Диаметр роговицы у детей до года
Особенности зрительной системы у детей
Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2–3 годам, а в последующие 15–20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.
Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения. Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:
- авитаминозом А (слепота);
- влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
- гипоксией (катаракта, недоразвитие);
- диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
- инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.
Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.
Глаз новорожденного
Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу. К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20–25 — примерно 24 мм. Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).
.jpg "Строение глаза")
Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0–4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.
Роговица
Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8–9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза). Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46–48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42–44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, «физиологический» астигматизм.
В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения. В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.
Радужная оболочка
Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10–12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2–2,5 мм). К 1–3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3–3,5 мм).
Хрусталик
Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом. У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.
Сетчатка
Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном. Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации. Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.
У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:
- пигментного эпителия;
- слоя палочек и колбочек;
- наружной пограничной мембраны;
- наружного ядерного слоя;
- наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
- внутреннего ядерного слоя;
- внутреннего плексиформного слоя;
- слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
- слоя нервных волокон;
- внутренней пограничной мембраны.
Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки. В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См. строение сетчатки.
Передняя камера глаза
Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика. К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.
У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым. Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).
Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.
Глазница
Глазница является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков. Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой сходится вперед, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, направление оси выравнивается, в связи с чем, увеличивается межзрачковое расстояние. К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.
После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:
- формирование области желтого пятна и центральной области сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
- увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формирование их в течение первого полугодия жизни;
- совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
- формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
- морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2-4) месяцы жизни.
Смотрите также:
- Проверка зрения у ребенка online
- Развитие зрительных функций у детей
- Близорукость у детей
- Лечение косоглазия
- Амблиопия
- Детская дальнозоркость
- Врожденная катаракта
- Актуальные вопросы о детском зрении
Источник
Стадии развития. К моменту рождения глаз имеет все оболочки в том случае, если эмбриогенез (табл. 3) протекал нормально. Глаз новорожденного существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.
Этапы развития. После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых можно выделить пять:
- формирование области желтого пятна и центральной ямки сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки «остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
- увеличение функциональной мобильности зрительных путей-и формирование их в течение первого полугодия жизни;
- совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
- формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
- морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2—4) месяцы жизни.
Становление зрительных функций ребенка происходит соответственно этим пяти этапам развития.
Глазное яблоко. Глазное яблоко (oculus bulbi) новорожденных имеет форму, приближающуюся к шаровидной (рис. 3). По средненным эхобиометрическим данным, переднезадний (сагиттальный) размер его равен 16,2 мм, к году он увеличивается до 19,2 мм,. к 3 годам — до 20,5 мм, к 7 — до 21,1 мм, к 1 — до 22 мм, к 15 годам составляет около 23 мм и к 20 -25 — примерно 24 мм. Величина и форма глазного яблока в известной мере зависят от вида и величины того или иного вида аметропии (миопия, гиперметро-пия, эмметропия). Эти варианты могут быть наследственно детермированы. Знание размеров глаза имеет большое значение при оценке вида и стадии патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).
Наружная оболочка, или капсула, глаза представлена плотной и ригидной тканью, 9/10 ее составляет непрозрачная фиброзная часть склера и 1/10 прозрачная часть — роговица. Капсула-глаза по структуре аналогична твердой мозговой оболочке; она выполняет защитную функцию, обусловливает постоянство формы,, объема и в известной мере тонуса глаза, является остовом для прикрепления глазодвигательных мышц; капсулу прободают сосуды и нервы, а также зрительный нерв.
Роговица. Роговица (cornea) — это основная преломляющая структура глаза (рис. 4). Она прозрачная, гладкая, блестящая, имеет зеркальную поверхность, сферичную форму, не содержит сосудов, проницаема, высокочувствительна. Температура роговицы в условиях открытой глазной щели около 20 °С. Ширина, или горизонтальный диаметр, роговицы у новорожденных равна в среднем 8—9 мм, к году -10 мм, к 11 годам—11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у (взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус-кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение-и к И годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых. Кривизна роговицы здорового глаза варьирует в пределах от» 6,2 до 8,2 мм, что в основном согласуется с видом и величиной клинической рефракции.
Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от» возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46 дптр, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 44 дптр. Сила преломления в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 дптр больше, чем в горизонтальном, что и обусловливает так называемый физиологический астигматизм.
Поверхностный слой роговицы — передний эпителий (плоский, многослойный) — является по существу продолжением конъюнктивы. Два его поверхностных слоя хорошо и быстро регенерируют при повреждениях, не оставляя помутнений. Эпителий выполняет .защитную функцию и является регулятором содержания воды в роговице. Его в свою очередь предохраняет от воздействия внешней среды так называемой жидкостный, или прекорнеальный, слой.
Под эпителием роговицы расположена и рыхло с ним связана передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка); она бесструктурная, неэластичная, при повреждениях не способна регенерировать, поэтому на месте повреждения остаются помутнения.
Строма (собственное, основное вещество) роговицы располагается под передней пограничной мембраной и сливается с ней без выраженной границы. Это самый главный и массивный слой толщиной до 0,5 мм.
За стромой лежит задняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка); она очень прочная, эластичная, при повреждениях регенерирует. К периферии толщина этой мембраны увеличивается, в области лимба она разволокняется и принимает участие в образовании остова трабекул угла передней камеры.
Изнутри роговица покрыта эндотелием. Он состоит из одного слоя призматических шестиугольных клеток, при повреждениях быстро регенерирует. Подобно наружной и внутренней пограничным мембранам эндотелий выполняет барьерную функцию, участвует в формировании трабекулярного аппарата угла передней камеры.
В состав роговицы входит примерно 18% дифинитивного коллагена мезенхимного происхождения, около 2% мукодолисахаридов, белков (альбумин, глобулин), липидов, витаминов С, В2 и др. и до 80 % воды.
Питание роговицы осуществляется главным образом за счет густого перилимбального кровеносного сплетения. В известной мере жизнеспособность роговицы обусловлена проникновением в нее питательных веществ из влаги передней камеры.
Чувствительная иннервация роговицы осуществляется тройничным нервом. Количество нервных окончаний особенно велико в поверхностных слоях, что и обусловливает ее очень высокую чувствительность.
В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражение глаз, боль и беспокойство ребенка и, следовательно, могут обусловить тяжелые повреждения роговицы (кератиты) вплоть до ее разрушения. В связи с этим в течение первого года жизни ребенка врач в процессе педиатрического патронажа должен часто проводить тщательный осмотр конъюнктивального мешка и роговицы. У годовалого ребенка чувствительность роговицы почти такая же, как у взрослого.
Трофическая иннервация роговицы обеспечивается трофическими нервами, имеющимися в составе тройничного и лицевого нервов. В регуляции процессов обмена роговицы принимает участие и симпатическая нервная система.
Источник
Благодаря интенсивному развитию перинатальной медицины выживаемость недоношенных детей в последние годы постоянно увеличивается. Вместе с тем анатомия и физиология глаза ребенка, родившегося ранее положенного срока, имеют ряд особенностей, которые Е.И. Сидоренко справедливо предложил определять термином «офтальмопатия недоношенных». Одна из таких особенностей связана с состоянием дренажной системы глаза недоношенного ребенка, которое определяет особенности гидродинамики и в конечном итоге – вариант течения глаукомы у такого пациента. Также важным патогенетическим фактором является длительная искуственная вентиляция легких, которую получают дети, родившиеся преждевременно.
Наибольший интерес большинства исследователей традиционно связан с механизмами развития вторичной глаукомы при терминальных стадиях ретинопатии недоношенных (РН), возникающей в результате массивного рубцевания в ретрохрусталиковом пространстве. Механизмы же повышения внутриглазного давления у детей с различными стадиями РН, которым в активный период заболевания проводились различные лечебные мероприятия (гормональная терапия, лазер- и криокоагуляция сетчатки, витреоретинальные вмешательства), остаются малоизученными.
- Начальная стадия: сагиттальный размер глаза и горизонтальный диаметр роговицы увеличены не более чем на 2 мм. Острота зрения и зрительный нерв не изменены;
- Развитая стадия: сагиттальный размер глаза и горизонтальный диаметр роговицы увеличены не более чем на 3 мм. Зрение снижено на 50%. Отмечается патологическая экскавация диска зрительного нерва.
