Дренажная хирургия рефрактерной глаукомы
Чайка О.В., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н.
В настоящее время актуальную проблему представляет собой лечение рефрактерной или резистентной к традиционному лечению глаукомы, которая объединяет вторичную (неоваскулярную, увеальную, травматическую, афакическую), первичную, ранее оперированную глаукому и некоторые другие формы. Этиопатогенез рефрактерной глаукомы (РГ) многообразен, но в его основе лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы с фибропластической активностью глаза, приводящей к раннему избыточному рубцеванию вновь созданных путей оттока [1].
Одним из основных направлений хирургического лечения РГ в настоящее время является широкое использование дренажей. В качестве дренажей используют аутоимпланты — чаще склеру, аллопластические импланты, например, из биоматериала «Аллоплант», амниотической мембраны, обладающей антипролиферативным действием, аллантоиса куриного яйца, донорской роговицы, гетерогенные импланты из лиофилизированного свиного или бычьего коллагена, обладающего свойством полной резорбции или нерассасывающиеся — например, из костного коллагена, насыщенного гликозаминогликанами [10].
К гетерогенным нерассасывающимся дренажам из небиологических материалов относятся также капроновые, полиуретановые, силиконовые импланты, трубчатые микродренажи из силиконовой резины, в т. ч. с консервированным амнионом, благородных металлов, тефлона, лейкосапфира, ванадиевой стали, гидрогеля с высоким содержанием воды, в т. ч. оснащенного митомицином С и в ряде случаев сочетаемого с микротрубочками из полипропилена или насыщенного цитостатиками, кортикостероидами, гликозаминогликанами, из ядерной мембраны на основе лавсана, эксплантодренажи с наноструктурированной поверхностью и другие дренажи из различных полимерных материалов [3, 6, 11, 12, 14, 15]. За рубежом чаще всего применяются имплантаты T. Krupin, A. C. Molteno, G. Baerveldt, S. S. Schocket [10, 13].
Однако, на сегодняшний день, пожалуй, самым распространенным дренажным устройством, которое используется в хирургии РГ, является клапан Ахмеда, разработанный в 1993 году [5, 9, 17, 21]. Технология данного устройства позволяет посредством клапана предотвращать избыточную фильтрацию внутриглазной жидкости в раннем послеоперационном периоде. Однако, это не избавляет от довольно большого (24–38 %) числа осложнений. В частности, при неоваскулярной глаукоме (НВГ) особенно часто (в 58–63 % случаев) наблюдается гифема, что нередко приводит к блокированию клапана кровью и фибриновыми отложениями и обуславливает дополнительное назначение гипотензивных препаратов уже в раннем послеоперационном периоде более, чем в 40 % случаев.
В. П. Еричев и А. П. Ермолаев [8] сообщают, что на результаты операций с имплантацией клапана Ахмеда (нормальный уровень ВГД достигнут в 72,8 %) негативным образом влияли геморрагические осложнения. В связи с этим, авторы считают более целесообразным при НВГ первым этапом проводить циклодеструктивные лазерные вмешательства, чтобы уменьшить степень неоваскуляризации, а вторым этапом выполнять операцию с применением дренажного устройства.
Одним из перспективных направлений в хирургическом лечении различных форм глаукомы является использование микродренажей, например, минишунта Ex–PRESS, предложенного в 1998 году. К настоящему времени накоплен определенный опыт использования данного стента при РГ [18 и др.]. Тем не менее, вопрос о применении микрошунтов в лечении данной формы глаукомы до сих пор остается открытым и требует дальнейших исследований [2].
К осложнениям дренажной хирургии можно отнести рубцовую окклюзию трубки дренажа, синдром мелкой передней камеры, выраженную гипотонию, ведущую нередко к цилиохориоидальной отслойке и макулопатии, геморрагические осложнения, ограничение подвижности глазного яблока, диплопию, дистрофию роговицы и радужки и др. Недостатками дренажной хирургии являются также значительные размеры некоторых имплантатов (например, дренажей Molteno и Ahmed), сложность их конструкции и высокая стоимость [4,19].
По данным литературы эффективность хирургических вмешательств с применением дренажей значительно варьирует в широких пределах: от 20 до 94 %, но чаще от 65 до 85 %, причем со временем частота неудачных исходов составляет 10 % в год [10]. Лучшие отдаленные результаты и наименьшее число осложнений отмечены при травматической и увеальной глаукоме, худшие — при НВГ.
