Гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку
Гемофтальм глаза – одна из самых частых причин внезапной потери зрения. Этим термином медики называют кровоизлияние в стекловидное тело глаза. Образовавшиеся сгустки крови мешают прохождению света к сетчатке, что приводит к снижению остроты зрения и даже утрате зрительных функций глаза. Почему кровоточит глаз? Какие болезни провоцируют данная патология? Об этом – далее в нашем материале.
Определение заболевания
Гемофтальм – это попадание крови в стекловидное тело или в пространство, его окружающее.
Стекловидное тело (витреум) состоит на 99% из воды; один процент составляют ионы, белки, коллаген и гиалуроновая кислота. Стекловидное тело прочно прикрепляется к сетчатке у зубчатой линии и к зоне вокруг диска зрительного нерва. С возрастом или по другим причинам фиксация ослабевает и задняя галоидная мембрана стекловидного тела легко отделяется.
Распространённость гемофтальма составляет 7 на 100 000 человек. В группу риска входят:
- Лица с сахарным диабетом;
- Гипертоники с болезнью в стадии декомпенсации;
- Больные, перенёсшие инфаркт миокарда или инсульт;
- Люди с повышенным уровнем холестерина в крови.
Гемофтальм чаще всего развивается у лиц старше 40 лет. Наиболее склонны к данному заболеванию женщины. У детей патология может развиться при синдроме «тряски младенца».
Разновидности гемофтальма:
- Частичный (поражает до четверти глазного яблока);
- Субтотальный (до 3/4 глазного яблока);
- Тотальный (свыше 3/4 глаза).
Причины возникновения
Главная причина гемофтальма – разрыв, повреждение сосудов сетчатки и образование новых сосудов, более хрупких по сравнению с нормальными.
Чаще всего гемофтальм обнаруживают у больных сахарным диабетом 1 типа, поскольку длительное повышение сахара в крови отрицательно сказывается на сосудах.
Кроме того, к поражению сосудов и кровоизлиянию приводит нарушение кровотока в венах сетчатки при таких патологиях, как:
- Посттромботическая ретинопатия;
- Дистрофия центральной области сетчатки;
- Опухоли сосудистой оболочки глаза;
- Отслойка сетчатки;
- Разрыв сетчатки без её отслойки.
Гемофтальм может возникнуть по причине травмы глаза. Проникающие ранения, контузии глаза, травмы тупым предметом разрушают оболочку глаза и кровеносные сосуды. Результатом становится гемофтальм.
Иногда кровоизлияние становится следствием полостных операций на глазном яблоке.
К гемофтальму могут также привести общие заболевания сосудов или кроветворной системы, например:
- Гипертоническая болезнь;
- Воспалительные заболевания сосудов;
- Васкулиты;
- Онкологические болезни крови;
- Серповидно-клеточная анемия.
Кровоизлияние в сетчатку глаза или в стекловидное тело может произойти даже у малыша при синдроме «жёсткой тряски младенцев». Именно поэтому врачи категорически не рекомендуют сильно укачивать новорожденного, пытаясь таким образом успокоить его при плаче.
Симптомы
Пациенты с гемофтальмом предъявляют следующие жалобы:
- Возникновение помутнений, плавающих в поле зрения;
- Затуманивание зрения;
- Фотофобия;
- Появление теней, паутины перед глазом.
Разрыв мелких сосудов воспринимается больным как «мушки» перед глазами. Кровоизлияния средней степени проявляются как тёмные полосы; выраженный гемофтальм резко снижает зрение вплоть до уровня восприятия света.
Гемофтальм, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Исключение составляют случаи неоваскулярной глаукомы или травмы.
Если имеется сопутствующая патология, то клиническая картина будет дополняться симптомами, характерными для её течения и стадии.
Возможные осложнения
Кровоизлияние в полость глаза – это уже само по себе осложнение, однако и у этой патологии имеются свои последствия, связанные с токсическим эффектом веществ, которые образуются в результате деструкции клеток крови. На начальных стадиях гемофтальма могут возникать повреждения сетчатки. На поздних же этапах появляются рубцы в полости глаза и плотные спайки между сетчатой оболочкой и стекловидным телом, результатом которых рано или поздно становится отслойка сетчатки.
