Гамартомы сетчатки что это
Определение
Астроцитарная гамартома — врождённая, минимально прогрессирующая, доброкачественная опухоль, возникающая из глиальных клеток сетчатки и расположенная обычно вокруг диска зрительного нерва. Эта опухоль часто возникает на фоне системного туберозного склероза (болезнь Бурневиля) (Boumevilie’s disease), реже — нейрофиброматоза, а также может появляться спорадически у практически здоровых людей.
Эпидемиология и этиология
Большинство астроцитарных гамартом врождённые и связаны с туберозным склерозом (ТС), семейным факоматозом, который характеризуется триадой признаков, включающей судороги, задержку умственного развития и изменения кожи.
Заболеваемость ТС оценивается от 1 на 15 ООО до 1 на 100 ООО, заболевание наследуется по аутосомнодоминантному типу. Примерно у половины пациентов с ТС есть астроцитарные гамартомы. Вызывающие заболевание гены картированы в хромосомах 9q34 и 16р13.
Анамнез
Астроцитарные гамартомы обычно бессимптомны. При исследовании полей зрения обнаруживают скотому в зоне, соответствующей месту расположения опухоли.
Важные клинические признаки
Существуют два основных клинических типа астроцитарных гамартом сетчатки.
• Более мелкие, некальцифицированные. плоские, гладкие опухоли, которые проявляются как слабые утолщения слоя нервных волокон.
• Более крупные, кальцифированные, беловато-жёлтые узловатые массы («очаги в виде тутовой ягоды»).
Одна и та же опухоль может включать участки обоих типов, так как процесс кальцификации медленно прогрессирует в течение многих лет (рис. 7-1).
Рис. 7-1. Астроцитарная гамартома. Видна перипапиллярная астроцитарная гамартома с классической кальцификацией в виде тутовой ягоды, располагающаяся сверху над гладкой поверхностью опухоли. Пациенты и члены их семей должны быть обследованы на предмет туберозного склероза. (Опубликовано с разрешения Drs. Jerry and Carol Shields, Oncology Service, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania.)
Каждый пациент с астроцитарной гамартомой сетчатки или диска зрительного нерва должен быть обследован на наличие ТС. Типичные признаки ТС.
• Изменения кожи (распространённость около 95%).
• Гипопигментированные пятна: овальные по форме («кленовый лист»), полигональные или точечные («конфетти»); обычно они присутствуют уже при рождении и часто являются первым признаком заболевания.
• Красновато-коричневая папулёзная сыпь на лице (называемая adenoma sebaceum, в действительности являющаяся ангиофибромой), часто принимаемая за акне. Обычно появляется по истечении нескольких лет.
• Судороги (встречаемость около 90%) — миоклонические спазмы, длящиеся от 10-50 с: склонны переходить позже в тип больших судорожных припадков.
• Задержка умственного развития (встречаемость около 60%).
Сопутствующие клинические признаки
Глазные. Редко могут возникать кровоизлияния в стекловидное тело, распространение опухоли в стекловидное тело, субретинальное кровоизлияние или отслойка сетчатки.
Системные. (Дополнительные проявления ТС.) Возможны ногтевые фибромы, плевральные кисты (приводящие к развитию спонтанного пневмоторакса), ангиофибромы почек, сердечная рабдомиома, гамартомы печени, щитовидной железы, поджелудочной железы или яичек.
Дифференциальная диагностика
• Ретинобластома.
• Миелинизированные нервные волокна.
• Гранулёма сетчатки.
• Друзы диска зрительного нерва.
• Папиллит.
Диагностика
Флюоресцентная ангиография.
В артериальную фазу исследования опухоль выглядит относительно гипофлюоресцентной.
В венозную фазу видны поверхностные мелкие кровеносные сосуды. В поздние фазы ангиографии опухоль интенсивно и гомогенно прокрашивается.
Ультразвуковое В-сканирование. Крупные, кальцифированные опухоли проявляются как отдельные, овальные, солидные массы с чёткой передней границей.
Нейровизуализация. Субэпендимальные гамартомы, характерные для ТС, визуализируют с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Прогноз и лечение
Большая часть астроцитарных гемартом сетчатки протекает бессимптомно и не требует никакого лечения. При сопутствующей отслойке сетчатки проводят отграничительную лазерную фотокоагуляцию. Пациентов и членов их семей необходимо регулярно обследовать для выявления признаков туберозного склероза.
