Дифференциальный диагноз при язве роговицы

    Воспалительные заболевания роговицы занимают важное место среди причин слабовидения и слепоты. По локализации патологических изменений кератиты и язвы роговицы подразделяются на центральные (парацентральные) и периферические, что имеет значение для определения этиологии заболевания, тактики лечебных мероприятий и прогноза течения. Периферический кератит характеризуется формированием инфильтратов в строме перилимбальной части роговицы, концентрично лимбу, часто сопровождающихся появлением дефекта эпителия, некроза стромы с возможностью перфорации и слепоты [1]. Причинами развития периферического кератита могут быть патология век и заболевания кожи, инфекционные заболевания, а также ряд неинфекционных иммунных расстройств (краевой кератит, язва Мурена) и диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) [2–5]. Кроме того, периферическая локализация патологических изменений в роговице встречается при дегенеративных и трофических расстройствах, что требует проведения дифференциальной диагностики [1, 6] .

    Локализация воспалительного очага в роговице определяется особенностями её анатомического строения и иммунологического ответа [7]. Внедрение инфекционного агента; отложение иммунных комплексов при иммунных расстройствах, травма, дерматологические заболевания могут инициировать локальный иммунный ответ, в результате чего из перилимбальных сосудов в роговицу мигрируют иммунокомпетентные клетки, происходит активация компонентов комплемента. Нейтрофилы инфильтрируют периферические отделы роговицы и выделяют протеолитические ферменты, активные формы кислорода и провоспалительные факторы, что приводит к растворению и деградации стромы роговицы [5, 7, 8]. Особенности анатомии периферии роговицы, разнообразие этиологических факторов её поражения обусловливают актуальность изучения проблемы.

    Цель

    Определить наиболее распространенные формы периферических поражений роговицы, особенности их клиники и течения, эффективность терапии.

    Материал и методы

    Исследование проведено на клинической базе кафедры глазных болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска за период 2015–2016 гг. Под наблюдением находилось 96 пациентов с периферическими кератитами и язвами роговицы. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Критериями исключения были: нейротрофические расстройства, некомпенсированная глаукома, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы и врожденные заболевания. Среди пациентов мужчин было 41 (43%) и женщин 55 (57%), средний возраст больных – 57,5±19,5 лет.

    Оценивались следующие параметры: анамнез заболевания, сопутствующая соматическая патология, данные стандартного офтальмологического обследования, тест Ширмера и проба Норна, окраска поверхности глаза флюоресцеином. Лабораторное исследование проводилось с учетом анамнеза и клинических проявлений. Для исключения инфекционной этиологии процесса выполняли исследование на системные инфекции (сифилис, туберкулез), забор мазков из конъюнктивальной полости для бактериологического посева, исследование ресниц на демодекс и консультацию дерматолога. С целью выявления системной патологии назначали: общий анализ крови, определение СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора и другие ревмопробы, а также проводили консультацию ревматолога.

    С целью определения глубины и распространенности инфильтрата или дефекта в ткани роговицы проводилось исследование с помощью оптической когерентной томографии RTVue Version 4.0, Optovue в режиме performscans. Лечение пациентов с краевыми поражениями роговицы проводилось в соответствии с существующими стандартами и зависело от выявленной этиологии процесса. Все результаты были статистически обработаны с помощью программы IBM SPSS Statistics 22.

    Результаты и обсуждение

    При оценке клинических симптомов выделено 2 группы пациентов: с формированием инфильтратов либо фликтен на периферии роговицы и с образованием серповидных изъязвлений роговицы. В 1-й группе у 68 (71%) пациентов отмечена перикорнеальная инъекция в роговице, отступая 1–2 мм от лимба, определялись светло-серые рыхлые инфильтраты округлой или овальной формы, размером 1–3 мм (в диаметре), в ряде случаев в виде цепочки, с перифокальным отеком стромы роговицы. У 34% пациентов рядом с ними выявлены рубцовые помутнения с поверхностной васкуляризацией. При обследовании установлены признаки хронического блефарита и хронической дисфункцией мейбомиевых желез у 60 (63%) пациентов, демодекс – у 6 (10%). Двусторонние инфильтраты наблюдались у 3 больных, периферические рубцовые помутнения роговицы на парном глазу – у 18 (30%). При оценке состояния слезной пленки проба Норна на пораженном глазу составила 5–7 секунд, на парном глазу – 7–8, пробы Ширмера: гипер- или нормальное количество слезы. Остроту зрения от 0,01 до 0,1 отмечали у 40% пациентов, 0,1–0,5 – у 32% и более 0,5 – у 53%.