Повреждение сетчатки из за гемофтальма
Диагностика
Инструментальная диагностика гемофтальма базируется на проведении таких обследований, как:
- Непрямая бинокулярная офтальмоскопия (позволяет тщательно осмотреть периферические отделы сетчатки и обнаружить ретинальный разрыв);
- Визометрия (определение остроты зрения);
- Биомикроскопия (выявление меланоцитов и очагов кровоизлияния);
- Тонометрия;
- УЗИ глазного яблока;
- Ультразвуковое В-сканирование.
Проверка остроты зрения (визометрия)
УЗИ глазного яблока позволяет обозначить разрывы или выявить инородное тело при травме глаза, оценить уровень прилегания сетчатки и степень отслоения стекловидного тела. Ультразвуковое В-сканирование поможет выявить внутриглазную меланому, очаги образования новых сосудов и оценить состояние заднего отдела стекловидного тела. Исследование ультразвуком проводят в несколько этапов для ранней диагностики отслойки сетчатки и повторяют до момента рассасывания гемофтальма.
Проведение ультразвукового исследования глаз
Кроме того, всем пациентам назначаются лабораторные анализы, такие как:
- ОАК (при подозрении на окклюзию ЦВС);
- Коагулограмма (выявляет сгустки крови);
- Исследование уровня глюкозы крови (у диабетиков).
Лечение
Тактика лечения подбирается всегда индивидуально и зависит от множества факторов. При первичном обращении зачастую производится осмотр и обследование пациента, а далее применяется выжидательная тактика. Гематома рассасывается, как правило, за 3-4 недели. В это время пациент находится под постоянным врачебным контролем, проходит разные дополнительные обследования для мониторинга динамики состояния глазного дна.
Выжидательный подход к лечению допустим при отсутствии отслойки сетчатки и также после выявления основной причины кровоизлияния в полость стекловидного тела.
В период рассасывания гематомы пациенту рекомендуется находиться в покое, ограничить движения, избегать нагрузок и лежать с приподнятой головой. На этом этапе назначают витамины и препараты, которые улучшают свёртываемость крови и укрепляют сосудистую стенку.
Лазерную коагуляцию при этом заболевании используют после частичного рассасывания сгустков крови. Для приостановки пролиферативных процессов и уменьшения риска рецидива кровоизлияния (к примеру, при диабетической ретинопатии) проводят фотокоагуляцию. Эффективным методом торможения процессов ангиогенеза считается интравитреальное введение антипролиферативных препаратов, (Авастин, Луцентис).
Процедура лазерной коагуляции
Если существуют показания для оперативного удаления стекловидного тела, то назначают – витрэктомию. Лечение путём хирургического вмешательства показано в следующих клинических ситуациях:
- Субтотальный или тотальный гемофтальм, продолжающийся в течение 2-3 месяцев;
- Объёмные кровоизлияния в комбинации с отслоением, ретинальными разрывами или открытой травмой глаза;
- Случаи, когда невозможно выявить этиологию гемофтальма.
Операция представляет собой малоинвазивное удаление стекловидного тела и заполнение свободной полости стерильным силиконом, солевым раствором или газовоздушной смесью. Возможно параллельное применение лазерной фотокоагуляции. Данное вмешательство почти безболезненное, выполняется под локальной анестезией. После недолгого наблюдения пациента обычно отпускают домой для дальнейшего амбулаторного лечения и наблюдения.
Прогноз при гемофтальме обусловлен объёмом кровоизлияния. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволяют полностью восстановить зрительные функции. Если стекловидное тело на 1/ 8 часть заполнено кровью – прогноз более чем благоприятный; на 1/7 – 1/4 – имеется высокий риск ретинального отслоения; на 1/4 – 3/4 – прогноз сомнительный и восстановить зрительные функции вряд ли получится.
При тотальном кровоизлиянии глаза восстановить зрение не представляется возможным. У 95% больных наблюдается атрофия глазного яблока, что ведёт к полной слепоте.
Профилактика
Каких-либо специфических мер, направленных на профилактику гемофтальма, пока не разработано. Больным рекомендовано:
- Контролировать уровень артериального давления;
- Лицам после 40 лет ежегодно измерять внутриглазное давление;
- Больным сахарным диабетом проводить регулярный контроль уровня глюкозы крови, выполнять все назначения врача и 2 раза в год проходить осмотр у офтальмолога, включающий проведение визометрии, офтальмоскопии, тонометрии.
Видео
Выводы
Итак, гемофтальм – достаточно опасная патология. Лечение кровоизлияния в стекловидное тело требует комплексного подхода и внимательного отношения к основному заболеванию как со стороны врача, так и со стороны пациента. Отсутствие тщательного наблюдения и несвоевременное лечение могут привести к серьёзному ухудшению остроты зрения или к полной его потере. Не стоит игнорировать даже незначительные симптомы, поскольку своевременная терапия позволяет сохранить зрение на всю оставшуюся жизнь.