- Далеко зашедшая стадия: сагиттальный размер глаза и горизонтальный диаметр роговицы увеличены не более чем на 4 мм. Зрение снижено до светоощущения. Выраженная глаукоматозная экскавация зрительного нерва.
- Терминальная стадия: резкое увеличение глаза буфтальм. Полная слепота. Патологическая глаукоматозная экскавация зрительного нерва.
Первичная врожденная глаукома у недоношенных детей имеет специфику, заключающуюся в поздней манифестации заболевания (5-8 мес. жизни), относительно благоприятном течении (в пределах II стадии), преобладании у детей с малым сроком гестации (24–29 нед.) различных вариантов гониодисгенеза угла передней камеры (преимущественно II степени), а у детей со сроком гестации 30–33 нед. – гониодисгенеза II степени и мезодермальной ткани в углу передней камеры.
Классификация врожденной глаукомы
Признак | Классификация |
Происхождение |
|
Форма |
|
Уровень ВГД |
|
Сопутствующая патология глаза |
|
Течение |
|
Динамика |
|
Форму глаукомы целесообразно рассмотреть в свете гониоскопических данных, включающих четыре разновидности изменений (блоков) угла передней камеры: претрабекулярная, трабекулярная, мышечная (связанная с недоразвитием склеральной шпоры или аномальным прикреплением меридиональной мышцы) и недоразвитием шлеммова канала.
Претрабекулярный блок включает недорасщепление угла передней камеры с вариантами гониодисгенеза, предложенными Сидоровым Э.Г. и Мирзаянц М.Г. (1988), а также включения различного происхождения: ангиоматоз, нейрофиброматоз и наличие нерассосавшейся мезодермальной ткани. Диагностика этой формы не сложна. Некоторую трудность представляет дифференциальная диагностика трабекулярной и мышечной форм глаукомы.
Недоразвитие трабекул чаще выглядит в виде плотной, со сглаженным рисунком пластины вместо нежной, четко очерченной ткани. При мышечной аномалии мы не находим яркой белой блестящей полоски (склеральной шпоры), разделяющей цилиарное тело и корнеосклеральную трабекулу. Полоска цилиарного тела как бы непосредственно вплетается в трабекулярный переплет. Наличие пигментного эпителия на стенках шлеммова канала позволяет нам довольно точно определить его проекцию; отсутствие четкой линии синуса или его прерывистый ход говорят о полной или частичной его облитерации.
В связи с ранним возрастом больных с врожденной глаукомой стадию глаукомы целесообразно определять по двум критериям: сагиттальному размеру глаза и соотношению физиологической экскавации к диску зрительного нерва. Имеется прямая зависимость размеров роговицы, глубины передней камеры и сагиттальной оси глаза, в связи с чем можно ограничиться измерением ПЗО глаза как более удобным и точным методом.
Имеющееся в некоторых классификациях глаукомы деление на инфантильную и ювенильную считается необязательным, поскольку в обоих случаях речь идет о врожденной глаукоме с доброкачественным, затяжным течением заболевания. К примеру, синдром Франк-Каменецкого относят к ювенильным формам врожденной глаукомы, но нами сразу же после рождения ребенка наблюдался данный синдром с активным клиническим проявлением глаукомы и высоким уровнем ВГД. Динамика глаукомы также должна быть сопоставлена с изменением физиологической экскавации. И если при глаукоме взрослых речь идет о стабилизации глаукоматозного процесса либо его прогрессировании, то у детей при длительно нормализованном ВГД наблюдается и регресс глаукоматозной экскавации с улучшением зрительных функций.
Таким образом, данная классификация врожденной глаукомы, на наш взгляд, динамична, охватывает почти все стороны развития и течения глаукомы, позволяет определить локализацию в затруднении оттока внутриглазной жидкости и патогенетически подойти к хирургическому лечению этого тяжелого заболевания.
Диагностика
Как известно, основными причинами развития врожденной глаукомы у детей являются различные варианты гониодисгенеза и/или наличие мезодермальной ткани в углу передней камеры, поэтому необходимо подробно исследовать угол передней камеры.
