Дренажные импланты при глаукоме
Современные подходы к лечению глаукомы предполагают использование дренажных технологий, позволяющих усилить эффект традиционной хирургии. Как показала многолетняя офтальмохирургическая практика, имплантация дренажа при глаукоме препятствует появлению рубцов и закрытию сформированного врачом пути оттока внутриглазной жидкости.
В настоящее время применяются различные виды дренажей, но большая часть дренажей представляет собой небольшую трубку, по которой отводится избыточная внутриглазная жидкость. Некоторые типы дренажей не имеют отверстий, в этом случае жидкость отводится по поверхности имплантата или благодаря его губчатой структуре. Есть и более сложные дренажные системы. Цель установки дренажа при глаукоме всегда одна — снизить внутриглазное давление.
Показания для имплантации дренажа
Решение об установке дренажа офтальмохирург принимает в сложных случаях заболевания, когда возможности других методов снижения давления в глаукомном глазу исчерпаны. Основными показаниями к назначению дренажной хирургии являются:
- врожденная глаукома;
- вторичная и рефрактерная глаукома, которая не поддается лечению иными способами;
- вторичная глаукома при таких патологиях, как рубеоз или увеит;
- диабетическая глаукома.
Имплантация дренажа дополняет базовую операцию. Данная операция предполагает обеспечение сообщения между супрахориоидальным пространством и фильтрационным угломпередней камеры глаза.
Разновидности антиглаукоматозных дренажей
Как уже было сказано, в процессе хирургического лечения глаукомы могут применяться различные типы дренажей. Офтальмохирург выбирает дренаж, основываясь на данных диагностики и с учетом анатомических особенностей пациента. Сегодня применяются следующие типы антиглаукоматозных дренажей:
- дренажи из тканей самого пациента;
- аллодренажи (состоят из губчатого биоматериала);
- дренажи из гетерогенных материалов — из силикона, капрона, коллагена и т.д.
Для дренажей из аутотканей (то есть собственных тканей пациента) обычно берется лоскут склеры. Такие дренажи позволяют расширить переднюю камеру и цилиарное пространство больного глаза, но при этом имеют существенные недостатки, главным из которых является высокая вероятность рубцевания и перекрытия сформированного при операции пути оттока жидкости.
Аллопластические дренажи представлены в России продуктами из биологического материала «Аллоплант». Подобные аллодренажи, установленные в переднюю камеру глаукомного глаза, за счет пористой структуры позволяют эффективно снижать внутриглазное давление.
Широкое распространение получили дренажи из различных гетерогенных материалов, например, из коллагена, получаемого при обработке свиной склеры. Коллагеновые дренажи имеют прекрасную совместимость и высокий гидрофильный потенциал. После резорбции коллагенового дренажа в склере сохраняется проток для отвода внутриглазной жидкости.
Гетерогенные дренажи могут быть выполнены из небиологических материалов:
- силикона;
- капрона;
- полиуретана;
- тефлона;
- ванадиевой стали;
- гидрогеля и т.д.
Одним из наиболее перспективных материалов для производства антиглаукоматозных дренажей является гидрогель на основе монолитного полиакриламида (примерно на 90 % такой гидрогель состоит из воды).
Особой разновидностью имплантируемых устройств для отвода излишней внутриглазной жидкости являются сложные дренажи, наиболее популярным из которых является так называемый клапан Ахмета (разработан и внедрен в 90-х годах прошлого века Абдулом Матином Ахметом).
Имплантация антиглаукоматозных дренажей в клинике «ОкоМед»
Наша клиника предлагает лицам, страдающим глаукомой, операции по имплантации дренажей различных типов.Все хирургические вмешательства такого рода выполняются в нашей офтальмологическойклинике высококвалифицированными хирургами, имеющими большой стаж работы.
Основными достоинствами применяемых в клинике «ОкоМед» антиглаукоматозных дренажей являются простота и надежность конструкции, предсказуемость результата имплантации, незначительная вероятность развития осложнений и относительно невысокая стоимость. По накопленным статистическим данным, процент нормализации внутриглазного давления после имплантации дренажа при глаукоме составляет до 70%-100%.
Источник
Абросимова Е.В., Щава А.И., Балалин С.В., Фокин В.П.
Введение
Хирургическое лечение глаукомы — наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) [1]. Главной проблемой антиглаукомных операций (АГО) по-прежнему является избыточное рубцевание в области хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги (ВВ) [4, 6].