Большинство авторов рассматривают операцию дренирования при тяжелых формах РГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с традиционными фистулизирующими операциями (ФО) [7]. Сравнение результатов лечения РГ с использованием дренажа Мольтено и трабекулэктомией (ТЭ) в сочетании с инъекциями 5–фторурацила [16], а также клапана Ахмеда и ТЭ [20] не показало существенных различий в гипотензивном результате операций, причем, послеоперационные осложнения (ЦХО, гифема и т. д.) в последнем случае встречались с одинаковой частотой, хотя ВГД после ТЭ и было статистически достоверно ниже (11,4 против 17,2).
Полученные в ходе 3-х годичного исследования в США «ТЭ или дренирование», данные все-таки свидетельствуют о преимуществах дренирования (в частности, с использованием дренажа Baerveldt) перед ТЭ, как в отношении безопасности, так и частоты неудачных исходов (30 % и 15 % соответственно). Однако, некоторые офтальмохирурги предпочитают все же ТЭ, ссылаясь на меньшее рубцовое изменение конъюнктивы и достигаемый более низкий уровень ВГД. Есть мнение [4], что простые дренажи в виде трубочек и лент не обеспечивают полноценного и долговременного контроля за ВГД в трудноизлечимых случаях РГ.
Выводы. Рефрактерная глаукома является основным показанием к применению быстро развивающейся дренажной хирургии, но ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых имплантатов являются сдерживающим фактором для их использования в широкой офтальмохирургической практике. Это обуславливает разработку альтернативных, более эффективных фистулизирующих вмешательств.
Источник
Еричев В.П.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Более 70 лет назад выдающийся советский офтальмолог, академик М.И. Авербах писал: «Глаукома представляет собой сплошной хаос, в котором трудно разобраться. Этот хаос царит в самом названии, он господствует в умах научных и практических». И по прошествии стольких лет эта мысль не утратила своего смысла.Проходят годы, меняются представления о глаукоме. Если раньше под глаукомой подразумевалось заболевание, ассоциируемое исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), то теперь под глаукомой понимают хроническую оптическую нейропатию с характерными структурными и функциональными изменениями сетчатки и зрительного нерва. В этом определении уже нет упоминания о ВГД. Но парадокс заключается в том, что смысл лечения – сохранение зрительных функций – реализуется через снижение ВГД до уровня индивидуальной нормы, то есть того уровня, при котором создаются условия именно для сохранения зрительных функций. И этот подход рассматривается как единственно оправданный с точки зрения доказанной эффективности.
В стратегии лечения можно выделить три тезиса, и все они связаны с нормализацией ВГД. Первый тезис: все вновь выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения местной медикаментозной гипотензивной терапии. Это совершенно правильно, такой подход вполне устраивает пациентов, 82% которых соглашаются начинать лечение с назначения глазных капель, снижающих ВГД.
Второй тезис: при каких условиях и как долго возможно проведение консервативной терапии? Во всяком случае, должно соблюдаться несколько основных принципов, при которых возможно проведение длительной медикаментозной терапии. Прежде всего, это правильный выбор эффективного препарата, его доступность и возможность обеспечения высококвалифицированного наблюдения за больным, а также приверженность больного лечению.
Все чаще мы используем такие выражения, как «качество жизни», «комплайнс», «приверженность лечению», и это совсем не праздные понятия, а очень важные хотя бы с точки зрения мотивации больного строго следовать предписанному режиму. Исследования свидетельствуют о том, что не более половины больных точно выполняют назначения врача. А невыполнение приводит к более быстрому и неуправляемому прогрессированию глаукоматозного процесса. В контексте сегодняшнего разговора важным для нас будет третий тезис: как долго можно проводить гипотензивную медикаментозную терапию? Дело в том, что более 60% среди вновь выявленных больных – это пациенты с уже развитой и далекозашедшей стадиями заболевания. И рассчитывать на достаточный и длительный гипотензивный эффект, который мог бы обеспечить создание условий для сохранения зрительных функций у этой категории больных, не приходится. Поэтому чаще всего возникает вопрос о переходе к более активному, хирургическому, лечению. И для пациентов, особенно с далекозашедшими стадиями заболевания, время для проведения медикаментозного лечения должно быть ограничено медицинской и психологической подготовкой больного к переходу к следующему этапу лечения.
