Дренажные устройства при глаукоме

Дренажи и шунты при глаукоме — виды и техники операций

Дренажные системы помогают наладить связь между передней камерой глаза и субтеноновым пространством у пациентов с глаукомой. Шунт состоит из трубочки, которая крепится к задней поверхности импланта. В некоторых случаях в них имеется клапан, который открывается и закрывается в зависимости от давления. Клапан этот помогает регуляровтаь фильтрацию. Так как частота послеоперационных осложнений при имплантации дренажных устройств довольно высока, необходимо, чтобы операцию проводил только опытный хирург.

Показания

Показаниями к проведению операции являются:

• Некомпенсированный тип глаукомы (после операции трабекулэктомии и применения антиметаболитов);
• Неудачная операция по лечению вторичной глаукомы (трабекулэктомия и прием антиметаболитов), в том числе аниридия, неоваскулярный тип глаукомы, состояние после травмы переднего отрезка глаза;
• Рубцовая трансформация конъюнктивы, которую можно устранить путем тщательного иссечения;
• Некоторых разновидности врожденного типа глаукомы, которую неудачно прооперировали (рабекулэктомия, гониотомия, трабекулотомия).

Виды имплантов

При подобных вмешательствах исопльзуют различные типы имплантов, включая клапан Ахмеда, импланты Молтено, Крупина, Баевелдта. В России чаще других используют клапан Ахмеда. При этом оригинальной конструкцией является имплант Молтено. Он включает в себя склеральный имплант, который помогает сформировать фильтрационную подушку. В переднюю камеру глаза выводят периферический конец трубки, которая является шунтом. По ней водянистая влага оттекает из передней камеры в зону имплантационной подушки, расположенной в 10-12 мм кзади от лимба.

За счет пассивного оттока водянистой влаги, который происходит под влиянием высокого давления, уровень ВГД снижается. При этом конечный показатель давления внутри глаза зависит от толщины стенки капсулы (чем она толще, тем выше давление) и от площади фильтрационной подушки (чем она больше, тем ниже давление).

Осложнения

После имплантации дренажной системы в глаз могут возникнуть различные осложнения:

• Избыточное дренирование. Оно связано с высокой степенью оттока водянистой влаги и приводит к формированию мелкой передней камеры глаза. Чтобы снизить степень фильтрации, можно наложить регулируемые швы, которые уменьшают просвет шунтирующей системы. Это проводят в раннем послеоперационном периоде.
• Если трубка плохо зафиксирована и соприкасается с эндотелием, то может возникнуть дистрофия роговицы.
• Прогрессирование катаракты развивается при контакте конца шунта с поверхностью хрусталика.
• Выпадение шунтирующей системы из передней камеры случается, если трубочка недостаточно длинная.
• Чтобы избежать возникновения пролежней конъюнктивы в зоне соприкосновения с дренажной системой, последнюю покрывают донорской склерой.
• При блокаде конца дренажа, который может быть закрыт кровью, стекловидным телом, тканью радужки, работа его нарушается.
• Двоение в глазах связано с нескоординированной работой глазодвигательных мышц. Особенно часто это происходит при фиксации корпуса дренажной системы под прямой глазной мышцей. Также диплопия характерна для дренажных систем большой площади.
• В случае нарушения работы дренажа, фильтрационная подушка инкапсулируется. Встречаемость этого осложнения составляет около 10% в позднем послеоперационном периоде.
• Также встречаются отдаленные эндофтальмиты.

Результат

Эффективность операции зависит от первопричины глаукомы. Если уровень внутриглазного давления меньше 21 мм рт.ст., то эффективность составляет 50-70%, при этом для стабилизации давления используют местные препараты. При этом в трети случаев удается достичь стабильнго уровня ВГД только за счет операции.

Устойчивость вмешательства низкая при неоваскулярной глаукоме, что связано с прогрессивным повреждением сетчатки и потерей зрения. Также возникает фтизис глазного яблока. Если во время вмешательства использовать митомицин С, то эффективность установки дренажной системы повышается.

