Друзы в макулярной зоне сетчатки
Мягкие друзы в макуле морфологически являются отложениями аморфного материала, локализуются они в пространстве между слоем внутреннего коллагена мембраны Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки. По природе возникновения друзы бывают врожденными и приобретенными. При офтальмоскопии они визуализируются как желтовато-бледные одиночные образования или группы.
Виды и типы друз сетчатки глаза
В офтальмологии принято подразделять друзы в соответствии со следующей классификацией:
- Нодулярные или твердые. Они определяются при ОКТ небольшой элевацией пигментного эпителия.
- Экссудативные или мягкие — гладкие, крупные с равномерной серой окраской.
- Кутикулярные — базальные ламинарные отложения. Такие друзы подразделяются на три типа. Первый тип представляет собой малые зоны элевации базального ламинарного слоя, содержимое друз трудно распознаваемо. Друзы второго типа имеют треугольную форму, пилообразный контур, гипорефлективное содержимое. У друз третьего типа наблюдаются объемные зоны элевации базального ламинарного слоя, которые имеют гипорефлективное содержимое и выглядят, как «холмы».
- Ретикулярные псевдодрузы — субретинальные депозиты друз. Плохо определяются на ОКТ, располагаются над пигментным эпителием.
- Пахидрузы, возникают при утолщенной сосудистой оболочке. При выполнении ОКТ, схожи с мягкими друзами, но в этом случае, их меньше и отмечается увеличение хориоидеи.
Длительно существующие друзы увеличиваются в размерах и напоминают объемные отслойки пигментного эпителия (т.н. ОПЭ-подобные друзы). Это становится причиной значительного снижения зрительной функции. Многочисленные исследования подтверждают, что большие мягкие друзы при сливании, повышают риск перехода состояния во «влажную» форму ВМД. Подобный переход происходит с возникновением хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
По местоположению, друзы подразделяют на расположенные в макуле и в прочих отделах сетчатки. Кроме того, они могут обнаруживаться на диске зрительного нерва (образования, как правило, врожденной природы).
Клиническая картина
Сами по себе, друзы не являются причиной нарушения зрения, но некоторые исследования подтверждают, что увеличение их количества и размеров в макулярной области повышает риск снижения зрительной функции.
Вещество друз — это липофусцин, фрагменты жизнедеятельности старых клеток пигментного эпителия и его остатки, липопротеиды В и Е. кроме того, это характерные для атеросклеротических бляшек, компоненты. По данным исследований, составляющее друз с макрофагами и фактором комплемента Н (CFH), это серьезный стимулятор хронического воспаления. Кроме того, им присущ и другой патогенетический механизм пагубного воздействия на фоторецепторы сетчатки. Это фототоксичность содержимого друз — гранул липофусцина, генерирующих под действием света активные формы кислорода.
Со временем друзы кальцифицируются, могут заполняться холестерином, принимать вид кристаллов либо разноцветных образований. Их отложение сопровождается атрофией прилегающих зон сетчатой оболочки, начинается рост патологических сосудов (неоваскуляризация) пигментного эпителия. Затем со временем происходят процессы рубцевания, что приводит к потере большого количества фоторецепторов (палочек и колбочек). Это становится причиной заметного снижения остроты зрения.
Друзы подразделяются на твердые, мягкие и сливные.
Твердые друзы – это мелкие до 63 мкм беловато-желтые образования с гиалиновой структурой, имеющие четкие границы. Проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) выявляет их раннюю стойкую гиперфлюоресценцию без выпота. Такие друзы определяются как благоприятное проявление процесса. Правда, в отдаленной перспективе при прогрессировании заболевания около 10 лет, большое количество твердых друз (>8) способствует появлению мягких друз и сливных, что становится причиной возникновения более тяжелого течения ВМД.