О том, что хирургическое лечение более эффективно, свидетельствует еще одно высказывание академика М.И. Авербаха: «…наиболее надежным методом является все же операция, и все неоперированные глаукомные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких… которые не успевают ослепнуть до смерти…» Это было сказано тогда, когда еще речь не шла о микрохирургии глаукомы.
О важности и ценности хирургического лечения говорят и результаты исследований, проведенные Европейским глаукомным обществом, которые свидетельствуют о том, что хирургические методы лечения более эффективны в снижении и нормализации ВГД. В значительной степени эти выводы распространяются на больных первичной глаукомой начальных стадий заболевания. Но есть клинические разновидности глаукомы, объединенные в так называемую группу рефрактерных глауком, устойчивую к общепринятым методам лечения, где все известные, хорошо апробированные способы и подходы к лечению не столь успешны. В таких случаях возникает вопрос о применении дренажной хирургии.
Существует очень важное и ценное общее положение, которое также принято Европейским глаукомным обществом. Смысл его заключается в том, что дренажная хирургия позволительна только после безуспешно проведенной трабекулэктомии как «золотого» стандарта среди фистулизирующих операций, выполненной с применением антиметаболитов, обеспечивающих профилактику избыточного рубцевания в зоне фильтрации. Дренажная хирургия развивается по двум направлениям: использование новых материалов и разработка новых дренажных устройств. На слайде 1 представлен неполный перечень используемых новых материалов, и такой широкий перечень свидетельствует лишь о том, что ни один из них не может претендовать на универсальность в обеспечении высокой гипотензивной эффективности при всех клинических ситуациях.
Слайд 1
С практической точки зрения представляет интерес информация о тех дренажах и дренажных устройствах, которые сертифицированы в РФ и могут быть использованы в хирургии глаукомы.
Ксенопласт – это дренаж, предложенный С.Ю. и С.И. Анисимовыми, изготавливается из губчатой части трубчатых костей свиньи. Обработанный специальным образом ксенопласт ареактивен, не вызывает дополнительного асептического воспаления в месте его имплантации и обеспечивает стойкую нормализацию ВГД. Очень важно, что он предупреждает развитие склеросклеральных сращений. Ксенопласт можно использовать как при операциях непроникающего типа (слайд 2), так и при фистулизирующих операциях.
По моему мнению, его не следует вводить в переднюю камеру, а более оправдано размещать параллельно лимбу у основания сформированного из поверхностных слоев склеры лоскута. Образующийся при этом склеральный валик создает дополнительные условия для оттока внутриглазной жидкости. Длительные наблюдения показали хорошую гипотензивную эффективность ксенопласта. Что очень важно, при его использовании не формируются атипичные фильтрационные подушки. Как правило, они разлитые, умеренно выраженные, нет аваскулярных зон, что исключает риски возникновения наружной фильтрации и связанных с этим осложнений.
Страницы: 1 2 3 4
Источник
Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И., Оренбуркина О.И., Хисматуллин Р.Р., Чайка О.В.
В основе рефрактерной глаукомы (РГ) лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза, высокая фибропластическая активность, приводящая к избыточному рубцеванию вновь созданных путей оттока [3-6, 12]. Основной причиной отсутствия эффекта антиглаукоматозных операций (АГО) при РГ является избыточное рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока водянистой влаги, приводящее к повышению офтальмотонуса в 30-45% случаев [1, 8, 12].
Существует много видов АГО, но до сих пор не решена проблема рецидива нарушения гидродинамики глаза и развития интра- и послеоперационных осложнений при упорных формах глаукомы [10].
Перспективным направлением в хирургии глаукомы является применение дренажей, которые создают новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство [2, 3, 7, 11]. Предложены антиглаукомные дренажи различной конструкции и дизайна, что способствует ежегодному сокращению числа трабекулэктомии [2, 5, 8, 10, 12]. При рефрактерных формах глаукомы дренажная хирургия позволяет часто добиться стойкого гипотензивного эффекта со стабилизацией зрительных функций и сохранением органа зрения в течение длительного времени.
Использование шунтирующих и клапанных дренажей предпочтительно по двум причинам.
Во-первых, нет необходимости в проведении базальной иридэктомии радужки, и, во-вторых, возможно плавное снижение внутриглазного давления (ВГД) за счет постепенного вытеснения вискоэластика из передней камеры [5, 12].
