Express дренаж при глаукоме

Абсалямов М.Ш., Зайнуллина Н.Б., Маннанова Р.Ф.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукомных операций является проблема избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что приводит к повторному повышению внутриглазного давления (ВГД). Борьба с избыточным рубцеванием представляет собой одну из главных задач в хирургии глаукомы. Для предотвращения облитерации сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД используют различные дренажи [1, 2].

Существует несколько видов дренажей: имплантаты, которые предотвращают срастание поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой; клапаны, обеспечивающие регулируемый ток ВГЖ в зависимости от уровня ВГД; шунты, при которых происходит направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюнктиву либо в супрахориоидальное пространство.

Для хирургического лечения глаукомы зарубежные офтальмологи с начала 2000-х годов с успехом применяют оригинальный дренаж Ex-PRESS. Мини-шунт Ex-PRESS (Alcon) представляет собой трубку из нержавеющей стали длиной 3 мм со скошенным дискообразным кончиком, наружный диаметр которого составляет 400 нм (27 G), а внутренний — 50 нм. На проксимальном конце имеется шпора для лучшей фиксации и предотвращения дислокации имплантата. Клинические исследования показали развитие осложнений в случаях, когда шунт имплантировался в субконъюнктивальное пространство. С целью уменьшения послеоперационных осложнений был предложен новый метод субсклеральной имплантации данного шунта [4, 5].

Простота и микроинвазивность вмешательства позволили рекомендовать его применение как изолированно, так и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями при увеальной, неоваскулярной глаукоме, при синдроме Стюрж-Вебера, а также в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы [6, 7].

В отечественной литературе лишь в единичных работах представлены сведения о результатах применения мини-шунта Ex-PRESS [3].

Цель — дать клиническую оценку применения мини-шунта Ex-PRESS в хирургии глаукомы.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 больных. Одному пациенту в возрасте 61 года с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II «в-с» степени и неполной осложненной катарактой была выполнена имплантация мини-шунта Ex-PRESS в сочетании с факоэмульсификацией (ФЭК) и имплантацией заднекамерной ИОЛ Acrysof IQ (Alcon) на единственном функционально сохранном глазу. Двум другим пациентам (в возрасте 30 лет с ювенильной, ранее оперированной глаукомой III «с» и с ПОУГ III «с» в возрасте 60 лет) была проведена имплантация мини-шунта Ex-PRESS под склеральный лоскут.

В случае ранее оперированной глаукомы, как и при проведении первичных операций, мини-шунт Ex-PRESS имплантировался под склеральный лоскут.

Выполнялась субтеноновая анестезия 2 % лидокаином. Проводился разрез конъюнктивы, затем формировался склеральный лоскут на 1/3-1/2 толщины склеры размером не менее 4 х 3 мм. В сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы (нижний край серо-голубой зоны) иглой 25 G выполнялся парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводился и устанавливался шунт. Зона операции предварительно обрабатывалась раствором митомицина C. Заканчивалась операция репозицией поверхностного склерального лоскута и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. Во всех случаях имплантация мини-шунта не вызвала затруднений, все операции прошли без осложнений.

Послеоперационный осмотр, включающий визометрию, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию, периметрию, был выполнен в первые три послеоперационных дня, а также на 7-й день, 14-й день и в конце первого месяца.

Результаты и обсуждение. Объективный статус первого пациента на следующий день после операции: глаз умеренно раздражен, фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, на 12 часах в углу передней камеры (УПК) просматривался шунт, влага передней камеры прозрачная, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, с глазного дна виден розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, шунт в передней камере, влага ее прозрачная, положение ИОЛ правильное, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,9, ВГД — 18,0 мм рт. ст.

Хирургические вмешательства у пациентов с катарактой и глаукомой на единственном функционально сохранном глазу сопровождаются высокой степенью риска возникновения осложнений. В литературе нет достаточных данных для определения целесообразности комбинирования антиглаукомной операции с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, как нет достаточных данных и для определения возможности прогнозирования остроты зрения после указанных операций. Поэтому актуальной проблемой остается решение вопроса об одномоментном удалении катаракты у пациентов с глаукомой в зависимости от клинико-функциональных данных и состояния гидродинамики.

