Фокусировка изображения при близорукости
Автор: Прокопчук Дмитрий Алексеевич
Близорукость (миопия) – это заболевание, при котором человек видит отдаленные объекты нечетко, а рассматривание объектов вблизи не вызывает затруднений. Связано это с тем, что преломляющая сила глазного яблока не соответствует его длине оптической оси. Таким образом, изображение фокусируется перед сетчаткой.
В 2000 году 22,9% населения мира страдало миопией и 2,7% — миопией высокой степени, но к 2050 году эти показатели увеличатся до 49,7% и 9,8% соответственно (Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050).
Распространенность миопии у детей европеоидной расы 2-5%, у азиатов 20-30% и достигает 84% к окончании школы (Wu PC, Huang HM, Yu HJ, et al. Epidemiology of myopia).
Осложнения, связанные с миопией
Так ли страшна миопия? На первый взгляд, это всего лишь аномалия рефракции, которая может быть скорректирована «минусовыми» линзами. На самом деле, миопия высокой степени связана с риском развития осложнений, таких как:
- ранняя катаракта;
- глаукома;
- отслойка сетчатки;
- хориоидальная неоваскуляризация;
- макулярная дегенерация.
Эти риски увеличиваются многократно соразмерно увеличению степени близорукости. Например, частота отслойки сетчатки при миопии средней степени составляет до 0,07%, а при миопии высокой степени — 3,2% (Arevalo JF, Ramirez E, Suarez E, et al. Rhegmatogenous retinal detachment after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) for the correction of myopia).
Резюмируя вышеперечисленное, становится ясно, что миопия является глобальной проблемой, приносящей значительные экономические и социальные издержки.
Чтобы понимать какие рычаги воздействия на миопию у нас есть, надо иметь представление о механизмах развития близорукости.
История изучения миопии
Первое упоминание о миопии встречается у Аристотеля, который заметил характерные движения у тех, кто не мог разглядеть предметы вдали. Он предложил термин миопия – понятие, образованное двумя греческими словами «щурюсь» и «взгляд». Но он не смог объяснить причину такого зрительного нарушения.
Леонардо да Винчи первым предложил волновую теорию света и способы коррекции зрения.Свет имеет волновую природу, то есть ведёт себя как электромагнитная волна, от длины которой зависит цвет видимого нами света.
В 1604г. Кеплер описал оптические принципы, лежащие в основе развития миопии — формирование изображения перед сетчаткой, но ошибочно полагал, что четкость изображения на сетчатке связана с перемещением хрусталика вперед-назад.
Арльт установил, что в основе миопии лежит удлинение глаза, сопоставив величины роговичного рефлекса и размеры энуклеированных (удаленных) глаз. Он предположил, что причина удлинения глаза – сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации (аккомодация – способность четко видеть на различных расстояниях).
Гельмгольц описал изменение толщины хрусталика во время аккомодации.
Добровольский и Эрисман предполагали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления и растяжению оболочек глаза.
Джексон считал, что глаз сдавливается наружными мышцами, что приводит к повышению внутриглазного давления и растяжению глаза.
В 1965 Аветисов предложил общепринятую в настоящее время трехкомпонентную теорию. В этой теории отражено влияние генетической предрасположенности, ослабление аккомодации, и снижение эластичности склеры. При ослабленной аккомодации интенсивная работа на близком расстоянии становится для глаза «непосильной ношей», поэтому глаз должен приспособить оптическую систему для работы вблизи без напряжения аккомодации путем удлинения глазного яблока.
В настоящее время обсуждается теория периферического ретинального дефокуса как основного фактора регуляции роста глаза. Под периферическим дефокусом имеется ввиду ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центральных отделов сетчатки к периферии. Дефокусировка изображения на сетчатке запускает цепь биохимических реакций. При этом изменяется скорость высвобождения нейромодуляторов, которые регулируют обмен веществ в оболочках глаза, при этом изменяется структура склеральной оболочки и происходит рост передне-задней оси глаза.