С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) — редко наблюдаемое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся полиморфными изменениями со стороны центральной нервной системы, кожи и глаз, а также формированием опухолей в различных органах и тканях.
Гамартомы сетчатки необходимо дифференцировать от ретинобластомы и амеланоцитарной меланомы хороидеи.
Генетические исследования
Частота туберозного склероза в популяции 1:10 000. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. В литературе нередко сообщается о спорадических случаях туберозного склероза. Почти в 70 % описанных случаев он является результатом новых мутаций. Заболевание является гетерогенным как генетически, так и фенотипически. Одна из форм туберозного склероза кодируется геном, локализующимся на дистальном участке длинного плеча 9-й хромосомы — 9q33-q34, другая — геном, располагающимся на 11-й хромосоме — 11q23.
Клинические проявления
Клинически туберозный склероз представлен следующей симптоматической триадой:
- судороги (наблюдаются у 90% пациентов);
- отставание в психическом развитии различной выраженности (у 60-70 % больных);
- ангиофибромы лица (более чем у 80% больных).
Заболевание характеризуется полиморфными поражениями различных органов. Диагноз туберозного склероза устанавливают при наличии у пациента типичных клинических проявлений. Сложности в диагностике возникают при осмотре детей раннего возраста, у которых первичные симптомы слабо выражены или отсутствуют.
Диагностические (первичные) критерии туберозного склероза
Патогномоничные признаки туберозного склероза (наличие одного или более первичных признаков достаточно для установления окончательного диагноза) (выявляют при патоморфологических или нейрорадиологических исследованиях):
- Кортикальные гамартомы
- Множественные субэпендимальные глиальные узелки
- Субэпендимальная-интравентрикулярная гигантоклеточная астроцитома в области одного или обоих отверстий Монро
- Гамартома сетчатки, даже если она унифокальная
- Множественные ангиофибромы лица
- Фибромы в области околоногтевого ложа
- Фиброзные бляшки на лбу/скальпе
- Множественные ангиомиолипомы почек, одно- или двусторонние
В возрасте 2 лет клинические проявления определяют лишь у 25 % больных с туберозным склерозом. В возрасте 10 лет клинические проявления отмечаются уже у 60% детей с туберозным склерозом, а в 20 лет — не менее чем у 82 % больных.
Дополнительные (вторичные) диагностические критерии туберозного склероза
Презумптивная диагностика туберозного склероза (наличие у пациента двух и более вторичных признаков достаточно для установления презумптивного диагноза. Если у больного имеется только один из перечисленных ниже симптомов, то высказывается подозрение в отношении туберозного склероза):
- Инфантильные спазмы
- Миоклонические, тонические или атонические судороги
- Локальные области повышенной эхогенности в коре мозга или мозжечка при нейроэхографических исследованиях
- Интракраниальные кальцификаты
- Гипомеланотические пятна (пятно) в виде листьев рябины
- «Шагреневые» бляшки (бляшка)
- Перипапиллярная гамартома сетчатки.
- Фибромы десен.
- Дефекты зубной эмали.
- Множественные опухоли почки.
- Двусторонний поликистоз почек.
- Рабдомиосаркома сердца.
- Легочный лимфангиомиоматоз.
- Рентгенологический симптом «сотового легкого».
- Наличие близкого родственника с туберозным склерозом.
Офтальмологические проявления
Офтальмологические нарушения выявляют приблизительно у 70 % больных с туберозным склерозом. Они включают гамартомы сетчатки, атрофию зрительного нерва, колобомы диска зрительного нерва, хороидеи и радужки, нарушения пигментации радужки и глазного дна, изменения сосудов сетчатки, катаракту, субконъюнктивальные узелки и ангиофибромы век.
Гамартомы сетчатки при туберозном склерозе образуются более чем у 50% больных. Возможны как одно-, так и двусторонние гамартомы. Билатеральные поражения отмечаются примерно у половины пациентов. У некоторых больных гамартомы сетчатки могут быть первым и единственным клиническим проявлением туберозного склероза.
Существуют три типа ретинальных гамартом
- Гамартомы первого типа — практически прозрачные плоские округлые образования с гладкой поверхностью. Эти образования являются наиболее распространенным видом офтальмологических нарушений: их обнаруживают у 64% больных туберозным склерозом с вовлечением в патологический процесс глаз.
- Гамартомы второго типа — более крупные проминирующие блестящие образования, часто содержащие кальций, — диагностируют у 46% пациентов с изменениями глаз на фоне туберозного склероза. Они имеют несколько ассоциативных названий: «волчья ягода», «кетовая икра» и др. Диаметр гамартом второго типа варьирует от 0,5 до 4 РД, высота может достигать 2,2 мм.