Предупреждением избыточного рубцевания могут быть как хирургические приемы, изменяющие технологию операции, так и применение разнообразных дренажей, имплантов, дренажных устройств [2, 7]. Арсенал их довольно широк, идет поиск наиболее эффективных и безопасных форм дренажей.
Вопрос, какие дренажи лучше и безопаснее для глаза – постоянные или биодеградируемые, по-прежнему остается дискутабельным. Неоспоримым достоинством биодеградируемого материала является его способность к полному рассасыванию, что сводит к минимуму патологические реакции [3, 5].
В нашей клинике в хирургии первичной открытоугольной глаукомы используются импланты нового поколения: медленно рассасывающийся дренажный имплант HealaFlow и биодеградируемый дренаж Glautex.
HealaFlow представляет собой изотонический гель – стерильный, апирогенный, вязкоупругий, бесцветный и прозрачный. HealaFlow состоит из ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, поставляется в одноразовом стеклянном шприце объемом 1,0 мл с иглой 25 G. Данный имплант, введенный интрасклерально и субконъюнктивально, предотвращает адгезию между тканями, за счет низкой резорбции создает длительный и устойчивый эффект, стабилизацию интрасклерального и субконьюнктивального пространств. Помимо этого, HealaFlow обладает пртивовоспалительным эффектом: гиалуроновая кислота предупреждает воспаление и фиброз, ингибируя цитокины, фагоцитоз и лимфоцитоз.
Являясь биоферментным препаратом высокой степени очистки неживотного происхождения с низким содержанием белка, HealaFlow безопасен и нетоксичен.
Дренаж Glautex выполнен из биологически инертного резорбируемого материала с высокопористой структурой. Glautex, располагаясь в виде муфты вокруг склерального лоскута, замедляет образование склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений, а благодаря высокопористой структуре, пропускает ВВ в субконъюнктивальное пространство, уменьшая риск послеоперационной гипотонии.
Цель
Анализ результатов АГО при использовании дренажного импланта HealаFlow и дренажа Glautex в ходе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).
Материал и методы.
В исследование включены 77 пациентов (83 глаза) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
В первую группу вошли 28 пациентов (28 глаз) с ПОУГ, которым была выполнена непроникающая АГО (МНГСЭ) с применением дренажного импланта HealaFlow. Средний возраст больных 68,6±1,9 (40-89) лет. Женщин было 11 человек (39,3%), мужчины – 17 человек (60,7%). Распределение по стадиям ПОУГ было следующим: I стадия – 6 человек (21,5%), II ст. – 5 человек (17,8%), III ст. – 17 человек (60,7%).
Во вторую группу вошли 49 больных ПОУГ (55 глаз), которым проведена была МНГСЭ с имплантацией дренажа Glautex. Средний возраст пациентов составил 67±0,5 лет. Мужчин было 21 человек (42,9%), женщин — 28 человек (57,1%) Прооперировано с I стадией ПОУГ—10 глаз (18,3%), со II стадией—16 глаз (29%), с III стадией—29 глаз ( 52,7%).
Исходное внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову перед операцией составляло в среднем в I группе 30,6±1,1 (от 24 до 47) мм. рт. ст., во II группе 29,8±0,69 (от 27 до 38) мм рт.ст.
Перед операцией всем пациентам проводили стандартные исследования: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию.
Повторные обследования пациентов выполняли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. В послеоперационном периоде проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) послеоперационной зоны.
Всем пациентам была проведена АГО по технологии МНГСЭ, предложенной Х.П. Тахчиди и соавт. (2000 г.)
Пациентам I группы после удаления внутреннего склерального лоскута, наружной стенки Шлеммова канала и получения фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в интрасклеральное пространство из шприца через канюлю вводился дренажный имплант HealaFlow в количестве 0,1мл. Поверхностный склеральный лоскут фиксировался 1-2 условными швами неплотно. АГО завершалась репозицией конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва и введением под конъюнктиву HealaFlow в объеме 0,2-0,3 мл.
Пациентам II группы на этом же этапе операции на сформированный ранее склеральный лоскут надевался в виде муфты биодеградируемый дренаж Glautex c последующей фиксацией склерального лоскута 1-2 узловыми швами.
