Дифференциальная диагностика помутнения роговицы

Признак

Бактериальный конъюнктивит

Аденовирусный  конъюнктивит

Герпесвирусный конъюнктивит

Хламидийный конъюнктивит

Грибковый конъюнктивит

Аллергический конъюнктивит

Возбудитель

Наиболее распространенные Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilius influenzae,  Pseudomonas, Neisseria gonorrhoeae (14)

Аденовирусы
3,4, 5, 6, 7а, 10, 11

(9)

ВПГ

Chlamydia trahomatis

(14)

Различные виды  грибков (актиномицеты, плесневые, дрожжеподобные, диморфные грибы) (12)

Лекарства,
продукты питания,  цветочная пыльца, травы, шерсть животных, корм для рыбок, 
бытовая пыль, бытовая химия, сигаретный дым, выхлопные газы

(8,10)

Общее
состояние

Норма

Возможно
сочетание с ОРВИ

Возможно
сочетание с ОРВИ

Норма

Норма

Проявления
системной аллергии, дерматиты

Сезонность

Не
характерна (14)

Спорадические
случаи/эпидемические вспышки  (14)

Не
характерна

Не
характерна

Не
характерна

Характерна
(в зависимости от аллергена)

Течение

Острое/хроническое
(14)

Острое
(14)

Острое,может
иметь рецидивирующий характер (14)

Возможна
острая форма, но  более распространена хроническая (14)

Хроническая
(12)

Лекарственный
конъюнктивит —  острый, подострый, хронический. Поллинозный
конъюнктивит —   острый (5,2% случаев), чаще хронический. Крупнопаппилярный
конъюнктивит —  хронический. (8,14)

Вовлечение
парного глаза

Чаще
бинокулярно

(1)

Обычно
бинокулярно

(14)

Монокулярно

(14)

Чаще
монокулярно

 (14)

Моно-
или бинокулярно

(12)

Бинокулярно

(8,
10, 14)

Основные
жалобы

Раздражение,
жжение, слипание век (1)

Зуд,
жжение, боль

(14)

Резь,
жжение, боль

(9,14)

Чувство
инородного тела, зуд, выраженная гиперемия  конъюнктивы(14)

Отек
и покраснение конъюнктивы (12)

Зуд,
отек и покраснение конъюнктивы (8)

Характер
отделяемого

Гнойное/слизисто
— гнойное отделяемое (14)

Слизистое/водянистое
отделяемое (14)

Отделяемого
нет

(1)

Слизисто-
гнойное отделяемое, возможно без отделяемого (12)

Слизисто
—  гнойное/гнойное отделяемое  (6)

Слизистое
«тягучее» отделяемое (8,14)

Клинические
признаки

Гиперемия,
отек конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое, часто явления блефарита

(1, 12,
14

Фолликулярная
форма: мелкие и средние фолликулы на тарзальной  конъюнктиве нижнего
века.

Геморрагическая
форма: образование множественных геморрагий небольшого размера на
тарзальной и бульбарной конъюнктиве (14)

Герпетические
везикулы, могут быть на коже век и крыльях носа

(9)

Характерный
диагностический признак: крупные фолликулы, расположенные рядами на
конъюнктиве  нижнего века и в переходной складке.

При остром течении
— 1-сторонний птоз, выраженный зуд и гиперемия конъюнктивы (14)

Особенности
клинических проявлений определяются видом грибка:

1)
Актиномикоз — проявляется катаральным/гнойным конъюнктивитом.

2)
Бластомикоз —  характерно образование сероватых/желтоватых
легкоснимающихся пленок.

3)
Кандидамикоз – протекает с образованием узелковых инфильтратов.

4)
Аспергиллез — гиперемия конъюнктивы сочетается с поражением роговицы

(1,
15)

Лекарственный
конъюнктивит —  

часто
развитие в течение 6 ч. после приема препарата. Появление быстро нарастающего
отека, зуда, жжения. Фолликулы.

Поллинозный
конъюнктивит — Хемоз, мелкие фолликулы на слизистой

Крупнопаппилярный
конъюнктивит  —  гипертрофия сосочков (8, 14)

Признак

Туберкулезно-аллергический
(фликтенулезный) кератит

Аденовирусный
керато-конъюнктивит

Токсико-аллергический
керато-конъюнктивит

Акантамебный
керато-конъюнктивит

Кератоконъюнктивит,
вызванный синегнойной палочкой

Гонококковый
керато-конъюнктивит

Возбудитель

—

Аденовирусы
8, 11, 19, 29,37, 54 и др. (9)

—

Acanthamoeba(14)

Pseudomonas
aeruginosa

Neisseria
gonorrhoeae

(14)