В последние годы широко применяется клапанная система Ahmed, в основу работы которой предложено отведение внутриглазной жидкости через микротрубку из передней камеры в субконъюнктивиальное пространство, образование достаточного резервуара в подтеноновом пространстве, постепенная резорбция и эвакуация жидкости через субтеноновые формирующиеся протоки. Операция с дренажом Ahmed является малоинвазивной, прогнозируемой, соответствует современным требованиям и может быть отнесена к амбулаторной хирургии [7].
В научной литературе осложнения и отдаленные результаты дренажных операций при глаукоме отражены противоречиво. Дискутабельными являются вопросы возникновения побочных явлений дренажной хирургии, технических подходов и качества получаемых фильтрационных подушек на протяжении длительного периода наблюдения.
Цель — оценить функциональную эффективность имплантации клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме различного генеза.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 102 пациента (116 глаз) с рефрактерной некомпенсированной глаукомой. Показанием к применению дренажа Ahmed было отсутствие успеха после одной или нескольких неудачных АГО. В 14 глазах имплантация проводилась на единственном зрячем глазу. В 64 глазах была первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) далеко зашедшей или терминальной стадий. В остальных случаях зарегистрирована посттромботическая глаукома с рубеозом радужки и угла передней камеры — 12 глаз, вторичная глаукома на фоне хронического иридоциклита — 10, после травмы — 16, артифакии — 14 случаев. Сопутствующие заболевания: субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз у 74 пациентов.
У 92 пациентов (106 глаз) были предшествующие АГО. У восьми больных (8 глаз) с сахарным диабетом при выраженном рубеозе радужки и угла передней камеры дренажной хирургии глаза предшествовало введение в переднюю камеру или интравитреально антиангиогенного препарата — Луцентиса 0,05 мл (1-3 раза с интервалом в 1 мес.).
Возраст пациентов — от 22 до 78 лет (в среднем 54 года), мужчин — 50, женщин — 52. Все больные были с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений.
Пациенты находились на постоянном режиме местных инстилляций не менее двух гипотензивных препаратов. Исходное ВГД составляло 37-60 мм рт.ст., в 12 глазах ВГД из-за высоких цифр определялось пальпаторно и зафиксировано на уровне +++. Острота зрения составляла 0,0-0,5.
Глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва разной степени отмечена во всех глазах. Диабетическая ретинопатия, рубеоз радужки имели место у 24 больных (26 глаз). В 6 глазах ранее проведена витрэктомия по поводу гемофтальма и выраженной пролиферативной ангиоретинопатии.
Имплантация клапанного дренажа Ahmed модели PF 7 выполнена на 104 глазах с ПЗО 24 мм и выше, модели PF 8 — на 12 с ПЗО 21-22 мм. На 18 глазах одновременно с имплантацией клапана проводилась факоэмульсификация катаракты.
Техника операции была традиционной. Для имплантации дренажа Ahmed использовали любые квадранты глазного яблока, предпочтительными были участки, наименее травмированные прежними операциями (рис. 1 см. в Приложении с. 286). На основании гониоскопии выбрали зоны без неоваскуляризации и нарушения архитектоники структур глаза гониосинехиями.
В первые двое суток после операции всем пациентам назначали фторхинолоны четвертого поколения и нестероидные противовоспалительные препараты для снижения риска кистозных изменений конъюнктивы, в последующие дни к лечению прибавляли стероиды.
Больных исследовали общепринятыми клинико-офтальмологическими и дополнительными методами. При исследовании переднего отдела глаза проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ).
Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались у всех пациентов в течение первого месяца.
В раннем послеоперационном периоде в 8 случаях (7,1%) отмечали гипотонию и избыточную фильтрацию водянистой влаги через дренажную трубку под конъюнктиву с мелкой передней камерой, что потребовало стягивания просвета дренирующей трубки швами.
Отслойка сосудистой оболочки выявлена в 14 глазах (12,5%), в том числе некупируемая медикаментозными средствами, потребовавшая выпускания субхориоидальной жидкости — в 5 глазах (4,5%). У данных больных отмечалось полное восстановление глубины передней камеры и ВГД до нормы или субкомпенсации на «+» через 1-3 дня после операции.