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Глаукома глазная болезнь

  Удаление катаракты и глаукомы

  Глаукома и способы ее лечение

  Глаукома можно читать или нет

Дренирующие устройства при глаукоме

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дренирующие устройства при глаукоме — жидкостные или трубчатые шунты — используют для снижения внутриглазного давления у пациентов с неконтролируемой глаукомой, у которых фистулизирующая операция с применением антиметаболитов уже была безуспешна или имеет мало шансов на успех. Инструменты, шунтирующие жидкость, состоят из расположенного кзади эписклерального экспланта, обеспечивающего формирование фильтрационной подушечки, и соединённой с ним силиконовой трубки, которую вводят в глаз, обычно в переднюю камеру (иногда через pars plana). Заднюю фильтрационную подушечку формируют вокруг эписклерального экспланта. Влага пассивно проходит через стенку капсулы и реабсорбируется венозными и лимфатическими капиллярами.

В настоящее время существует несколько видов дренирующих устройств, которые отличаются наличием или отсутствием элемента, ограничивающего отток, а также дизайном эписклеральной пластинки или пластинок. Неограничивающие приспособления [т.е. одно- или двухкамерные Мольтено (Molteno), Баерфельдта (Baerveldt)] обеспечивают свободный отток жидкости из внутреннего отверстия трубки в переднюю камеру к эписклеральному эксплантату. Ограничивающие приспособления (Крупина, Джозефа, Уайта, Оптимед, одно- или двух-пластинчатые Ахмеда) содержат в конечном отрезке трубки элемент (клапан, мембрану или резистентный метрикс), ограничивающий ток жидкости, для предотвращения послеоперационной гипотонии.

[1], [2], [3], [4], [5]

Описание дренирующих устройств при глаукоме

Имплантацию дренирующих устройств при глаукоме обычно проводят под ретробульбарной, перибульбарной или субтеноновой анестезией. Предпочтительное место имплантации — верхне-темпоральный квадрант. Для обеспечения хорошей видимости операционного поля накладывают шов на верхнюю прямую мышцу, или роговичный или склеральный тракционный шов.

Конъюктивальный лоскут может быть как основанием к лимбу, так и основанием к своду. Для однопластных имплантов достаточно конъюнктивального разреза 90-110°. Пласт дренажа помещают эписклерально между прилежащими прямыми мышцами так, чтобы его передний край находился по меньшей мере в 8 мм кзади от лимба. Через фиксационные отверстия в корпусе дренажа проводят нерассасывающиеся нити (нейлон 6-0-8-0), пластинку пришивают к склере. Оптимальную длину трубки определяют путём укладывания трубки поперёк роговицы. Затем трубку обрезают скосом вверх так, чтобы она на 2-3 мм заходила в переднюю камеру. Выполняют роговичный парацентез. Для создания лимбально-склерального доступа в переднюю камеру под косым углом параллельно плоскости радужки вводят иглу калибра 23G приблизительно на 1-2 мм кзади от корнеосклерального лимба. Затем через этот доступ с помощью анатомического пинцета в переднюю камеру вводят трубку.

Правильное расположение трубки в передней камере очень важно.

Необходимо убедиться в том, что трубка не касается радужки, хрусталика или роговицы. Трубку можно фиксировать к склере швами нейлоном 10-0 или проленом. Передний шов плотно оборачивают вокруг трубки, чтобы предотвратить её движение внутрь или из передней камеры. Для того чтобы избежать послеоперационной эрозии конъюнктивы над трубкой, для покрытия её лимбальной части можно использовать донорскую склеру, широкую фасцию, твёрдую мозговую оболочку или перикард. Участок такой ткани пришивают в необходимом месте одиночными узловыми швами нейлоном 10-0, проленом или викрилом.

Трубка также может быть введена через pars plana, если введение её в переднюю камеру осложнено или противопоказано (роговичный трансплантат, очень мелкая передняя камера в месте иридокорнеального соединения и т.д.), В этом случае необходимо проведение витрэктомии через pars plana с тщательным удалением передней пограничной мембраны стекловидного тела в месте введения трубки.