Общее состояние

Может
быть туберкулез внутренних органов/Туберкулез-ные виражи у детей (17)

Возможно
сочетание с ОРВИ

Может
быть на фоне глистной инвазии, дисбактериоза кишечника, дерматитов, острых
системных аллергических реакций, весеннего катара (18)

Норма

Норма

Часто не изменено

Инъекция сосудов
конъюнктивы

Перикорнеальная
/ смешанная

Смешанная
/ перикорнеаль-ная

Редко
— пленки на тарзальной конъюнктиве

Перикорнеальная
/ смешанная

Перикорнеаль-ная
/ смешанная

Конъюнктивальная/
перикорнеальная

Интенсивная
конъюнктиваль-ная

Основной
морфологический элемент

Фликтена
(16)

Инфильтраты,
помутнения

(14)

Инфильтрат,
эрозия

Точечные
эрозии роговицы ->  кольцевидные инфильтраты-> преципитаты на эндотелии
роговицы (14)

Инфильтрат,
язва

Инфильтрат, язва.

Обильное гнойное
отделяемое!

(14)

Форма элемента

Округлая,
элементы не сливаются

(16,17)

Точечные

(16)

Очаговые,
«монетовидные»

Полиморфная
(14)

Округлая,
полиморфная, с отделяемым, фиксированным к язве

Полиморфная

Цвет элемента

Серовато
— желтый (16)

Серовато
— белый (12)

Белый

Серовато
— белый

Бело-желтый
(14, 16)

Белый, желтоватый

Глубина
поражения роговицы

Поверхностные
и средние слои

Поверхностные
слои

Поверхностные
и средние слои

Поверхностные
и глубокие слои

Поверхностные
и средние слои

Поверхностные и
средние слои

Васкуляризация
роговицы

Полиморфная
глубокая, в виде «хвоста кометы» (1)

Нет

Смешанная

 (в
отдаленном периоде)

Нет

Нет

Нет

Чувствителность
роговицы

Снижена

Сохранена

Сохранена

Снижена

Сохранена

Снижена

Рецидивы

+

+

+

—

—

—

Чувствительность
к антибиотикам

Нет

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Эффективность
лечения

Высокая / Средняя

Высокая

Высокая
/ средняя

Низкая

(17)

Средняя
/ Высокая

Средняя / Высокая

Исходы

Локализованное помутнение
роговицы

Могут быть точечные
помутнения роговицы

Локализованное
округлое помутнение роговицы (18)

Бельмо роговицы.

Эндофтальмит.

(19)

Локальное помутнение
роговицы.

Эндофтальмит.

Бельмо роговицы

Признак

Герпетический
кератит

Сифилитический
кератит

Бактериальный
кератит

Грибковый
кератит

Истинно
туберкулезный кератит

Возбудитель

ВПГ (9)

Treponema pallidum

Staphylococcus, Pneumococcus

Грибок Aspergillius, актиномицеты,
Candida (1,2)

Mycobactérium tuberculósis

Общее состояние

Возможно сочетание
с ОРВИ (1,19)

Могут
быть признаки  врожденного сифилиса

1.
Врожденный сифилис — 2-х стороннее заболевание (всегда сочетается с иридоциклитом)

2.Приобретенный
сифилис —  протекает легче, чем врожденный, поражение 1 глаза (может быть
иридоциклит, но протекает легче, чем при врожденном)  (2)

Часто
не изменено (1,2)

Не
изменено (1,2)

Возможно
сочетание с туберкулезом (17)

Инъекция сосудов
конъюнктивы

Часто нерезкая
перикорнеальная

(4, 9, 19)

Выраженная
перикорнеальная /смешанная (2)

Резкая, смешанная (1,2)

Часто
перикорнеальная, нерезкая(1, 12)

Перикорнеальная
(17)

Основной
морфологический элемент

При
поверхностных формах —

пузырьки,
склонные к слиянию, располагаются по ходу нервных волокон, при глубоких
формах — инфильтраты

(9,14,19)

Глубокие
инфильтраты (2)

Инфильтрат,
язва (1, 2, 12)

Инфильтрат
(плотный, сухой, «крошковидный»), эрозия

Глубокие
инфильтраты, часто изолированные

(1,17)

Форма элемента

Древовидная,
точечная, картообразная (11,14,19)

Диффузная

(2,15)

Полиморфная

(1,
6, 12)

Округлая
(2,12)

Часто
округлая, крупные несливающиеся очаги (17)

Цвет элемента

Белый,
серый (9,19)

Серовато
— белый, розовый

(2,15)

Серый,
затем может быть желто – зеленый (1)

