Фиброз сетчатки глаза операция

Эпиретинальный фиброз – это частая патология сетчатки, встречающаяся у 7% людей, преимущественно средней и пожилой возрастных групп. Данное заболевание было впервые описано русским ученым Ивановым в 1896 году. Впоследствии эпиретинальный фиброз сетчатки глаза приобрел различные названия – целлофановая макулопатия, макулярная складка, макулярный эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, преретинальный макулярный фиброз. Данные термины в полной мере отражают клинико-анатомические особенности заболевания.

Вся оптическая система глаза устроена таким образом, чтобы лучи света, отражаясь от предметов и объектов окружающего мира, фокусировались на сетчатке. Именно эта часть органа зрения отвечает за восприятие и трансформацию зрительных сигналов. После этого импульсы следуют в головной мозг, где происходит их анализ, а человек в этот момент видит перед собой четкое изображение. Любая патология сетчатки глаза способна нарушить работу этой четко отлаженной системы. Эпиретинальный фиброз – это одно из таких состояний.

Что такое эпиретинальный фиброз?

Эпиретинальный фиброз глаза заключается в формировании на внутренней поверхности центральной части сетчатки прозрачной пленки или мембраны, состоящей из клеток соединительной ткани. Такие соединительно-тканные мембраны имеют контрактильные свойства, то есть могут постепенно сокращаться с формированием ретинальных складок, деформацией правильного контура сетчатки, что способствует прогрессивному ухудшению зрения и выраженным метаморфопсиям вследствие тракционного влияния, оказываемого на нижележащие слои сетчатки.

Единого теоретического обоснования, объясняющего причины и механизмы развития эпиретинального фиброза, в настоящее время нет. Согласно общепринятой теории Roth A.M. и Foos R.Y. основным пусковым механизмом развития данного заболевания является частичная отслойка стекловидного тела с ее патологической адгезией к макулярной зоне сетчатки.

Согласно последним данным исследований около 70% всех случаев эпиретинального фиброза ассоциировано с задней отслойкой стекловидного тела. Чаще такое состояние имеет возрастной характер, развивается без сопутствующих глазных заболеваний и получило название идиопатический эпиретинальный фиброз. Однако эпиретинальный фиброз глаза может присутствовать и при различных глазных заболеваниям и патологических состояниях органа зрения. В связи с чем в практике офтальмохирургов был принят термин вторичный эпиретинальный фиброз, то есть ассоциированный с другими офтальмологическими состояниями:

• Диабетическая ретинопатия.
• Кровоизлияния в полость стекловидного тела.
• Воспалительные заболевания глаза (иридоциклиты, увеиты, панувеиты).
• Тромбоз ретинальной вены или ее ветвей.
• Разрыв или отслоение сетчатки.
• Травмы и ранения глаза.
• Проведение офтальмохирургической операции в анамнезе.

Плотные соединительно-тканные мембраны на поверхности сетчатки

Согласно статистике риск эпиретинального фиброза сетчатки увеличивается с возрастом. Исследования показали, что данная патология манифестирует у 2% пациентов старше 50 лет. У людей старше 75 лет этот показатель уже равняется 20%. Одинаково подвержены заболеванию как мужчины, так и женщины. В 10-20% случаев имеет место билатеральное поражение, то есть эпиретинальный фиброз развивается на двух глазах, но степень тяжести проявлений при этом может быть различной.

Симптомы эпиретинального фиброза глаза

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от запущенности и степени прогрессирования процесса. Часто эпиретинальный фиброз является случайной диагностической находкой и протекает асимптомно. В таких случаях патологический процесс протекает очень медленно и не приносит значительного зрительного дискомфорта. Пациенты при этом имеют нормальную или близкую к нормальной остроту зрения.

Но иногда имеет место активная пролиферация, а контрактильные свойства образовавшейся соединительно-тканной мембраны приводят к повреждению и «искривлению» поверхности сетчатки. При таком прогрессировании заболевания имеют место следующие клинические проявления:

• Частым явлением является метаморфопсия – явление, при котором прямые по форме предметы с четкими очертаниями (например, оконная рама, плиточные швы или дверная коробка) становятся изогнутыми или извитыми. Наличие искажений и изломанность прямых линий легко заметить при сравнении здорового глаза с больным.
• Объекты в поле зрения пациентам с эпиретинальным фиброзом могут казаться больше или меньше своего реального размера.
• В запущенных случаях банальное чтение становится затруднительным для пациентов. Более редкие симптомы – двоение в глазах, повышенная светочувствительность, затуманивание зрения.
• При прогрессировании патологии возможна полная потеря центрального зрения.

Особенно негативно патологический процесс влияет на макулярную область сетчатки, приводя к нарушениям со стороны центрального зрения. Зрительный дискомфорт определяется степенью деформации, локализацией фиброза и вторичными изменениями на сетчатке. Значительное снижение остроты зрения, а также появление темных пятен в поле зрения, как правило, связано с формированием тракционного макулярного отека, ретинальными разрывами, тракционным макулошизисом или даже отслоением сетчатки.