Мягкие друзы, как правило, бывают большего размера с нечеткими границами. При гистологии, определяется их гранулярная структура. Проведение ФАГ выявляет раннюю гиперфлюоресценцию и отсутствие выпота, однако гипофлюоресценция возможна и из-за накопления липидов и нейтральных жиров. Вероятность прогрессирования заболевания при мягких друзах значительно выше. При их объединении образуются сливные друзы. Последние, нередко становятся причиной отслойки ПЭС, атрофии сетчатки или, возникновения субретинальной неоваскуляризации, в конечном итоге.
Прогрессирование заболевания может вызывать динамические изменения друз. Так, твердые образования нередко увеличиваются, превращаясь в мягкие друзы. Мягкие друзы, при дальнейшем увеличении, способны образовывать сливные, которые при прогрессировании вызывают отслойку ПЭС. Внутри друз нередко образуются кальцификаты, при офтальмоскопии, визуализирующиеся как поблескивающие кристаллы. В некоторых случаях, наблюдается спонтанный регресс друз, хотя, как правило, они все же прогрессируют.
Друзы зрительного нерва — это желтовато- белесые, округлые полупрозрачные образования разного калибра. Они состоят из измененной дегенерацией глиозной ткани, гиалина, извести и пр. Обычно друзы размещаются одиночно либо в виде конгломератов (колоний) бляшками по краю ДЗН, в его центре и перипапиллярной зоне. Выраженный процесс образования друз приводит к увеличению ДЗН, его выступанию в стекловидное тело (картина застойного диска). Изменения сосудов не происходит. Чтобы исключить застойный диск, проводят повторные офтальмоскопические исследования, назначают фотокалиброметрию, кампиметрию. Острота зрение обычно остается прежней, но увеличивается размер слепого пятна. Причина процесса — миелинизация, которая охватила волокна зрительного нерва, и подлежащие ткани.
Лечение
В качестве лечения друз сетчатки глаза назначается пороговая их лазеркоагуляция. Большие мягкие макулярные друзы при этом регрессируют в 88,9% случаев. Толщина нейросенсорной сетчатки увеличивается, улучшается ее светочувствительность. Процедура прямой лазеркоагуляции, при этом, более предпочтительна, поскольку исключает ятрогенное повреждение участков сетчатки, не пораженных друзами, и образование после лечения (в первые месяцы) относительных скотом.
Источник
Друзы — это очень маленькие желтые или белые пятна, которые появляются в мембране Бруха (один из слоев сетчатки глаза).
Они представляют собой глобулы из мукопротеинов и мукополисахаридов, которые постепенно кальцифицируют диск зрительного нерва. Клетки пигментного эпителия сетчатки накапливают поврежденные клетки.
Оставшиеся поврежденные клетки (называемые липофусцином) от окислительного процесса скапливаются в мембране Бруха и создают гиалиновые тельца (друзы), которые являются самыми ранними видимыми признаками сухой макулярной дегенерации. Это кластер белков и окисленных липидов, которые не разрушаются.
Симптомы
Окраска белая или желтовато-розовая. Со временем они подвергаются кальцификации.
Симптомы:
- отечность диска зрительного нерва;
- смазанность границ диска.
При диагностике на поверхности ДЗН обнаруживаются блестящие частицы. Это и есть друзы.
Они оказывают патологическое влияние на нервную ткань, что характеризуется ухудшением остроты зрительного восприятия. Со временем сужается поле зрения, расширяются границы слепого пятна и появляются дугообразные скотомы.
Глобулы из мукопротеинов и мукополисахаридов располагаются глубоко, имитируя застой и отек ДЗН. Поэтому часто диагноз устанавливается неверно.
Изменения происходят в одном или обоих глазах. Часто второй зрительный орган поражается через несколько лет, после диагностирования болезни.
Друзы бывают нескольких видов:
- твердые — круглые, имеют четкие края, маленькие и разбросаны на далеком расстоянии друг от друга;
- мягкие — большие, расположены близко, края размытые.