Методы лечения близорукости
Лечение должно быть направлено на сдерживание прогрессии миопии. Быстрое прогрессирование – увеличение рефракции на 1 диоптрию в год. Опираясь на федеральные клинические рекомендации от 2017 года, врачи-офтальмологи имеют в своем арсенале следующие средства.
Консервативное лечение
Очковая коррекция
Очки назначаются с учетом степени миопии, состояния аккомодации, конвергенции, и бинокулярного зрения.
Очки могут быть:
- монофокальные — имеют одинаковую силу в пределах всей поверхности линзы;
- бифокальные очки — сочетают в себе 2 линзы: одна — для дали, другая — для близи;
- прогрессивные — сочетают возможность видеть на любом расстоянии: верхняя часть линзы отвечает за зрение вдаль, средняя — за средние дистанции, нижняя — за работу на близком расстоянии;
- перифокальные — из-за особого строения линзы обеспечивают равномерную световую нагрузку на все участки сетчатки.
На данный момент времени нет убедительных доказательств в положительном влиянии неполной коррекции зрения и советский миф о том, что очки портят зрение и нужно носить «слабенькие», разрушен.
Контактная коррекция
Контактная коррекция также учитывает основные параметры состояния глаз и возможность ношения линз в индивидуальном порядке.
МКЛ подобно очковым линзам могут быть моно-, би-, мультифокальными.
Ортокератологические линзы («ночные линзы») – это жесткие контактные линзы, которые надеваются на ночь. Они изменяют кривизну роговицы за счет сдавления ее определенных участков, благодаря чему острота зрения днем значительно повышается и нет необходимости пользоваться очками или МКЛ. Этот эффект обратим – если линзы не носить регулярно, роговица примет свою привычную форму.
Данный тип коррекции перспективен в лечении прогрессирования миопии у детей: последние исследования показывают снижение прогрессирования миопии на 40% (Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction ortho-k: a 2-year randomized study; Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis; *Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Long-term efficacy of orthokeratology contact lens wear in controlling the progression of childhood myopia).
Оперативное лечение
Склеропластика – оперативное вмешательство, при котором задний полюс глаза укрепляется специальными пластинками или лоскутами, что позволяет стабилизировать миопию. Улучшения зрения при этом не происходит. За рубежом не применяется в настоящее время.
Лазерная рефракционная хирургия: ФРК, LASIK – эти косметические операции, позволяющие получить высокую остроту зрения, избавляют от необходимости ношения очков или линз.
Почему лазерная операция является лишь косметической? Потому что воздействие лазера идет на роговицу, изменяется сила ее преломления, а длина глаза в передне-заднем направлении остается прежней. Риски развития осложнений миопии остаются на том же уровне что и до операции. Лазерные операции не проводят детям, т.к. глазное яблоко растет.
Фармакологическое лечение
Глазные капли: ирифрин, эмоксипин, цикломед, тропикамид.
Витамины и БАДы: лютеин комплекс детский, витрум вижн форте, черника форте и пр.
Инъекции внутримышечные: ретиналамин, актовегин.
Также могут использоваться никотиновая кислота, пикамилон.
Не будем давать подробное описание схем лечения перечисленными препаратами, т.к. должным образом не исследовано их влияние на стабилизацию близорукости.
Эталоном оценки лекарства в доказательной медицине служит двойное слепое рандомизированное плацебо — контролируемое исследование. В таком исследовании часть пациентов получает настоящий препарат, а часть плацебо, разделение по группам ведется случайным образом, при этом ни врач, ни пациент не знают, кто получает «пустышку».
Функциональное лечение
Домашние тренировки: гимнастика для глаз, «метка на стекле», специальные очки-тренажеры.
Аппаратное лечение: визотроник, каскад, оксис, ручеек.
Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, магнитофорез, электрофорез, электро-, иглорефлексотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны.
