Дистрофия роговицы по когану
Что это такое?
Дистрофия роговицы глаза — общее название группы патологий, проявляющихся изменением структуры в оболочке и нарушением нормальной трофики без присутствия какого-либо воспалительного процесса. Ее итогом всегда становится необратимое постепенное падение зрения. В запущенном состоянии заболевание ведет к слепоте и инвалидности.
Причины появления у роговицы дистрофии
Дистрофия роговицы глаза появляется по разным причинам, и часто одни провоцируют развитие других. Это ведет к тому, что истинную причину развития патологии определить невозможно. Главной причиной заболевания считается наследственность, и чаще всего симптомы развиваются к 35-40 годам. Также возможно появление вторичной дистрофии, которая происходит на одновременно фоне иных воспалений в роговице, всевозможных травм.
Особенность первичной дистрофии роговицы кроется в двухстороннем поражении и медленном прогрессировании. Предпосылками к развитию патологии считаются следующие факторы:
- сокращение числа клеток на заднем эпителии (не более 700 штук на 1 мм2);
- дисфункция клеток заднего эпителия, что не позволяет им на фоне дистрофических изменений выполнять барьерную функцию.
Вне зависимости от конкретных причин появления недуга дистрофия роговой оболочки имеет следующие одинаковые признаки:
- болезненные ощущения;
- повышенное слезоотделение;
- фотобоязнь;
- общее покраснение;
- ощущение наличия песка или инородного тела и зуд;
- падение остроты.
По мере развития патологии возможно появление отечности глаз и мутность роговицы, которое очень быстро развивается и сопровождается общим падением остроты зрения.
Особенности диагностики заболевания
Диагностика роговицы при дистрофии включает общий и углубленный осмотр на специальном оборудовании. Непосредственно вид дистрофии роговицы глаза можно установить с помощью биомикроскопии, при которой глаз осматривается специальным микроскопом. Это позволит определить наличие изменений даже при отсутствии прозрачности и отека. При его использовании осматриваются клетки эпителия, которые в нормальном состоянии незаметны из-за малых размеров. По мере прогрессирования дистрофии их количество уменьшается, что увеличивает их размеры в 2—3 раза из-за необходимости полностью закрыть заднюю поверхность. При первых симптомах роговица смахивает на немного запотевшее стекло, что свидетельствует о развитии патологии. Также с помощью биомикроскопа можно определить наличие «нежных» включений.
В зависимости от локализации патологии из характерных черт выделяют 4 вида дистрофий роговицы глаза:
- лентовидная;
- эпителиальная;
- стромальная;
- краевая.
Лентовидная дегенерация роговицы
Эта патология затрагивает переднюю пограничную мембрану и непосредственно наружный слой роговицы глаза, а внутренние слои по-прежнему остаются прозрачными. Часто болезнь развивается после хориоидита, глаукомы, ириоциклита, других воспалений и травм. Прогрессированию способствуют нарушения кровоснабжения и ограниченность в диапазоне движений глазного яблока. Свое название этот тип дегенерации роговицы глаза получил от особенностей распространения помутнения. Оно начинается на периферии яблока и после в виде ленты распространяется от внутреннего и наружного краев по направлению к центру.
При прогрессировании патологии в оболочке роговицы глаза откладываются соли, что делает ее шероховатой и ведет к пересушиванию эпителия (постепенно он может удаляться со временем самостоятельно). Одновременно соляные наросты на роговице могут травмировать внутренние поверхности век и способствовать формированию язвочек, вызывающих болевые ощущения.
Если роговицы дистрофия была запущена, произошло образование большого числа отложений и зрение потеряно, лечение заключается в удалении глаза. В противном случае производится поверхностная кератоэктомия, включающая срезание повреждённого слоя в оптической зоне. Затем эпителий постепенно нарастает, а пациенту назначаются специальные препараты, сохраняющие несколько лет роговицу полностью прозрачной.
