Фистулизирующие операции при глаукоме

Хирургическое вмешательство – это радикальный метод лечения глаукомы. Решение о необходимости операции принимает врач, учитывая состояние зрительных органов пациента, его общее самочувствие, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Показаниями к проведению операции являются отсутствие лечебного эффекта при длительном приеме лекарственных средств, стремительное прогрессирование болезни, быстрое сужение поля зрения. Существует несколько видов хирургического вмешательства при глаукоме, среди них фистулизирующие операции. Выбор вида операции определяют в индивидуальном порядке.

Фистулизирующая трабекулэктомия: в чем состоит

Глаукома развивается как результат нарушения баланса между вырабатываемой жидкостью и ее оттоком. Удаление небольшого участка трабекулярной сети позволяет расширить дренажные каналы.

Цель операции – нормализовать глазное давление, создав канал для отхождения жидкости. При данном виде хирургического вмешательства создаются пути оттока жидкости из передней камеры глаза в пространство под конъюктивой. В ходе операции формируется конъюнктивальная подушечка. Водянистая влага фильтруется через тонкую стенку в конъюнктивальную полость. Восстановления баланса притока и оттока жидкости нормализует внутриглазное давление.

К преимуществам данной операции относятся:

простота выполнения процедуры;
выполнение манипуляции под местной анестезией;
высокие показатели нормализации внутриглазного давления (до 80 %);
сохранение стойкости результата;
отсутствие необходимости приема медикаментозных средств в течение длительного времени.

Проведение фистулизирующих операций относится к наиболее распространенным методам хирургического лечения при данном виде заболевания.

Возможные осложнения

Несмотря на то, что операция дает хорошие рузультаты и эффективно снижает внутриглазное давление, существует определенный риск развития различных осложнений в послеоперационном периоде. Конъюнктивальная подушечка может вызывать чувство дискомфорта у пациента и провоцировать воспаление внутренних слоев глаза. К тому же, наползая на роговицу, подушечка может быть причиной косметического дефекта.

К ранним осложнениям относятся:

кровоизлияние в переднюю камеру глаза;
цилиохороидальная отслойка;
гипотония – обратный эффект, который заключается в чрезмерном снижении внутриглазного давления;
проникновение инфекции и кровотечение.

В дальнейшем повышен риск других осложнений, таких как прогрессирование катаракты, помутнение зрения, избыточное рубцевание, которое не подлежит операционной коррекции. Риск возникновения осложнений повышается при возрасте больного старше 70 лет, несоблюдении пациентом правил поведения в послеоперационный период, недостаточном опыте хирурга, игнорировании противопоказаний к проведению операции.

Особенности послеоперационного периода

Следует помнить, что даже абсолютно успешно проведенная операция не может полностью восстановить поврежденное зрение. Но благодаря коррекции оттока жидкости у пациента снижается внутриглазное давление, что позволяет удерживать остроту зрения на определенном уровне и препятствовать ее дальнейшему падению.

Незначительный дискомфорт, повышенная чувствительность к свету, зуд и слезотечение, которые могут возникать в первые часы после операции, не являются патологией и быстро проходят без лечения. Для быстрого и безопасного заживления, в течение месяца или более необходимо закапывать глаз каплями, которые назначит врач.

В послеоперационный период необходимо соблюдать некоторые правила и ограничения:

носить защитную повязку на прооперированном глазу;
в течение первых 2-3 дней соблюдать постельный режим;
исключить физические нагрузки и поднятие тяжестей;
ограничить количество употребляемой жидкости;
следить за деятельностью кишечника;
исключить из рациона крепкий чай, натуральный кофе и алкогольные напитки;
избегать пребывания на солнце, защищать глаза солнцезащитными очками;
исключить посещение бассейна, сауны и бани.

Во избежание попадания инфекции прооперированный глаз нельзя тереть руками или промывать его самостоятельно приготовленными растворами, а также мыть голову в первые дни после операции. Длительность ограничений может быть разной, необходима консультация врача. Для полноценной реабилитации понадобится от нескольких месяцев до полугода.

На данный момент не существует методов лечения, которые гарантируют избавление от глаукомы раз и навсегда. Со временем симптомы заболевания могут снова проявить себя. Чтобы снизить риск возвращения болезни, следует соблюдать врачебные предписания и регулярно посещать офтальмолога.