В послеоперационном периоде у данного пациента отмечалась положительная динамика, что приводит к заключению о возможности и необходимости выполнения сочетанной операции.

Объективное состояние глаза второго пациента в первые два дня после операции: умеренно раздражен, фильтрационная подушка достаточно выраженная. Роговица умеренно отечна в оптической зоне, передняя камера средней глубины, с глазного дна чуть сглаженный розовый рефлекс. Острота зрения 0,04 не корригирует, ВГД 15,0 мм рт. ст. На третий день фильтрационная подушка выраженная, мазки гемы в передней камере, шунт не просматривается, выявлена цилиохориоидальная отслойка в нижне-наружном секторе. Острота зрения 0,02 н. к., пальпаторно определяется гипотензия. На следующий день ВГД восстановилось до нормы, но уже через день было выявлено повышение ВГД до 31,0 мм рт. ст. и отсутствие мини-шунта в УПК, что указывало на неправильную установку устройства. Пациент был взят на ревизию фильтрационной зоны с последующей эксплантацией Ex-PRESS мини-шунта и проведением глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Репегель-1». Через две недели фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, влага передней камеры чистая, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,04 н. к., ВГД — 20,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным.

Хотя УПК при ювенильной глаукоме открыт, имплантация Ex-PRESS шунта у данного пациента оказалась неудачной. Причиной неудачи явились затруднения в правильной локализации на склере проекции зон УПК.

Объективный статус третьей пациентки на следующий день после операции: фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, в передней камеры на 11 часах просматривался шунт, начальное помутнение хрусталика, с глазного дна розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая, шунт в передней камере, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,3 с коррекцией — 0,5, ВГД — 7,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным, шунт функционировал исправно.

В двух случаях из трех на протяжении первой недели после операции наблюдали хорошо выраженную аваскулярную разлитую фильтрационную подушку. Склеральный лоскут четко контурировался. Передняя камера на 1-2-й день после операции характеризовалась меньшей глубиной (1,5-2,0 мм при исходных 2,5-3,0 мм), что было обусловлено повышенной фильтрацией внутриглазной жидкости через мини-шунт в субконъюнктивальное пространство, в дальнейшем происходило восстановление глубины передней камеры до исходной. Положение Ex-PRESS оставалось правильным: внутренний отдел выстоял в переднюю камеру без контакта с радужкой, срезом развернут к роговице, отверстия проходимы.

Выводы. Хирургическое вмешательство с имплантацией под склеральный лоскут мини-шунта Ex-PRESS является безопасным и эффективным способом лечения ПОУГ. В случае сочетания ПОУГ с неполной катарактой оптимальной тактикой является комбинирование антиглаукомной операции с имплантацией Ex-PRESS шунта и факоэмульсификацией.

Имплантация Ex-PRESS шунта при ювенильной глаукоме оказалась неэффективной. В случаях рефрактерной глаукомы, возможно, более целесообразным является использование. шунтовых дренажей типа Ахмеда, Мольтено и др.

Источник

В каких случаях применяют дренаж при глаукоме и как это происходит?

Здравствуйте, уважаемые друзья! В статье я хочу рассказать о том, что такое дренаж при глаукоме, какие бывают виды и как проводится операция.

При наличии этого серьезного заболевания необходимо помнить, что его опасность заключается в том, что человек может остаться слепым полностью. Страшно даже представить, что испытывает человек, если он постоянно находится в темноте. Приблизительно 70 миллионов людей в мире страдают от глаукомы.

Я встречала женщину, которая осталась практически слепая. Она готова была пойти на многое, только для того, чтобы немного восстановить зрение и снова увидеть солнце.

Для чего нужно использовать дренаж?

Лечение глаукомы может быть двух видов: операционное и консервативное. Поводом для проведения операции могут послужить следующие причины:

Интенсивное развитие заболевания.
Неправильное или несвоевременное лечение. Также если пациент не выполняет рекомендации врача.
Нет результативности от применения консервативного лечения.

