Факоэмульсификация на эндотелий роговицы

    Актуальность

В хирургии переднего отрезка глаза наличие первичной эндотелиальной патологии роговицы играет роль одного из наиболее значимых факторов риска развития послеоперационного отека роговицы. В наименее благоприятном варианте течения данного осложнения возможен его исход в помутнение роговицы, сопровождающееся стойким нарушением зрительных функций.

    Известен факт, что возраст манифестации (5 декада жизни) самой распространенной формы первичной эндотелиальной дистрофии роговицы – дистрофии Фукса (ДФ) – совпадает с началом развития у пациентов возрастной катаракты [4, 15, 30, 31]. В случаях сочетанной патологии нередко возникает вопрос о выборе наиболее оптимальной тактики лечения таких пациентов.

    На сегодняшний день не сформировано окончательного мнения о том, следует ли хирургу сначала удалять катаракту с последующей кератопластикой в случае развития декомпенсации роговицы либо придерживаться одномоментной тактики лечения. Напротив, это является предметом активной дискуссии среди офтальмохирургов. Ряд из них склоняется к проведению так называемой «тройной процедуры», т.е. выполнению эндотелиальной кератопластики одномоментно с удалением катаракты и имплантацией интраокулярной линзы, объясняя свой подход однократностью вмешательства, что обеспечивает ускоренное наступление зрительной реабилитации пациента, а также не требует дополнительных финансовых затрат, связанных с многократными госпитализациями [28]. В то же время существует альтернативное мнение, заключающееся в рекомендации по проведению последовательной хирургии. При этом этап эндотелиальной кератопластики может быть выполнен в различные сроки после экстракции катаракты либо, напротив, предшествовать таковой [5, 14, 22].

    Исходные параметры состояния роговицы пациентов с катарактой и ДФ, включающие её толщину в центре (ЦТР), превышающую 640 мкм, а также плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) ниже 500 кл/мм², свидетельствуют о пограничном состоянии роговицы [12, 27]. В таких случаях выбор хирургической тактики должен быть сделан в пользу комбинированного вмешательства. Тем не менее, хорошо известен факт, что даже у пациентов с пограничными показателями декомпенсация роговицы происходит далеко не всегда. Таким образом, существует категория больных, которым по ряду объективных причин выбор хирурга будет осуществлен в пользу исключительно удаления катаракты с имплантацией ИОЛ. В особенности это касается пациентов с катарактой, идущих на факоэмульсификацию (ФЭК) на фоне начальной стадии ДФ, характеризующейся наличием симптома капельной роговицы (сornea guttata), без явлений отека стромы роговицы, и снижением ПЭК, а в ряде случаев – с невозможностью подсчета количества эндотелиальных клеток на фоне отсутствия увеличения центральной толщины роговицы. Результативность оперативного лечения катаракты у данной категории пациентов и является предметом данного исследования.

    Цель

    Изучить клинико-функциональные результаты лечения пациентов с катарактой и начальной стадией первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ).

    Материал и методы

    Исследуемая группа включала 23 пациентов с катарактой и ДФ: 6 мужчин (26,1%) и 17 женщин (73,9%), средний возраст которых составил 71,2±17,9 года (от 54 до 88 лет). Сроки развития ДФ к моменту первичного обращения известны лишь у 5-ти пациентов, они базировались на данных первичной диагностики по месту жительства и составили от 6-ти мес. до 4-х лет. Средняя исходная некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,13±0,07, корригированная острота зрения (КОЗ) равнялась 0,27±0,13.

    Эндотелиальная микроскопия выявила снижение количества эндотелиальных клеток в сочетании с явлениями полимегетизма и полиморфизма, а также дефекты задней поверхности роговицы в виде гутт, представляющих собой локальные выпячивания десцеметовой мембраны в сторону передней камеры. Среднее исходное значение ПЭК составило 993±251 кл/мм². Толщина роговицы в центральной зоне до операции была в пределах нормы, среднее значение составило 568±52 мкм. Отек стромы роговицы и её эпителия по данным биомикроскопии у данной категории пациентов отсутствовал.

    На всех глазах имелась катаракта различной степени твердости: на 7-ти глазах (30,4%) с ядром 2-й ст. (по Buratto L., 1999), на 12 глазах (52,17%), 3-й ст. и на 4 глазах 4-й ст. (17,4%).