Источник

Фистулизирующие операции — самый распространенный тип оперативного вмешательства как при первичной, так и при вторичной глаукоме. Сущность их заключается в создании нового оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство. В области фистулы формируется конъюнктивальная подушечка. Последняя может быть плоской или кистозной. Подушечка первого типа представляет собой слегка приподнимающийся участок отечной и несколько анемичной конъюнктивы. Водянистая влага из плоской подушечки всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеры. Скорость всасывания при разлитых подушечках больше, чем при ограниченных. Кистозная подушечка состоит из щелей, наполненных жидкостью, с тонкими просвечивающими стенками. Она значительно проминирует кпереди и имеет бугристую поверхность. Водянистая влага из такой подушечки фильтруется через тонкую стенку в конъюнктивальную полость.

Фистулизирующие операции привлекают простотой техники и высокой эффективностью. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операции такого типа наблюдается примерно в 80% случаев. К недостаткам фистулизирующих операций относятся трудность дозирования гипотензивного эффекта, возможность развития стойкой гипотонии глаза, помутнение хрусталика и опасность проникновения инфекции из конъюнктивального мешка в глаз.

Описано большое количество операций фистулизирующего типа. Технику каждой из них можно разделить на четыре этапа: образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов; вскрытие глаза и формирование фистулы, иридэктомия, закрытие конъюнктивальной раны. Для получения широкой разлитой фильтрующей подушечки конъюнктивальный лоскут должен быть достаточных размеров. Дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной около 10 мм производят в верхнем отделе глаза на расстоянии 8-9 мм от лимба. Концы разреза можно слегка загнуть к лимбу. Образовавшийся лоскут отсепаровывают книзу до лимба. Поверхностный склеральный лоскут обычно имеет квадратную или треугольную форму размером 4-5 мм. Основание лоскута расположено у лимба и его толщина составляет примерно половину толщины склеры.

Формирование лимбального отверстия является основной частью всякой фистулизирующей операции. Разрез склеры обычно проводят параллельно лимбу на расстоянии 1-1,5 мм кзади от него. Фистулу можно формировать различными способами: путем иссечения кусочка склеры, прижигания краев линейного разреза, сквозного прижигания склеры и интерпозиции в ране других тканей.

В первом случае кусочек склеры 2-4 мм шириной иссекают ножницами, трепаном или специальными кусачками. Операция такого типа называется синустрабекулэктомией, так как в иссеченный кусочек входят участок венозного синуса склеры и трабекулы. Прижигание краев линейного разреза производят термо- и диатермокаутером. При этом ткань склеры сморщивается и формируется фистула. Сквозное прожигание склеры лучше всего производить плоским электродом в виде шпателя путем диатермии (диатермогониопунктура по Т.И. Брошевскому). Зияние раны можно обеспечить, помещая в нее какую-либо аутоткань. Обычно используют радужку (ириденклейз) или полоску склеры (склероклейз). При всех фистулизирующих операциях, кроме ириденклейза, после формирования фистулы производят иридэктомию. Рану конъюнктивы зашивают, захватывая и теноновую оболочку.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Фистулизирующие операции при лечении глаукомы» статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

Иридэктомия, операция при лечении глаукомы
Операция на венозном синусе склеры при лечении глаукомы

Источник

Когда консервативный и лазерный способы лечения не приносят необходимого результата, то пациенту назначают хирургическое вмешательство. Это случаи:

повышения внутриглазного давления;
уменьшения границ видимости;
отмирания зрительного нерва.

Операции обычно нужно делать пациентам, которые по различным причинам не могут проходить необходимый курс лечения в полной мере, или постоянно измерять внутриглазное давление и пребывать под присмотром врача.

Материал по теме: Стоит ли делать операцию при глаукоме?

При развитии глаукомы применяют множество разных видов операций. Их можно поделить на 5 групп:

Операции, которые улучшают циркуляцию внутриглазной жидкости.
Фистулизирующие вмешательства.
Непроникающие фильтрующие вмешательства.
Процедуры с применением глаукомных дренажей.
Циклодеструктивные вмешательства.