Главная цель операции – устранить риск повреждения зрительного нерва вследствие постоянного повышенного давления. Применение дренажа возможно как на начальной стадии развития заболевания, так и на запущенной.

Часто после проведения хирургического вмешательства может возникать обострение. Это происходит из-за чрезмерного рубцевания в районе проведения операции.

Виды дренажей

Существует несколько видов дренажей. Они отличаются в зависимости от формы, которая изготовлена с учетом анатомических особенностей глаза, а также стадий развития заболевания.

МНТК гидрогелевый дренаж.
SKGel Cornea. Он состоит из гиалуроновой кислоты.
Мак-Меди коллагеновый дренаж.
Мольтено.
Клапан Ахмеда.
Ex-press минишунт.
Дренаж «Глаутекс».

Оценка дренажа «Глаутекс»

Я хочу более детально остановить ваше внимание на дренаже «Глаутекс», который используют при операции для устранения заболевания. Главной отличительной чертой этого дренажа при лечении глаукомы является его идеальная совместимость с клетками организма человека.

Проводили исследование, в нем участвовало 25 человек в возрасте от 60 до 75 лет. Результаты: полностью у всех участников в группе наблюдается снижение цифр давления внутри глаза. Проведения процедуры является абсолютно безопасной, высокоэффективной и простой операцией. То, на сколько произойдет снижение давления, зависит от количества интрасклеральной жидкости.

Применение шунта Экспресс и дренажа Глаутекс

Проведения микроопераций благодаря использованию шунта Экспресс и дренажа Глаутекс при глаукоме являются одним из самых перспективных направлений. Единственным минусом является достаточно непродолжительный эффект.

Сначала проводят местную анестезию с применением анестетиков. После проводят разрез и отсепаровку конъюктивы. При помощи микрохирургического ножа проводят надрез склеры и производят формирование прямоугольного склерального лоскута. Параллельно формируют специальный тоннель для имплантации шунта.

Фиксирование дренажа по стандартной методике.

В эксперименте участвовали 7 человек в возрасте от 52 до 80 лет. Изучали эффект на протяжении 1 года. У всех больных в течение этого времени сохранился нормальный результат. Троим понадобилось после проведения хирургического вмешательства применение гипотензивных препаратов.

Операция с применением шунта и дренажа помогает достичь положительного результата, а также стабилизировать зрение. Данную методику также хорошо применять при комплексном лечении.

Недостатки и цена

Применение дренажей при глаукоме имеет свои недостатки.

Цена. Это достаточно дорогостоящая процедура. Ее цена составляет приблизительно 35 тысяч грн или 87 тысяч рублей.
Не слишком продолжительный эффект. Проведение процедуры хватает приблизительно на 30 месяцев. В связи с этим возникает необходимость проводить повторную операцию в течение последующих лет.

Проведение операции

Операцию проводят как в экстренном порядке, так и при необходимости. Предварительно нужно сдать анализы и пройти консультацию у врача.

Он рекомендует, какие лекарственные препараты необходимо отменить перед проведением хирургического вмешательства. Также перед проведением процедуры необходимо отказаться от употребления пищи.

Отзывы

Перед операцией интересно узнать, что думают по этому поводу другие, те, кто ее преодолел. К вашему вниманию отзывы от людей, которые лечили глаукому при помощи разных видов дренажей:

Андрей Степанович. У меня сначала была катаракта, потом прошло время и болезнь начала прогрессировать. К тому же добавилась еще и глаукома. Операцию мне сделали спустя несколько лет. Долго не мог собрать денег.
После операции давление внутриглазное стало ниже, зрение лучше. Но продолжалось это не долго. Всего 8 месяцев. Врач рекомендует повторную операцию, но я к ней не готов.
Евдокия Леонидовна. Я только готовлюсь к операции. Мне очень страшно. Но врач сказал, что этой единственный шанс.
Егор Федорович. Мне повезло. Операцию я сделал на начальной стадии заболевания. Все прошло замечательно. Вижу хорошо на протяжении 3 лет. Думаю что многое в данном вопросе зависит от стадии заболевания.

