Европейское руководство по глаукоме

Рекомендации по глаукоме. Европейское Глаукомное Общество. 3 е издание. Июнь, 2008 г.

• Представление новых Рекомендаций по глаукоме Европейского Глаукомного Общества ( EGS) , 2008 Terminology and Guidelines for Glaucoma • Рекомендации по достижению целей лечения глаукомы по EGS: – Ранняя диагностика и группы риска – Расходы по заболеванию – Стратегия лечения : снижение ВГД • Рекомендации по терапии глаукомы : – Новые пациенты – Пациенты с прогрессирующим заболеванием Содержание

2008 Европейское Глаукомное Общество Исполнительный Комитет * Roger Hitchings ( Президент ) Franz Grehn Anders Heijl Gabor Hollo Yves Lachkar Clive Migdal Norbert Pfeiffer John Thygesen Carlo E. Traverso Anja Tuulonen Рабочая группа Anders Heijl ( Редактор ) Carlo Traverso ( Редактор ) Augusto Azuara-Blanco Stefano Gandolfi Franz Grehn Gabor Hollo Anton Hommer Michele Iester Clive Migdal John Thygesen Fotis Topouzis 2008 Руководства Европейского Глаукомного Общества (EGS) • При поддержке образовательных грантов от компаний : Alcon, Allergan, Merck Sharpe & Dohme, Pfizer and Santen *2008 Исполнительный Комитет Clive Migdal ( Президент ) Carlo Traverso ( Вице-Президент ) Roger Hitchings Anja Tuulonen Francisco Go n i Anton Hommer Fotis Topouzis Thierry Zeyen Участники Alfonso Anton Alessandro Bagnis Keith Barton Boel Bengtsson Graziano Bricola Howard Cohn Francesca Cordeiro Fabio De Feo Paul Foster David Garway Heath Peng Khaw Yves Lachkar Hans Lemij Selim Orgul Marina Papadia Leopold Schmetterer Riccardo Scotto Ingeborg Stalmans Anja Tuulonen Thierry Zeyen

Использование Рекомендаций EGS • Рекомендации EGS предназначены для помощи офтальмологам в диагностике и лечении глаукомы • Предыдущее издание Рекомендаций EGS , 2003 широко применялось в Европе 1 • Исследования, проведенные в 2007 , показали, что большинство врачей, практикующих в Европе, были согласны с положениями Рекомендаций EGS (2 е издание ) 2 – Например , большинство офтальмологов упомянули следующие важные критерии в определении глаукомы : 2 • Внутриглазное давление ( ВГД ) – 84% • Поражение зрительного нерва – 86% • Сужение полей зрения – 85% 1 2008 EGS Guidelines 2 Pfizer Market Research. Data on file

Новая редакция Рекомендаций, 2008– 3 е издание • Опубликованы в июне 2008 ( на английском языке ) – Переводы на другие европейские языки в Q 4 2008 / Q 1 2009 • Освещают открытоугольную , закрытоугольную и врожденную формы глаукомы • Выводы : – Новые взгляды на патогенез глаукомы – Изменения в диагностике и терапии глаукомы и офтальмогипертензии (O Г ) – Новые препараты и хирургические методы – Определения эффективности терапии и качества жизни (Qo. L) 2008 EGS Guidelines

Структура Рекомендаций EGS , 2008 • Четыре основные главы : 1. Осмотр пациента 2. Классификация и терминология 3. Принципы и методы лечения 4. Рекомендации по терапии • Наглядные таблицы для практического применения • Новая система рекомендаций : – Рекомендации класса I (“ рекомендовано ”) или II (“ предложено ”) – Качество уровня доказательной базы от A ( высокое ) до D ( очень низкое ) 2008 EGS Guidelines

Определение первичной открытоугольной глаукомы по EGS , 2008 • Первичная открытоугольная глаукома – это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии других офтальмозаболеваний и врожденных аномалий. Прогрессирующая гибель нейронов сетчатки и возникновение дефектов поля зрения характерны для данного заболевания.

