления зрительной функции сомнительный, а тотальный гемофтальм почти всегда приводит к безвозвратной потере зрения.
Источник: ophthalmocenter.ru
Симптомы гемофтальма
Типичные проявления гемофтальма – зрительные аберрации, помутнение зрения, светобоязнь. Начиная со второго-третьего дня, с момента появления гематом, отмечается мелькание теней со стороны поврежденного глаза. При свежем гемофтальме глаз сильно краснеет; кровавое пятно заметно в течение нескольких недель. Из-за больших объемов и медленного рассасывания геморрагического содержимого наблюдается резкое ухудшение предметного зрения. Пациент с тотальной формой гемофтальма может различать только свет и тьму и теряет способность к ориентации в пространстве. При субтотальном гемофтальме поле зрения частично перекрыто массивными темными пятнами, однако сохраняется способность к распознаванию силуэтов людей и очертаний массивных объектов. В случае частичного гемофтальма выраженного ухудшения зрения может не наблюдаться. Пациенты жалуются на туман, дымку или паутину перед глазами, мелькание черных точек, красных или черных полос в поле зрения. На стадии гемолиза к симптомам гемофтальма могут присоединяться признаки общей интоксикации – тошнота, слабость, головные боли. Болевые ощущения для гемофтальма нехарактерны; дискомфорт появляется только при травматических и ятрогенных повреждениях сетчатки, неоваскулярной глаукоме и образовании массивных гематом.
Наиболее распространенным осложнением гемофтальма представляется гемосидероз глазного яблока – токсическое поражение фоторецепторов сетчатки, стекловидного тела и хрусталика продуктами распада эритроцитов.
Источник: oftalmika.com
Читайте также:
16 причин кровоизлияний в глазах
10 причин покраснения глаз
10 интересных фактов о глазах и зрении
Особенности протекания гемофальма у детей
У недоношенных младенцев часто наблюдаются гемофтальмы по причине атрофических изменений и неоваскуляризации сетчатки, которые в дальнейшем могут привести к миопическому сдвигу рефракции и амблиопии. Для профилактики осложнений рецидивирующего гемофтальма при пролиферативной ретинопатии недоношенных и у детей-диабетиков при подозрении на тракционный синдром показано проведение витрэктомии. В целях предотвращения рецидивов внутриглазных кровоизлияний у грудных детей родителям рекомендуют укачивать ребенка аккуратно, избегая тряски.
В редких случаях гемофтальм у ребенка может быть проявлением врожденных патологий, таких как болезнь Иллза (первичный идиопатический ретиноваскулит) или болезнь Норри, сцепленная с Х-хромосомой – псевдоглиома сетчатки обоих глаз.
Диагностика
Обнаружение крови в стекловидном теле и формируемых им пространствах считается достаточным основанием для диагностики гемофтальма, однако при обширном кровоизлиянии не всегда возможно произвести осмотр глазного дна методами биомикроскопии. В таких случаях пациента направляют на УЗИ глаза. Для уточнения источника кровоизлияния может назначаться флуоресцентная ангиография сетчатки и хориоидеи. Для выявления сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на динамику патологического процесса, проводятся лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение уровня глюкозы крови.
Лечение гемофтальма
Терапевтическая стратегия при гемофтальме зависит от причины и масштаба кровоизлияния. При частичном гемофтальме лечение сводится к приему гемостатиков, ферментных и гормональных средств для быстрого рассасывания гематом, а также аскорбиновой кислоты и витаминов группы В для укрепления сосудистых стенок. При рецидиве проводят промывание стекловидного тела. До полного рассасывания кровоизлияния пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим с приподнятым на 35-40 ° изголовьем кровати, а на область обоих глаз положить холодный компресс. Тотальный и субтотальный гемофтальм лечатся в стационарных условиях.
Параллельно проводится углубленное обследование пациента на предмет выявления сопутствующих патологий и офтальмологическое обследование, включающее визиометрию, тонометрию и инструментальные исследования глазного дна. В случае выявлении пролиферативной ретинопатии в стекловидное тело вводят ингибиторы роста сосудов. При разрыве сетчатки показана лазерная коагуляция участков ишемии на сетчатке глаза; при отсутствии необходимого оборудования возможно проведение криокоагуляции.
Масштаб кровоизлияния имеет важное прогностическое значение. Наиболее благоприятный прогноз у частичной формы гемофтальма при заполнении кровью менее 1/8 объема стекловидного тела.
Витрэктомия – радикальное лечение гемофтальма с удалением стекловидного тела или его части проводится в следующих случаях:
- двухсторонний гемофтальм;
- отслоение сетчатки;
- пролиферативная ретинопатия недоношенных;
- пролиферативная диабетическая ретинопатия у детей с подозрением на тракционный синдром;
- внутриглазное кровоизлияние, которое не рассасывается в течение 2-3 месяцев;
- наличие катаракты, глаукомы или рубеоза.
Заменителем стекловидного тела после витрэктомии служит солевой раствор, силиконовое масло или воздушно-газовая смесь.
Профилактика
Для предотвращения гемофтальма при отсутствии атрофических изменений сетчатки и других сопутствующих патологий достаточно избегать травм глаза. После 40 лет важно контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови и один раз в год измерять внутриглазное давление. Пациентам из группы риска по пролиферативным ретинопатиям требуется дважды в год проходить профилактические осмотры у офтальмолога с визометрией, тонометрией и биомикроскопией, одновременно контролируя основные заболевания. В случае выявления атрофических участков на сетчатке рекомендована профилактическая лазерная коагуляция, снижающая вероятность гемофтальма на 80-85%.
Последствия и осложнения
Наиболее распространенным осложнением гемофтальма представляется гемосидероз глазного яблока – токсическое поражение фоторецепторов сетчатки, стекловидного тела и хрусталика продуктами распада эритроцитов. При длительном течении гемофтальма и частых рецидивах существует вероятность развития вторичной глаукомы.
При осложненном течении гемофтальма глаз может атрофироваться. При обширном кровоизлиянии возрастает риск замещения клеток витреума соединительной тканью. Завершающим этапом дегенерации стекловидного тела становится внутриглазный фиброз с последующей отслойкой сетчатки и атрофией глазного яблока, которая приводит к слепоте.
Видео с YouTube по теме статьи:
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
Источник