Мягкие гиалиновые тельца способны нарушать слои сетчатки и привести к отслойке пигментного эпителия.
Причины
Друзы ДЗН и сетчатки глаза появляются из-за воздействия таких факторов:
- хроническая бактериальная инфекция;
- сахарный диабет;
- эклампсия во время родов;
- травмы;
- длительные воспалительные процессы зрительного анализатора;
- внутриутробные инфекции.
На сегодняшний день друзы рассматриваются как полиэтиологическая патология с непонятным механизмом развития.
Диагностика
Диагностировать друзы легко, если они расположены на поверхности зрительного нерва. Важную роль в диагностике играет ФАГД. Флюоресцентная ангиография глазного дна не требует особой подготовки.
Исследование занимает не более 2 минут для каждого органа. Для проведения диагностики используется краситель, который легко смывается холодной водой. Краситель не проникает за пределы сосудов в окружающие ткани. Флюоресцировать начинает при включении источника возбуждающего света.
ФАГД показывает фестончатую краевую гиперфлюоресценцию диска, контрастирование тканей за его пределами не происходит.
В отдельных случаях в процессе диагностики обнаруживается кровоизлияние в ретину и стекловидное тело.
Дополнительно проводят ультразвуковое исследование и офтальмоскопическое. Если гиалиновые тельца успели кальцифицироваться, назначают компьютерную томографию.
Также проводят определение полей зрения, чтобы выявить дефекты периферического зрения.
Лечение
Доказанного и стандартного способа терапии не существует. Количество друз постепенно будет расти, они увеличиваются в размере.
Улучшить зрительное восприятие можно с помощью очковой коррекции или контактными линзами.
Чтобы предотвратить рост аномальных кровеносных сосудов, необходимо регулярно проходить осмотры у офтальмолога. Это аномалия требует проведения оперативного вмешательства для предотвращения кровотечения.
Регулярные обследования необходимы для изучения динамики прогрессирования потери периферического поля зрения.
Предотвратить ухудшение состояния невозможно, поскольку врачам неизвестен точный механизм развития патологии, как и способы профилактики.
Осложнения
Основным осложнением патологического состояния считается передняя ишемическая нейрооптикопатия. Она приводит к быстрой и внезапной потере зрительного восприятия в одном или обоих органах зрения.
Полезное видео
Была ли статья полезной?
Оцените материал по пятибальной шкале!
Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом — напишите комментарий ниже.
Что еще почитать
Источник
Лечением заболевания Возрастная макулярная дегенерация занимается офтальмолог
Возрастная макулярная дегенерация (возрастная макулярная дистрофия, ВМД) – заболевание
органа зрения, поражающее центральную область сетчатки (макулу), приводящее к потере центрального зрения.
Факторы риска ВМД
ВМД занимает одну из лидирующих позиций среди причин слепоты и слабовидения у взрослого населения. Среди факторов риска возникновения заболевания рассматриваются:
- возраст (превалирующий фактор риска, ВМД развивается у людей старше 50 лет, чем человек становится старше – тем вероятность возникновения заболевания выше);
- наследственность (люди, чьи близкие родственники страдают ВМД, подвержены большему риску возникновения этого заболевания);
- курение (повышает риск развития ВМД в 2 раза, имеется прямая зависимость между количеством выкуренных «пачко-лет» и риском возникновения ВМД);
- расовая принадлежность (европейцы больше подвержены возникновению ВМД);
- женский пол (у женщин ВМД развивается в более раннем возрасте, чем у мужчин);
- избыточная солнечная инсоляция (доказано повреждающее воздействие УФ-излучения на состояние сетчатки);
- среди дополнительных факторов риска рассматриваются: несбалансированное питание, ожирение, артериальная гипертензия, нарушения липидного спектра и др.
