Дифференциальный диагноз острый приступ глаукомы и иридоциклита

В этиологии
иридоциклитов и хориоидитов лежат
ревматизм и другие формы хронических
полиартритов, грипп, туберкулёз, сифилис,
токсоплазмо-гонококковая инфекция,
диабет, фокальные инфекции, травмы,
особенно проникающие ранения глаза,
операции на глазном яблоке, гнойные
процессы в роговой оболочке.

В патогенезе этих
процессов лежит гиперчувствительность
увеального тракта в связи с общей
сенсибилизацией микробным антигеном
из внеглазных очагов воспаления,
аутосенсибилизация увеального тракта
при системных аутоимунных заболеваниях
организма, гематогенный метастаз
возбудителя в ткани глаза.

Клинические признаки иридоциклита.

Клинически
различают три вида иридоциклитов:
токсико-аллергический, метастатический,
травматический. Иридоциклиты имеют
разнообразную клиническую картину,
которая зависит от факторов, вызвавших
иридоциклит. Обычными симптомами
заболевания являются боли, распространяющиеся
по ходу тройничного нерва, болезненность
при пальпации глаза, появление цилиарной
(глубокой) лилово-розовой инъекции
глазного яблока. Радужная оболочка
всегда отёчна, гиперемирована, может
быть зеленоватого или ржавого цвета,
рисунок её нечёткий, зрачок сужен,
нередко возникают спайки между зрачковым
краем радужной оболочки и передней
капсулы хрусталика (задние
синехии), При серозных иритах и
иридоциклитах отмечается незначительное
помутнение влаги передней камеры, при
пластических – хлопьевидные помутнения
осаждаются на задней поверхности
роговицы или краю зрачка в виде
преципитатов, углу передней камеры
гипопион. Внутриглазное давление чаще
нормальное или пониженное, реже
– повышенное.

Диагноз ставят
на основании клинической картины,
анамнестических данных и результатов
клинических исследований (крови, мочи,
содержания биологически активных
веществ —
ацетилхолина, гистамина, кожных реакций
на аллергены стрептококка, стафилококка,
на туберкулин, токсоплазмин, бруциллин
и др).

Дифференциальный диагноз иридоциклита и острого приступа глаукомы. Лечение иридоциклита.

Ирит и иридоциклит
следует дифференцировать от острого
приступа глаукомы.

Возникновение
иридоциклита остро, внезапно. Симптомы:
ломящие боли в глазу, светобоязнь,
клаустрофобия, слезотечение, покраснение
глаза. Боли при пальпации глазного
яблока (цилиарная болезненность),
перикорнеальная или смешанная инъекция
(воспалительного характера) глазного
яблока. Углубление передней камеры,
изменение цвета и рисунка радужки,
сужение зрачка, преципитаты на роговице,
помутнение стекловидного тела, ВГД
нормальное или чаще пониженное.

Острый приступ
глаукомы развивается остро, внезапно.
Симптомы: сильно ломящие боли в глазу,
и иррадиирующие в висок и соответствующую
половину головы. Возможны боли в области
сердца. Резкое снижение зрения. Застойная
инфекция глазного яблока, нарушение
прозрачности роговицы, мелкая передняя
камеры, расширение зрачка. Высокие цифры
ВГД.

Лечение иридоциклита:
местно –
мидриатик, рассасывающие препараты.
Противовоспалительные препараты
– антибиотики
с дексазоном парабульбарно, внутрь
антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды,
неспецифические противовоспалительные
средства.

При остром приступе
глаукомы внутриглазное давление в
отдельных случаях достигает 80 мм рт.
ст. и выше. У больных отмечаются резкие
боли в глазу, головная боль. Приступ
может сопровождаться тошнотой, рвотой,
головокружением, замедлением пульса,
рефлекторными болями в сердце, которые
могут послужить поводом для постановки
ошибочного диагноза стенокардии,
нарушения мозгового кровообращения и
др. Зрение резко падает и может необратимо
исчезнуть в течение нескольких дней
или даже часов. Глаз резко гиперемирован.
Передняя камера мелкая или отсутствует.
Зрачок расширен, для него характерна
форма вертикально вытянутого овала.
После острого приступа глаукомы . в
радужке, как правило, остаются очаги
атрофии, иногда наблюдается стойкий
мидриаз, помутнение хрусталика. Инъекция
сосудов глазного яблока. Особенно
расширяются передние цилиарные артерии
и в меньшей мере вены , но может быть и
диффузная и смешанного типа инъекция
глаза. Роговица отечная. На высоте
приступа может наступить странгуляция
отдельных сосудов радужки ,что приводит
к воспалительным явлениям , выражающимся
в отеке радужки, образовании задних
синехий и гониосинехий. Глазное дно
видно в тумане. Диск зрительного нерва
отечный , с нечеткими контурами , нередко
отмечается пульсация центральной
артерии сетчатки и иногда геморрагии
на диске и около него.

Клиническая картина
иридоциклита. Появляются боль в глазу
и в области виска, слезотечение,
светобоязнь, снижение зрения. Характерными
признаками являются перикорнеальная
инъекция (расширение сосудов вокруг
лимба), изменение цвета радужки и
сглаженность ее рисунка. В передней
камере глаза выявляются форменные
элементы крови, а также экссудат, который
может быть серозным, фибринозным или
гнойным. В зависимости от характера
экссудата соответственно выделяют
серозную, фибринозную и гнойную формы
иридоциклита. Гнойный экссудат, оседая
на дне передней камеры глаза, образует
скопление в виде полумесяца или полоски
с горизонтальным уровнем — гипопион.
При разрыве сосуда в передней камере
отмечается скопление крови — гифема.
На задней поверхности роговицы
обнаруживаются мелкие (в виде точек
серого цвета) или крупные преципитаты,
состоящие из отложений клеток и экссудата.
При их рассасывании могут длительно
оставаться пигментные глыбки (пигментные
преципитаты). Пропитывание экссудатом
и клеточная инфильтрация ткани радужки
увеличивают ее толщину и приводят к
сужению зрачка. В результате прикосновения
инфильтрированной радужки к передней
поверхности хрусталика, при наличии
экссудата формируются спайки —
задние синехии (пластическая форма
иридоциклита.). Зрачок при этом приобретает
неправильную форму. При спаянии радужки
с передней поверхностью хрусталика на
всем протяжении образуется круговая
спайка. При неблагоприятном течении
иридоциклита . возможно полное закрытие
(заращение) зрачка.

Воспалительный
процесс в ресничном теле вызывает
помутнение стекловидного тела за счет
экссудации из ресничных отростков. При
выпадении фибрина помутнение бывает
интенсивным, в стекловидном теле
определяются плавающие хлопья.
Внутриглазное давление при иридоциклите
чаще бывает пониженным за счет угнетения
секреции влаги передней камеры. Однако
в случае острого начала иридоциклита
, сопровождающегося выраженной
экссудацией, а также при сращении
зрачкового края радужки с хрусталиком
и заращении зрачка внутриглазное
давление повышается.

118. Консервативное лечение глаукомы. Группы лекарственных препаратов.

Лечение
глаукомы включает гипотензивную
фармакотерапию и хирургию, а также
коррекцию гемодинамических и метаболических
нарушений с помощью медикаментозных и
физиотерапевтических средств.

1.
Офтальмогипотензивные средства

а)
миотики: холиномиметические (пилокарпин
1%, 2%, 4% глазные капли и пленки, карбахололин,
ацеклидин) и антихолинэстеразные
(фосфакол, нибуфин); вызывают сокращение
сфинктера зрачка и ресничной мышцы,
способствуют расширению кровеносных
сосудов и увеличению их проницаемости.
Суживая зрачок и оттягивая складку
радужки от угла передней камеры, миотики
улучшают доступ ВГЖ к дренажной системе
глаза. Одновременно вследствие сокращения
ресничной мышцы растягивается
трабекулярная диафрагма, уменьшается
блокада шлеммова канала и улучшается
отток ВГЖ из глаза.

б)
адреностимуляторы: дипивалат адреналина
(улучшает отток ВГЖ, противопоказан при
ЗУГ, т.к. расширяет зрачок), клонидин
(клофелин; вызывает уменьшение продукции
ВГЖ).

в)
бета-адреноблокаторы: неселективные
(тимолол 0,25% и 0,5%, тимоптик-депо,
проксодолол) и селективные (бетаксолол)
— подавляют продукцию ВГЖ

г)
ингибиторы карбоангидразы — подавляют
ее активность, уменьшают секрецию ВГЖ
и снижают ВГД: ацетазоламид (диакарб,
таб 0,25), дорзоламид гидрохлорид (трусопт,
2% глазные капли).

д)
синтетические аналоги простагландинов
(латанопрост, или ксалатан, глазные
капли 0,005%) — улучшают увеосклеральный
отток ВГЖ

е)
комбинированные препараты: тимпило,
фотил, фотил-форте (тимолол+пилокарпин),
проксофилин (проксодолол+клофелин).

ж)
препараты осмотического действия:
глицерол 50% внутрь, маннитол 20% внутривенно
— повышая осмотическое давление крови,
оттягивают жидкость из всех структур
глаза, главным образом, из стекловидного
тела

2.
Вазодилататоры, антиагреганты,
ангионейропротекторы, антиоксиданты,
витамины

3.
Физиотерапия (электростимуляция сетчатки
и зрительного нерва, лечение переменным
магнитным полем, низко энергетическое
лазерное облучение глаза) и диета
(ограничение жидкости, чая, кофе, сухого
вина, исключение курения).

Принципы
лечения глаукомы:

1)
гипотензивное лечение направлено на
снижение ВГД до целевого уровня, т.е.
предположительного уровня индивидуального
толерантного ВГД для данного пациента

2)
гипотензивную терапия начинают с
назначения препаратов первого выбора
(бета-адреноблокатор, ксалатан,
пилокарпин). При недостаточно выраженном
гипотензивном эффекте первого препарата
добавляют второй. Наиболее часто
применяется комбинация тимолол (или
бетаксолол) и пилокарпин или комбинированный
препарат фотил.

3)
препараты второго выбора (дополнительного)
назначают лишь при неэффективности,
индивидуальной непереносимости
препаратов первого выбора

4)
назначение более двух гипотензивных
препаратов оправдано только в тех
случаях, когда антиглаукоматозная
операция или не может быть произведена,
или оказалась неэффективной.

5)
для того, чтобы избежать явлений
тахифилаксии и привыкания, препараты
следует ежегодно менять на 2-3 мес, чтобы
восстановить чувствительность к ранее
применявшемуся препарату.