Операции, которые улучшают циркуляцию жидкости внутри глаза

В данную группу процедур входят иридэктомия и иридоциклоретракция. Делают их если у пациента обнаружена закрытоугольная глаукома.

Иридэктомия используется для исключения осложнений, вызываемых зрачковым блоком, путем иссечения области радужки.

Выполняется следующим образом:

В верхнем сегменте глазного яблока делают разрез.
Затем иссякают область корня радужной оболочки.
На поврежденную часть накладывают шов.

Иридоциклоретракция заключается во введении двух полосок склеры между корнем радужной оболочки и трабекулярной сетью. Процедура улучшает отток внутриглазной жидкости.

Фистулизирующие операции

Применяются при первичной и вторичной глаукоме. Их суть в добавлении нового оттока из передней части глазного яблока. В области фистулы создается конъюнктивальная подушечка, которая всасывает и фильтрует жидкость.

Такой тип хирургических вмешательств не сложен в исполнении и обладает высокой эффективностью. После фистулизирующих операций у 80% пациентов нормализуется офтальмотонус. Однако есть риск развития гиптонии глазного яблока, помутнение хрусталика глаза и попадание инфекции.

Непроникающие фильтрующие операции

Данная группа называется так потому что для их выполнения не нужно вскрывать переднюю камеру глаза, а внутриглазная трабекулярная сеть остается невредимой. Потому в разы уменьшается риск негативных последствий (гипотонии) и их возможных осложнений.

В этом виде оперативных вмешательств чаще всех используют неперфорирующую глубокую склерэктомию.

Механизм действия операции основывается на фильтрации жидкости через сохранённый в операционной зоне трабекулярный аппарат, проходимость жидкости через который увеличивается при иссечении наружной стенки с дальнейшем оттоком водянистой влаги в капилляры цилиарного тела, в субконъюнктивальное пространство.

Эффективность НГС можно увеличить приемом антиметаболиков в послеоперационный период. Также положительный эффект принесут различные имплантанты, препятствующие увеличенному рубцеванию и сращиванию каналов оттока жидкости. При недостаточной эффективности в период после операции могут назначить лазерную перфорацию прооперированной области, для усиления фильтрации жидкости через диафрагму. Существенное снижение рисков осложнений и хорошее состояние пациентов после хирургического вмешательства сокращают сроки реабилитации больных.

Операции с применением глаукомных дренажей

Главной причиной отсутствия успеха при фильтрующих процедурах является рубцевание искусственно сформированных каналов оттока внутриглазной жидкости. Сложнее всего получить удачный исход при рефрактерных глаукомах.

Глаз при глаукоме

К этим формам глаукомы относится наследственная, прооперированная первичная глаукома и большая часть типов вторичной глаукомы. В этих случаях выполняются операции с применением искусственных дренажей, которые предназначены обеспечивать отток жидкости из передней камеры для снижения давления внутри глаза. Существует два типа дренажей:

простые, в виде трубки;
сложные, которые состоят из трубки и пластины.

Сегодня же чаще всего используют глаукомный дренаж Ахмеда, содержащий специальный клапан, который регулирует фильтрацию. Таким образом имплантат предотвращает излишнюю фильтрацию жидкости в первое время после операции.

Применяется также отечественная технология. Микродренирующее устройство представляет собой силиконовый дренаж с клапаном, который открывается при повышенном давлении внутри глаза и снижает его до нормального.

Циклодеструктивные операции

Такую группу хирургических вмешательств применяют в основном при терминальной стадии, сопровождающейся болевыми симптомами, или, в особых случаях, когда глаукома уже сильно осложнилась, как дополнительную операцию, после безуспешной исходе, или недостаточном эффекте предварительно выполненного фистулизирующего оперативного вмешательства.

Циклодеструктивные вмешательства основываются на повреждениях и дальнейшей атрофии некоторых частей ресничной мышцы. Это снижает количество вырабатываемой жидкости. Из всех вариаций данного типа операций чаще всего применяется циклокриодеструкция. По ходу выполнения вмешательства наносится ряд криоаппликаций на склеру в области ресничного венца.

В современной медицине актуальность набирает транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция, которая отличается низким уровнем рисков и достаточно высоком эффективностью.