Этот раздел также будет освещен лишь тезисно ввиду отсутствия убедительных данных о пользе таких лечебных манипуляций.
Фармакологическое и функциональное лечение, применявшееся на протяжении десятилетий, с появлением новых данных о механизмах развития миопии и проведения исследований в соответствие с современными стандартами, оказалось неэффективным.
Зрительный режим и физическая активность
Доказано, что 1 дополнительный час в неделю, проведенный на улице, снижает вероятность возникновения миопии на 2%. (Jones-Jordan LA, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Time outdoors, visual activity, and myopia progression in juvenile onset myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012)
2-3 часа в день на открытом воздухе, помимо школьного времени, способно нивелировать влияние длительного времени работы на близких расстояниях.
Пребывание на открытом воздухе должно быть с использованием защиты кожи и глаз от ультрафиолетового излучения.
Уменьшение продолжительности работы на близком расстоянии позволяет отсрочить появление миопии: вероятность миопии возрастает на 2% для каждой 1 диоптрий/ч работы на близком расстоянии в неделю. (Huang HM, Chang DS, Wu PC. The association between near work activities and myopia in children: a systematic review and meta-analysis 2015)
Парадоксально, что дополнительные прогулки и уменьшение работы на близком расстоянии помогают снизить риск возникновения миопии, но не оказывают существенного влияния при прогрессировании процесса.
Проанализировав результаты последних исследований, становится ясно, что не допустить развития близорукости нам помогает налаженный «режим труда и отдыха», а в случае ее прогрессирования большой успех имеет ортокератологическое лечение.
Атропин
В заключение, мне бы хотелось рассказать о неописанном в разделе фармакологических препаратов средстве под названием «Атропин». Это многим известный препарат, который использовали раньше для диагностического расширения зрачка, набирает невиданную популярность за рубежом как самое эффективное средство в лечении прогрессирующий близорукости.
Длительная лечебная атропинизация (ДЛА) – это современный метод лечения прогрессирующей близорукости, при котором используются низкие концентрации атропина (в виде закапывания капель в глаза на ночь) в течение нескольких лет.
Крупное исследование АТОМ 1 (Atropine for the treatment of childhood myopia), в котором участвовали 400 детей школьного возраста с миопией, показало, что через 2 года среднее прогрессирование миопии было ниже в группе детей, получавших атропин на 77%, чем в контрольной группе.
В исследовании АТОМ 2 выясняли насколько эффективны более низкие концентрации препарата. Это дало возможность сократить побочные эффекты при сохранении эффективности.
На основании рандомизированных контролированных исследований использование низких концентраций атропина внедрено в лечение близорукости в некоторых странах.
В Российской Федерации на данный момент приостановлено производство глазной формы атропина.
Источник: www.vsevrachizdes.ru/blog/sovremennye-metody-lecheniya-blizorukosti
Источник
Близорукость и дальнозоркость — что это такое? Почему зрение не остаётся хорошим на всю жизнь? Как уберечь свои глаза от неприятностей, да и можно ли? Будем разбираться.
Близорукостью принято называть аномалию зрения, для которой характерна фиксация фокуса раньше чем в норме, и в результате изображение формируется перед сетчаткой (то есть не доходя до неё), а не непосредственно на ней, как должно быть в норме.
Подробней о близорукости
Человек с таким дефектом зрения вблизи видит хорошо, а в отдалении плохо. В качестве возможного решения проблемы такой пациент может на время устранять неудобство, используя очки или линзы с соответствующими величинами оптической силы.
Близорукость способна прогрессировать, если её вовремя не остановить. Это может привести к серьёзным изменениям в органе зрения, не поддающимся коррекции, вплоть до значительной или даже полной потери зрения, вследствие чего наступает частичная или полная утрата трудоспособности.
Близорукость следует отличать от спазма аккомодации, который вполне успешно лечится.