Для профилактики послеоперационной гипотонии при введении неограничивающих устройств необходим дополнительный приём. Перед пришиванием пластинки к эписклере лигируют трубку рассасывающейся викриловой нитью от 6-0 до 8-0, вызывая её временную окклюзию.

Поскольку трубка полностью перевязана, можно сделать в переднем экстрасклеральном отрезке несколько выпускающих надрезов с помощью острого лезвия, чтобы сохранить некоторый отток жидкости в раннем послеоперационном периоде. Количество истекающей влаги можно измерить с помощью канюли калибра 27G на шприце с солевым раствором, которую вводят в конец трубки. Перевязка трубки рассасывающейся нитью в дальнейшем может быть модифицирована путём введения нейлоновой нити 4-0 или 5-0 (шов Латина) в трубку со стороны резервуара. Оставшейся длины нити должно быть достаточно, чтобы поместить её другой конец под конъюнктиву в нижнем квадранте. Если уровень внутриглазного давления не поддаётся медикаментозному контролю до рассасывания лигатуры, прижигание викриловой нити аргоновым лазером может открыть шунт. Если был наложен шов Латина, то маленький разрез в нижней части конъюнктивы вдали от резервуара позволяет удалить нейлоновую нить из просвета трубки, что делает шунт функциональным. Шов Латина обладает преимуществом: не требует применения аргонового лазера при необходимости раннего открытия шунта. Герметичное ушивание конъюнктивы завершает процедуру установления дренирующих приспособлений при глаукоме.

[6], [7], [8], [9], [10]

Послеоперационный уход

Послеоперационный режим включает местный приём антибактериальных и иногда циклоплегических препаратов в течение 2-4 нед., а также местное применение глюкокортикоидов в течение 2-3 мес после операции. Одновременно можно применять нестероидные противовоспалительные капли.

Осложнения дренирующих устройств при глаукоме

Введение шунтирующих трубок сопряжено со значительным риском послеоперационных осложнений. К ранним послеоперационным осложнениям относят гипотонию и связанную с ней макулопатию, мелкую переднюю камеру, хороидальную отслойку, супрахороидальные геморрагии, неправильный ток жидкости, гифему, а также повышенное внутриглазное давление. Гипотония — одно из самых частых осложнений, обычно возникает в результате избыточного оттока водянистой влаги. Она может привести к обмельчению передней камеры и отслойке хороидеи. Устойчивость мелкой передней камеры может потребовать дополнительного лигирования трубки. Ограничивающие или клапанные имплантаты реже вызывают осложнения в виде гипотонии, чем неограничивающие устройства, но проспективного сравнительного исследования проведено не было.

Повышение внутриглазного давления может быть связано с окклюзией трубки фибрином, кровяным сгустком, радужкой или стекловидным телом. Фибриновые и кровяные сгустки могут рассосаться самостоятельно. Внутрикамерная инъекция тканевого активатора плазминогена может способствовать рассасыванию тромба в течение нескольких часов, однако существует опасность в этом случае тяжёлого кровотечения. Если просвет трубки окклюзирован радужкой, проходимость её можно восстановить с помощью неодимовой АИГ-лазерной иридотомии или аргоновой лазерной иридопластики. Ущемление стекловидного тела может быть успешно устранено неодимовым АИГ-лазером, но для профилактики рецидивов необходимо провести переднюю витрэктомию.

К поздним послеоперационным осложнениям относят повышенное внутриглазное давление, гипотонию, миграцию имплантата, эрозию конъюнктивы, отёк или декомпенсацию роговицы, катаракту, диплопию и эндофтальмит. Позднее повышение внутриглазного давления обычно обусловлено избыточным фиброзом вокруг корпуса импланта. Декомпенсация роговицы может быть результатом прямого контакта между трубкой и роговицей. Если трубка касается роговицы, то следует провести репозицию трубки, особенно если есть риск повреждения эндотелия (случаи фокального отёка роговицы или после проникающей кератопластики). Диплопия может быть вызвана механическим сокращением экстраокулярных мышц. Если диплопия длительная и не корректируется призматическими линзами, необходимо удалить или переместить шунт.