Симптомы ВМД
На ранних стадиях заболевания человек может не замечать никаких симптомов, но с прогрессированием заболевания могут отмечаться:
- искривление и искажение прямых линий;
- резкое ухудшение зрения (выпадение букв, строчек при чтении, данное состояние не поддается коррекции очками);
- появление серого/темного пятна перед глазом.
Формы ВМД
Различают 2 формы ВМД: сухую и влажную.
Под сетчаткой располагается сосудистый слой (хориоидея), состоящий из множества сосудов различного калибра, участвующих в кровоснабжении сетчатки. При ВМД повреждения начинаются с самых наружных слоев сетчатки (пигментного эпителия и мембраны Бруха).
По мере старения в сетчатке накапливаются «продукты жизнедеятельности» глаза, называемые друзами сетчатки – друзы. Они представляют собой скопление желтоватого субстрата под пигментным эпителием сетчатки. Появление множества мелких друз или крупной друзы являются первыми признаками формирования сухой формы ВМД.
По мере накопления друзы могут запускать воспалительные процессы в сетчатке, в результате чего в ней вырабатывается эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF
— Vascular Endothelial Grows Factor). Этот фактор способствует росту патологических новообразованных сосудов из хориоидеи под сетчатку. На этом этапе сухая
форма переходит во влажную форму ВМД.
Стенки новообразованных хориоидальных сосудов несостоятельны и через них начинает пропотевать плазма крови, вызывая отек сетчатки. Они могут в любой момент разорваться
и вызвать кровоизлияние под сетчаткой или в ее слоях. Скапливающаяся жидкость и/или кровь оказывают повреждающее воздействие на фоторецепторы сетчатки, что
приводит к снижению зрения, появлению искривлений, искажений изображения. В случае несвоевременно оказанной помощи (или ее отсутствия) возникшее кровоизлияние может спровоцировать
формирование рубцовой ткани, что приведет к необратимой потере центрального зрения (темное пятно перед глазом).
Диагностика
В случае возникновения вышеописанных симптомов ВМД следует в срочном порядке обратиться к офтальмологу.
Промедление с лечением ВМД может привести к необратимым последствиям. Возможна самодиагностика заболевания при помощи специального теста — теста Амслера. Это очень
простой и быстрый способ выявления возрастной макулодистрофии. По сути, тест — квадрат, нарисованный на белом или черном фоне и состоящий
из сетки с точкой посередине. По результатам теста можно определить у себя наличие или отсутствие макулодистрофии.
Тест Амслера
Тест Амслера проводится следующим образом:
- в хорошо освещенной комнате;
- сетка располагается на расстоянии 30 см от глаз (если вы используете очки для чтения, наденьте их);
- тест проводится отдельно для каждого глаза другой следует прикрыть ладонью;
- тестируемым (открытым) глазом зафиксируйте взгляд на центральной точке, далее, не отрывая взгляд от центральной точки, постарайтесь оценить ровность линий, форму и размеры квадратов, видимость сетки;
- повторите с другим глазом.
Скачать тест Амслера
Если вы заметили, что где-то линии сетки искривлены, изогнуты, форма квадратов деформирована, размеры квадратов неодинаковые, имеются зоны выпадения в сетке, срочно обратитесь к офтальмологу.
Данные изменения могут быть признаками макулодистрофии (ВМД).
На приеме офтальмолог проведет необходимые обследования, включая проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр переднего отрезка глаза и, главное — осмотр
глазного дна. Также необходимо будет проведение оптической когерентной томографии (ОКТ — исследование, позволяющее получить изображение сетчатки, ее послойное строение с
высоким разрешением) для визуализации структурных изменений, происходящих в сетчатке.
При необходимости врач назначит дополнительное обследование — флюоресцентную ангиографию (ФАГ – исследование микроциркуляции сетчатки путем внутривенного введения (как правило, в локтевую вену) специального контрастного вещества (флюоресцеина).
Лечение возрастной макулярной дегенерации
В вопросах лечения влажной формы ВМД важным фактором является своевременность оказания врачебной помощи. При промедлении эффективность проводимой терапии снижается, что, в конечном счете, может привести к потере центрального зрения.