Причины близорукости
-
самой распространённой причиной является увеличение в длину размеров глазного яблока, в результате чего сетчатка располагается позади плоскости, на которой формируется фокус (так называемая фокальная плоскость). Это — генетически детерминированное заболевание, проявляющееся вытягиванием глаза в переднезаднем направлении; в большинстве случаев это явление развивается в молодости и подростковом возрасте. - в более редких случаях преломляющие среды глаза фокусируют лучи впереди нормально расположенной сетчатки, что есть сильнее, чем нужно;
- кроме этого, близорукость может быть вызвана кератоконуса (это патологическое изменение роговицы);
- смещение хрусталика (подвижной линзы внутри глаза) в результате травмы (подвывих или вывих хрусталика);
- склероз хрусталика (это состояние характерно для пожилого возраста);
При развитии любого из вариантов на глазном дне формируется не чёткое, а размытое изображение рассматриваемых на расстоянии объектов; близорукий человек видит отдалённые предметы нечётко.
Виды близорукости
-
Врождённая. Эта форма встречается редко и диагностируется в первые дни жизни; причиной её является аномалия формирования органа зрения. - Высокая степень близорукости. Диагностируется, когда её выраженность более 6,25 диоптрий.
- Комбинированная. Это миопия слабой степени выраженности, при которой преломление света оптическими средами глаза и его переднезадний размер не превышают нормальную величину, но в сочетании друг с другом не обеспечивают нормальной рефракции.
- Так называемая спазматическая форма, псевдомиопия. Возникает при повышении тонуса ресничной мышцы. Эту разновидность ещё называют спазмом аккомодации. Нарушения исчезают при нормализации тонуса мышцы хрусталика.
- Транзиторная. Возникает при различных заболеваниях или вследствие воздействия некоторых лекарственных средств, таких как, например, препараты сульфаниламидной группы.
- Ночная, или сумеречная миопия. При недостатке света возникает миопическая рефракция глаза; это явление полностью исчезает при увеличении освещённости.
- Осевая миопия появляется при сильно увеличенном относительно нормы переднезаднем размере органа зрения.
- Осложнённая миопия сопровождается структурными изменениями глаза, которые приводят к потере зрения.
- Прогрессирующая форма — это разновидность близорукости характеризуется постоянным постепенным повышение степени по причине вытягивания в длину задней части глаза.
- Рефракционная разновидность возникает в случае чрезмерного преломления света оптическими средами.
Степени выраженности
- Слабая — до минус 3 диоптрий. При этой степени близорукости изменения самые минимальные, осуществляется полное оптическое исправление для взора вдаль с применением наиболее слабых линз.
- Средняя от -3,25 до -6.
- Высокая выше минус 6 диоптрий. В этом случае показана постоянная коррекция, степень которой определяется переносимостью коррекции пациентом. Если очков становится недостаточно, то повышать остроту зрения рекомендовано при помощи контактной коррекции.
Решение проблемы близорукости
Очки или линзы решают проблему близорукости лишь на время их ношения; ортокератологические линзы решать проблемы на некоторое время (до нескольких часов) после их снятия; более радикальный вариант — рефракционная хирургия.
В зависимости от уровня миопии пациент может испытывать непрерывную потребность в ношении очков или линз, либо временную потребность, например, только для того, чтобы разглядеть некоторые предметы на расстоянии (например, в таких ситуациях, как просмотр телепрограмм, при управлении автомобилем при работе за экраном компьютера).
Подходы к исправлению близорукости
Известно и применяется 7 способов коррекции миопии:
- очки;
- линзы;
- лазерная коррекция;
- рефракционная хирургия, замена хрусталика;
- вазэктомия;
- имплантация факичных линз;
- кератотомия и кератопластика.
Осложнения
При близорукости возможно развитие осложнений, особенно при несвоевременном лечении или неверной коррекции:
- прогрессирования заболевания;
- возникновения так называемых стафилома склеры;
- выпячивание или дистрофия сетчатки;
- кровоизлияния на глазном дне и в стекловидном теле;
- отслоение сетчатки.