    У 3 (3%) пациентов периферическое поражение роговицы развилось на обоих глазах на фоне кожных проявлений розацеа. Во всех случаях отмечены явления хронического блефароконъюнктивита; инфильтрат в роговице локализовался в нижнем или верхнем секторе, размером 4–5 мм с изъязвлением, отмечалась характерная поверхностная васкуляризация. У 2 человек, несмотря на типичную картину поражения, кожных проявлений розацеа выявить не удалось.

    При лечении пациентов с краевым кератитом ежедневно проводили массаж и очищение век с применением гелей (теагель, блефарогель), на веки наносили антибактериальные препараты (азитромицин 1,5%, офлоксацин 0,3%). В инстилляциях применяли тобрамицин 0,3%, ципрофлоксацин 0,3%, левофлоксацин 0,5%, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – индометацин 0,1%, бромфенак 0,09%), глюкокортикоиды (дексаметазон 0,1%). Ежедневно выполняли субконъюнктивальные инъекции цефотаксима (50 мг) и дексаметазона (2 мг). Продолжительность лечения в стационаре составила 5–7 суток. В результате лечения удалось добиться рассасывания периферических инфильтратов, начала рубцевания и васкуляризации.

    У 4 (7%) пациентов с периферическими инфильтратами роговицы и обильной васкуляризацией выявлены положительные лабораторные тесты на сифилис, пациенты были направлены на лечение в дерматовенерологическое отделение на фоне назначенного локального лечения кератита.

    Вторую группу составили 28 (29%) пациентов с периферическими язвами роговицы. При биомикроскопии у них отмечалась слабо выраженная перикорнеальная инъекция – у 12 человек (43% случаев), спокойные глаза – 16 больных (57% случаев). В периферических участках роговицы, в зоне проекции глазной щели, у 21 пациента зафиксированы светлые инфильтраты, расположенные концентрично лимбу, зоны истончения и изъязвления роговицы различного размера: 1–3 мм – в 54% случаев, 4–6 мм – в 36%, более 6 мм – в 10%. Поверхностная глубина дефекта роговицы отмечена в 36%, до глубоких слоев стромы – в 21%, перфорация роговицы – в 9 (32%) случаев. У 7 (25%) пациентов на фоне выраженной перикорнеальной инъекции определялись признаки бактериального инфицирования язвы. При оценке состояния слезной пленки проба Норна на пораженном глазу определялась в пределах 3–4 секунд, на парном глазу – 4–5 секунд. При выполнении пробы Ширмера отмечалось значительное снижение количества слезы – до 2–5 мм с обеих сторон. Острота зрения при поступлении составила: светоощущение – у 10,5% пациентов, 0,01–0,1 – у 36,8%, 0,1–0,5 – у 31,7% и 0,5–1,0 – у 21%. По результатам обследования у 14 (50%) человек выявлен ревматоидный артрит, у 2 (7%) – болезнь Шегрена, в остальных случаях пациенты взяты под наблюдение ревматолога.

    Лечение периферического аутоиммунного язвенного кератита зависело от скорости прогрессирования процесса в роговице. При поверхностных, медленно-прогрессирующих изъязвлениях проводилась только локальная терапия: глюкокортикоиды и антисептики или антибиотики для профилактики инфицирования. Всем пациентам этой группы назначались препараты дексаметазона – под контролем состояния эпителия и стромы, в зависимости от активности воспаления: инстилляции 0,1% от 1 до 4 раз в день, инъекции под конъюнктиву 1–2 мг, длительность курса составила от 6 дней до 14 дней.

