Функциональная терапия при глаукоме

Первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) иногда называют простой глаукомой. Это большая группа заболеваний глаза, для которых характерны: открытый угол передней камеры глаза, повышение внутриглазного давления (ВГД), постепенная атрофия зрительного нерва с развитием дефектов полей зрения. Это хроническая, часто двусторонняя патология, приводящая к необратимой утрате полей зрения.

Прогрессирующая оптическая нейропатия при глаукоме этиопатогенетически обусловлена повышением внутриглазного давления. Нормализация офтальмотонуса играет ведущую роль в уменьшении риска развития и прогрессирования ПОУГ.

К факторам риска развития заболевания относят: пожилой возраст, семейный анамнез и наследственность, миопию, болезни сетчатки и др. Возрастные причины глаукомы — дистрофические изменения в трабекулярном аппарате, радужке и ресничном теле. При этом юкстаканаликулярный слой утолщается, в нем появляются отложения внеклеточного материала, межтрабекулярные щели и шлеммов канал сужаются, в трабекулярной сети откладываются пигментные гранулы, продукты тканевого распада и псевдоэксфолиативные частицы.

Основой патогенеза первичной открытоугольной глаукомы считают функциональную блокаду склерального синуса, возникающую в результате смещения трабекулы кнаружи в просвет шлеммова канала. Функциональная блокада шлеммова канала при открытоугольной глаукоме может быть обусловлена снижением проницаемости трабекулярного аппарата, недостаточной его ригидностью и неэффективностью механизма «цилиарная мышца — склеральная шпора — трабекула».

Местные функциональные и дистрофические изменения приводят к нарастающим расстройствам гидростатики и гидродинамики глаза. В результате внутриглазное давление повышается, возникают вторичные сосудистые расстройства, дистрофические изменения в тканях и глаукомная оптическая нейропатия.

Генетическая предрасположенность определяет анатомические особенности дренажной области глаза и интенсивность возрастных сдвигов в структурах глаза и усугубляется общесоматическими изменениями, например, сосудистыми, метаболическими, иммунными. Это влияет на особенности регуляции ВГД, выраженность возрастных нарушений, способность зрительного нерва длительно сохранять свою функцию в неблагоприятных условиях.

Первичная открытоугольная глаукома, как правило, протекает бессимптомно. Нередко первыми симптомами являются нарушения периферического зрения, отмечается асимметрия патологических проявлений, разная скорость развития глаукомной симптоматики на обоих глазах. Ранние дефекты могут быть обнаружены только случайно, что делает выявляемость заболевания сложной задачей.

Субъективные симптомы болезни выражены слабо. Пациенты жалуются на появление радужных кругов при взгляде на свет (что как раз и обусловлено повышением внутриглазного давления), на боль в глазу, головные боли, мерцание перед глазами, чувство напряжения в глазу.

Диагноз устанавливается при офтальмологическом осмотре. Открытоугольная глаукома характеризуется постепенным увеличением сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза. В свою очередь, ухудшение оттока жидкости из глаза провоцирует повышение внутриглазного давления. По мере прогрессирования процесса коэффициент легкости оттока и минутный объем водянистой влаги уменьшаются. Для глаукомы характерны как диффузные, так и очаговые изменения полей зрения, такие как дугообразная скотома, сливающаяся со слепым пятном, парацентральные скотомы и т.д.

Первичная открытоугольная глаукома развивается медленно и незаметно для больного, в течение 1-5 лет. У одних пациентов глаукоматозный процесс протекает более мягко и латентная стадия может продолжаться многие годы, у других — в течение 3-5 лет заболевание стремительно проходит все стадии вплоть до полной слепоты.

Глаукома может протекать в нескольких вариантах.