Цели лечения глаукомы по EGS , 2008 “ Сохранение зрительных функций и относительного качества жизни по обоснованной стоимости ” 2008 EGS Guidelines

Определение по достижению целей лечения глаукомы по EGS ,

Важность ранней диагностики в достижении целей лечения • Для сохранения зрительных функций мы прежде всего должны выявить пациентов с симптомами заболевания или с факторами риска “ Примерно половина пациентов с глаукомой не диагностирована ” • Для достижения целей EGS по сохранению зрительных функций и качества жизни по обоснованной стоимости важным фактором является контроль заболевания на ранних стадиях “ Лечение заболевания на поздних стадиях существенно увеличивает его стоимость ” • При прогрессировании глаукомы стоимость лечения увеличивается 2008 EGS Guidelines

Фокус на ПОУГ : Практические рекомендации EGS • Отбор пациентов : – Отбор пациентов с симптомами заболевания или наличием факторов риска – Своевременная терапия, так как у пациентов со нарушенными зрительными функциями снижается качество жизни • Снижение риска гибели ганглиозных клеток сетчатки : – Снижение уровня ВГД ( медикаментозная терапия , лазер , хирургия ) • Уровень качества жизни как результат лечения • Проверка эффективности, безопасности и стоимости терапии 2008 EGS Guidelines

Оценка точности постановки диагноза • Рекомендованы методы для постановки диагноза: — тонометрия , — гониоскопия , — офтальмоскопия , — периметрия — методы количественной оценки структуры ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки ( HRT, OCT, GDx)1 • Определение полей зрения необходимо : – Сужение полей зрения повышает риск падений и переломов 1 – Пациенты с глаукомой в 3 раза чаще рискуют упасть на протяжении года 2 • Офтальмологи должны быть знакомы с техникой проведения стандартной автоматический периметрии (SAP) на белом фоне 1 “ Исследование полей зрения обязательно при постановке диагноза и особенно при наблюдении и контроле терапии ” • Методы количественной оценки структуры ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки имеют сходную диагностическую точность для экспертов, использующих стереофотографии ДЗН 1 “ Методы количественной оценки структуры ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки помогают подтвердить диагноз ” 1 2008 EGS Guidelines 2 Haymes et al,

Определение факторов риска перехода офтальмогипертензии в ПОУГ • Факторы риска перехода офтальмогипертензии в ПОУГ ( согласно исследованиям EGPS и OHTS) включают : 1 -3 – Пожилой возраст – Высокое ВГД – Тонкая роговая оболочка в центре – Большее отношение экскавации к диску – Большее стандартное отклонение при компьютерной периметрии “ Определение риска … необходимо при выборе тактики ведения пациентов с офтальмогипертензией ” 1 2008 EGS Guidelines 2 EGPS Group, 2007 3 Gordon et al,

Общие расходы по заболеванию “ Цели лечения глаукомы — охранение зрительных функций и относительного качества жизни по обоснованной стоимости ” • Новый акцент : “ Стоимость терапии с учетом удобства применения, побочных эффектов и финансовых расходов пациента и государства требует тщательной оценки ” 2008 EGS Guidelines

«Бремя» глаукомы • Индивидуальное ( качество жизни ): – Беспокойство по поводу поставленного диагноза – Риски при сужении полей зрения, в т. ч. падения, автоаварии – Побочные эффекты и неудобства применения • Социальное : – Увеличение социальных расходов при прогрессировании заболевания “ Лечение заболевания на поздних стадиях существенно увеличивает его стоимость ” 2008 EGS Guidelines

Цель лечения : снижение уровня ВГД • Снижение уровня ВГД остается единственно доказанной эффективной стратегией в лечении глаукомы “ Большее начальное снижение ВГД имеет положительное влияние на предотвращение прогрессирования заболевания в дальнейшем ” • Достижение целевого ВГД является полезной концепцией в практическом наблюдении больных с глаукомой и должно быть : – Определено индивидуально для каждого пациента – Достигнуто минимальным количеством препаратов ( для снижения риска побочных явлений ) – Пересмотрено при необходимости в ходе лечения и наблюдения 2008 EGS Guidelines