Дальнозоркость
Если при близорукости фокусировка лучей и формирование изображения происходит, не доходя до сетчатки (то есть изображение фокусируется перед сетчаткой), то при дальнозоркости — позади неё.
Человек, находящийся в молодом возрасте, при низких и средних показателях дальнозоркости может фокусировать изображение при помощи аккомодации. Чтобы на сетчатке получилось чёткое изображение, приходится усиливать рефракцию. Эту аномалию зрения имеет около 25% населения Земного шара. Значит ли это, что такой человек хорошо видит вдаль? Это совсем необязательное условие, во многих случаях дальнозоркие пациенты видят плохо как вблизи, так и вдаль.
Однако люди, имеющие лишь возрастную дальнозоркость — пресбиопию, которая развивается после 45 лет, вдаль видят хорошо, ведь нарушений рефракции у них нет, и мышцы хрусталика не напряжены.
Такие пациенты зачастую жалуются на головные боли и дискомфорт при выполнении работы вблизи или разглядывании близко расположенных объектов.
В молодом возрасте дальнозоркость иногда может приобретать скрытую форму, ведь рефракционные возможности глаза в молодости ещё велики; проблемы со зрением человек не ощущает, но длительное напряжение глазных мышц ведёт к утомлению глаз, дискомфорту, головным болям, тошноте. По прошествии времени, с возрастом, скрытое заболевание станет явным. Если вовремя не диагностировать, в юном возрасте оно может обернуться косоглазием и амблиопией.
Причины
- Сниженная относительно нормы длина глазного яблока, это наблюдается практически у всех младенцев; но исчезает у подавляющего большинства в связи с ростом глазного яблока и достижением им нормальных размеров.
- Причиной возрастной дальнозоркости (пресбиопии) является снижение способности хрусталика менять свою кривизну; начинается этот процесс около 25 лет, но к снижению остроты зрения приводит к 40−50 годам; а к 65 годам глаз практически полностью перестаёт аккомодировать.
Виды дальнозоркости
- Естественная (физиологическая)
- В случае возникновения врождённой дальнозоркости у детей свыше трёх диоптрий возможно появление сопутствующего заболевания — косоглазия содружественной формы. Это является следствием перенапряжения глазодвигательных мышц у ребёнка и попыток постоянного сведения глаз к носу для большей чёткости зрения. При прогрессировании этой болезни может возникнуть ещё более серьёзное осложнение дальнозоркости — амблиопия.
- Возрастная дальнозоркость (пресбиопия) характерна для пациентов старше 45 лет. Обусловливается это заболевание возрастными изменениями тканей глазного яблока и мышц. Хрусталик с возрастом подвергается склерозированию, становится более плотным; ресничная мышца постепенно ослабевает, и в результате глаз теряет способность к нормальному преломлению световых лучей.
Пресбиопия, или возрастная разновидность дальнозоркости — это нормальное состояние для глазного яблока человека. Предотвратить появление пресбиопии нельзя, но избежать последствий возрастной дальнозоркости, таких как нечёткость зрения, головная боль и перенапряжение глаз — можно. С этой целью необходимо регулярно исследовать своё зрение, чтобы своевременно начать коррекцию дальнозоркости при помощи контактных методик, очков или хирургического лечения.
Лечение дальнозоркости
Дальнозоркость может быть откорректирована при помощи как очков, так контактных линз; есть и другие методики, например, рефракционная хирургия, которая способна уменьшить или совсем устранить потребность в очках или контактных линзах при дальнозоркости.
Профилактика близорукости и дальнозоркости
Какими бы разными по происхождению и механизмам развития ни были эти заболевания, профилактические меры для предотвращения их появления подозрительно похожи:
- режим труда и отдыха (особенно когда работа связана с напряжением зрения);
- полноценный рацион;
- полноценный сон;
- достаточный уровень освещённости (при чтении, мелкой работе);
- регулярное наблюдение у врача-офтальмолога.
Источник