Псевдоэксфолиативная глаукома, возникает в пресенильном и сенильном возрасте. При этом заболевании отмечается развитие прогрессирующей деструкции пигментного эпителия радужки с отложениями гранул пигмента в строме радужки, на эндотелии роговицы, на передней капсуле хрусталика, в структурах трабекулярного аппарата глаза. По мере развития патологического процесса развивается сужение зрачка, ослабление его реакции на свет. В сосудах конъюнктивы и радужки возникают васкулопатии, проявляющиеся неравномерностью просвета сосудов, закрытием части сосудистого русла, неоваскуляризацией радужки, повышением проницаемости сосудов. Ухудшается отток водянистой влаги из глаза по дренажной системе, развивается внутриглазная гипертензия и возникает хроническая открытоугольная глаукома.
Пигментная глаукома, возникает у некоторых больных (в основном у лиц молодого и среднего возраста), у которых наблюдается прогрессирующая депигментация нейроэктодермального слоя радужки и, реже, дисперсия пигмента на структурах переднего сегмента глаза. Клинически заболевание протекает по типу открытоугольной глаукомы. В отличие от простой открытоугольной глаукомы, при пигментной глаукоме частым субъективным симптомом выступают радужные круги вокруг источника света, возникающие из-за обильных отложений пигментной пыли на задней поверхности роговицы, поэтому их отмечают постоянно при любом уровне внутриглазного давления.

Успешное лечения глаукомы — снижение офтальмотонуса и длительная стабилизация его на уровне целевого давления. ВГД может быть снижено медикаментозным, лазерным и хирургическим путем. В подавляющем большинстве случаев лечение начинают с местного применения гипотензивных лекарственных препаратов. При этом комплексная терапия глаукомы должна включать два направления: а) нормализацию индивидуального ВГД и б) нейропротекторную терапию с улучшением глазного кровотока.

У больных глаукомой, длительно получающих местное инстилляционное лечение, со временем развивается синдром «сухого глаза», при котором показана слезозаместительная терапия.

Антиглаукомные препараты классифицируются по механизму гипотензивного действия:

средства, снижающие продукцию внутриглазной жидкости (селективные и неселективные адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы);
препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глазного яблока (простагландины, м-холиномиметики);
комбинированные препараты, обладающие двойным действием (α2-селективные адреномиметики).

Важной задачей в лечении таких пациентов становится достижение терапевтического эффекта с минимумом побочных эффектов и при доступных затратах. Для решения задачи в первую очередь применяются аналоги простагландина, такие как Травопрост-Оптик, производимый компанией «Фармстандарт».

Травопрост-Оптик относится к фармакотерапевтической группе синтетических аналогов простагландина F2-альфа. Препарат снижает внутриглазное давление путем увеличения оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и увеосклеральные пути.

При применении препарата Травопрост-Оптик внутриглазное давление снижается приблизительно через 2 часа после применения, а максимальный эффект достигается через 12 часов. При этом значительное снижение внутриглазного давления может сохраняться в течение 24-х часов после однократного применения препарата. Важно отметить, что препарат абсорбируется через роговицу глаза, где происходит гидролиз травопроста до биологически активной формы — свободной кислоты травопроста.

Механизм действия препарата обусловливает его применение в качестве эффективного средства для снижения повышенного внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме.

Источник

Геворкян А.С.
Автор статьи: Геворкян Армине Сейрановна, Врач-офтальмолог, высшая квалификационная категория, член Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) и Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS

Глаукомой называют группу патологий глаза, которые сопровождаются статическим или периодическим спонтанным повышение внутриглазного давления сверх нормы. При отсутствии лечения это грозит развитием дефектов зрения, падением его остроты вплоть до атрофии зрительного нерва.

Внутри здорового глаза образуется водянистая влага – прозрачная жидкость, заполняющая переднюю и заднюю камеры глаза. Функция этой жидкости заключается в обеспечении питания хрусталика, стекловидного тела, эндотелия роговицы. За сутки глаз производит от 3 до 10 мл водянистой влаги, которая затем отводится в кровеносную систему через дренажные каналы передней камеры.