Признаки эпителиальной дистрофии роговицы глаза
Особенность патологии — в малой скорости ее развития, так как от появления первых симптомов до образования полной клинической картины может пройти до 20 лет. Первоначально дистрофия затрагивает только центральную часть роговицы глаза, что сопровождается коллагеновыми образованиями грибовидной, бородавчатой или каплевидной формы. На этой стадии единственным фактическим признаком заболевания остается небольшое падение остроты зрения утром.
На второй стадии заболевания резко снижается число эндотелиоцитов, появляются одиночные отдельные буллы и отек, другие симптомы дистрофии. Ярким признаком этого типа дистрофии роговицы остается определенное улучшение остроты зрения к вечеру, что обусловлено депонированием жид кости во время сна и нарастанием отека.
На первом этапе развития дистрофии роговицы лечение заключается в использовании солевых растворов для снижения отечности, приеме анальгетиков для снятия болевого синдрома, ношении очков или линз. Также используется роговичный кросс-линкинг. При тяжелом течении заболевания, сопровождающемся сильным утончением роговицы глаза, сильным уменьшением остроты зрения, назначается кератопластика. Своевременное начало лечения позволяет говорить о благоприятном результате, а отсутствие адекватной терапии может привести к инвалидизации из-за утраты зрения.
Стромальная дистрофия
Относительно редкая патология глаза, которая возникает в первой или второй декаде жизни. Причина — в наследственности и недостатке сульфата кератана в роговице, сопровождается снижением остроты зрения или его засветами.
У стромальной дистрофии роговицы симптомы и признаки заключаются в наличии небольших бело-серых помутнений, которые имеют со временем тенденцию к слиянию и увеличению. Одновременно роговица глаза обычно немного уменьшена. Очаги располагаются от лимба до лимба и постепенно поражают строму глаза на всю толщину. Центральные включения обычно имеют поверхностный характер, а периферические — глубокие.
У этого вида дистрофии роговицы лечение обычно заключается в проведении кератопластики. При своевременном обращении за помощью прогноз после СКП хороший, а рецидивы встречаются для этого типа патологии редко либо развиваются через длительный период времени.
Краевая форма
Патология обычно имеет двухсторонний характер и медленно прогрессирует. Ее характерные черты кроются в истончении роговицы глаза около лимба с образованием серповидного эффекта. Это ведет к нарушению сферичности роговицы, что ведет к снижению остроты зрения, образованию участков эктазии, что может привести к появлению перфораций. Консервативное лечение краевой дистрофии дает временный эффект, поэтому обычно проводится послойная краевая пересадка роговицы глаза.
Наследственная дистрофия роговицы
Основной причиной развития первичной дистрофии остается наследственный фактор. Недуг может начаться в подростковом возрасте, медленно и неуклонно прогрессируя. Одновременно длительное время проблема может оставаться при этом незамеченной из-за отсутствия каких-либо воспалений и приносящих дискомфорт симптомов раздражения глаза.
Первые признаки заболевания обычно фиксируются во время биомикроскопического обследования, когда обнаруживаются помутнения в виде мелких полосок, пятен или узелков (обычно они находятся в поверхностных слоях стромы, а одновременно передний и задний эпителий остаются неповрежденными). Нарастание симптомов наблюдается к 30—40 годам, когда становится значительным падение остроты, появляются светобоязнь и болезненность на фоне слущивания эпителия.
Особенность наследственной формы развития дистрофии роговицы глаза — в невозможности воздействовать на ее причину. Консервативное лечение включает использование витаминных капель и мазей, других средств для улучшения питания роговицы глаза. Оно замедляет прогрессирование патологии без ее полной остановки. При большом снижении остроты зрения выполняется сквозная или послойная кератопластика. Первый вариант дает нужный быстрый эффект, но уже через 5—7 лет после операции вновь в роговице появляются нежные помутнения, что опять ведет к развитию патологии, поэтому через 10—15 лет понадобится повторная операция.
Профилактика дистрофии роговицы
Наследственные причины заболевания не позволяют предупредить его развитие, поэтому профилактика направлена на своевременное его обнаружение и замедление прогрессирования. В общем случае пациентам необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- дважды в год посещать офтальмолога;
- предупреждение травматизма роговой оболочки;
- достаточный отдых и сон;
- оптимальный рацион питания;
- употребление витаминов;
- использование препаратов, нормализующих трофику тканей роговицы.