[11], [12], [13], [14], [15]

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Что такое глаукома угловое зрение

  Глаукома лечение капли какие

  Болезнь глаз у людей глаукома

  Глаукома и косоглазие

  Народные средства лечения глаукомы

  Кровоизлияние после глаукомы

Имплантация дренажа при глаукоме

Современные подходы к лечению глаукомы предполагают использование дренажных технологий, позволяющих усилить эффект традиционной хирургии. Как показала многолетняя офтальмохирургическая практика, имплантация дренажа при глаукоме препятствует появлению рубцов и закрытию сформированного врачом пути оттока внутриглазной жидкости.

В настоящее время применяются различные виды дренажей, но большая часть дренажей представляет собой небольшую трубку, по которой отводится избыточная внутриглазная жидкость. Некоторые типы дренажей не имеют отверстий, в этом случае жидкость отводится по поверхности имплантата или благодаря его губчатой структуре. Есть и более сложные дренажные системы. Цель установки дренажа при глаукоме всегда одна — снизить внутриглазное давление.

Показания для имплантации дренажа

Решение об установке дренажа офтальмохирург принимает в сложных случаях заболевания, когда возможности других методов снижения давления в глаукомном глазу исчерпаны. Основными показаниями к назначению дренажной хирургии являются:

• врожденная глаукома;
• вторичная и рефрактерная глаукома, которая не поддается лечению иными способами;
• вторичная глаукома при таких патологиях, как рубеоз или увеит;
• диабетическая глаукома.

Имплантация дренажа дополняет базовую операцию. Данная операция предполагает обеспечение сообщения между супрахориоидальным пространством и фильтрационным угломпередней камеры глаза.

Разновидности антиглаукоматозных дренажей

Как уже было сказано, в процессе хирургического лечения глаукомы могут применяться различные типы дренажей. Офтальмохирург выбирает дренаж, основываясь на данных диагностики и с учетом анатомических особенностей пациента. Сегодня применяются следующие типы антиглаукоматозных дренажей:

• дренажи из тканей самого пациента;
• аллодренажи (состоят из губчатого биоматериала);
• дренажи из гетерогенных материалов — из силикона, капрона, коллагена и т.д.

Для дренажей из аутотканей (то есть собственных тканей пациента) обычно берется лоскут склеры. Такие дренажи позволяют расширить переднюю камеру и цилиарное пространство больного глаза, но при этом имеют существенные недостатки, главным из которых является высокая вероятность рубцевания и перекрытия сформированного при операции пути оттока жидкости.

Аллопластические дренажи представлены в России продуктами из биологического материала «Аллоплант». Подобные аллодренажи, установленные в переднюю камеру глаукомного глаза, за счет пористой структуры позволяют эффективно снижать внутриглазное давление.

Широкое распространение получили дренажи из различных гетерогенных материалов, например, из коллагена, получаемого при обработке свиной склеры. Коллагеновые дренажи имеют прекрасную совместимость и высокий гидрофильный потенциал. После резорбции коллагенового дренажа в склере сохраняется проток для отвода внутриглазной жидкости.

Гетерогенные дренажи могут быть выполнены из небиологических материалов:

• силикона;
• капрона;
• полиуретана;
• тефлона;
• ванадиевой стали;
• гидрогеля и т.д.

Одним из наиболее перспективных материалов для производства антиглаукоматозных дренажей является гидрогель на основе монолитного полиакриламида (примерно на 90 % такой гидрогель состоит из воды).

Особой разновидностью имплантируемых устройств для отвода излишней внутриглазной жидкости являются сложные дренажи, наиболее популярным из которых является так называемый клапан Ахмета (разработан и внедрен в 90-х годах прошлого века Абдулом Матином Ахметом).

Имплантация антиглаукоматозных дренажей в клинике «ОкоМед»

Наша клиника предлагает лицам, страдающим