Диагноз врожденной глаукомы можно заподозрить при наличии у детей специфических признаков и симптомов. Прежде всего, это увеличенные в размерах глаза. Нередко отмечаются интенсивное слезотечение, светобоязнь, частое моргание, гиперемия склеры.
Методы обследования больных включают подробный сбор анамнеза заболевания и жизни недоношенного ребенка, а также рутинные методики обследования:
- Визометрию — у детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия средней и высокой степени.
- Биомикроскопию — отёк роговицы, разрывы десцеметовой оболочки, помутнение роговицы, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки с обнажением её радиальных сосудов.Нарушение прозрачности роговицы может быть обусловлено её отёком вследствие повышения ВГД, в таком случае прозрачность роговицы восстанавливается после нормализации ВГД. При далекозашедшей врождённой глаукоме выраженное помутнение стромы роговицы может быть вторичным по отношению к отёку роговицы и может оставаться после снижения ВГД.
- Офтальмоскопию — В норме у новорождённого глазное дно бледное, ДЗН более бледный, чем у взрослого; физиологическая экскавация отсутствует или слабо выражена. При первичной врождённой глаукоме экскавация быстро увеличивается, но на ранних этапах при снижении ВГД экскавация нормализуется. Ориентировочно оценить экскавацию можно, условно приняв, что увеличение диаметра роговицы на 0,5 мм соответствует приросту экскавации на 0,2. Розовая окраска нейроглиального пояска сохраняется в начальной и развитой стадиях заболевания. В далекозашедшей стадии глаукомы она бледнеет.
- Тонометрию — у детей до 3 лет в норме Р0 = 14–15 мм рт.ст. При первичной врождённой глаукоме наблюдается повышение Р0>20 мм рт.ст. или разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт.ст.
- А-, В-сканирование — в ходе В-сканирования полученные эхо-сигналы, отраженные от анатомических структур глаза, преобразуются в двухмерное изображение, формируя таким образом картину «ультразвукового среза». Этот метод УЗИ обладает большей информативностью и чувствительностью при выявлении различного рода патологических процессов орбиты, но менее точен в сравнении с А-сканированием. Он позволяет установить расположение, форму и размер, взаимоотношение с рядом расположенными структурами, а также акустическую плотность патологического очага
- Измерение диаметра роговицы — в норме у новорождённого диаметр роговицы равен 10 мм, к году жизни диаметр увеличивается до 11,5 мм, а к 2 годам – до 12 мм. При первичной врождённой глаукоме наблюдают увеличение диаметра роговицы до 12 мм и более уже на первом году жизни ребёнка. Это особенно значимо при асимметрии диаметров роговиц.
- Непрямую гониоскопию в условиях медикаментозного сна — наблюдают переднее прикрепление корня радужки, чрезмерное развитие гребенчатой связки, частичное сохранение мезодермальной ткани в бухте угла и эндотелиальной мембраны на внутренней поверхности трабекулы.
- Также при наличии необходимого оборудования — оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва (ДЗН). ОКТ позволяет исследовать морфометрические показатели ДЗН недоношенных детей и толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки.
Исследование ДЗН при ОКТ
Анализ толщины слоя нервных волокон может дать результаты:
- начальная глаукома / вероятностный вариант нормы — паттерн толщины перипапиллярного слоя нервных волокон симметричен во всех секторах
- глаукома II-III ст. — выраженное уменьшение толщины слоя нервных волокон в 1-2-х квадрантах
- глаукома III-IV ст. — значительное снижение перипапиллярного слоя нервных волокон более чем в 3-х квадрантах
Варианты строения ДЗН при морфометрическом анализе:
- вариант нормы (объем нейроретинального пояска – не менее 0,35 мм3 ±0,15; Э/Д = 0,2–0,3)
- умеренные морфометрические проявления глаукомной нейрооптикопатии (объем нейроретинального пояска – 0,35–0,20 мм3; Э/Д = 0,5–0,6)
- терминальная стадия глаукомы (объем нейроретинального пояска значительно меньше нормы – 0,15 мм3 и менее; Э/Д = 0,9–1,0)
Начало заболевания
Манифестация глаукомы у недоношенных детей в большинстве случаев происходит в период с 5 до 8 мес. жизни ребенка от их фактического рождения.