Своевременная квалифицированная диагностика и хирургическое лечение обеспечат благоприятный прогноз и сохранение трудоспособности.
Дистрофия роговицы. Лечение консервативными методами
Помощь на этом этапе направлена на замедление развития патологии, когда она не привела к падению зрения и появлению четких иных параметров. В общем случае пациенту назначаются следующие препараты:
- капли с витаминами, мази и кератопротекторы для защиты роговицы глаза («Тауфон», «Актовегин», «Эмоксипин»);
- противоотечные средства (глюкоза, глицерин);
- витамины для органов зрения (лютеин, зеоксантин).
Если отеки уже подбираются к эпителию, дополнительно назначаются антибактериальные мази и капли. Для снижения симптомов и дополнительной защиты нервных окончаний, купирования болевого синдрома может назначаться ношение лечебных линз. На первоначальной стадии хороший результат дают физиотерапевтические процедуры (электрофорез, стимулирование лазером), которая на поздних стадиях дает исключительно временное облегчение.
Консервативное лечение назначается курсами и проводится постоянно до момента необходимости хирургического вмешательства (перед его началом рекомендуем обратиться к офтальмологу).
Хирургическое лечение дистрофии роговицы глаза
Неизбежным результатом развития заболевания становится лечение хирургическим способом. В зависимости от стадии патологии и ее типа используется одна из следующих методик:
- хирургическая коррекция;
- фототерапевтическая кератэктомия;
- кератопластика.
Фототерапевтическая кератэктомия предусматривает удаление поверхностного пораженного участка роговицы. Она назначается при уже заметном повреждении слоя эпителия или боуменовой мембраны. Кератопластика выполняется при поражении глубоких слоев роговицы лечении которых консервативной методикой не дает нужного эффекта. В этом случае разрушается и удаляется поврежденная часть ткани и заменяется донорской. Процедура может быть двух видов:
- послойная (удаляются отдельные поврежденные слои);
- сквозная (меняется вся центральная часть роговицы глаза).
Применение кератопластики позволяет восстановить прозрачность и вернуть нормальное зрение, удалив всю симптоматику заболевания.
Альтернативой кератопластике в последние годы стал кросслинкинг. Это малоинвазивная процедура, предусматривающая связывание волокон коллагена под действием ультрафиолетового излучения. В 98 % случаев происходит остановка патологии, а у 60 % пациентов улучшаются острота зрения и состояние роговицы. Процедура занимает около часа и не требует длительного нахождения в стационаре. Также в течение первых пары дней после операции необходимо носить мягкие линзы, использовать антибактериальные и противовоспалительные препараты для ускорения реабилитации.
Источник
Малюгин Б.Э., Антонова О.П.
Последние два десятилетия характеризуются прорывом в идентификации генетических основ многих заболеваний человека. Что касается глазных болезней, то наиболее значимый прогресс был достигнут в изучении наследственных дистрофий сетчатки. Тем не менее, к настоящему моменту генетически верифицированы также и многие из заболеваний роговицы. В 2008 г. был создан Международный комитет по классификации дистрофий роговицы (IC3D) [26], после чего совместными усилиями нескольких групп исследователей картированы гены, участвующие в нормальном развитии роговицы, определены генетические мутации, обусловливающие манифестацию наследственных дистрофий роговицы и типы их наследования. В данной статье будут рассмотрены наследственные дистрофии роговицы в свете имеющихся на настоящий момент представлений о клинико-генетической взаимосвязи их развития и течения.
Дистрофии роговицы представляют собой весьма гетерогенную группу двусторонних генетически детерминированных заболеваний невоспалительной природы [24]. Их клиническая картина достаточно подробно изучена. Тем не менее, в повседневной практике корректный диагноз конкретному пациенту выставляется далеко не всегда. Так, нередко одно и то же заболевание описывается клиницистами под разными наименованиями или, напротив, под единым диагнозом объединяют подчас весьма далекие по патогенезу формы. Представленная ситуация зависит не только от объема знаний конкретного специалиста, но объективно связана с выраженным клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью наследственных дистрофий роговицы, что и приводит к трудностям дифференциальной диагностики отдельных их форм.