Основания для определения целевого ВГД Воспроизведено из Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd Edition медленныйвысокоенизкаяневыраженный Уровень прогрессирования. Исходное ВГДПродолжительность жизни. Глаукомный дефект быстрыйнизкоевысокаявыраженный Вышеперечисленные факторы должны быть учтены в совокупности при выборе индивидуального целевого ВГДВысокое целевое ВГД Низкое целевое ВГД

Рекомендации для выбора терапии

Достижение целевого ВГД : Алгоритмы EGS • Подчеркивают ключевые моменты принятия решения при выборе тактики ведения больных с ОГ и ПОУГ • Определяют варианты выбора терапии для снижения ВГД в каждом ключевом пункте • Определяют возможные результаты при подборе начальной терапии и рекомендуют возможные варианты выбора дальнейшей терапии в зависимости от результата 2008 EGS Guidelines

Выбор терапии первой линии у вновь диагностированных пациентов Монотерапия первого выбора Эффективное снижение ВГД Хорошая переносимость Неэффективное снижение ВГД Плохая переносимость Изменение монотерапии Неэффективное снижение ВГДЭффективное снижение ВГД Выбор другого метода лечения (лазер, хирургия)Целевое ВГД достигнуто Целевое ВГД не достигнуто Добавить 2 ой препарат. Продолжать Поддержание целевого ВГД Достижение целевого ВГД Целевое ВГД не достигнуто Периодическая проверка: • Качества жизни • Полей зрения • ДЗН • ВГД Замена 2 го препарата и поверка эффективности/переносимости Проверить соблюдение пациентом режима лечения, если нет эффекта при смене нескольких перапаратов Воспроизведено из Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd Edition с разрешения EGS

Рекомендованные препараты для монотерапии α 2 АГОНИСТЫ β — БЛОКАТОРЫ ИКА ПРОСТАГЛАНДИНЫ ПРОСТАМИДЫ ПРОТИВОПОКАЗАН ИЛИ НЕ ЭФФЕКТИВЕН ИЛИ ЕСТЬ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН И ЭФФЕКТИВЕН И НЕТ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ МЕЖДУ АЛЬТЕРНАТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ 1 ГО ВЫБОРА ADRENERGIC CHOLINERGIC GUANETHIDINE ПРОЧИЕ ПРОДОЛЖАТЬ ЛЕЧЕНИЕ 2 ой ВЫБОР 1 ый ВЫБОРВ алфавитном порядке Воспроизведено из Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd Edition с разрешения EGS

Определение соответствующей терапии 1 ой линии “ Медикаментозная терапия , как правило , начинается с использования одного препарата ” • Выбор адекватного препарата для снижения ВГД у вновь выявленных пациентов • Назначение препарата : – С доказанной эффективностью и хорошей переносимостью – Одобренного EMEA, CHMP , как препарат 1 ой линии • Фокус на эффективности , переносимости и удобстве применения для повышения приверженности пациентов к лечению (комплайнс) • При выборе любого препарата , важно оценивать : – Механизм действия – Побочные явления – Противопоказания – Удобство применения 2008 EGS Guidelines

Варианты выбора терапии : Бета-блокаторы • Бета-блокаторы используются в лечении глаукомы в течение длительного периода времени : 1 – Признанная эффективность – Стоимость • Однако системная абсорбция бета-блокаторов может вызывать системные нежелательные явления : 2 “ Инстилляция одной капли тимолола 0. 5% вызывает повышение концентрации тимолола в сыворотке крови, эквивалетное приему таблетки 10 мг ” • Это соответствует дозировке, рекомендованной в качестве поддерживающей, при лечении артериальной гипертензии 2 1 2008 EGS Guidelines 2 UK MIMS. July

Варианты выбора терапии : Простагландины “ На основании данных мета-анализа многочисленных клинических исследований , биматопрост, латанопрост и травопрост не менее эффективны, чем тимолол, и даже превосходят его ” • Несмотря на более высокую стоимость по сравнению с другими препаратами применение простагландинов у вновь выявленных пациентов в качестве первого выбора уверенно растет вследствие : 1 – Высокой эффективности в снижении ВГД – Отсутствия системных побочных явлений ( в отличие от бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы ) – Удобного однократного режима дозирования ( в отличие от двухкратного у бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы ) • Пациенты, закапывающие простагландины, лучше соблюдают режим лечения, чем те, кто применяет бета-блокаторы 2 “ Наибольшее количество публикаций имеется по длительному применению латанопроста ” 1 2008 EGS Guidelines 2 Diestelhorst et al,