Вместе с тем клиническая картина врожденной глаукомы у большинства детей, рожденных своевременно, обычно проявляется уже на первом месяце жизни ребенка. Это обстоятельство необходимо учитывать при диспансерном наблюдении недоношенных детей в указанное время после рождения.
Точная диагностика выраженности глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных представляет определенные трудности в связи с характерной для РН деформацией ДЗН, затрудняющей оценку его экскавации.
Начало болезни проявляется светобоязнью, слезотечением, тусклостью роговицы; длина сагиттальной оси глаза и диаметр роговицы нормальные или слегка увеличены. Увеличение длины сагиттальной оси глаза, диаметра роговицы и нарастание отека роговицы происходят в развитой стадии вследствие дальнейшего растяжения оболочек глазного яблока. Возникают разрывы десцеметовой оболочки и помутнения роговицы.
Передняя камера становится глубже. Наступают изменения в радужке в виде атрофии и гипоплазии стромы, депигментации. Зрачок расширен. Наблюдаются экскавация диска зрительного нерва, снижение остроты зрения, сужение поля зрения с носовой стороны до 45–35° (если возраст ребенка позволяет их исследовать).
Прогрессирующая стадия болезни определяется резким увеличением длины сагиттальной оси глаза и диаметра роговицы. Лимб растянут. Склера истончается, через нее просвечивает синевато-голубоватым цветом сосудистая оболочка. Передняя камера глубокая. Имеют место дегенеративные изменения роговицы. Зрачок является широким. Диск зрительного нерва сероватого цвета, экскавация его увеличивается. Происходят резкое снижение остроты зрения, концентрическое суживание поля зрения, преимущественно с носовой стороны (до 15°).
В стадии почти абсолютной и абсолютной глаукомы все эти явления нарастают, нередко развиваются осложнения (подвывих и вывих хрусталика, внутриглазные кровоизлияния, осложненная катаракта, отслойка сетчатки и др.), зрение снижено до светоощущения с неправильной проекцией, в абсолютной стадии наблюдается полная слепота.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями:
- мегалокорнеа,
- травматические поражения роговицы,
- врождённый дакриоцистит,
- различные виды сочетанной врождённой глаукомы (синдром Питерса, синдром Марфана, склерокорнеа и т.д.).
- Следует также отличать глаукому от внутриглазной гипертензии (характеризуется умеренным повышением ВГД, удовлетворительным состоянием оттока внутриглазной жидкости из глаза, отсутствием изменений в поле зрения и ДЗН, стабильным течением).
Лечение
Для того чтобы устранить эмбриональную ткань и улучшить отток внутриглазной жидкости в шлеммов канал в большинстве случаев проводят операции в области угла передней камеры, так как они являются наиболее эффективными. Несмотря на возраст ребенка, операцию нужно проводить в срочном порядке.
Основные методики оперативного лечения:
- трабекулотомия,
- трабекулэктомия,
- комбинированная методика (трабекулотомия + трабекулэктомия),
- гониотомия, в отдаленные сроки после гониотомии, по показаниям, применяется дополнительно гониопунктура.
Медикаментозная терапия играет важную роль в комплексном лечении заболевания и включает:Из медикаментозных средств местно назначают
- 1–2 %-ный раствор пилокарпина гидрохлорида,
- 0,055 %-ный раствор армина,
- 0,013 %-ный раствор фосфакола
- 2–3 %-ный ацеклидина,
- 0,25 %-ный раствор оптимола.
- Внутрь принимают диакарб или глицерол (в дозах, соответствующих массе тела и возрасту ребенка).
- десенсебилизирующую и общеукрепляющую терапию.
Функциональное лечение
- коррекция аметропии,
- плеоптическое лечение (у детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия средней и высокой степени).
Диспансерное наблюдение
Детей с подозрением на врожденную глаукому или с установленным диагнозом ставят на диспансерный учет с обязательным обследованием 1 раз в месяц: измерение ВГД, диаметр роговицы, ширины лимба, определение зрительных функций (по возможности).
Источник