В норме приток и отток сбалансированы таким образом, что давление жидкости внутри глаза находится в пределах от 10 до 12 мм рт. ст. Нарушение отвода влаги приводит к её накоплению, вследствие чего внутриглазное давление повышается. Пережимаются кровеносные сосуды, происходит сбой питания сетчатки. Её клетки постепенно отмирают. Это негативно сказывается на зрительном нерве. Со временем он начинает разрушаться, что влечёт различные расстройства зрения вплоть до слепоты.

Исходя из причины нарушения оттока внутриглазной жидкости, различают две формы глаукомы:

открытоугольная – угол передней камеры, через который отводится жидкость, открыт, но дренажная система не функционирует должным образом. В 90% случаев наблюдается именно этот тип глаукомы;

закрытоугольная – встречается намного реже, основная группа риска – люди старше 30 лет, страдающие дальнозоркостью. Причиной является блокировка оттока радужкой в ответ на внешние раздражители, провоцирующие расширение зрачка (недостаточное освещение, капли). Вследствие этого водянистая влага не может попасть в дренажную сеть. Отмечается резкий рост внутриглазного давления, твердость глазного яблока, боль при надавливании

Симптомы и признаки глаукомы

На начальной стадии глаукома развивается практически бессимптомно, не доставляя пациенту какого-либо дискомфорта. Жалоб на ухудшение зрения или боль нет, изредка появляются радужные круги перед глазами, но этот симптом характерен для многих заболеваний. Уже на этом этапе могут развиваться необратимые изменения глазного нерва. Такое скрытое, латентное развитие приводит к позднему обращению за медицинской помощью. Своевременно выявить патологию можно только при условии регулярной профилактической проверки зрения.

Дальнейшее развитие не выявленной глаукомы приводит к появлению жалоб. Отмечается ухудшение периферического зрения, когда пациент перестает замечать объекты по бокам, хотя прямо перед собой видит хорошо. Это так называемое «тоннельное» зрение. Примечательно, что развивается оно асимметрично, то есть один глаз страдает больше другого, хотя поражены оба. Также отмечается:

ухудшение зрения в сумерках;
появление полупрозрачного или непрозрачного пятна в поле зрения;
требуется больше времени для адаптации глаз при резком переходе в темноту со света;
падение остроты зрения;
иногда наблюдается нарушение правильного восприятия цветовой гаммы.

У больных с закрытоугольной формой глаукомы симптомы выражаются сильнее, особенно во время острого приступа, когда внутриглазное давление повышается резко, скачком. Больной жалуется:

на туман перед глазами, размытость;
покраснение глаз;
резкую боль в глазу;
головную боль в лобной и височной областях;
слезотечение и светобоязнь;
тошноту, рвоту.

Нередко острый приступ глаукомы больные ошибочно путают с мигренью, проявлением гипертонической болезни, отравлением, при которых наблюдаются схожие симптомы. Распознать приступ глаукомы можно по одному характерному признаку: из-за резкого повышение внутриглазного давления глазное яблоко становится очень твердым, плотным. Зрачок в это время расширен, неправильной формы, веки отечные, роговица мутнеет. При таком состоянии нужно как можно скорее обратиться в больницу, необходима помощь врача.

Диагностика глаукомы

Своевременная диагностика и наблюдение глаукомы в клинике осуществляется по следующим методикам исследования:

Динамическая контурная тонометрия (ДТК) – сверхточное измерение уровня внутриглазного давления офтальмологическим тонометром. Тонометрия может выполняться при помощи аппарата, который пригоден для самостоятельного амбулаторного измерения. Это делает возможной суточную тонометрию, что значительно упрощает выбор медикаментов.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) – оценивается состояние сетчатки глаза и диска зрительного нерва, самый эффективный метод в современной офтальмологии. Целесообразность его применения подтверждена в мировой офтальмологии. Научные работы специалистов наглядно демонстрируют, что ОКТ является лидирующей методикой в определении начальной формы глаукомы.
Цифровая фликер-периметрия – инновационный метод изучения поля зрения, единственный в своём роде, делает возможным обнаружение глаукомных нарушений в доклинический период. Совместное применение в связке с гейдельбергской ретинотомографией позволило выйти на новый уровень функциональной диагностики, характеризующийся избирательностью и сверхчувствительностью при определении глаукомы на ранней стадии.
Офтальмоплетизмография – базовый метод диагностики кровоснабжения, основывающийся на непрерывном контроле объёма глазного яблока. Офтальмологи подтвердили на практике решающую роль данного исследования в мониторинге протекания глаукомы. Именно благодаря этому возможен достоверный прогноз.
Тонография – определение движения внутриглазной жидкости и давления с одновременной графической регистрацией.

Причины глаукомы

Среди всех факторов, вызывающих возникновение глаукомы, основным является повышение внутриглазного давления (внутриглазная гипертензия). Среди других распространенных причин современная офтальмология называет:

Генетическую предрасположенность – болезнь способна передаваться по наследству, но не в обязательном порядке;
Аномалии внутриутробного развития – в таком случае глаукома будет врожденной;
Близорукость – способствует появлению открытоугольной формы глаукомы;
Дальнозоркость – содействует развитию закрытоугольной глаукомы;
Систематический прием стероидных препаратов;
Глазные болезни – воспаления (увеит, кератит, склерит и пр.), дистрофические изменения (прогрессирующая атрофия радужки, перенесенный гемофтальм);
Тонкую роговицу – эта физиологическая особенность отмечается у многих больных;
Травмы – различные повреждения (ожоги, ранения, контузии) провоцируют затруднение отвода внутриглазной жидкости;
Сахарный диабет – дает осложнение в виде диабетической ретинопатии;
Катаракту – если вовремя не выполнить оперативное лечение, то увеличенный хрусталик перекроет отток влаги;
Осложнения после офтальмологических хирургических операций;
Новообразования (опухоли).

Классификация глаукомы

Существует несколько классификаций глаукомы соответственно определенным параметрам, таким как происхождение, время, механизм или стадия развития, уровень внутриглазного давления, течение.

По происхождению:

первичная глаукома – заболевание, развивающееся самостоятельно;
вторичная глаукома — развивается как следствие или осложнение другого заболевания.

По времени развития:

врождённая глаукома (развивается в возрасте до 3 лет);
инфантильная (проявляется у детей от 3 до 10 лет);
ювенальная (возникает в промежутке от 11 до 35 лет);
глаукома взрослых.

По уровню внутриглазного давления:

гипертензивная глаукома – сопровождается высоким внутриглазным давлением;
нормотензивная глаукома – внутриглазное давление в пределах нормы.

По механизму развития:

открытоугольная глаукома;
закрытоугольная глаукома;
глаукома с нарушенным развитием угла передней камеры.

По стадии изменений в зрительном нерве:

начальная – границы поля зрения в норме либо сужены незначительно, самая благоприятная стадия для начала лечения;
развитая – сужение поля зрения не больше 10 градусов, проявляются клинические симптомы, что облегчает диагностику;
далеко зашедшая – развивается уже несколько лет, есть ухудшение зрения, требует частого контроля и серьезного снижения внутриглазного давления;
терминальная – зрение теряется полностью или сохраняется только светоощущение с неверной световой проекцией.

По течению:

стабилизированная глаукома – если на протяжении полугода врачебного контроля не происходит ухудшения;
нестабилизированная глаукома – отмечается прогрессирующее ухудшение.

Лечение глаукомы

Современная офтальмологическая практика располагает 3 методами лечения глаукомы: медикаментозным, лазерным и хирургическим.