Источник
Гемофтальм – состояние, при котором в стекловидное тело глаза попадает кровь. Витреум или стекловидное тело на 99% состоит из воды. Оставшийся процент включает коллаген, гиалуроновую кислоту, ионы и белки. Более 80% глазного яблока, а именно 4 мл, составляет витреум. Благодаря ему глаз сохраняют форму, а на сетчатку попадает свет.
Что такое гемофтальм
Впереди и сзади стекловидного тела имеются гиалоидные мембраны. Сзади и сбоку витреум ограничен мембраной сетчатки, спереди и сбоку – эпителием цилиарного тела. Спереди структура соприкасается с цинновыми связками и капсулой хрусталика. Из-за такого тесного анатомического и функционального взаимодействия, от состояния стекловидного тела во многом зависит здоровье сетчатки. Витреум прочно крепится к сетчатке по зубчатой линии и вокруг зрительного нерва, где фиксация может ослабевать при старении организма, провоцируя заднюю отслойку стекловидного тела.
Виды гемофтальма:
- Частичный. Гемофтальм занимает треть объема стекловидного тела. Возникает после легких трав глазного яблока, на фоне диабетической ретинопатии, атеросклероза, артериальной гипертензии, дистрофии сетчатки и сосудистых патологий.
- Субтотальный (от 1/3 до ¾) и тотальный (больше 3/4 объема). Развиваются вследствие тяжелого травмирования глазного яблока (проникающего или непроникающего).
Гемофтальм вызывает структурные изменения в стекловидном теле, которые могут был опасны для зрения. Вместе с кровью в витреум попадают эритроциты. Постепенно они начинают разрушаться, выделяя гемоглобин, который оседает в виде зерен. В стекловидном теле оболочка гемоглобина растворяется, вещество превращается в гемосидерин, который оказывает негативное воздействие на сетчатку глаза.
Читайте также: Опасность субконъюнктивального кровоизлияния.
При гемофтальме в стекловидном теле могут образовываться тяжи, крепящиеся к сетчатке и повышающие риск ее отслоения. Подобное состояние вызывает резкое ухудшение зрения. В зависимости от тяжести гемофтальма больной может видеть перед глазами точки и нити, либо полностью ослепнуть. Для частичного гемофтальма характерно улучшение зрительной функции по утрам, поскольку за ночь кровь оседает.
Гемофтальм зачастую развивается при разрыве или отслойке сетчатки. Иногда состояние диагностируют после полостных операций. Любые признаки гемофтальма являются поводом срочно обратиться за помощью. Заниматься самолечением не рекомендуется ввиду большого количества тяжелых осложнений.
Как образуется гемофтальм
Под действием повреждающих факторов нарушается целостность сосудов глаза, в результате чего в стекловидном теле скапливается кровь. Красные кровяные тельца начинают распадаться, откладываясь зернами. Подобные процессы вредят всем прилегающим структурам, но в большей степени сетчатке.
Стадии гемофтальма:
- Кровотечение (первые сутки после травмы). Кровь попадает в полость стекловидного тела и снижает его прозрачность.
- Свежая гематома (двое суток). Формируются кровяные сгустки.
- Токсико-гемолитическая (3-10 дни). Запускается процесс разрушения сгустков. Продукты распада попадают в другие элементы глазного яблока посредством диффузии. Происходит полное помутнение стекловидного тела.
- Пролиферативно-дистрофическая (10-180 дни). Развивается дистрофия сетчатки, хрусталика и остальных структур. Гематома заполняется соединительной тканью и плотнеет.
- Внутриглазной фиброз (после полугода от травмы). Стекловидное тело уплотняется, заменяясь соединительной тканью. Повышается риск отслойки сетчатки. В итоге глазное яблоко атрофируется и наступает слепота.
Причины внутриглазного кровоизлияния
Чаще всего причиной гемофтальма становится дефект образования сосудов, при котором они быстро разрываются. Такое состояние характерно для выраженного поражения сетчатки у пациентов с сахарным диабетом. Данная проблема встречается при нарушении кровотока в сетчатке во время посттромботической ретинопатии. Рост дефективных сосудов также отмечается при дистрофии центра сетчатки и опухолях сосудистой оболочки глазного яблока.