Офтальмологи клиники Рассвет проведут все необходимые диагностические обследования. В случае подтверждения диагноза ВМД вам будут даны рекомендации по лечению, в зависимости
от формы и стадии течения заболевания. Мы не назначаем курсы так называемого «поддерживающего лечения» сетчатки путем болезненных инъекций в/под глаза
препаратов с недоказанной эффективностью. Все рекомендации по лечению и динамическому наблюдению за ВМД даются согласно общепринятым во всем мире стандартам
ведения данного заболевания.
Начальные проявления сухой формы ВМД, как правило, не требуют лечения. Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием сетчатки.
Важно отказаться от курения, так как уже доказано, что курение повышает риск возникновения ВМД более чем в 2 раза!
Также рекомендуется придерживаться диеты, богатой антиоксидантами (витамин С, Е, каротиноиды), минералами (селен, цинк), Омега-3 жирными кислотами. К продуктам, которые их содержат, относятся: свежие фрукты и овощи, зелень, жирные сорта рыбы, молочные продукты (творог, сыр, молоко), орехи, бобовые.
Учитывая повреждающее воздействие повышенной солнечной инсоляции на сетчатку, рекомендуется максимальная защита глаз (очки со специальными УФ-фильтрами, головные уборы и другие средства защиты).
В случае дальнейшего прогрессирования заболевания (при более продвинутых стадиях сухой формы ВМД) для снижения рисков перехода во влажную форму возможно применение витаминно-минеральных комплексов с содержанием Лютеина, Зеаксантина, Омега-3 жирных кислот (согласно формулам AREDS 2, Age-Related Eye Disease Study 2).
Влажная форма ВМД – более угрожающее для зрения состояние, чем сухая.
Золотым стандартом лечения влажной формы ВМД являются инъекции в глазное яблоко (так называемые интравитреальные инъекции) специальных лечебных препаратов (ингибиторов ангиогенеза, anti-VEGF
препаратов). Стандарт лечения – 3 загрузочные инъекции, которые вводятся с интервалом в 1 месяц первые 3 месяца. В дальнейшем необходимость
повторных инъекций решается в индивидуальном порядке согласно течению заболевания и ответной реакции со стороны сетчатки.
Альтернативным видом лечения определенных видов влажной формы ВМД является фотодинамическая терапия (ФДТ). Суть лечения заключается в ведении в кровоток специального препарата
(Вертепорфин/Визудин), который накапливается в патологических новообразованных сосудах. Под воздействием лазерного излучения происходит активация препарата в просвете патологических сосудов, что приводит
к их «запаиванию».
Важно понимать, что в вопросе лечения влажной формы ВМД эффективность проводимой терапии определяется сроками оказания лечения.
Чем раньше проведено лечение, тем выше благоприятный исход.
И наоборот, промедление с лечением может привести к необратимой потере центрального зрения. Стоит разъяснить, что в случае ВМД речь не идет
о полной потере зрения (полная слепота). При неблагоприятных исходах сохраняется периферическое зрение. Но отсутствие центрального зрения, несомненно, сказывается на его
качестве, да и на качестве жизни в целом.
Как лечат ВМД в клинике Рассвет?
В зависимости от формы и стадии ВМД вам будут предложены рекомендации по уменьшению рисков прогрессирования заболевания, срокам динамического наблюдения, а также
выбор предпочтительного варианта лечения в каждом конкретном случае. Мы не назначаем болезненные, а главное — бесполезные курсы «поддерживающего» лечения сетчатки
(пара-, ретробульбарные инъекции препаратов с недоказанной эффективностью). Все рекомендации носят исключительно доказательный характер и входят в стандарты ведения возрастной макулярной
дегенерации, принятые во всем мире.
Лечением заболевания Возрастная макулярная дегенерация занимается офтальмолог
Источник