В обеих группах АГО завершалась герметизацией конъюнктивальной раны и введением под конъюнктиву растворов дексазона и антибиотика. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение. Все пациенты прооперированы одним хирургом.
Результаты и обсуждение
В первые сутки после операции у всех пациентов отмечалось формирование умеренно выраженной фильтрационной подушечки (ФП). Послеоперационный период протекал гладко, практически ареактивно. Все пациенты были выписаны с нормальными значениями ВГД: от 13 до 18 мм рт. ст. Гипотонии не отмечалось ни у одного пациента.
Средний уровень ВГД через 1 месяц у пациентов первой группы после АГО с применением HealaFlow снизился до 21,5±1,2 мм рт. ст. — на 29,7 % от дооперационного уровня. У 19 пациентов I группы (68%) тонометрическое ВГД через 1 месяц после операции было в пределах нормальных значений, от 13 до 23 мм рт. ст. У 9 пациентов (32%) через 1 месяц ВГД превышало толерантное давление: у 7 больных (25%) внутриглазное давление было нормализовано гипотензивными препаратами, а у 2 пациентов (7%) была проведена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) с хорошим гипотензивным эффектом. ВГД после лечения было нормализовано и составляло в среднем 16,4±0,37 мм рт. ст.
У пациентов второй группы через 1 мес. после операции с дренажем Glautex отмечалось достоверно более выраженное снижение ВГД до 18,2±0,59 мм рт. ст. — на 38,9% от дооперационного уровня (t=2,47; p<0,05). Во всех случаях была разлитая ФП и у большинства пациентов II группы через конъюнктиву хорошо просматривался дренаж Glautex.
Через 1 мес. у 4 пациентов второй группы (7,3%) после операции отмечалось повышение ВГД: от 25 до 30 мм рт. ст. У данных пациентов была выполнена лазерная ДГП с хорошим эффектом. Но в одном случае после ДГП была отмечена гипотония с отслойкой сосудистой оболочки (ОСО) до 0,6 мм. Нормализация ВГД и прилегание ОСО достигнуто консервативным методом лечения.
По данным УБМ через 1 мес. у пациентов первой группы толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем 0,07±0,005 (от 0,03 до 0,15) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) 0,37±0,03 (от 0,15 до 0,7) мм, высота ФП 0,7±0,075 (от 0,25 до 1,8) мм. У пациентов второй группы толщина ТДМ была равна 0,06±0,0013 мм, высота ИСП 0,25±0,011 мм, а высота ФП 0,45±0,013 мм. Различие в толщине ТДМ между группами было статистически недостоверным (t<2,0; p<0,05), что указывало на сопоставимость технологического выполнения МНГСЭ в этих группах. Различие между средними значениями высоты ИСП в данных группах было статистически достоверным (t=3,8; p<0,05). Различие между средними значениями высоты ФП между группами было также статистически достоверным (t=3,3; p<0,05).
Таким образом, видно, что через 1 мес. после МНГСЭ гипотензивный эффект был выше при применении дренажа Glautex. Однако выраженность ИСП и ФП выше при применении гелевого дренажа HealaFlow.
Через 3 месяца ВГД в I группе составляло в среднем 21,3±0,7 мм рт. ст., офтальмотонус снизился на 30,4 % от дооперационного уровня. Во II группе снижение ВГД было более выраженным: среднее значение офтальмотонуса составило 19,2±0,43 мм рт. ст., что на 35,5% ниже исходного значения. Различие между средними значениями офтальмотонуса в сравниваемых группах статистически достоверно (t=6,8; p<0,05).
Через 3 мес. из-за повышенного уровня ВГД была проведена ДГП двум пациентам (7,1%) в I группе и 4 пациентам (7,3%) во II группе.
Высота ИСП через 3 мес. по данным УБМ в I группе уменьшилась до 0,3±0,014 мм, высота ФП до 0,48±0,024 мм, а во II группе – до 0,2±0,02 мм и 0,42±0,015 мм, соответственно. Различие между средними значениями высоты ИСП сохранялось статистически достоверным (t=4,17; p<0,05). Различие между средними значениями высоты ФП также было статистически достоверным (t=2,1; p<0,05).