Видео — как проходит операция

Рекомендую посмотреть видео — как проходить операция. Длится оно всего лишь 46 секунд. Единственным минусом является то, что оно на английском языке. Но в медицинской анимации очень подробно показано, что происходит во время операции. Но так как оно выглядит в виде мультфильма, ожидать кровавых сцен не нужно.

Вывод

Уважаемые друзья, если операцию с применением дренажа необходимо применить для вас или ваших родных, то следует помнить, что самое важное – это время. Чем на более ранней стадии было проведено хирургическое вмешательство, тем дольше человек потом видит. Надеюсь, информация была полезна для вас. До встречи в следующей статье! С уважением Ирина Назарова.

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Оперируется ли глаукома глаза

  Лечение глаукомы перекисью водорода

  Глаукома где сделать операцию

Дренажи и шунты при глаукоме — виды и техники операций

Дренажные системы помогают наладить связь между передней камерой глаза и субтеноновым пространством у пациентов с глаукомой. Шунт состоит из трубочки, которая крепится к задней поверхности импланта. В некоторых случаях в них имеется клапан, который открывается и закрывается в зависимости от давления. Клапан этот помогает регуляровтаь фильтрацию. Так как частота послеоперационных осложнений при имплантации дренажных устройств довольно высока, необходимо, чтобы операцию проводил только опытный хирург.

Показания

Показаниями к проведению операции являются:

Некомпенсированный тип глаукомы (после операции трабекулэктомии и применения антиметаболитов);
Неудачная операция по лечению вторичной глаукомы (трабекулэктомия и прием антиметаболитов), в том числе аниридия, неоваскулярный тип глаукомы, состояние после травмы переднего отрезка глаза;
Рубцовая трансформация конъюнктивы, которую можно устранить путем тщательного иссечения;
Некоторых разновидности врожденного типа глаукомы, которую неудачно прооперировали (рабекулэктомия, гониотомия, трабекулотомия).

Виды имплантов

При подобных вмешательствах исопльзуют различные типы имплантов, включая клапан Ахмеда, импланты Молтено, Крупина, Баевелдта. В России чаще других используют клапан Ахмеда. При этом оригинальной конструкцией является имплант Молтено. Он включает в себя склеральный имплант, который помогает сформировать фильтрационную подушку. В переднюю камеру глаза выводят периферический конец трубки, которая является шунтом. По ней водянистая влага оттекает из передней камеры в зону имплантационной подушки, расположенной в 10-12 мм кзади от лимба.

За счет пассивного оттока водянистой влаги, который происходит под влиянием высокого давления, уровень ВГД снижается. При этом конечный показатель давления внутри глаза зависит от толщины стенки капсулы (чем она толще, тем выше давление) и от площади фильтрационной подушки (чем она больше, тем ниже давление).

Осложнения

После имплантации дренажной системы в глаз могут возникнуть различные осложнения:

Избыточное дренирование. Оно связано с высокой степенью оттока водянистой влаги и приводит к формированию мелкой передней камеры глаза. Чтобы снизить степень фильтрации, можно наложить регулируемые швы, которые уменьшают просвет шунтирующей системы. Это проводят в раннем послеоперационном периоде.
Если трубка плохо зафиксирована и соприкасается с эндотелием, то может возникнуть дистрофия роговицы.
Прогрессирование катаракты развивается при контакте конца шунта с поверхностью хрусталика.
Выпадение шунтирующей системы из передней камеры случается, если трубочка недостаточно длинная.
Чтобы избежать возникновения пролежней конъюнктивы в зоне соприкосновения с дренажной системой, последнюю покрывают донорской склерой.
При блокаде конца дренажа, который может быть закрыт кровью, стекловидным телом, тканью радужки, работа его нарушается.
Двоение в глазах связано с нескоординированной работой глазодвигательных мышц. Особенно часто это происходит при фиксации корпуса дренажной системы под прямой глазной мышцей. Также диплопия характерна для дренажных систем большой площади.
В случае нарушения работы дренажа, фильтрационная подушка инкапсулируется. Встречаемость этого осложнения составляет около 10% в позднем послеоперационном периоде.
Также встречаются отдаленные эндофтальмиты.