Выбор соответствующей терапии первой линии “ Индивидуальные особенности пациента , качество жизни , нежелательные явления , удобство применения / комплайнс и соотношение «стоимость/эффективность» должны приниматься во внимание … особенно когда разница в снижении ВГД несущественна ” • Все простагландины имеют сходный уровень снижения ВГД • Поэтому во внимание должны приниматься : – Переносимость – Удобство применения / комплайнс – Соотношение «стоимость/эффективность» ( для пациента И общества ) 2008 EGS Guidelines

Выбор терапии второй линии у пациентов с прогрессирующей глаукомой Монотерапия первого выбора Эффективное снижение ВГД Хорошая переносимость Неэффективное снижение ВГД Плохая переносимость Изменение монотерапии Неэффективное снижение ВГДЭффективное снижение ВГД Выбор другого метода лечения (лазер, хирургия)Целевое ВГД достигнуто Целевое ВГД не достигнуто Добавить 2 ой препарат. Продолжать Поддержание целевого ВГД Достижение целевого ВГД Целевое ВГД не достигнуто Периодическая проверка: • Качества жизни • Полей зрения • ДЗН • ВГД Замена 2 го препарата и поверка эффективности/переносимости Проверить соблюдение пациентом режима лечения, если нет эффекта при смене нескольких перапаратов Воспроизведено из Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd Edition с разрешения EGS

Выбор соответствующей терапии второй линии • Если препарат первой линии хорошо переносится , но не обеспечивает достаточного снижения ВГД или имеются объективные данные прогрессирования процесса назначают препарат второй линии с учетом : – Эффективности – Переносимости – Удобства применения ( для соблюдения комплайнса ) “ Необходимо, по возможности, избегать назначения большого количества вследствие снижения комплайнса ” • Поэтому рекомендуется назначение фиксированных комбинаций 2008 EGS Guidelines

Преимущества фиксированных комбинаций “ Основной целью является достижение терапевтического эффекта минимальным количеством препаратов ( с учетом неудобства применения, цены и побочных явлений )” • Фиксированные комбинации простагландинов и тимолола , назначенный вечером , как минимум также эффективны, как их одновременное назначение по отдельности 1, 2 • Комбинированные препараты оказывают эффект с меньшим количеством местных побочных эффектов, чем при раздельном применении тех же составляющих 1 • Удобство применения/комплайнс должны также учитываться 1 1 2008 EGS Guidelines 2 Diestelhorst et al,

Соблюдение режима лечения (комплайнс) • Повышение приверженности пациентов к терапии (комплайнс) является основной задачей при лечении глаукомы “ Значительное количество пациентов с глаукомой не закапывают капли ( от 5 до 80%)” • Соблюдение режима терапии влияет на его эффективность и должно учитываться при лечении больных глаукомой • Факторы риска несоблюдения режима лечения : – Пол ( мужчины хуже выполняют рекомендации ) – Острота зрения ( пациенты с большей остротой зрения хуже выполняют рекомендации ) – Режим дозирования (комплайнс снижается при двухкратном режиме закапывания) 2008 EGS Guidelines

Использование новых Рекомендаций в Вашей практике • Фокус на эффективность, переносимость, удобство применения для повышения соблюдения режима лечения (комплайнса) • Выбор эффективного препарата для контроля ВГД и предотвращения прогрессирования заболевания, таких как рекомендованные в качестве первого выбора простагландины • Сохранение зрительных функций и качества жизни по обоснованной стоимости , учитывая : “ увеличение стоимости терапии при более тяжелых стадиях ” 2008 EGS Guidelines

Выводы • Рекомендации EGS : – Созданы в помощь практикующим офтальмологам – Составлены при участии ведущих специалистов – Широко применяются офтальмологами Европы • Содержат рекомендации по : – Раннему выявлению и определению факторов риска – Использованию современных методов диагностики – Определению тяжести заболевания – Стратегии лечения – Выбору терапии • Могут быть использованы в Вашей клинической практике