    Уровень внутриглазного давления (ВГД) перед операцией составил в среднем 15,0±4,5 мм рт.ст. На 5-ти глазах (21,7%) до проведения хирургического лечения диагностировали первичную открытоугольную глаукому различных стадий (от 1 до 3). У всех больных до операции была достигнута компенсация уровня ВГД инстилляциями гипотензивных препаратов либо посредством ранее выполненной антиглаукоматозной операции непроникающего типа (сроки п/о от 3-х мес. до 4-х лет). На 8-ми глазах (34,8%) по данным эхобиометрии выявлена осевая миопия, на 4-х глазах (17,4%) – осевая гиперметропия. На 3-х глазах (13%) имела место непролиферативная стадия диабетической ангиоретинопатии.

    Учитывая отсутствие убедительных показаний к проведению эндотелиальной кератопластики, пациентам была рекомендована и проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Данное вмешательство выполняли на системе Stellaris (Baush&Lomb, США). При этом особое внимание уделяли выбору щадящих параметров факоэмульсификации. Настройки факоэмульсификатора были следующие: высота ёмкости с ирригационным раствором – 85 см, максимальная мощность УЗ – 30%, гиперпульсовой режим (80 имп/сек), двойной линейный контроль УЗ от ножной педали, максимальный вакуум в режиме УЗ – 500 мм рт.ст., в режиме ирригации-аспирации – 600 мм рт.ст.

    Стоит подчеркнуть, что особое внимание в ходе операции обращали на протекцию монослоя эндотелиальных клеток роговицы, что включало в себя как минимум двукратное введение в переднюю камеру на этапе ультразвукового дробления и ирригации-аспирации хрусталика адгезивного вискоэластика Вискоат (Алкон, США), а также применение техники «phaco-chop» (факораскол) при дроблении ядра хрусталика, минимизирующей время использования активного ультразвука [8].

    После завершения этапа ФЭК всем пациентам имплантировали заднекамерную гидрофобную ИОЛ в капсульный мешок. Имплантацию ИОЛ на завершающих этапах операции выполняли после заполнения капсульного мешка и передней камеры 1% раствором гиалуроната натрия – Провиск (Алкон, США). Выбор материала был сделан на основе исследований, по результатам которых доказана высокая вероятность кальцификации гидрофильной ИОЛ при её контакте с воздухом или пузырьком газа, введенным в переднюю камеру глаза при эндотелиальной кератопластике [17, 20].

    Результаты

Распределение параметров ультразвуковой энергии в ходе факоэмульсификации в соответствии со степенью плотности катаракты (СПК) представлено в табл. 1.

    Интраоперационных осложнений не наблюдали ни в одном случае. Наиболее частой послеоперационной находкой являлся отек роговицы с образованием складок десцеметовой оболочки, определяемый при биомикроскопии в 4-х случаях (17,4%). Во всех случаях отек купировали медикаментозно в течение первых 5-7 суток после операции.

    Течение послеоперационного периода не сопровождалось инфекционными осложнениями. Пациенты получали стандартные назначения, включающие инстилляции капель антибиотика (в течение недели), стероидного и нестероидного противовоспалительных препаратов (в течение месяца), а также слезозаместителей или кератопротекторов в гелевой форме (в течение 1-2 мес.).

    В 2-х случаях (8,7%), несмотря на первоначально полное восстановление прозрачности роговицы, спустя 3-6 мес. после операции отмечали развитие стойкого отёка роговицы и снижение остроты зрения до 0,2 (рис.). В связи с неэффективностью медикаментозного лечения этим пациентам провели трансплантацию десцеметовой мембраны. Оперативное вмешательство прошло без особенностей, и к 4 мес. послеоперационного периода достигнутая острота зрения составила 0,7 и 0,8 соответственно. Функциональные результаты этих пациентов исключены из представленных таблиц.

    Оценка клинико-функциональных показателей проведенного лечения пациентов включала в себя анализ динамики остроты зрения, показателей толщины роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Германия) и эндотелиальной микроскопии (Confoscan-4, Nidek, Япония).

    У всех исследуемых пациентов после проведения стандартной методики ФЭК с имплантацией ИОЛ отмечали высокую корригированную остроту зрения на всех сроках наблюдения, которая варьировала от 0,7 до 1,0 (в среднем 0,8±0,11). Данные остроты зрения в динамике послеоперационного периода представлены в табл. 2.

    При анализе кератопахиметрии (КПМ) отмечали незначительную динамику увеличения центральной толщины роговицы, средние значения которой составили 582±32 мкм к 6-му мес. послеоперационного периода (табл. 3).

    Стоит отметить, что увеличение значений КПМ не коррелировало со степенью плотности катаракты и параметрами использованного ультразвука при факоэмульсификации. Объем используемой ирригационной жидкости при факоэмульсификации варьировал в диапазоне 78,2-80,4 мл.