Медикаментозное (консервативное) лечение глаукомы

Базируется на снижении внутриглазного давления и улучшении кровоснабжения органов зрения. Важной задачей для врача является нормализация обменных процессов в глазных тканях. С этой целью применяются медикаменты 3 видов:

улучшающие отток внутриглазной жидкости;
ингибирующие (угнетающие) выделение внутриглазной жидкости;
комбинированные (косопт, фотил, нормоглаукон и др.).

Лечение глаукомы лазером

Лазерная иридотомия

У некоторых людей дренажная зона сужена в силу анатомических особенностей, что приводит к задержке жидкости и повышению давления. Процедура иридотомии с применением лазера заключается в формировании добавочного отверстия в периферии радужки (возле корня) с целью улучшения циркуляции внутриглазной жидкости в этой дренажной зоне. Конечная цель – контроль нормального внутриглазного давления. Искусственные отверстия крайне малы (0,5 мм) и незаметны косметически. Они остаются на всю жизнь, не вызывают дискомфорта.

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ)

Новый уровень в офтальмологии, применение лазера для нанесения лазерных аппликатов, за счёт чего внутриглазное давление снижается так же, как при медикаментозном воздействии. Отличается абсолютной безвредностью и отсутствием травмирующего фактора. Не оказывает термического воздействия на окружающие ткани, не вызывает изменения их структуры. Опыт ведущих офтальмологов доказал эффективность методики СЛТ даже при проведении повторной операции на трабекуле, что недоступно при использовании прочих лазерных методик.

Проводится амбулаторно, под местной анестезией обезболивающими каплями, после осуществления необходимо несколько раз придти в больницу для контрольного осмотра.

Нужно понимать, что СЛТ не может целиком заменить лечение медикаментами или необходимое микрохирургическое вмешательство. Это невозможно ввиду многообразия клинических сценариев развития глаукомы и её чрезвычайно сложного патогенеза.

Лазерный трабекулоспазис

Улучшает работу дренажной зоны глаза, нормализирует ВГД. Путем дозированного воздействия на область дренажа достигается его активизация, облегчается выведение жидкости из глаза.

Неглубоко проникающая лазерная склероэктомия (НГСЭ)

Операция, при которой не раскрывается глазное яблоко. Во внутренней оболочке глаза создается специальный клапан для восстановления баланса внутриглазной жидкости. Процедура требует высочайшей точности, поскольку проводится вручную.

Часто все вышеперечисленные методики лечения при помощи лазера комбинируются для достижения максимального эффекта.

Хирургия глаукомы

К так называемым проникающим методам хирургического вмешательства относятся трабекулотомия и трабекулоэктомия. При проникающих операциях на участке трабекулярной сетки хирургическим путем удаляется часть трабекул для создания канала вывода водянистой влаги. Процедуры такого типа могут требовать госпитализации. После операций есть некоторые ограничения физической активности пациента, нужно избегать нагрузок.

Отдельно стоит выделить операции с использование микродренажей Eх-PRESS (Excessive Pressure Regulation Shunt System). Это относительно новая методика, заключающая в имплантации специального металлического устройства внутрь глаза. Методика довольно проста в исполнении, щадящая, имеет минимум послеоперационных осложнений

Успех хирургического лечения зависит от типа и стадии глаукомы, сопутствующих обстоятельств (катаракта), опыта хирурга и общего состояния пациента. Разные типы глаукомы требуют разных методик хирургического вмешательства.

Анализ современной мировой медицинской практики наглядно демонстрирует, что сохранение зрения при глаукоме реально. Уже применяются методы замедления развития патологии, значительно отдаляющие порог полной потери зрения. Но, как упоминалось выше, для этого критически важны: своевременная диагностика глаукомы, профессиональное лечение с сопутствующим тщательным мониторингом и соблюдение пациентом всех рекомендаций врача.

