Дифференциальный диагноз язва роговицы

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Сосуды сетчатки — ход сосудов параллельный (вена сопровождает артерию), калибр равномерный. Ветвление сосудов под острым углом. Соотношение диаметра артерий к венам как 2:3.

Центральная ямка без очаговых изменений, макулярный и фовеолярный рефлексы выражены четко.

Периферические отделы глазною дна без патологических изменений.

Предположительный диагноз:

На основании жалоб на значительное снижение зрения, отечность, светобоязнь, слезотечение, покраснение правого глаза, а также боли жгучего характера в правом глазу.

На основании данных анамнеза — считает себя больным в течение месяца, когда на работе на стройке в правый глаз попало инородное тело в виде кусочка кафеля; на следующий день состояние больного ухудшилось. появились слезотечение, светобоязнь. правый глаз покраснел; амбулаторне капал в правый глаз сульфацил натрия; однако на фоне проводимого больным лечения состояние с отрицательной динамикой, к выше перечисленным симптомам присоединились боли жгучего характера в правом глазу, а также заметил значительное снижение остроты зрения левого глаза.

А также, учитывая данные объективного
исследования — уікиз ОО = ргоесйо Іисіз іпсегіа;
кожа век мягкая, эластичная, легко собирается
в складки, отечная, гиперемирована, глазная
щель сужена, конъюнктива век
гиперемирована. отечная; глаз раздражен, резко
выраженная смешанная инъекция; роговая
оболочка              изъязвлена,              полностью

инфильтрирована,              истончена.              не

чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается; роговица не чувствительна; передняя камера неравномерная, влага мутная; цилиарное тело при пальпации болезненно; радужная оболочка глаза голубого цвета, трабекулы и крипты сглажены, отек стромы, покрыта на 1.5 мм фибрином, зрачковая пигментная каемка нечетко выражена на всем протяжении; зрачок расположен в центре радужки, подвижный, серого цвета; диаметр зрачка- 4 мм; прямая и содружественная реакции зрачка на свет вялая.

На основании всего выше изложенного
можно предположить наличие гнойной язвы
роговицы правого глаза.             

Предположительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза болезни и объективного исследования можно предположить, что левый глаз клинически здоров.

План обследования.

1.Общий анализ крови.

2.Биохимия   крови   —   сахар   крови,   печеночные   пробы,   липидограмма,   протеинограмма,

электролиты.

3.  Коагулограмма. группа крови, резус-фактор.

4.  Кровь на 11¥.

5.  Общий анализ мочи.

6.  К-графия органов грудной клетки.

7.  ЭКГ.

8.  Бак. посев из глаза на чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз.

Для установления окончательного клинического диагноза необходимо провести сравнение с заболеваниями со сходной клинической картиной, такими как конъюнктивит, помутнение роговицы.

Учитывая, наличие у данного больного покраснения глаза, слезотечения, можно предположить наличие у него конъюнктивита. Однако, при конъюнктивите наблюдаются слизисто-гнойного характера выделения из глаза, проснувшись утром больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем, чего нет у курируемого больного. Также, при конъюнктивите наблюдается поверхностная конъюнктивальная инъекция, тогда как у нашего больного отмечается смешанная инъекция, и характерно для гнойной язвы роговицы. Кроме того, у курируемого больного роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована, истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается; роговица не чувствительна, что и характерно для гнойной язвы роговицы.

Также учитывая клиническую картину заболевания у нашего больного можно было бы предположить наличие у него помутнения роговицы. Однако, помутнение роговицы является исходом заболеваний роговицы, тогда как у нашего больного не было в анамнезе заболеваний глаз. Кроме того, для помутнения роговицы характерно отсутствие субъективных ощущений, тогда как у данного больного имеются жалобы на жжение, светобоязнь, слезотечение, покраснение левого глаза, что и может быть при гнойной язве роговицы. Кроме того, в пользу острого воспаления роговой оболочки у курируемого больного свидетельствует, наличие блефароспазма. гиперемии и отечности век. копъюнктивальной и перикорнеальной инъекции. Кроме того, у курируемого больного роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована, истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается: роговица не чувствительна, что и характерно для гнойной язвы роговицы. Также при помутнении роговицы границы инфильтрата четкие. К том)’ же над инфильтратом у нашего больного блеска роговицы нет, а при помутнении блеск над ним сохраняется. Чувствительность роговицы над помутнением сохраняется, а у нашего больного чувствительность над инфильтратом отсутствует.

Таким образом, в ходе проведенного диф. диагноза исключены такие заболевания со сходной клинической картиной, как конъюнктивит, помутнение роговицы.

Окончательный клинический диагноз.

На основании жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, проведенного объективного исследования, а также, учитывая, проведенный дифференциальный диагноз, в ходе которого исключены такие заболевания со сходной клинической картиной, как конъюнктивит, помутнение роговицы, можно поставить окончательный клинический диагноз: Гнойная язва роговицы правого глаза. Клинически здоров левый глаз.

Этиология и патогенез.

Кератит — полиэтиологическое заболевание. Кератиты могут иметь экзогенное, эндогенное происхождение и могут быть невыясненной этиологии. Кератиты экзогенного происхождения наблюдаются у больных с повреждением роговицы (эрозии, травмы), с заболеваниями конъюнктивы, век и желез хряща век. Чаще всего они бактериальной или вирусной природы, по могут встречаться кератиты, вызванные грибами — кератомикозы. О вирусном происхождении кератитов могут свидетельствовать аналитические данные о том, что накануне больные перенесли ОРЗ. ОРВИ, герпетические высыпания на лице. При бактериальных кератитах необходим бак. посев па возбудитель из конъюнктивы. Отягощенный аллергический анамнез, контакт с аллергеном может свидетельствовать об аллергическом происхождении кератита.

При наличии у больных в анамнезе указаний на заболевание сифилисом, туберкулезом, можно заподозрить специфический эндогенный характер кератита. Кератиты могут возникать на фоне сниженного иммунитета, авитаминоза А, В1, В2,С. В патогенезе кератитов различают несколько стадий: 1) образование инфильтрата, скопление клеток из краевой сосудистой сети; 2) инфильтрат может рассосаться или изъязвляться от едва заметных до глубоких язв: 3) образование фасетки — углубление выстланное эпителием; 4) рубцевание;

Инокуляция возбудителя герпетических кератитов — вируса герпеса — в организме человека происходит в раннем детском возрасте. Возбудитель проникает через кожу, слизистые оболочки или конъюнктиву при прямом либо непосредственном контакте, воздушно-капельным путем, гематогенным путем. При достаточной активности вируса при первичном его внедрении в конъюнктивальный мешок возникает поражение конъюнктивы и роговицы. Чаще вирус герпеса после попадания в организм длительное время остается латентным. Одним из резервуаров латентного вируса является эпителий конъюнктивы. Гуморальный и местный иммунитет при герпетической инфекции не устойчив. Активизации возбудителя способствуют любые стрессовые ситуации: лихорадочные заболевания, микротравмы роговицы, переохлаждение, перегревание.

Лечение данного заболевания.

Лечение воспалительных процессов роговицы проводится главным образом путем местного применения лекарственных средств: в виде инстилляций в глаз, закладывание мазей, подконъюнктивальных инъекций, припудриваний, ванночек, электро- и фонофореза, лекарственных пленок. В лечении предпочтительнее использовать водные растворы, так как роговица проходима для воды и непроходима для электролитов. Нерастворимы в воде лекарственные средства, изготовленные в виде мазей, суспензий. Лечение кератитов осуществляют по нескольким направлениям: 1) необходимо создать покой больному глазу. исключить раздражители; 2) борьба с инфекцией: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия — левомицегин. цефтриаксон. а после результата бак. посева с учетом чувствительности возбудителя. Предпочтительнее инстилляций и электрофорез. 3) воздействие на роговичный синдром — 1%) раствором новокаина; 4) предотвращение роста изъязвления — 1% раствор бриллиантового зеленного; 5 — 10% раствор йода; 5) стимуляция энителизации (хинина гидрохлорид 1% раствор); 6) при наличии иридоциклита (атропин, цикломед); 7) с целью рассасывания помутнений используют глюкокортикостероиды (0.1% р-р дексамегазона, 2-5% раствор калия йодида).

Лечение герпетических кератитов должно быть комплексным. Проводят противовирусную терапию, иммунотерапию, используют средства, стимулирующие трофику и регенерацию роговицы, физическое воздействие на воспалительный очаг в роговице. Из противовирусных средств используют раствор керецидаи фермента дезоксирибонуклеазы. Эти вещества инсталлируют в конъюнктивальный мешок ежечасно. Также используют ишерферопы. Стимуляция процесса регенерации роговицы и улучшение ее трофики достигаются новокаиновыми перивазальными блокадами по ходу височной артерии. Одновременно проводят общую и местную витаминотерапию. С целью усиления регенеративной способности роговицы целесообразно назначать 0.5% метациловую мазі). Для предупреждения вторичной инфекции используют инстилляций 30% раствора сульфацила натрия, закладывание за веки мази с антибиотиками.

Ускорение отторжения некро’гизированной ткани роговицы и стимуляция регенерации достигаются также диатермокоагуляцией и криотерапией.

Леченые данного больного.

1.  Полупостельный режим.

2.  Диета-стол №15

3.  Медикаментозное лечение:
СЮ:

— антибактериальная терапия: Яр: 8о1. Гаеуотусеііпі 0,25%-10 ті

В.8. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день в ОО.

#

-противовоспалительная терапия: Яр: 8о1. Мап-іі зиііасіїі 0,25%-10 ті

0.8. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день в ОО.

#

-кортикостероиды: Яр: 8о1. ОехатеІЬавопі 0,4%-1 ті В. 1.сі.п. 10 іп атр. 8. Вводить п/б по 0,3 мл в ОО.

#

Общее лечение: -ифузионная терапия:

Яр: ЯеороП§1исіш 400 ті

0.8. Вводить в/в кап. по 400 мл 1 раз в день.

#

— антибактериальная терапия: Яр: Сепіапіусіпі 4%-2 т! О.1с1.п.20 8. Вводить в/м по 2 мл 2 раза в день.

# -НПВС:

Яр: 8о1. Оісіогепас-паїгіі 2,5%-3 ті О.і.сі.п.10 іп атр. 8. Вводить в/м 1 раз день по 3 мл.

# -антигистами иные средства:

Яр:ТаЬ. Зиргазїіпі 0,025№20

0.8.Принимать по 1 таб. 3 раза в день.

# -иммунотерапия:

Яр: 8о1. Тіто§епі Іті О.І.сГп. 10 іп атр. 8. Вводить в/м по 1 мл 1 раз в день.

#

-с целью улучшения трофических процессов: Яр: СосагЬохіІазае 0.05 О.І.сі.п.Ю іп атр.

8.Содержимое ампулы предварительно растворить в 2 мл растворителя, вводить в/в по 2 мл.

#

Яр:8о1. Ругісіохіпі ЬусІгосЬІогісІі 1%-1,()т1 О.І.сІ.п.Ю іп атр. 8.Вводить в/м по 1 мл через день.

Кр:8о1. ТІІіатіпі пусігоспіогісіі 5%-1,От1 О. І. сіп. 10 іп атр. 8. Вводить в/м по 1 мл через день.

# 4. Физиотерапевтическое лечение:

-электрофорез с новокаином №10.

Дневники наблюдений.

23.03.06г.

АД — 1 20/70; Р8 — 76 уд/мин: Т — 36.6: ЧДД — 20

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Предъявляет жалобы на

отечность, светобоязнь, покраснение правого глаза.

Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые.

Язык влажный, розовый, не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Деятельность сердца ритмичная, топы ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у

края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Глазной статус: УІ8Ш ОО= ]_. ргоесііо 1ІІСІ5 іпсегіа.

00

К -Ет

ОО — глазная щель сужена, конъюнктива век гиперемирована, отечная; глаз раздражен, резко

выраженная смешанная инъекция; роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована.

истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не

окрашивается; роговица не чувствительна; передняя камера неравномерная, влага мутная:

цилиарное тело при пальпации болезненно; радужная оболочка глаза голубого цвета, трабскулы и

крипты сглажены, отек стромы, покрыта на 1,5 мм фибрином, зрачковая пигментная каемка

нечетко выражена на всем протяжении;

Левый глаз спокоен.

Назначения: лечение по намеченному плану.

24.03.06г.

АД — 120/80: Р8 — 78 уд/мин; «Г — 36.7; ЧДД — 18

Общее состояние больного удовлетворительное, с положительной динамикой. По сравнению с вчерашним днем у больного меньше дискомфорт в правом глазу, чуть улучшилась острота зрения. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, розовый, не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, топы ясные. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Глазной статус:

І8 О0= 1_. ргоесііо 1ІІСІ8 сегїа.

оо

О8=1.0; ОО —        интенсивность смешанной инъекции меньше, глазная щель несколько шире.

Левый глаз спокоен. Назначения: лечение продолжать: олектроэлиминация № 3.

Прогноз

Прогноз    относительно    выздоровления    сомнительный,    относительно    жизни трудоспособности благоприятный.

Эпикриз.

Больной. Кинебас Михаил Михайлович. 1965 г.р., находится на стационарном лечении в глазном отделении 3 гор. больницы с диагнозом: Гнойная язва роговицы правого ‘глаза. Клинически здоров левый глаз.

При поступлении жалобы на значительное снижение зрения, отечность, светобоязнь, слезотечение, покраснение правого глаза, а также боли жгучего характера в правом глазу.

Из анамнеза известно: считает себя больным в течение месяца, когда па работе на стройке в правый глаз попало инородное тело в виде кусочка кафеля; па следующий день состояние больного ухудшилось, появились слезотечение, светобоязнь, правый глаз покраснел; амбулаторно капал в правый глаз сульфацил натрия; однако на фоне проводимого больным лечения состояние с отрицательной динамикой, к выше перечисленным симптомам присоединились боли жгучего характера в правом глазу, а также заметил значительное снижение остроты зрения левого глаза. Глазной статус: УІ8ІІ8 ОО = ргоесііо Інсіз іпсеїіа; кожа век мягкая, эластичная, легко собирается в складки, отечная, гиперемирована, глазная щель сужена, конъюнктива век гиперемирована. отечная; глаз раздражен, резко выраженная смешанная инъекция; роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована, истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается: роговица не чувствительна; передняя камера неравномерная, влага мутная; цилиарное тело при пальпации болезненно; радужная оболочка глаза голубого цвета, трабекулы и крипты сглажены, отек стромы. покрыта на 1.5 мм фибрином, зрачковая пигментная каемка нечетко выражена на всем протяжении; зрачок расположен в центре радужки, подвижный, серого цвета; диаметр зрачка- 4 мм: прямая и содружественная реакции зрачка на свет вялая.