Клинически дистрофии роговицы классифицируются с позиций поражения её гистологических слоев. Как правило, они разделяются на три группы в зависимости от глубины залегания патологического процесса [1, 2, 13]. Так, к «передним», или поверхностным, дистрофиям принято относить те, которые поражают в первую очередь эпителий роговицы и базальную мембрану (Боумена), в случае стромальных дистрофий очаг поражения локализуется непосредственно в строме роговицы, при эндотелиальных, или так называемых «задних» дистрофиях, в патологический процесс вовлечена десцеметова мембрана с прилегающим монослоем эндотелиальных клеток роговицы [1, 2, 20].
В группе «передних» дистрофий роговицы наиболее часто встречается микрокистозная дистрофия Когана (дистрофия передней базальной мембраны). Данная патология наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлена мутациями в гене TGFB1 на хромосоме 5q31. Экспрессия представленного гена приводит к образованию «избыточной» базальной мембраны Боумена, которая вдается в эпителий, что вызывает формирование множественных базальных мембран в роговичном эпителии. Вовлеченные эпителиальные клетки формируют микроцисты Когана, которые биомикроскопически характеризуют как помутнения в виде сероватых линий, «отпечатков пальцев», в виде линий и точек (микрокисты), которые могут быть солитарными либо в комбинации с другими элементами. Зачастую изложенные гистологические изменения имеют асимптоматичное течение, что затрудняет определение точных сроков манифестации заболевания. В некоторых случаях развиваются рецидивирующие эрозии эпителия роговицы [4, 5].
Редко встречающейся двусторонней патологией передних слоев роговицы является ювенильная эпителиальная дистрофия Мисмана. На сегодняшний день описаны 2 генетических варианта заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленных мутациями в генах KRT3 на хромосоме 12q13 и KRT12 на хромосоме 17q12. Как правило, данный тип наследственной дистрофии роговицы манифестирует в первые 5 лет жизни ребенка и клинически проявляется редким обострением классического роговичного синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция). Биомикроскопически дистрофия роговицы Мисмана выражается в появлении прозрачных эпителиальных кист и утолщении базальной мембраны Боумена. Заболевание крайне редко прогрессирует и в большинстве случаев не приводит к значимому снижению остроты зрения [6, 9, 23].
Клинически сложно дифференцируемой от выше представленной патологии является эпителиальная дистрофия роговицы Лиша. Первые симптомы также появляются в раннем детском возрасте. Описанные выше эпителиальные кисты имеют тенденцию к слиянию, образуя при этом сероватые легкие помутнения в виде завитков или решетки. Прогрессирование патологического процесса приводит к рецидивирующим эрозиям. Генетические исследования заболевания определили Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Ген картирован на хромосоме Хр22.3 и на сегодняшний день не идентифицирован [7, 17].
К «передним» редким наследственным дистрофиям роговицы также относится дистрофия Рейс-Баклера, наследуемая по аутосомно-доминантному типу и обусловленная мутациями в гене TGFB1 на хромосоме 5q31. Для данной дистрофии роговицы характерно появление острых рецидивирующих эрозий с ранних лет, иногда сразу после рождения. Патологические изменения боуменовой мембраны из-за сетчатых кольцевидных субэпителиальных помутнений, наиболее плотных в центральной зоне, напоминают структуру медовых сот. Прогрессирование заболевания приводит к снижению остроты зрения, что чаще наблюдается во второй и третьей декадах жизни. Патологический процесс может распространяться в поверхностные слои стромы, но степень изменений более легкая [2, 16].
Группа редко встречающихся стромальных дистрофий роговицы представлена пятью клиническими формами, наиболее детально изученными в генетическом аспекте. Все они, в сравнении с вышеописанной группой «передних» дистрофий роговицы, как правило сопровождаются существенным снижением зрения [8, 19].