Причины гемофтальма:
- глаукома;
- макулодистрофия;
- повреждение глазного яблока;
- отслойка сетчатки или стекловидного тела;
- диабетическая ретинопатия;
- тромбоз сосудов;
- гипертонический криз (внезапное повышение давления);
- операции на глазах;
- новообразование в глазном яблоке;
- аутоиммунные патологии, которые вызывают воспаление сосудов;
- аномальное развитие сосудов глаза.
Причиной гемофтальма могут быть ранения разного характера: проникающие с разрушением оболочек и сосудов, а также контузии и тупые травмы. Кровоизлияния нередко диагностируют при разрыве или отслойке сетчатки, когда повреждаются ретинальные сосуды. Наиболее выраженными будут симптомы отслойки задней гиалоидной мембраны в тех местах, где витреум плотно прикреплен к сосудам.
Гемофтальм может указывать на заболевание кровеносной системы. Кровоизлияния в глазу часто наблюдаются при гипертонической болезни, серповидно-клеточной анемии, васкулите, воспалении сосудов и онкологических болезнях крови.
Иногда кровь попадает в витреум из субретинального пространства. Это случается при развитии меланомы сосудистой оболочки или возрастной макулярной дегенерации. Гемофтальм возможен при синдроме Тресона, когда происходит субарахноидальное кровоизлияние. В этом случае ретинальные сосуды рвутся из-за резкого скачка внутричерепного давления.
У детей гемофтальм развивается при синдроме жесткой тряски младенца. Родители могут вызывать кровоизлияние даже при незначительном сотрясении малыша в попытке его успокоить.
Крайне редко причиной гемофтальма выступают увеиты, болезнь Илза, саркоидоз, хронический лейкоз, болезнь Крона, ретинопатия у недоношенных. Нарушения свертываемости крови и длительная терапия антикоагулянтами обычно не приводят к гемофтальму.
Симптомы гемофтальма
При сильном кровоизлиянии критически снижается острота зрения, вплоть до слепоты. Степень снижения остроты зрения зависит от количества крови в витреуме. В тяжелых случаях сохраняется только световосприятие. Если кровоизлияние вызвано отслойкой сетчатки, пациенты видят вспышки света разного характера (огоньки, молнии, искры). Это явление фотопсии.
Обследование глаза показывание наличие зернистой массы крови за хрусталиком. Структура стекловидного тела не определяется. Рассасывание кровяных сгустков приводит к деструкции стекловидного тела, оно становится разжиженным. Утолщаются и набухают фибриллы (белковые структуры в тканях), покрываясь зернами крови, эритроцитами и прочими продуктами распада.
При гемофтальме пациенты жалуются на паутинообразные и округлые тени, возникающие в поле зрения. Появляется эффект затуманенности зрения. Тени, как правило, имеют темно-красный или черный окрас. Когда глаза двигаются, кровяные сгустки перемещаются, вызывая смещение теней.
Диагностика гемофтальма
Пациент может помочь врачу в постановке диагноза, если подробно расскажет о том, как и когда появились симптомы. Очень важно упомянуть обо всех травмах, которые случались, а также о сопутствующих патологиях.
Офтальмолог должен провести первичный осмотр. К методам диагностики гемофтальма относят биомикроскопию с использованием щелевой лампы, когда врач изучает структуры глазного яблока и глазное дно. При гемофтальме можно заметить кровоизлияния под конъюнктиву и в переднюю камеру глаза, между роговицей и радужкой.
Офтальмоскопия позволяет детальнее изучить глазное дно, что принципиально важно для определения причины кровоизлияния и выбора лечения. При частичном гемофтальме выявляют плавающие сгустки крови в витреуме, которые не препятствуют осмотру глазного дна. Полный гемофтальм перекрывает дно глаза, отсутствует красный рефлекс (отражение света от сетчатки через прозрачные среды глаза).
Проанализировать состояние сетчатки и стекловидного тела можно путем ультразвукового сканирования. УЗИ помогает определить характер гемофтальма, а во время хроматической электроретинографии проверяют функциональность сетчатки.
Консервативная терапия гемофтальма
Мелкие очаги гемофтальма имеют свойство рассасываться, однако это очень медленный процесс. В отдельных случаях полное рассасывание не происходит. Тотальный и субтотальны гемофтальм является показанием к госпитализации пациента. Терапию частичного гемофтальма можно осуществлять в амбулаторных условиях. Курс лечения будет зависеть от причины кровоизлияния в стекловидное тело, поэтому важно правильно поставить диагноз.