Белый, сероватый —
или желтоватый (2)

Желтовато
— серый (17)

Глубина
поражения роговицы

Поверхностные
и глубокие слои (4, 19)

Средние
и глубокие слои (2)

Поверхностные
и средние слои (1,12)

Поверхностные
и средние слои (2)

Средние и глубокие
слои (1,12, 17)

Васкуляризация
роговицы

У
детей выражена при первичном процессе,  у взрослых при вторичном процессе  не
бывает

(9,19)

Глубокая,
прямолинейная, в виде щеточек и метелочек (2)

Отсутствует
или слабая (12)

Отсутствует
или слабая (12)

Полиморфная

(1,17)

Чувствителность
роговицы

Резко снижена(9)

Сохранена(2)

Снижена
(1, 12)

Снижена (2)

Сохранена (1,17)

Рецидивы

+

Редко

—

Редко

Редко

Чувствительность
к антибиотикам

Нет

Да
(пенициллины)

Да

Слабая

Нет

Эффективность
лечения

Древовидный
–

высокая;

Метагерпетический
– средняя.

Средняя

Высокая

Низкая

Высокая
(при наличии системной терапии)

Исходы

— хроническая
рецидивирующая эрозия;

— локальное
ограниченное помутнение роговицы;

— «монетовидные»
помутнения роговицы

Поверхностное

помутнение роговицы
с неоваскуляризацией

Ограниченное
локальное помутнение роговицы

Стойкое помутнение
роговицы.

Иридоциклит.

Эндофтальмит

Ограниченное помутнение
роговицы

Признак

Сифилитический
иридоциклит

Туберкулезный
иридоциклит

Герпетический
иридоциклит

Бактериальный
иридоциклит

Возбудитель

Treponema pallidum

Micobacterium tuberculosis

ВПГ

Часто
Staphylococcus

Общее
состояние

Часто
развивается в период вторичного сифилиса (2)

Возможно 
сочетание с туберкулезом (1,17)

Возможно 
сочетание с ОРВИ (19)

Часто
не изменено

Инъекция
сосудов конъюнктивы

Резкая
смешанная инъекция (2,13)

Перикорнеальная
инъекция (1,17)

Перикорннеальная
инъекция (1,5,9,13)

Перикорнеальная
инъекция (1,3)

Основные
клинические признаки

Диффузная
форма  — жирные преципитаты на задней поверхности роговицы.

Папулезная 
форма — на инфильтрированной радужке по краю зрачка располагается группа
узелков 0,5 — 1мм. в диаметре (Имеют желтовато — красный цвет) (5)

Множественные
крупные «сальные» преципитаты  на задней поверхности роговицы.
Появление  желтовато — серых/розовых бугорков (гранулем) по зрачковому краю,
окруженных новообразованными сосудами.

(1,3,17)

Большое количество
крупных сливающихся друг с другом преципитатов, обычно сопровождается
кератитом (1)

Экссудат
имеет  желтовато — зеленый оттенок, гипопион,  преципитаты на эндотелии,
преимущественно в нижних отделах.

(1,3,12)

Признак

Острый
конъюнктивит

Острый
иридоциклит

Острый приступ
закрытоугольной глаукомы

Острота
зрения

Не
изменена

Не
изменена/снижена

Резко
снижена

Боль

Нет

Выраженная ночная

Очень
сильная с характерной иррадиацией в соответствующую половину головы, челюсть,
зубы.

Начало

Острое

Острое/постепенное

Острое
/ Внезапное

Отделяемое
из конъюнктивальной полости

Слизистое/слизисто
— гнойное (в зависимости от  возбудителя)

Нет

Нет

Инъекция
глазного яблока

Конъюнктивальная
инъекция

Перикорнеальная
инъекция

Застойная
инъекция

Среды

Прозрачны

Преципитаты
на эндотелии, экссудат во влаге передней камеры

Отек
роговицы

Глубина
передней камеры

Средней
глубины

Средней
глубины

Мелкая,
щелевидная

Радужка

Не
изменена

Отек,
гиперемия, изменение цвета

Не
изменена/ может быть  секторальная атрофия

Зрачок

Не
изменен, реакция на свет сохранена

Миоз,
изменение формы (задние синехии), реакция на свет ослаблена

Мидриаз,
на свет не реагирует

ВГД

Нормальное

Нормальное/
может быть пониженное/ может протекать с повышением ВГД (если свежий экссудат
закрывает угол передней камеры).

Высокое

Изменение
общего состояния

Нет

Может быть
повышение температуры тела

Могут быть головные
боли, боли в  сердце, тошнота, рвота, повышение АД (вплоть до
гипертонического криза)