    Дополнительно назначались слезозаместители (гиалуронат натрия 0,1–0,2%) 6 раз в сутки и кератопластические препараты (декспантенола 5% гель). У пациентов с быстропрогрессирующими язвами и двусторонним заболеванием на фоне ревматических болезней дополнительно назначалась системная терапия. При угрозе или состоявшейся перфорации язвы роговицы 10 (36%) пациентам выполнена внутривенная пульс-терапия (дексаметазон 32 мг в течение 3 суток), с переходом в дальнейшем на прием преднизолона внутрь в дозе 30 мг/сутки с постепенным снижением до поддерживающей дозы под контролем ревматолога. 8 (29%) пациентам была начата иммуносупрессивная терапия препаратом метотрексат (10–15 мг/неделю). Самостоятельное восполнение дефекта роговицы на фоне консервативного лечения достигнуто у 6 пациентов к 7–12 суткам. С целью ускорения заживления язвы выполнялась временная тарзорафия (63%), при угрозе и перфорации язвы – покровная пластика ее аутоконъюнктивой (3 случая), послойная кератопластика (у 1 пациента). После выписки из стационара всем назначался циклоспорин и слезозаменители в инстилляциях.

    Периферические поражения роговицы чаще протекают по типу краевого (катарального) кератита, который развивается в результате иммунной реакции на микрофлору краев век по III типу гиперчувствительности, когда в роговице откладываются иммунные комплексы к стафилококку и другим бактериям [9, 10]. Другой разновидностью краевого кератита является фликтенулезный кератит с характерным мигрирующим инфильтратом с васкуляризацией. Ранее считалось, что фликтена формируется на внедрение микобактерии туберкулеза, в настоящее время показано, что образование фликтен в роговице – результат клеточно-индуцированной иммунологической реакции IV типа гиперчувствительности, в том числе на внедрение стафилококка и других бактерий и может встречаться при хронической инфекционной патологии конъюнктивы и век.

    При аутоиммунном периферическом поражении роговицы на фоне ДБСТ клинические симптомы могут быть одинаковыми с другими кератитами (инфекционными, аллергическими, нейротрофическими), однако их отличает быстрое прогрессирование с развитием периферической перфорации роговицы. В результате развития аутоиммунного процесса формируются антитела к ткани роговицы (коллагену) и другим оболочкам глаза. Происходит разрушение роговичного матрикса и базальной мембраны молекулами металлопротеиназ, циркулирующими иммунными комплексами [5, 7].

    В нашем исследовании периферическая перфорация роговицы выявлена у 29% пациентов при первичном обращении за медицинской помощью, что потребовало проведения массивной иммуносупрессивной терапии, покровной кератопластики и тарзорафии. Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза, оценки общих симптомов заболевания и особенностях поражения глаза, соответствующих лабораторных тестах; диагноз язвы Мурена устанавливают после исключения системной патологии [1, 4, 6]. Лечение аутоиммунных чистых периферических язв роговицы должно быть агрессивным и нацеленным на подавление иммунной реакции, применение системной терапии должно обсуждаться с ревматологом, однако при отсутствии системных показаний и угрозе потери зрения необходимо самостоятельное решение офтальмолога, при формировании же перфорации роговицы требуется экстренная кератопластика [11, 12].

    Выводы

    Наиболее типичными клиническими формами периферического поражения роговицы являются инфекционно-индуцированные краевые кератиты и аутоиммунные периферические язвы. Краевые кератиты ассоциированы с заболеванием краев век и кожи, для их лечения необходима комбинация антибактериальных и глюкокортикоидных препаратов с контролем основного заболевания. Аутоиммунные периферические кератиты и язвы роговицы ассоциированы с ревматическими заболеваниями и сопровождаются дефицитом слезопродукции. Лечение должно сочетать иммуносупрессивную, трофическую и слезозаместительную терапию. Хирургическое лечение проводится при угрозе или развитии перфорации роговицы.