- Гамартомы третьего типа объединяют признаки гамартом первого и второго типов. Такие гамартомы наблюдаются примерно в 14% случаев.
У 30-35 % пациентов на одном глазу могут развиться несколько гамартом различного типа. Гамартомы всех типов характеризуются эндофитным ростом. В ходе гистологических исследований установлено, что гамартомы сетчатки представляют собой сеть глиальных астроцитов и кровеносных сосудов, локализующихся в ее наружных или внутренних слоях. В некоторых случаях с течением времени гамартомы подвергаются кистозной дегенерации, в них формируются гиалиновые и кальциевые включения.
Крайне редко у больных с туберозным склерозом выявляют гигантоклеточные астроцитомы сетчатки, состоящие из крупных клеток с изобильной цитоплазмой и плеоморфными ядрами, и по морфологическому строению напоминающие субэпендимальные образования. Гигантоклеточные астроцитомы обычно локализуются в перипапиллярной области, диаметр их достигает 5-6 РД, высота — до 4 мм.
Диагностика
Диагностика туберозного склероза основывается на результатах терапевтического, дерматологического, офтальмологического и неврологического исследований, включающих КТ и/или МРТ головного мозга и органов брюшной полости, эхографию почек и эхокардиографию, а также на данных семейного анамнеза.
У некоторых пациентов с туберозным склерозом изменения кожи, в частности очаги гипопигментации, называемые за внешнее сходство пятнами в виде листьев рябины, выявляются лишь при специальном дерматологическом исследовании с использованием лампы Вуда.
Единичные или множественные рабдомиомы сердца обнаруживают у 30% больных туберозным склерозом. У 60% пациентов выявляют ангиомиолипомы почки.
При КТ головного мозга у 95% пациентов определяют склеротические бугорки (кортикальные гамартомы), субэпендимальные глиальные узелки и/или перивентрикулярные кальцификаты. Иногда субэпендимальные-интравентрикулярные гигантоклеточные астроцитомы могут достигать значительных размеров, закупоривая межжелудочковое отверстие.
Лечение
В лечении офтальмолога больные с туберозным склерозом, как правило, не нуждаются, так как гамартомы сетчатки обычно не влияют на центральное зрение. Если у больного в процессе длительного наблюдения отмечено постепенное увеличение размеров ретинальной гамартомы, целесообразно провести ее лазерную коагуляцию.
Источник
Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГПЭС)
Комбинированные гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) (КГСПЭС) редкие доброкачественные обычно изолированные односторонние, редко двусторонние, поражения сетчатки. Являются врожденной патологией, описаны у младенцев двухнедельного возраста. Чаще образование прогрессирует, но у в большинстве случаев развивается снижение зрения, метаморфопсии или косоглазие, особенно при вовлечении макулярной области.
Патологические изменения немного проминируют с различным содержанием пигмента. При наличии вышерасположенной эпиретинальной мембраны (ЭРМ) типична извитость сосудов сетчатки. Данные патологические изменения классифицируют в зависимости от наиболее выступающих внутри них элементов: меланоцитарные, сосудистые или глиальные. Хирургическое вмешательство чаще требуется при глиальных подтипах, связанных с ЭРМ.
При флюоресцентной ангиографии выявляется гипофлюоресценция в области хориоидеи во время артериальной фазы, извитость сосудов сетчатки и расширение капилляров в области поражения и пропотевание сосудов. При ОКТ выявляется гиперрефлективная ЭРМ с подлежащими складками сетчатки. На спектральной ОКТ можно выявить дезорганизацию и утолщение подлежащей сетчатки с затемнением наружных слоев сетчатки и слоя фоторецепторов из-за высокой рефлективности внутренних слоев.
а) Патогистология. Морфологически выявляется утолщенная дезорганизованная сетчатка и зрительный нерв с избыточным количеством гиперпластических и диспластических глиальных клеток, с удвоением слоев и ядер пролиферируемого ПЭС, врастающего в окружающие ткани.
б) Ассоциации. Наиболее значащие ассоциации с:
1. Нейрофиброматозом 1 типа.
2. Синдромом Горлина (синдром невоидной базальноклеточной карциномы).
3. Туберозным склерозом.