    В послеоперационном периоде выявили также снижение ПЭК. Потеря эндотелиальных клеток через 1 мес. после хирургического лечения составила 19%, к 6-ти месяцам после операции – 22,4%, к 12-ти – 22,9%, к 24-м – 24,9% (табл. 4). В последующие сроки наблюдения – от одного года после операции и далее – потеря ЭК составила 2,0%, что превышало стандартную физиологическую потерю клеток по данным литературы [1, 2, 13]. Несмотря на это, ПЭК ко 2-му году наблюдения составила 745±162 кл/мм² и не достигала критического уровня, равного 500 кл/мм².

    Обсуждение

При оперативном лечении пациентов с катарактой, осложненной ЭДРФ, возможны три основных варианта хирургических вмешательств. К таковым относятся исключительно оперативное лечение катаракты, одномоментная операция – экстракция катаракты плюс эндотелиальная кератопластика, а также экстракция катаракты с центральным десцеметорексисом без эндотелиальной кератопластики [6, 19]. Как правило, экстракцию катаракты применяют у пациентов с ранними стадиями ЭДРФ либо с развитыми, при которых ещё не отмечается функциональная декомпенсация эндотелия роговицы, приводящая к её стромальному отеку. В последнем случае целесообразно ориентироваться даже не на плотность ЭК, а на центральную толщину роговицы как на индикатор функциональной активности её эндотелиального монослоя [26]. Результаты ФЭК у пациентов с ЭДРФ отличаются существенным разбросом ключевых параметров, что объективно связано как с разноплановостью исходных параметров глаза, таких, в частности, как стадия дистрофии роговицы, также как и с твердостью катаракты, выбором методики операции, наличием или отсутствием сопутствующей патологии. Процент выполненных кератопластик по причине стойкого отека у пациентов с артифакией и дистрофией роговицы Фукса по разным источникам варьирует от 3,7 до 39% [34].

    В нашем исследовании получены функциональные результаты, которые следует считать высокими для данного контингента пациентов как по достигнутой остроте зрения, так и по количеству операционных и послеоперационных осложнений. В немаловажной степени это может быть объяснено тщательной протекцией эндотелия во время самой операции, в частности в процессе УЗ-фрагментации ядра хрусталика и последующей ирригации-аспирации хрусталиковых масс. Основными провокаторами декомпенсации эндотелия являются манипуляции в передней камере, объем используемой ирригационной жидкости и развитие асептического воспаления при наличии в капсульном мешке остатков кортикальных масс [11]. Повышение уровня секреции простагландинов и ряда других провоспалительных агентов, по мнению ряда авторов, может также негативно влиять на функциональную активность эндотелиоцитов [23, 25].

    Среди интраоперационных факторов в аспекте наиболее щадящего воздействия на эндотелий изучались различные режимы ультразвука, в частности, торсионного и продольного. При этом отмечено более щадящее воздействие при торсионном движении ультразвуковой иглы [16, 24].

    Известно, что одним из вариантов снижения УЗ-травмы эндотелия является применение фемтосекундного лазера для префрагментации ядра хрусталика. Так, Gavris M. с соавт. (2015) при применении данного метода у пациентов с ЭДРФ получили максимально высокие зрительные результаты, равные 1,0 в 100% случаев [9]. Следует отметить, что все пациенты имели катаракту 3-4 степени плотности, а среднее эффективное время УЗ (EPT) составило 4,58 сек. Это сравнимо с полученными нами результатами, при которых показатель ЕРТ составил 4,75 и 6,12 сек для дробления хрусталика 3-й и 4-й степеней твердости соответственно.

    Следует подчеркнуть, что Gavris M. с соавт. не наблюдали ни одного случая декомпенсации роговицы в то время, как в нашем исследовании в 8,7% случаев (2 пациента) к сроку наблюдения 6 мес. имелась стойкая декомпенсация роговицы, потребовавшая проведения эндотелиальной кератопластики [9]. По данным Manning S. и соавт. при обследовании гораздо большей выборки пациентов, насчитывающей 2814 глаз, отек роговицы после фемтоассистированной факоэмульсификации встречался в большем проценте случаев, чем в группе стандартной методики [18]. В то же время Abell R. с соавт. отметили, что ЦТР на первые сутки была значимо выше после стандартной УЗ-факоэмульсификации по сравнению с фемтоассистированной факоэмульсификацией. Последняя также характеризовалась меньшим процентом потери эндотелиоцитов [3].