Через 6 мес. после операции среднее значение ВГД в I группе составило 20,8±0,9 мм рт. ст. — на 32% ниже исходного уровня, а во II группе — 21,2±0,4 мм — на 28,9% ниже исходного уровня. Различие между средними значениями офтальмотонуса было уже статистически недостоверным (t<2,0; p>0,05).
В I группе через 6 мес. среднее значение ширины ИСП составило 0,27±0,06 мм, высота ФП 0,42±0,03 мм, а во II группе — 0,2±0,05 мм и 0,38±0,18 мм, соответственно.
Различие между средними значениями ИСП было статистически недостоверным (t=0,9; p>0,05). Толщина ТДМ в обеих группах была сходной и составляло в среднем 0,07±0,003 мм.
Через 6 мес. ДГП в I группе была выполнена 3 пациентам (10,7%), а во II группе — 6 пациентам (10,9%).
Через 9 мес. среднее значение ВГД у пациентов с дренажным имплантом HealaFlow составляло в среднем 21,1±0,8 мм рт. ст. — на 28,7% ниже исходного уровня, а у пациентов с дренажем Glautex — 20,2±0,7 мм рт. ст. – на 27,9% ниже исходного уровня. Различие между средними значениями офтальмотонуса статистически недостоверно (t=0,85; p>0,05). Через 9 мес. выполнена ДГП 5 пациентам (17,8%) I группы и 2 пациентам (3,6%) II группы.
По данным УБМ через 9 мес. высота ИСП в I группе 0,24±0,03 мм, высота ФП 0,38±0,08 мм, а во II группе -0,19±0,006 мм и 0,36±0,02 мм, соответственно. Различие между средними значениями ширины ИСП статистически недостоверно (t=1,6; p>0,05). Различие между средними значениями ФП также было статистически недостоверным (t=0,24; p>0,05).
Биодеградирующий эффект дренажа Glautex был отмечен не у всех пациентов: на 9 глазах (16,4%) дренаж сохранялся у пациентов в зоне операции через 6-9 мес.
К концу срока наблюдения, через 12 мес., гипотензивная эффективность АГО с применением HealaFlow составила 75%: у 21 пациента из 28 наблюдаемых ВГД было стойко нормализовано (19-22 мм рт.ст.) без дополнительной гипотензивной терапии. В течение 12 мес. у 20 пациентов (71,4%) была выполнена ДГП. Среднее значение тонометрического ВГД у пациентов I группы было равно 22,3±0,6 мм рт.ст.
Гипотензивная эффективность АГО с применением дренажа Glautex через 12 мес. составила 78,2%: у 43 пациентов ВГД сохранялось в пределах нормы без гипотензивных препаратов. За год наблюдения ДГП выполнена 24 пациентам – в 43,6% случаях. Среднее значение ВГД составило 23,3±0,21 мм рт.ст.
Данные УБМ послеоперационной зоны через 12 мес. были следующими: высота ИСП в I группе составила 0,2±0,03 мм, высота ФП была равна 0,34±0,04 мм, а во II группе 0,17±0,05 мм и 0,33±0,03 мм, соответственно.
Различие между средними значениями высоты ИСП и высоты ФП через 12 мес. в данных группах было недостоверным (t<2,0; p>0,05). Это подтверждает формирование сопоставимых между собой стойко функционирующих, умеренно выраженных путей оттока ВГЖ на фоне репаративных процессов в дренажной системе, созданной МНГСЭ с применением одного и другого дренажей.
Через 1 год после операции и в одной и в другой группах фильтрационные подушечки были умеренными, бледными, невысокими, разлитыми. Воспаления в области фильтрационной подушечки не было ни в одном случае. Таким образом, дренажи HealaFlow и Glautex при АГО выступают в качестве наполнителя сформированных пространств и ограничивают послеоперационный фиброз. Очень важно своевременное выполнение после МНГСЭ лазерной ДГП при повышении офтальмотонуса выше толерантного давления.
Заключение
Применение дренажей HealaFlow или Glautex полностью вписывается в процесс проведения МНГСЭ с формированием склерального лоскута, не усложняет ее проведение, дает возможность получить стойкий и длительный гипотензивный эффект. Гипотензивный эффект МНГСЭ при использовании дренажа Glautex выше, чем при применении дренажа HealaFlow в раннем послеоперационном периоде. Биологически инертные резорбируемые материалы этих дренажей обеспечивают отсутствие токсико-аллергических реакций и ареактивное течение послеоперационного периода.
Источник