Результат

Эффективность операции зависит от первопричины глаукомы. Если уровень внутриглазного давления меньше 21 мм рт.ст., то эффективность составляет 50-70%, при этом для стабилизации давления используют местные препараты. При этом в трети случаев удается достичь стабильнго уровня ВГД только за счет операции.

Устойчивость вмешательства низкая при неоваскулярной глаукоме, что связано с прогрессивным повреждением сетчатки и потерей зрения. Также возникает фтизис глазного яблока. Если во время вмешательства использовать митомицин С, то эффективность установки дренажной системы повышается.

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Пигментная глаукома операция

  Глаукома центры

  Глаукома что это e

  Глаукома волков в.в

  Катаракта глаукома как лечить народные средства

Дренажная система Ex-PRESS

При глаукоме основная задача – снижение давления в глазу до цифр, которые не будут представлять угрозу для зрительного нерва или уменьшат опасность его повреждения до минимума.

В некоторых случаях сделать это можно только с помощью имплантации искусственных конструкций, которые обеспечивают беспрепятственный отток жидкости из передней камеры глаза. Одна из таких конструкций – дренажная система Ex-PRESS.

Как работает дренажная система

Ex-PRESS– это миниатюрный шунт, который организует направленный пассивный отток водянистой влаги из передней камеры глаза под конъюнктиву или в область над сосудистой оболочкой глаза – супрахориоидальное пространство. Это обеспечивает быструю резорбцию излишков жидкости и поддержание допустимого уровня внутриглазного давления.

Как выглядит

Мини-шунт сделан в виде трубочкидлиной 3 мм из нержавеющей стали. Её главная функциональная особенность – дискообразный скошенный кончик, которые имеет большую разницу размеров наружногои внутреннего диаметров. Край конструкции практически не заметен в передней камере глаза.

Когда применяется

Операция по установке такой дренажной системы является малоинвазивной, то есть объём сопутствующего повреждения тканей минимален. Поэтому мини-шунт Ex-PRESSустанавливается в качестве единственной лечебной хирургической манипуляции, либо в сочетании с другими антиглаукомными операциями. Конструкция может применяться для снижения ВГД в следующих случаях:

Неоваскулярная глаукома
Синдром Стерджа-Вебера (характерные изменения сосудов лица и сосудистой оболочки глаза, которые часто предрасполагают к развитию глаукомы)
Поствоспалительная глаукома, возникшая после увеита
Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы и др.

Дренаж применяют как на начальной стадии заболевания, так и при развитой глаукоме, в случаях, когда стабильно понизить ВГД лекарствами не представляется возможным. В отдельных ситуациях он может стать альтернативой комбинированному лечению повышенного давления в глазу.

Насколько эффективен мини-шунт

Только врач может подобрать подходящий для каждого случая метод лечения. Это возможно после тщательного осмотра и подробного аппаратного обследования. В некоторых клинических ситуациях дренаж Ex-PRESS может стать лучшим из имеющихся сейчас у медицины решений, в других – одним из многих. Применение шунта в комбинации с другими видами антиглаукомных операций позволяет повысить их результативность, продлить период стабильности ВГД. Поэтому предоставьте шанс опытному специалисту подобрать для Вас наиболее эффективный метод.

Недостатки и стоимость

Использование мини-шунта Ex-PRESS тоже имеет свои сложности и проблемы:

Дороговизна имплантации и самой конструкции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия с использованием данного дренажа обойдётся в 82-92 тыс. руб. Изолированная установка системы Ex-PRESS (без комбинации с другими видами хирургии глаукомы) по стоимости составит около 68 тыс. руб.
Сопоставимый с эффектом трабекулопластики гипотензивный эффект такой конструкции длится в среднем, по мнению учёных, около 2,5 лет. Затем отток жидкости может остаться на прежнем уровне, но может и понизиться. Поэтому спустя несколько лет бывают необходимы повторные операции. Это подразумевает дополнительные финансовые затраты на новый дренаж.

Источник