    В исследовании Seitzman G. (2005) при проведении УЗ-факоэмульсификации катаракты у пациентов с ЭДРФ в 90% случаев была достигнута острота зрения 20/35 (по таблице Снеллена), что соответствует 0,7 (по таблице Сивцева-Головина), у остальных 10% (5 глаз) к году послеоперационного наблюдения потребовалось провести кератопластику [26, 27]. Следует подчеркнуть, что в данном исследовании 36,8% пациентов имели дооперационную толщину роговицы, равную или превышающую 600 мкм, в то время как средняя дооперационная кератопахиметрия в группе пациентов, обследованных нами, составила 568 мкм. Толщина роговицы в нашей группе пациентов превышала 600 мкм лишь в 25% случаев.

    В группу риска развития декомпенсации эндотелия роговицы попадают пациенты с предоперационно значимым эпителиальным отеком и ЦТР более 640 мкм [7]. По мнению Seitzman G. пределом ЦТР для выполнения изолированной факоэмульсификации является 640 мкм. К низкому риску послеоперационной декомпенсации эндотелия является параметр менее 620 мкм. По статистике данного автора, проведение факоэмульсификации при ЦТР в диапазоне 620-640 мкм приводит ко второму этапу – эндотелиальной кератопластике – в 30,8% случаев сроком до 6 мес. после операции [27].

    Ответ на вопрос целесообразности выполнения фемтоассистированной факоэмульсификации у пациентов с нарушениями эндотелия в настоящее время является не очевидным. Так, у пациентов, находящихся в группах низкого и среднего риска по развитию декомпенсации в послеоперационном периоде, преимущества использования фемтолазерных систем не доказаны. В частности, при анализе 1638 глаз пациентов с катарактой Day A. с соавт. было установлено отсутствие преимуществ фемтоассистированной ФЭК [7]. В ряде случаев выполнение операционных разрезов при помощи лазера приводит к повышенной потере ЭК [3].

    Известно, что после проведения ФЭК у пациентов без патологии эндотелия роговицы потеря ЭК в среднем варьирует от 7,5 до 10,8% к месяцу после проведенной операции [10, 20]. По данным Walkov T. процент потери клеток через 12 мес. после операции в среднем составляет 8,5%. Разницы в соотношении потери ЭК и риска развития декомпенсации роговицы между группами фемтоассистированной ФЭ и стандартной УЗ ФЭ не отмечено [29]. Стоит, однако, подчеркнуть, что возникновение приходящего отека роговицы было выше в группе фемтоассистированной хирургии, хотя при этом он успешно купировался медикаментозно в срок, равный 1,3±0,7 мес. Полученные нами результаты потери эндотелиальных клеток у пациентов с ЭДРФ после проведения УЗ-факоэмульсификации показывают, что основное снижение связано с проведением хирургического вмешательства. В дальнейшем потеря ЭК существенно снижается, но все же превышает физиологическую.

    В исследовании Hayashi K. (2011) величина потери эндотелиальных клеток к 3-му мес. после операции УЗ-факоэмульсификации у пациентов с ЭДРФ составила 5,1%. По данным Yamazoe K. (2011) и Xie L.X. (2003) на том же сроке наблюдения – 11,5 и 16,2% соответственно [32, 33]. Это меньше показателей, полученных нами (21%). Возможно, что такую разницу в результатах возможно объяснить спецификой исходного состояния оперированных глаз, а также методикой оперативного лечения пациентов. В то же время, мы считаем, что в целом более значимая потеря ЭК у пациентов с ЭДРФ после ФЭК связана с их исходным статусом и большей подверженностью негативным интра- и постоперационным факторам по сравнению со здоровыми эндотелиальными клетками.

    Выводы

    1. Анализируя полученные результаты лечения пациентов с катарактой и начальной стадией ЭДРФ, следует отметить, что у 91,3% (21 пациент) пролеченных больных отмечена высокая острота зрения на всех сроках наблюдения. Незначительная отрицательная динамика увеличения центральной толщины роговицы и потери эндотелиальных клеток не влияла на зрительный результат к сроку наблюдения до 2-х лет.

    2. Представленные итоги клинического исследования дают основание утверждать, что проведение ФЭК с имплантацией гидрофобной модели ИОЛ является возможным и целесообразным для лечения пациентов с начальной стадией ДФ и катарактой. При этом необходимо применять наиболее щадящие УЗ и гидродинамические параметры, а также осуществлять максимальную протекцию эндотелиального слоя роговицы. В то же время следует иметь в виду, что пациенты с ЭДРФ относятся к группе риска по декомпенсации роговицы, что в нашем случае наблюдалось в 2 случаях, и это требует их динамического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде.