Дифференциальные диагнозы с отслойкой сетчатки

Якимов А.П., Зайка В.А., Акуленко М.В.

1Иркутский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

В настоящее время для дифференциальной диагностики ретиношизиса и отслойки сетчатки используются различные диагностические методы: флуоресцентная ангиография, электроретинография, офтальмоскопия со склерокомпрессией, В-сканирование, компьютерная периметрия. Для диагностики ретиношизиса применятся и оптическая когерентная томография (ОСТ). Однако на сегодняшний день не существует четких критериев дифференциальной ОСТ-диагностики этих патологических процессов.
Цель определить критерии дифференциальной диагностики ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки с помощью оптической когерентной томографии.

Материал и методы

За 2008 г. были обследованы 150 пациентов. В 15 случаях возникли трудности в дифференциальной диагностике ретиношизиса и отслойки сетчатки. Этим пациентам для установления диагноза проводились визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография. ОСТ выполнялась на аппарате «Cirrus HD OCT» (Carl Zeiss). Также изучались данные общей и макулярной ЭРГ. Проводилось ультразвуковое В-сканирование заднего отрезка глаза. Все пациенты осматривались с помощью панфунду -линз и линз Гольдмана. Во всех случаях обследовался парный глаз.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов при офтальмоскопии сетчатка имела вид высоких прозрачных пузырей с гладкой поверхностью без вовлечения макулы. Во всех случаях на крайней или средней периферии сетчатки были обнаружены один или несколько мелких дырчатых разрывов.
Острота зрения по сравнению с парным глазом не снижалась, так как в процесс не вовлекалась макулярная зона сетчатки. По данным компьютерной периметрии определялось выпадение полей зрения в виде абсолютных скотом. При проведении электрофизиологических исследований отмечалось снижение А- и В-волн общей ЭРГ. При проведении ультразвукового В-сканирования были видны высокие пузыри ретинальной ткани в соответствующих патологическому процессу сегментах. Анализ полученных данных не позволил достаточно объективно дифференцировать наличие ретиношизиса или регматогенной отслойки сетчатки.
При изучении ОСТ-томограмм у 4 пациентов было установлено расслоение сетчатки на уровне пигментного эпителия и слоя фоторецепторов, что является характерным для отслойки сетчатки. В 6 случаях уровень расщепления находился в наружном плексиформном слое, что свидетельствует о наличии сенильного дегенеративного ретиношизиса. У 3 больных сетчатка расслоилась в слое нервных волокон. Это говорит о наличии ювенильного ретиношизиса. У 1 пациентки расслоение в центральных отделах глазного дна проходило на уровне фоторецепторов и пигментного эпителия, а на средней периферии произошло дополнительное расщепление в наружном плексиформном слое. Следовательно, у этой больной наблюдалось сочетание ретиношизиса и отслойки сетчатки. В 1 случае ОСТ-сканирование не удалось из-за периферического расположения патологического процесса.

Заключение

Проведенный анализ результатов оптической когерентной томографии позволил установить, что расслоение сетчатки на уровне пигментного эпителия и слоя фоторецепторов является характерным для отслойки сетчатки, расщепление в наружном плексиформном слое для сенильного ретиношизиса, а в слое нервных волокон для ювенильного ретиношизиса.

Источник

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Проводят оптическую когерентную томографию сетчатки глаза в области поражения и оценивают полученную томограмму. При расслоении сетчатки на уровне пигментного эпителия и фоторецепторов диагностируют регматогенную отслойку сетчатки. При расслоении сетчатки в наружном плексиформном слое диагностируют сенильный ретиношизис. При расслоении сетчатки на уровне слоя нервных волокон — юношеский ретиношизис. Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики за счет использования новых критериев при применении более точной диагностической аппаратуры. 3 пр.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Известен способ диагностики ретиношизиса с помощью ультразвукового В-сканирования (Катокова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология. 1 издание — Н.ООО «Фирма Стром. — 2002. — С.28). Однако ультразвуковая картина глазного дна не всегда позволяет точно дифференцировать эти патологии.

Наиболее близким является способ дифференциальной диагностики отслойки сетчатки и идиопатической формы Х-хромосомного ювенильного ретиношизиса на основе показателей электроретинографии (ЭРГ). Способ основан на том, что при ретиношизисе снижается амплитуда β-волны ЭРГ, что связано с поражением глиальных клеток Мюллера. При регматогенной отслойке сетчатки снижается амплитуда а-волны ЭРГ. Однако сенильный дегенеративный ретиношизис не имеет типичного изменения ЭРГ (Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. — М.: Медицина, 1999. — С.161).

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности дифференциальной диагностики.

Новым в достижении поставленной цели является то, что проводят оптическую когерентную томографию сетчатки глаза в области поражения, оценивают полученную томограмму и при расслоении сетчатки на уровне пигментного эпителия и фоторецепторов диагностируют регматогенную отслойку сетчатки, при расслоении сетчатки в наружном плексиформном слое диагностируют сенильный ретиношизис, а при расслоении сетчатки на уровне слоя нервных волокон — юношеский ретиношизис.

Оптическая когерентная томография (ОСТ) — это метод исследования, позволяющий получить изображения различных тканей на морфологическом уровне с высокой разрешающей способностью (4 мкм). ОСТ не инвазивен, исключает травму при исследовании, что очень важно при обследовании пациентов любого возраста. ОСТ обеспечивает возможность многократного исследования, а также сохранения полученных данных в памяти компьютера, что дает возможность проследить динамику патологического процесса. При оценке полученных томограмм получают уровень поражения сетчатки, что позволяет точно поставить диагноз патологии и провести своевременное лечение. По данным гистологических исследований известно, что при регматогенной отслойке сетчатки расслоение сетчатки происходит на уровне пигментного эпителия и фоторецепторов, при сенильном ретиношизисе — в наружном плексиформном слое, при юношеском ретиношизисе — на уровне слоя нервных волокон (Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки / Тбилиси, изд. «Сабчота Сакартвело», 1986. — С.25, С.144-145).

Сопоставительный анализ показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что проводят оптическую когерентную томографию сетчатки глаза в области поражения, оценивают полученную томограмму и при расслоении сетчатки на уровне пигментного эпителия и фоторецепторов диагностируют регматогенную отслойку сетчатки, при расслоении сетчатки в наружном плексиформном слое диагностируют сенильный ретиношизис, а при расслоении сетчатки на уровне слоя нервных волокон — юношеский ретиношизис, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение точности дифференцированной диагностики, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

Всем пациентам предварительно проводят исследование глазного дна, полей зрения, остроты зрения. ОСТ выполняют на аппарате Cirrus HD ОСТ Carl Zeiss. На максимальном мидриазе проводят сканирование пораженного отдела сетчатки. Программа Macular Cube 512×128 представляет макулярный куб, состоящий из 128 горизонтальных линий сканирования, каждая из которых состоит из 512 А-разверток. Данная программа позволяет оценить состояние ретинальной ткани в центральных отделах отделах глазного дна. Программа 5 Line Raster — это 5 параллельных регулируемых растровых линий одной длины. Каждая линия состоит из 4096 А-разверток. Линии расположены в горизонтальной плоскости, их длина составляет 6,0 мм, расстояние между линиями равно 0,25 мм. Длину линий изменяют от 3,6 до 9,0 мм. Вращение линий осуществляют как по часовой, так и против часовой стрелки на 360 градусов. Интервал между линиями выбирают из следующих вариантов: 0,01, 0,025, 0,05, 6,075, 0,125, 0,2, 0,25, 0,5, 1,25 мм. Эта программа исследования позволяет оценить уровень расслоения сетчатки периферических отделов глазного дна. После проведения ОСТ оценивают уровень расслоения сетчатки, что позволяет точно дифференцировать отслойку сетчатки от ретиношизиса.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка А., 72 года. На момент осмотра предъявляла жалобы на снижение зрения левого глаза в течение 1 года, зрение снизилось спонтанно, безболезненно. Острота зрения на момент осмотра 0,2+2,5=0,8. При осмотре левого глаза состояние переднего отрезка без особенностей. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва не изменен, с 6 до 9 часов определяется высокий, прозрачный неподвижный пузырь отстоящей сетчатки с частичным вовлечением макулярной зоны, распространяющийся до диска зрительного нерва в центре и до зубчатой линии на периферии. На 7 часах участок периферической дистрофии сетчатки. В пораженном сегменте определяется сужение полей зрения до 25 градусов в трех меридианах. При проведении электроретинографии определяется незначительное снижение общей электроретинограммы. По данным ультразвукового В-сканирования дифференцировать патологию не удалось. На оптической когерентной томограмме сетчатки видно расслоение пораженной сетчатки в наружном плексиформном слое. На основании данных обследования выставлен диагноз: Сенильный ретиношизис левого глаза. Учитывая возможность распространения процесса в центральные отделы сетчатки и возможное снижение зрительных функций, пациентке проведена отграничительная лазерная коагуляция. Пациентка находится на динамическом наблюдении.

Пример 2. Пациентка Т., 29 лет. На момент осмотра жалоб не предъявляла. Острота зрения 0,04-10,0=1,0. При осмотре правого глаза состояние переднего отрезка без особенностей. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва не изменен, перипапилярная атрофия сосудистой оболочки до 0,3 ДД. В макулярной зоне рефлексы несколько сглажены. На средней периферии с 6 до 10 часов определяется прозрачный, неподвижный пузырь отстоящей сетчатки, без вовлечения макулярной зоны, распространяющийся до зубчатой линии на периферии. На 7 и 9 часах мелкие дырчатые разрывы. В пораженном сегменте определяется сужение полей зрения до 30-35 градусов в трех меридианах. При проведении электроретинографии изменений не выявлено. По данным ультразвукового В-сканирования дифференцировать отслойку сетчатки и ретиношизис не удалось. На оптической когерентной томограмме видно расслоение сетчатки на уровне пигментного эпителия и фоторецепторов. На основании данных обследования выставлен диагноз: Регматогенная распространенная отслойка сетчатки. Миопия высокой степени правого глаза. Пациентке проведено хирургическое лечение.

Пример 3. Пациент В., 16 лет. На момент осмотра жалоб не предъявлял. Острота зрения 0,6-1,0=1,0. При осмотре правого глаза состояние переднего отрезка без особенностей. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: Диск зрительного нерва не изменен. В макулярной зоне рефлексы выражены. На средней периферии с 5 до 9 часов определяется прозрачный, неподвижный пузырь отстоящей сетчатки, без вовлечения макулярной зоны. На 8 часах 2 дырчатых разрыва. В пораженном сегменте определяется сужение полей зрения до 35-45 градусов в четырех меридианах. При проведении электроретинографии выявлено незначительное снижение амплитуды β-волны. По данным ультразвукового В-сканирования дифференцировать отслойку сетчатки и ретиношизис не удалось. На оптической когерентной томограмме видно расслоение сетчатки на уровне слоя нервных волокон. На основании данных обследования выставлен диагноз: Ювенильный ретиношизис. Миопия слабой степени правого глаза. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение

Способ дифференциальной диагностики ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки путем исследования сетчатки в области поражения, отличающийся тем, что проводят оптическую когерентную томографию сетчатки глаза в области поражения, оценивают полученную томограмму и при расслоении сетчатки на уровне пигментного эпителия и фоторецепторов диагностируют регматогенную отслойку сетчатки, при расслоении сетчатки в наружном плексиформном слое диагностируют сенильный ретиношизис, а при расслоении сетчатки на уровне слоя нервных волокон — юношеский ретиношизис.

Источник

Выявление первичного разрыва сетчатки

Первичные разрывы считают основной причиной отслоения сетчатки, хотя могут быть и вторичные разрывы. Выявление первичных изменений крайне важно. Они имеют следующие характеристики.

Распределение по квадрантам

Около 60% — в верхневисочном квадранте.
Около 15% — в верхненосовом квадранте.
Около 15% — в нижнетемпоральном квадранте.
Около 10% — в иижненосовом квадранте.

Таким образом, верхневисочный квадрант является наиболее частой локализацией ретинальных разрывов и в случае необнаружения их сначала, его необходимо детально осматривать в дальнейшем.

Примерно в 50% случаев отслоения сетчатки можно обнаружить несколько разрывов, которые у большинства расположены в пределах 90°.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Конфигурация отслоения сетчатки

Субретинальная жидкост обычно распространяется соответственно направлению силы тяжести. Конфигурация отслоения сетчатки ограничивается анатомически (ora serrata и диск зрительного нерва, а также областью первичного ретинального разрыва. Если первичный разрыв находится сверху, субретинальная жидкость сначала стекает вниз соответственно стороне разрыва, а затем поднимается обратно. Таким образом, анализируя конфигурацию отслоения сетчатки, можно определить вероятное место первичного разрыва.

Плоское нижнее отслоение сетчатки при которой субретинальная жидкост несколько возвышается с височной стороны, указывает па первичный разрыв в той же половине.

Первичный разрыв, локализованный на 6 часах, приведет к отслоению сетчатки снизу с соответствующим уровнем жидкости.

При буллезном нижнем отслоении сетчатки первичный разрыв обычно локализуется в горизонтальном меридиане.

Если первичный разрыв расположен в верхненосовом квадранте, субретинальная жидкость будет продвигаться к диску зрительного нерва, затем кверху в височную сторону до уровня разрыва.

Субтотальное отслоения сетчатки с вершиной сверху указывает на первичный разрыв, локализованный на периферии ближе к верхней границе отслойки. Если субретинальная жидкость пересекает вертикальную среднюю линию сверху, первичный разрыв будет расположен в области 12 часов, нижний край отслоения сетчатки соответствует стороне разрыва.

При диагностировании первичного разрыва можно избежать вторичных разрывов, следуя принципам профилактического лечения. Подтверждению первичности разрыва способствует конфигурация отслоения сетчатки.

Секторальное появление фотопсий не имеет диагностической ценности при определении локализации разрыва. Однако тот квадрант, в котором впервые отмечают изменения поля зрения, заслуживает особого внимания, т.к. он соответствует области происхождения отслоения сетчатки. Так, если дефекты поля зрения отмечают в верхненосовом квадранте, первичный разрыв может локализоваться в нижневисочном квадранте.

trusted-source [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Ультразвуковая диагностика

В-сканирующее ультразвуковое исследование показано при помутнении сред с подозрением на скрытый разрыв или отслоение сетчатки. Это особенно относится к недавним кровоизлияниям в стекловидное тело, препятствующим осмотру глазного дна. В таких случаях УЗИ помогает дифференцировать заднюю отслойку стекловидного тела от отслоения сетчатки. Оно может также выявлять наличие разрывов при плоской отслойке сетчатки. Динамическое УЗИ, при котором исследование структур проводят при движениях глазного яблока, является полезным для оценки подвижности стекловидного тела и сетчатки в глазах с витреорстинопатией.

Непрямая офтальмоскопия

При непрямой офтальмоскопии используют конденсорные линзы различной силы. Чем выше сила, тем меньше увеличение; чем короче рабочее расстояние, тем больше область для осмотра. Техника обследования сводится к следующему:

Зрачки обоих глаз должны быть максимально расширены.
Пациент должен быть абсолютно спокоен.
Линзу все время держат плоской частью в сторону пациента параллельно его радужке.
Выводят розовый рефлекс, затем глазное дно.
При затрудненной визуализации глазного дна необходимо избегать перемещений линзы относительно глаза пациента.
Пациента просят двигать глазами и головой для выбора оптимальной позиции для осмотра.

Склерокомпрессия

Цель

Склерокомпрессия улучшает визуализацию периферии сетчатки кпереди от экватора и дает возможность осуществлять динамическое наблюдение.

Техника

Для осмотра области ora serrata соответственно 12 часам пациента просят смотреть вниз. Склеральный компрессор помещают на наружной поверхности верхнего века по краю тарзальной пластинки.
После этого пациента просят посмотреть вверх; одновременно компрессор перемещают в переднюю часть орбиты параллельно глазному яблоку.
Врач должен совместить взор с линзой и компрессором, которым он будет производить нежное надавливание. Вдавливание определяется в виде вала на глазном дне. Компрессор должен быть направлен по касательной линии относительно глазного яблока, т.к. перпендикулярное вдавливание является неудобным.
Компрессор передвигают для осмотра соседних участков глазного дна, при этом взор врача, линза и компрессор должны всегда располагаться на одной прямой.

Ретинальная карта

Техника. При непрямой офтальмоскопии изображение перевернуто вертикально и латерально, поэтому верхняя половина карты будет отображать картину нижних отделов сетчатки. В таком случае перевернутая позиция карты относительно глаза пациента соответствует перевернутому изображению глазного дна. Например, U-образный разрыв на 11 часах в глазу будет соответствовать 11 часам на карте. То же самое относится к области «решетчатой» дистрофии между 1 и 2 часами.

Цветовые коды

Границы отслоения сетчатки разделены, начиная от диска зрительного нерва в направлении к периферии.
Отслоенную сетчатку изображают в синем цвете, плоскую — в красном.
Вены сетчатки изображают в синем цвете, тогда как артерии не изображают совсем.
Разрывы сетчатки закрашивают красным с синим контуром; клапан ретинального разрыва закрашивают синим.
Истончение сетчатки отмечают красной штрихом с синим контуром, «решетчатую» дегенерацию — синей штриховкой с синим контуром, пигмент в сетчатке — черным, экссудат в сетчатке — желтым, помутнения стекловидного тела (в том числе кровь) — зеленым.

Осмотр трехзеркальной линзой Goldmann

Трехзеркальная линза Goldmann состоит из нескольких частей:

Центральная часть, позволяющая видеть задний полюс в пределах 30°.
Экваториальное зеркало (самое большое, в форме прямоугольника), позволяющее визуализировать область от 30 до экватора.
Периферическое зеркало (среднее по размерам, в форме квадрата), позволяющее визуализировать область от экватора до оrа serrata.
Гониоскопическое зеркало (самое маленькое, в форме купола) может быть использовано для визуализации крайней периферии сетчатки и pars plana, поэтому справедливо считают, что чем меньше зеркало, тем периферичнее выводимая им область сетчатки.

Центральная часть зеркала выводит фактическое вертикальное изображение заднего отрезка. В отношении трех зеркал:

Зеркало должно располагаться напротив обследуемой зоны сетчатки.
При осмотре вертикального меридиана изображение перевернуто сверху вниз.
При осмотре горизонтального меридиана изображение повернуто в латеральном направлении.

Техника

Контактную линзу накладывают, как при гониоскопии.
Световой пучок должен быть всегда под наклоном, за исключением случаев осмотра вертикального меридиана.
При осмотре секторов периферической сетчатки ось светового пучка вращается так, чтобы он всегда попадал на правый угол каждого зеркала.
Для визуализации всего глазного дна линзу поворачивают на 360, вначале используют экваториальное зеркало, затем — периферическое.
Для обеспечения более периферической визуализации заданного сектора линзу наклоняют в противоположную сторону, а пациента просят посмотреть в ту же сторону. Например, для осмотра наиболее периферической зоны соответственно меридиану 12 часов (зеркало, соответствующее 6 часам) линзу наклоняют вниз, а пациента просят посмотреть вверх.
Полость стекловидного тела осматривают через центральную линзу с использованием как горизонтального, так и вертикального световых пучков, затем проводят осмотр заднего полюса.

Непрямая биомикроскопия со щелевой лампой

Это метод использования линз с большой оптической силой (обычно +90 дптр и +78 дптр), обеспечивающих значительную площадь для осмотра. Линзами пользуются по аналогии с обычной непрямой офтальмоскопией; изображение получается перевернутым в вертикальном и латеральном направлениях.

Техника

Ширина щелевого луча должна составлять 1/4 часть от его полного диаметра.
Угол освещенности настраивают соответственно оси визуализирующей системы щелевой лампы.
Линзу немедленно помещают в область щелевого луча непосредственно перед глазом пациента.
Определяют красный рефлекс, затем микроскоп отодвигают кзади до четкой визуализации глазного дна.
Глазное дно осматривают при постоянном настраивании щелевой лампы в горизонтальном и вертикальном направлениях и неподвижной линзе.
Ширину луча можно увеличить для более широкого обзора.
Увеличение силы линзы используют для более детального осмотра.
Во время осмотра периферии взор пациента должен быть направлен соответственно области визуализации, как при непрямой офтальмоскопии.

Интерпретация результатов

Стекловидное тело в норме у молодых имеет однородную консистенцию и одинаковую плотность.
Центральная часть полости стекловидного тела может содержать оптически пустые участки (лакуны). Уплотнение содержимого полости может быть ошибочно принято за заднюю отслойку гиалоидной мембраны (псевдоотслойка стекловидного тела).
В глазах с отслойкой стекловидного тела определяется отслоенная гиалоидная мембрана.
Кольцо Weiss является округлым помутнением, представляющим собой глиальиую ткань. отслоенную от края диска зрительного нерва. Это патогномоничный признак отслойки стекловидного тела.
Пигментные включения (в виде «табачной пыли») в передней части стекловидного тела у больного с жалобами на внезапное появление сверкающих огней и расплывчатостью в глазу могут быть причиной разрыва сетчатки. При этом необходим внимательный осмотр периферии сетчатки (особенно верхней половины). Включения представлены макрофагами, содержащими разрушенные клетки ПЭС.
Множественные мелкие помутнения в передней части стекловидного тела или ретрогиалоидиом пространстве являются признаком наличия крови.
В условиях широкого обзора возможен осмотр экваториальных разрывов сетчатки.

Дифференциальная диагностика отслоения сетчатки

Дегенеративный ретиношизис

Симптомы. Фотопсии и плавающие помутнения не отмечаются, так как нет витреоретинальной тракции. Процесс чаще всего до заднего полюса не распространяется, поэтому практически отсутствуют изменения поля зрения, а если они есть, то характеризуются абсолютными скотомами.

Признаки

Сетчатка приподнята, выпуклая, гладкая, тонкая и неподвижная.
Тонкий внутренний листок «шизиса» может быть ошибочно принят за старое атрофическое регматогенное отслоения сетчатки. Однако при ретиношизисе демаркационные линии и вторичные цисты во внутреннем листке отсутствуют.
В глазах с ретикулярным ретиношизисом разрывы могут быть в одном или двух слоях.

Отслойка хориоидеи

Симптомы. Фотопсии и плавающие помутнения не отмечаются, так как нет витреоретинальной тракции. Изменения поля зрения бывают при обширных отслойках хориоидеи.

Признаки

Внутриглазное давление может быть очень низким вследствие сопутствующей отслойки цилиарного тела.
Отслойка хориоидеи выглядит как коричневое, выпуклое, гладкое, буллезное относительно неподвижное возвышающееся образование.
Периферию сетчатки и «зубчатую» линию можно видеть без применения склерокомирессии.
Возвышение не распространяется к заднему полюсу, т.к. оно ограничено прочными сращениями между супрахориоидальной мембраной и склерой у места входа вортикозных вен в склеральные каналы.

Синдром увеальной эффузии

Синдром увеальной эффузии — редкое, идиопатическое состояние, характеризующееся отслойкой хориоидеи в сочетании с экссудативным отслоением сетчатки После разрешения процесса ПЭС часто наблюдают характерную остаточную крапчатость.

Увеальная эффузия может быть ошибочно принята либо за отслоения сетчатки с осложненной отслойкой хориоидеи, либо за кольцевидную меланому переднего отдела хориоидеи.

trusted-source [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Источник