Какие врачи лечат глаукому

Лечением глаукомы занимаются врачи узкой специализации – офтальмологи. Врачи-офтальмологи проводят первичный прием, диагностические процедуры, назначают медикаментозную терапию, выполняют операции по лазерному и хирургическому лечению. Нужно заметить, что лечением глаукомы у детей занимаются детские офтальмологи. Такое разделение связано с тем, что детский организм, в частности зрительный аппарат, сильно отличается от взрослого.

Профессия врача-офтальмолога требует постоянного совершенствования, как в области теоретических знаний, так и в плане практических навыков.Врачи центра офтальмохирургии клиники АО «Медицина» обладают высокой квалификацией, многолетним стажем работы и солидным практическим опытом. Благодаря их профессионализму сотни пациентов сохранили способность в полной мере видеть окружающий мир, а значит – живут полноценной жизнью.

Показания

Показаниями к медикаментозной терапии является начальная стадия болезни, когда препараты в состоянии замедлить или приостановить её развитие. Если патология достигла более серьезного уровня развития, то необходимы процедуры лечения при помощи лазера. К показаниям для этого относятся следующие клинические ситуации:

отсутствие положительного результата после проведения терапии открытоугольной формы болезни;
наличие противопоказаний к препаратам, применяемым при медикаментозном методе лечения глаукомы;
функциональный зрачковый блок при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме или смешанной форме;
профилактика изменений во втором глазу при первичной закрытоугольной форме заболевания;
предупреждение острых приступов глаукомы.
Проведение хирургического вмешательства рекомендуется при:
поздних стадиях патологии, когда другие методы не дают результата;
поступательном сужении поля зрения;
негативной динамике течения болезни, неэффективной стабилизации процесса.

Противопоказания

При медикаментозном лечении:

индивидуальная непереносимость препарата;
устойчивость пациента к действию лекарственного средства;
парадоксальный эффект – вместо снижения давления медикамент вызывает повышение.
При лазерном лечении:
последние стадии глаукомы;
терминальная фаза глаукоматозного процесса.

При хирургическом вмешательстве:

некоторые сопутствующие офтальмологические патологии;
если риск снижения остроты зрения превосходит ожидаемый позитивный результат операции.

Стоимость первичного приема, исследований и лечения при глаукоме

Узнать, какова цена первичного приема и диагностических процедур вы можете из таблицы. Что касается стоимости лечения, то в случае с глаукомой определить её заранее просто невозможно. Она формируется только после результатов диагностики и определения методов лечения. Ведь каждый клинический случай имеет свои особенности, которые требуют индивидуального подхода и разработки персональной тактики лечения для каждого пациента.

Многие пациенты ошибочно считают, что стоимость лечения глаукомы в Москве чрезмерно высока для них, но это не так. Одним из основных принципов лечения глаукомы является определение наиболее эффективной методики лечения с учетом финансовых возможностей больного.

Преимущества лечения глаукомы в клинике АО «Медицина»

Квалификация – прием, лечение и оперативное вмешательство выполняется квалифицированными врачами-офтальмологами высшей категории. Проводятся консультации с участием ведущих специалистов, профессоров, академиков. На базе клиники ведется научно-исследовательская и экспериментальная работа, внедряются передовые методики лечения.

Техническое обеспечение – АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) оснащена диагностическим и лечебным оборудованием последнего поколения. Благодаря этому диагностика выполняется в кратчайшие сроки, удается добиться максимально эффективных результатов лечения.

Одним из ключевых факторов эффективного наблюдения за динамикой лечения глаукомы у конкретного пациента стала компьютерная фиксация результатов проведённых исследований на всех этапах лечения. Это даёт возможность создания индивидуальной базы данных (для каждого отдельного случая), которая значительно облегчает сравнительный анализ и повышает его точность. Ведь учитывается много показателей, которые при сведении способны послужить основой для верного прогноза, а значит – выбора правильной тактики лечения.

Помните: изменения при глаукоме необратимы, чем раньше вы обратитесь к врачу, тем больший процент зрения удастся сохранить!

Источник