в) Лечение комбинированной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). За исключением лечения амблиопии, лечение консервативное. Прогрессирование тракций со стороны ЭРМ может потребовать вмешательства, но с тщательным отбором пациентов. Осложнения включают кровоизлияния в сетчатку, ретинальную и хориоидальную неоваскуляризацию, разрывы сетчатки, ретиношизис, отслойку сетчатки (обычно экссудативную) и макулярный отек.
Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГСПЭС).
(А) Проминирующее, очень медленно прогрессирующее поражение зрительного нерва правого глаза у ребенка шести лет со снижением остроты зрения до 0,7 по шкале LogMAR к 11 летнему возрасту.
Отмечены пигментация, аневризматически расширенные сосуды и бледная «глиальная» ткань.
(Б) На флюоресцентной ангиографии видны распространенные телеангиоэктатические сосуды.
— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на сайте
Оглавление темы «Патология сетчатки.»:
- Гипоплазия центральной ямки сетчатки
- Макулопатия типа бычий глаз (Bull’s-eye maculopathy, BEM)
- Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС)
- Врожденная группированная пигментация пигментного эпителия сетчатки (ПЭС)
- Врожденная простая гамартома сетчатки
- Торпедовидная макулопатия (парамакулярная колобома)
- Астроцитарная гамартома сетчатки
- Капиллярные гемангиомы сетчатки (КГС) при болезни Гиппеля-Линдау
- Кавернозная гемангиома сетчатки
- Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГПЭС)
Источник
Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Кудоярова К.И., Файзуллина А.С.
Туберозный склероз (ТС) – полисистемное, генетически детерминированное заболевание, при котором доброкачественные опухоли (гамартомы) обнаруживаются в различных органах, чаще в головном мозге, коже, сердце, почках, печени и глазах, реже – в легких, желудке, кишечнике и органах эндокринной системы. Офтальмологические нарушения у больных ТС выявляются приблизительно в 70% случаев [1, 6].
Туберозный склероз встречается в основном в детском и подростковом возрасте с частотой 1:10000. При этом если у новорожденных частота выявления этого заболевания 1:6000, у детей до 5 лет – 1:15000, то у взрослых гораздо реже – 1:40000.
Ниже представлен клинический случай туберозного склероза.
Ребенок В., 2014 г.р., впервые обратился в Уфимский НИИ глазных болезней в возрасте 2-х мес. Из анамнеза известно, что пациент родился доношенным с массой тела 4100 грамм, от третьей беременности, первых родов. Беременность у мамы протекала на фоне гестоза легкой степени и внутриутробной гипоксии плода. При ультразвуковом исследовании органов малого таза на сроке беременности 32 недели у плода были обнаружены новообразования в сердце. С 8-го дня жизни у ребенка после пробуждения появились приступы по типу инфантильных спазмов до 5-7 серий в день, по 8–10 спазмов в серии.
После обследования кардиологом и неврологом, по данным эхокардиограммы (в толще миокарда, в полости левого предсердия, левого и правого желудочков, в области корня аорты множественные образования – рабдомиомы), магнитно-резонансной томографии головного мозга (субэпендимальные узелковые образования, выбухающие в просвет желудочка, размерами от 1 до 3 мм в передних рогах и телах боковых желудочков), ребенку был установлен диагноз туберозного склероза со множественными рабдомиомами в сердце, симптоматической генерализованной эпилепсии и рекомендована консультация офтальмолога.
При первичном офтальмологическом осмотре пациент взгляд фиксирует, за игрушками следит, движения глазных яблок в полном объеме, угол девиации 0° по Гиршбергу. При биомикроскопии обоих глаз: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. При офтальмоскопии правого глаза диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый с четкими границами, артерии сетчатки сужены, вены слегка полнокровны, макулярная область чистая, сетчатка прилежит. При офтальмоскопии левого глаза ДЗН бледноват с четкими границами, артерии сетчатки сужены, вены полнокровны, в нижне-носовом секторе визуализируется округлый очаг серого цвета с нечеткими границами, проминирующий над сетчаткой (рис. 1).
На ультрасонограмме левого глаза стекловидное тело акустически прозрачно, в области ДЗН определяется проминирующий участок размером 1,57 х 2,6 мм. Ретробульбарная область без патологии. Канал зрительного нерва нормальный (рис. 2).
На основании результатов проведенных нами исследований с выявлением на сетчатке левого глазного яблока новообразования, а также данных анамнеза установлен клинический диагноз: гамартома и ангиопатия сетчатки левого глаза, туберозный склероз.