Особое внимание уделяли состоянию зоны операции. Метод оптико-когерентной томографии позволил анализировать структуры угла передней камеры и оценить зону антиглаукомной операции с имплантированным дренажом (рис. 2 см. в Приложении с. 286). Общеизвестно, что субконъюнктивальный путь оттока водянистой влаги (ВВ) является основным при АГО, поэтому особое внимание уделяется состоянию фильтрационной подушки (ФП) в разные сроки после операции. Во всех случаях имплантации клапана Ahmed констатировали субконъюнктивальный путь оттока ВВ. Метод ОКТ способствовал визуализации состояния ФП: высота, длина, толщина стенки. В основном у больных были диффузные подушки, реже — кистозные и плоские. Субконъюнктивальные скопления жидкости были характерны для функционирующих зон операции и локализовались в толще стенки фильтрационной подушки, что отражало наличие постоянного оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву.
Выраженные ФП в течение первых месяцев после вмешательства явились отражением механизма непрерывной ультрафильтрации ВВ по вновь созданной дренажной системе с помощью клапана Ahmed. При биомикроскопии и использовании метода ОКТ просматривался конец трубочки, который выступал в переднюю камеру на 1,5–2,8 мм и не травмировал роговицу и радужку. В 18 случаях в структуре невысоких диффузных фильтрационных подушек визуализировались субконъюнктивальные микрокисты.
В сроки наблюдения до 1 мес. ВГД нормализовалось в 109 глазах (93,9%), в 7 глазах лечение дополнено инстилляцией гипотензивных средств.
Острота зрения вернулась к дооперационной в 102 глазах (91,1%), границы периферических полей зрения расширились на 10-15 — в 48 случаях (42,9%).
В течение 1,5 лет в результате истончения и рубцовых изменений конъюнктивы в двух случаях обнажение дренажа потребовало его удаления, и в одном случае — репозиции клапана Ahmed.
Окклюзия просвета силиконовой трубки устранена в шести глазах промыванием через парацентез, в том числе в двух — во время ФЭК, которая проведена через 4-12 мес. после установки дренажа.
У этих больных блокировка клапана Ahmed сопровождалась наличием плоской фильтрационной подушки, выявленной методом ОКТ. Ценным является использование метода ОКТ для локализации блокады оттока ВВ на разных уровнях операции: в зоне внутренней фистулы и элементов клапана, на экстрасклеральном и интрасклеральном уровнях после АГО, что позволяет использовать эти данные для корректировки лечения, на что указывали и другие авторы [9].
Стойкий гипотензивный эффект до 1 года был отмечен в 92 (79,3%) глазах, в остальных случаях ВГД нормализовалось при постоянных инстилляциях гипотензивных препаратов. В сроки наблюдения до 2-2,5 лет из обследованных 52 глаз (44 пациентов) в 43 (82,7%) глазах сформирована умеренно выраженная диффузная фильтрационная подушка без кистозных изменений, ВГД зарегистрировано в пределах нормального без гипотензивных препаратов, сохранялась дооперационная острота зрения, т.е. приостановлено прогрессирование рефрактерной глаукомы. Отмечен подъем ВГД у 5 пациентов из-за обтурации трубочки и ее дислокации, рубцового процесса в области операции. У этих пациентов выявлены застойное полнокровие и рыхлость конъюнктивы, повышенная пролиферация фибробластов и плохо функционирующие толстостенные ФП. Лечение было дополнено назначением гипотензивных препаратов. В 3 глазах с неоваскулярной глаукомой на фоне посттромботической и диабетической ретинопатии ВГД оставалось стабильно высоким на трех видах гипотензивных капель, однако у больных исчезли болевой синдром и дискомфорт.
Острота зрения оставалась стабильной: правильная светопроекция — 0,01.
Имплантация дренажной системы Ahmed позволила не только сохранить глаз как орган, но и сберечь остаточное зрение пациентов. Во многих случаях больные избавились от постоянных инстилляций гипотензивных препаратов. При выписке из стационара все больные предупреждались об особенностях проведенной операции и были ориентированы на динамическое наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Выводы. Клапанная система Ahmed создает долговременный стабильный гипотензивный эффект при рефрактерных формах глаукомы в 82,7% случаев в сроки наблюдения до 2,5 лет после операции, приостанавливает прогрессирование глаукоматозного процесса, устраняет дискомфорт и болевые ощущения у пациентов.
Метод ОКТ переднего отдела глаза является бесконтактным и высокоинформативным способом диагностики, позволяющим оценить функциональную способность зоны имплантации клапана Ahmed и состояние фильтрационной подушки.
Источник