Диагностика макулярного эпиретинального фиброза

Специфическим для данной патологии и самым простым диагностическим тестом является использование решетки Амслера. Сама решетка представляет собой квадратную разлинеенную сетку размером 40 на 40 см. В центре ее находится точка. Пациент должен смотреть на изображение сетки без отрыва каждым глазом по очереди. Вызванное эпиретинальным фиброзом сморщивание сетчатки приводит к тому, что линии искривляются и кажутся волнистыми. Это самый простой скрининговый тест. Выполнить его можно и в домашних условиях, предварительно скачав из интернета и распечатав картинку с решеткой Амслера.

Самым простым методом является офтальмоскопия – эпиретинальный фиброз можно легко визуализировать на поверхности сетчатки в виде полупрозрачной белесой пленки, которая имеет характерную складчатость, блестит и по виду напоминает клеенку.

Еще одна диагностическая опция – ультразвуковое исследование глаза, которое позволяет визуализировать грубые фиброзные проявления далекозашедшей стадии заболевания. Однако на начальных стадиях патологии такой диагностический тест может быть малоинформативным.

Флюоресцентная ангиография – имеет значение не для постановки первичного диагноза. В большей степени позволяет выявить ассоциированные с наличием эпиретинального фиброза осложнения. При запущенных случаях визуализирует извилистость сосудов сетчатки или макулярный отек. С помощью флюоресцентной ангиографии можно выявить ишемию сетчатки, что значительно влияет на предоперационный прогноз зрительных функций после удаления эпиретинального фиброза.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает наиболее достоверное определить наличие или отсутствие макулярного эпиретинального фиброза. Данный метод исследования позволяет объективно оценить динамику развития и влияние фиброза на состояние сетчатки. А именно подтвердить наличие ее утолщения, отека макулы, а также любых тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. С помощью ОКТ специалисты-офтальмологи также отслеживают течение послеоперационного периода.

Лечение эпиретинального фиброза

В подавляющем большинстве случаев изменений витреомакулярного интерфейса, к которым относится и эпиретинальный фиброз, лечение возможно только хирургическое. В каждом конкретном случае офтальмохирург руководствуется сохранением зрительных функций пациента. И зачастую хирургическое вмешательство – единственный способ лечения эпиретинального фиброза сетчатки при выявлении прогрессирования процесса, сильном ухудшении зрения или в случае присоединения осложнений.

При макулярном эпиретинальном фиброзе проводится операция витрэктомия. Хирург выполняет три микроскопических разреза, через которые в полость глазного яблока вводится хирургический инструментарий. Под контролем операционного микроскопа витреоретинальный хирург производит удаление определенной части стекловидного тела, что абсолютно безопасно и не оказывает впоследствии никакого негативного влияния на зрение, но обеспечивает доступ к центральным отделам сетчатки, то есть к макуле.

Несомненным достоинством витрэктомии является устранение тангенциальных тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. В дальнейшем с помощью специального деликатного пинцета производится ювелирное удаление эпиретинального фиброза с поверхности сетчатки, тем самым устраняя горизонтальный тракционный компонент. По окончанию операции объем удаленного стекловидного тела возмещают специальным солевым раствором или стерильным воздухом, которые в течение 3-5 дней послеоперационного периода полностью замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

Длительность операции составляет всего 20-25 минут. В нашей клинике хирургическое вмешательство с учетом общемировых офтальмологических стандартов проводится в условиях местного обезболивания и амбулаторно при всех видах патологии витреомакулярного интерфейса, к которым относится и эпиретинальный фиброз. Лечение позволяет не только остановить снижение зрения, а направлено на восстановление утраченных в результате заболевания зрительных функций. Основная часть пациентов отмечает регресс симптомов и зрительного дискомфорта после выполнения витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза уже в течение первого послеоперационного месяца.

Факторы, влияющие на исходы оперативного лечения, включают:

• Сроки и продолжительность наличия у пациента макулярного эпиретинального фиброза.
• Степень тракционного воздействия на сетчатку.
• Причины возникновения болезни. Доказано, что идиопатический эпиретинальный фиброз имеет лучшие прогнозы по сравнению с макулярным фиброзом, ассоциированным с тромбозом центральной вены сетчатки, предшествующей отслойкой сетчатки или тупой травмой органа зрения.

В ряде случаев макулярный эпиретинальный фиброз глаза демонстрирует относительную стабильность после начального периода активного роста. Такие пациенты, как правило, не требуют активного вмешательства. И для них достаточным является лишь периодическое наблюдение витреоретинального хирурга и динамический контроль результатов оптической когерентной томографии с целью отслеживания возможного ухудшения зрения и ОКТ-профиля сетчатой оболочки глаза. Крайне редко нежная соединительно-тканная мембрана самостоятельно отделяется от поверхности сетчатки, ее тракционные воздействия ослабляются и зрение улучшается.

К сожалению, перечисленные случаи являются редкостью, и хирургическое лечение эпиретинального фиброза остается единственным способом сохранения зрительных функций.