Результаты и обсуждение. Первое описание клинических симптомов ТС было дано Rayer O. (1835). Это заболевание имеет доминантный характер наследования. Наследственная природа ТС была подтверждена при молекулярно-генетических исследованиях, когда был установлен ген, кодирующий белок гамартин (1-го типа – TSC1), локализующийся на участке 34 длинного плеча 9-й хромосомы, и ген, кодирующий белок туберин (2-го типа – TSC2), локализующийся на участке короткого плеча 16-й хромосомы. Ключевым звеном патогенеза ТС является процесс активации пути сигнальной передачи PI3K/Akt/mTOR, приводящий к росту и пролиферации клеток в результате повреждения генов TSC1/2, которые в норме представляют собой естественные гены-супрессоры опухолевого роста.
Gomez M.R. (1988) предложил рассматривать в качестве облигатных для ТС семь диагностических признаков: субэпендимальные глиальные узлы, кортикальные туберы, ангиофибромы лица, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки лба или скальпа, множественный амилоидоз почек, гамартомы сетчатки (ГС). Наличие даже одного из этих признаков дает основание поставить диагноз туберозного склероза.
Офтальмологические проявления включают ангиофибромы век, субконъюнктивальные узелки, колобомы радужки, хориоидеи и диска зрительного нерва, нарушения пигментации радужки и глазного дна, атрофию зрительного нерва, помутнение хрусталика. Более чем у 50% больных с ТС обнаруживают ГС как одно-, так и двусторонние [3, 9]. У некоторых больных ГС могут быть первым и единственным клиническим проявлением этого заболевания [2, 7].
Существуют три типа ретинальных гамартом. Гамартомы первого типа представляют собой полупрозрачные плоские округлые образования с гладкой поверхностью, которые диагностируют у 55-70% больных [4, 9]. Гамартомы второго типа – более крупные, проминирующие блестящие многоузелковые образования сетчатки, часто содержащие кальций, размером от 0,5 до 4,0 РД (радиус диска зрительного нерва), высотой 2,0-2,2 мм выявляют в 46-55% случаев. В 80% случаев они располагаются около диска зрительного нерва или вдоль его края и напоминают гигантские друзы. Гамартомы 3-го типа встречаются в 14% случаев и объединяют признаки гамартом 1-го и 2-го типов. У 30-35% пациентов на одном глазу могут развиться несколько гамартом различного типа [4].
Для всех типов гамартом характерен эндофитный рост. Гистологически их структура представляет собой сеть глиальных астроцитов и кровеносных сосудов, локализующихся в наружных или внутренних слоях сетчатки. Гамартомы могут подвергаться кистозной дегенерации с формированием гиалиновых и кальциевых включений. Описаны единичные случаи спонтанного регресса гамартом сетчатки [5]. Крайне редко выявляют гигантоклеточные астроцитомы сетчатки, диаметр которых достигает 5-6 РД, высота – 4 мм. Они, как правило, локализуются в перипапиллярной области [2, 8].
При ГС могут возникать осложнения, сопровождающиеся выраженным снижением зрения, такие как субретинальная экссудация, макулярный отек, кровоизлияние в стекловидное тело и неоваскулярная глаукома. Наиболее часто указанные осложнения характерны для гамартом 1 типа. Дифференциальную диагностику ГС необходимо проводить с ретинобластомой и меланомой хориодеи.
У 37-39% больных ТС выявляют депигментацию на глазном дне в виде округлых очажков диаметром от 0,1 до 1,5 РД, которые располагаются на средней периферии, реже – в макуле и заднем полюсе. У 9% больных наблюдается солитарная или мультифокальная форма гипертрофии пигментного эпителия сетчатки [5].
Диагностика гамартом основана на данных соматического и офтальмологического обследования, генетического исследования. Как правило, гамартомы не влияют на центральное зрение, поэтому лечение проводят только при осложнениях (гемофтальм, отслойка сетчатки и др.). При развитии серозной или экссудативной отслойки сетчатки целесообразно применение ингибиторов карбоангидразы, лазеркоагуляции сетчатки или фотодинамической терапии [10].
Ввиду сохранения зрительных функций и отсутствия показаний к лечению в данном случае ребенок оставался в течение 1 года под наблюдением офтальмолога. При офтальмологическом осмотре новообразование на сетчатке левого глаза не увеличилось, новые гамартомы не обнаружены.
Выводы. Приведенный клинический случай гамартомы сетчатки при системном туберозном склерозе свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за пациентами с такой офтальмопатологией с целью раннего выявления осложнений и, при необходимости, проведения своевременного лечения.
Источник