Гранулярная стромальная дистрофия роговицы, манифестирующая в течение первой или второй декады жизни, представлена двумя клинико-генетическими вариантами, первый из которых обусловлен мутацией в гене TGFB1 на хромосоме 5q31 и имеет аутосомно-доминантный тип наследования, второй клинико-генетический вариант наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связан с мутациями в гене CHST6, расположенном на хромосоме 16q22. Клиническим признаком гранулярной дистрофии роговицы служит наличие небольших отдельных серовато-белых гранул с четкими границами, располагающихся в строме изолированно друг от друга. Описанные патологические очаги представляют собой отложения гиалина. С течением времени гранул становится больше, сливаясь, очаги распространяются глубже в стромальные слои роговицы, захватывая зону зрачковой проекции, что приводит к выраженному снижению зрения, периферия роговицы при этом остается интактной. Рецидивирующие эрозии с болевым синдромом, свойственные заболеванию, возникают нечасто, однако могут иметь место до того, как зрение существенно снизится [1, 2, 19].
Генетически гетерогенной является решетчатая стромальная дистрофия роговицы, представленная тремя клинико-генетическими вариантами. Первый из них встречается наиболее часто, наследуется по аутосомно-доминантному типу, обусловлен мутациями в гене TGFB1, расположенном на хромосоме 5q31. Клинически данная форма характеризуется наличием тонких ветвящихся линий в передних или средних стромальных слоях, при этом изменения не затрагивают периферию роговицы. Второй клинико-генетический вариант связан с системным амилоидозом, имеет аутосомно-доминантный тип наследования, обусловлен мутациями в гене GSN, расположенном на хромосоме 9q34. Решетчатые линии, начинающиеся на периферии и продвигающиеся к центру, при данном заболевании толще, но их существенно меньше, чем при первом типе. Острота зрения, как правило, высокая. Третий тип решетчатой дистрофии характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования, связан с мутациями в гене M1S1 на хромосоме 1р32. Решетчатые линии в данном варианте более грубые и шероховатые, располагаются по всему диаметру роговицы. Все представленные клинико-генетические варианты манифестируют в детстве или молодом возрасте и могут сопровождаться рецидивирующими эрозиями с болевым синдромом, приводящими в дальнейшем к фиброзированию и грубому рубцеванию патологических очагов [2, 19].
Клиническим сочетанием гранулярной и решетчатой дистрофий является дистрофия Авеллино, обусловленная мутациями в гене TGFB1 на хромосоме 5q31 и наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Биомикроскопически определяются гранулированные зернистые помутнения, располагающиеся в передних слоях стромы, напоминающие гранулярную дистрофию, в сочетании с тонкими линиями, характерными для решетчатой стромальной дистрофии роговицы. Как и при большинстве стромальных дистрофий, симптоматически отмечаются рецидивирующие эрозии с болевым синдромом и ощутимое снижение остроты зрения [11].
Крайне редким поражением, вызывающим засветы и снижение зрения, является пятнистая, или макулярная, дистрофия стромы роговицы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу наследования и обусловлено мутацией на хромосоме 16q22, на настоящий момент ген не идентифицирован. Для данной дистрофии свойственно наличие центрально расположенных бело-серых очагов, имеющих тенденцию к слиянию, но все же относительно изолированных друг от друга, с диффузным помутнением участков стромы между ними. Особенностью макулярной дистрофии является тот факт, что патологические очаги, расположенные наиболее центрально, являются поверхностными, периферические очаги, напротив, поражают строму роговицы на всю толщу [8, 21].
Заключительным вариантом стромальных дистрофий роговицы представлена кристаллическая дистрофия Шнайдера, обусловленная отложениями холестерина в роговице при гиперхолестеринемии и гиперглицеридемии. Описанная патология развивается в связи с мутациями в гене UBIAD1, расположенном на хромосоме 1р36.3, имеет аутосомно-доминантный тип наследования и чаще выявляется у лиц пожилого возраста, хотя манифестирует ранее. Клинически дистрофия Шнайдера характеризуется появлением облаковидных желтоватых кристаллических депозитов холестерина в центральной зоне роговицы, в периферической ее части имеется характерное выступающее липоидное кольцо [21].