Терапия гемофтальма всегда одинакова, но частичное кровоизлияние, как правило, не требует большой интенсивности и хирургического вмешательства. Следует заранее приготовиться к тому, что лечение будет долгим, и его обязательно нужно закончить.
Принципы лечения
- Если кровоизлияние произошло недавно, больному показан постельный режим и ношение холодной повязки.
- Во избежание новых кровоизлияний назначают препараты кальция (кальция глюконат 10% внутримышечно и капли хлорида кальция 3% местно).
- Дополнительно можно принимать витамины В2, С и РР, а также Дицинон и Викасол.
- Спустя 1-2 дня от начала лечения назначают ферментные препараты для рассасывания сгустков. Это глазные капли с калия йодидом, раствор лидазы или ронидазы (0,1%).
- Чтобы предотвратить образование тяжей, назначают гормональную терапию (глазные капли или инъекции под конъюнктиву). Для этих целей используют раствор Дексаметазона (0,1%) или Преднизолона (0,3%). Эффективными оказываются парабульбарные инъекции коллализина – ферментного препарата, который растворяет коллаген. Нужно сделать 10 инъекций через день. Дополнительно назначают инъекции ферментов (Лекозим, Фибринолизин).
- Рекомендована терапия антикоагулянтами для предотвращения свертываемости крови. Под конъюнктиву вводят растворы гепарина и стрептодеказы.
- Для усиления рассасывающего эффекта внутривенно вводят раствор натрия йодида (10%).
- Возможно применение аутогематотерапии. Внутримышечно вводят 2, 4, 6, а затем 8 мл крови из вены.
- Иногда назначают препараты с экстрактом алоэ.
- Нельзя забывать о физиотерапии. При гемофтальме показан электрофорез лидазы (15 процедур по 15 минут). Через месяц проводят электрофорез калия йодида с такой же периодичностью.
- Дополнительно назначают фонофорез гепарина и калия йодида.
- Возможно лазерное лечение гемофтальма.
- Нельзя отрицать эффективность гирудатерпии.
В случаях, когда в течение 7-10 дней медикаментозное лечение оказывается неэффективным, требуется хирургическое лечение гемофтальма. Без лечения в глазу начинают образовываться тяжи, которые провоцируют отслойку сетчатки и атрофируют глазное яблоко. Отсутствие терапии или ее неэффективность – верный путь к полной слепоте.
При полноценном и своевременном лечении частичного гемофтальма прогноз благоприятен в большинстве случаев. Консервативная терапия способствует рассасыванию очагов кровоизлияния и восстановлению зрения. Субтотальный и тотальный гемофтальмы требуют срочного и мощного лечения, иначе риск осложнений достигает ста процентов.
Хирургическое лечение гемофтальма
Поскольку осложнения гемофтальма крайне опасны, на консервативную терапию выделяется всего 10 дней. Если в течение этого срока лечение не будет помогать, назначают хирургическое удаление крови из стекловидного тела.
Одним из главных методов лечения гемофтальма является витрэктомия. Операция заключается в удалении стекловидного тела и замене его на гелеобразное вещество. Эта процедура помогает избежать отслойки сетчатки.
Удаление стекловидного тела и наполнение полости специальным раствором убирает проблему натяжения сетчатки. Раствор прижимает сетчатку к стенкам глаза, поддерживая ее нормальное положение. Таким образом удается предотвратить повторное кровоизлияние и остановить рост патологических сосудов. Витрэктомия не требует госпитализации пациента, несмотря на то, что это сложная микрохирургическая операция. Процедура занимает 1-2 часа.
Осложнения гемофтальма
Частым осложнением кровоизлияния в глазу является выраженная деструкция стекловидного тела. Бывает, что гемофтальм приобретает рецидивирующий характер, провоцируя формирование соединительной рубцовой ткани в витреуме. При длительном внутриглазном кровоизлиянии у детей нередко развиваются амблиопия и миопический сдвиг.
Гемофтальм может осложниться гифемой. Это кровоизлияние в передний отрезок глазного яблока, которое локализуется между радужкой и роговицей. Даже если длительный гемофтальм не привел к существенному повреждению сетчатки, и сохранилось нормальное зрение, повышается риск развития вторичной глаукомы.
Предотвратить кровоизлияние в стекловидное тело можно путем своевременного лечения патологий, которые могут стать причиной гемофтальма. Очень важно соблюдать технику безопасности и защищать глаза от повреждений.
Контактные линзы каких брендов вам знакомы?
Источник