В отличие от вышеизложенных стромальных дистрофий роговицы группа «задних», эндотелиальных, дистрофий наименее разнообразна и представлена тремя клиническими формами, имеющими сходную симптоматику и клинические проявления [3, 14].
Первой и самой распространенной патологией является эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Являясь генетически гетерогенной формой, дистрофия Фукса включает в себя 7 клинико-генетических вариантов, которые обусловлены мутациями в генах COL8A2, расположенных на хромосоме 1р34.3-р32.3, SLC4A11 – на хромосоме 20р13-р12, ZEB1 – на хромосоме 10р11.2 и AGBL1, расположенном на хромосоме 9q34.1. Для некоторых клинико-генетических вариантов к настоящему моменту определены только хромосомные локусы без идентификации задействованных генов. Дистрофия роговицы Фукса связана со снижением плотности и функциональной активности клеток заднего эпителия (эндотелия) роговицы. Заболевание манифестирует при декомпенсации клеток эндотелия, выполняющих ключевую роль по поддержанию постоянного уровня гидратации стромы роговицы. Клинически это проявляется отеком роговицы различной степени выраженности и возникновением симптомов раздражения интрастромальных нервных окончаний с развитием светобоязни, слезотечения, появлением ощущения инородного тела, блефароспазма. На поздних стадиях в результате выраженного нарушения тканевого метаболизма и гипоксии происходит прорастание сосудов в строму роговицы, замещение прозрачной стромы очагами фиброцеллюлярной ткани, что снижает остроту зрения вплоть до светоощущения [10, 12, 18, 25].
К крайне редкому варианту «задних» дистрофий можно отнести наследственную врожденную эндотелиальную дистрофию роговицы. Для этого заболевания характерно появление отека роговицы на первых месяцах жизни ребенка с последующим развитием патологического процесса, как при дистрофии роговицы Фукса. Глаукома возникает в подростковом возрасте как осложнение данного заболевания. При этом указанная патология представлена двумя клинико-генетическими формами. Первая из них является прогрессирующей, манифестирует в первые два года жизни ребенка и обусловлена мутациями в неидентифицированном гене, картированном в области хромосомы 20р11.2-q11.2, тип наследования – аутосомно-доминантный. Вторая клинико-генетическая форма наследуется по аутосомно-рецессивному типу, связана с мутациями в гене SLC4A11, расположенном на хромосоме 20р13-p12. Данная форма возникает сразу при рождении и в дальнейшем практически не прогрессирует [15, 22].
Самым редким вариантом эндотелиальных дистрофий роговицы является задняя полиморфная дистрофия. Данная патология, являясь аутосомно-доминантным заболеванием, связана с мутациями в генах VSX1, расположенном на хромосоме 20p11.2, COL82A – на хромосоме 1p34.3-p32.3, ZEB1 – на хромосоме 10p11.2. Особенностью задней полиморфной дистрофии роговицы является тот факт, что гистологически эндотелиальные клетки выглядят как эпителиальные, при этом у них имеются микроворсинки, которые в норме не наблюдают. Клиническая симптоматика сходна с другими вышеописанными патологиями из группы «задних» дистрофий роговицы. При этом первые симптомы могут возникнуть сразу после рождения, однако многие пациенты не отмечают жалоб в течение всей жизни [15].
Таким образом, изложенная выше характеристика наследственных дистрофий роговицы не оставляет сомнений в том, что дифференциальная диагностика представленной патологии, основанная исключительно на клинической картине заболевания и симптоматики конкретного пациента, является односторонней и крайне неполноценной. Разработка новых подходов, основанных на сочетанном изучении клинических признаков заболевания и их корреляции с результатами генетического анализа, представляет собой фундамент для комплексной патогенетически ориентированной диагностики наследственных дистрофий роговицы. Данный подход может стать основой для разработки перспективных методов профилактики и лечения целого ряда врожденных и генетически детерминированных заболеваний органа зрения.
Поступила 14.10.2015
Сведения об авторах:
Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научной работе;
Антонова Ольга Павловна, аспирант
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Москва
Источник
