Диаметр артерий и вен сетчатки
Центральная артерия сетчатки имеет небольшой диаметр, однако именно она играет важнейшую роль в доставке питательных веществ к волокнам зрительного нерва и клеткам сетчатки. Начинается она от глазничной артерии, которая, в свою очередь, — от внутренней сонной артерии. Всего в центральной артерии сетчатки имеется три участка: интравагинальный, интраорбитальный и интраневральный. В области диска зрительного нерва эта артерия разделяется на свои конечные ветви, которые расходятся в веществе сетчатки.
Строение стенок центральной артерии сетчатки различное. В экстрабульбарной зоне оно относится к мышечному типу. При этом в них имеется довольно развитая эластичная мембрана. После того, как артерия проникла в полость глаза, структура ее стенки изменяется (в них больше эластической ткани). За счет этого становится возможным равномерный кровоток по капиллярам, на которые влияет довольно высокое внутриглазное давление. Обычно уровень давления в капиллярах сетчатки намного превышает эти показатели в других отделах и составляет около 50 мм рт. ст. (в два раза превышает внутриглазное давление). В случае резкого падения уровня давления в центральной артерии сетчатки (ниже внутриглазного давления) происходит нарушение питание тканей глаза и расстройство зрительной функции. Такая ситуация наблюдается при снижении системного давления до показателей 70/40 мм рт.ст.
Центральная артерия сетчатки проникает в глаз вместе с волокнами зрительного нерва и выходит из него в районе соска. Далее она разделяется на две крупные ветки (верхнюю и нижнюю). Эти ветви уже делятся дихотомически, то есть как крона деревьев. Капиллярная сеть центральной артерии сетчатки распространяется до наружного плексиформного слоя. Давление в венозных сосудах в районе зубчатой линии составляет 20-25 мм рт.ст. По краям этой линии происходит формирование анастомозов.
Отток крови происходит по венозной системе, сосуды которой лишены мышечного слоя. В результате этого они могут расширяться и истончатся, что оказывает влияние на проницаемость их стенок. Вены идут непосредственно вблизи соответствующих артериальных сосудов, а давление в них превышает глазное лишь на 0,5-1,5 мм рт.ст. Самым крупным сосудом венозной сети глаза является центральная вена сетчатки.
Кровоснабжение макулы
В функциональном и структурном плане в сетчатке выделяют две области: центральную и периферическую. Центральная зона представлена желтым пятном, которое располагается ближе к виску и имеет овальную форму. Диаметр макулы составляет около 5,5 мм, а в самом центре ее располагается углубление, называемое центральной ямкой. Толщина сетчатки в фовеальной зоне составляет около 0,2 мм. На дне ямки имеется еще одно углубление (фовеола), в которой толщина сетчатки не превышает 0,1 мм. В связи с тем, что в процессе эмбриогенеза слои сетчатки сдвигались к периферии в перифовеальной области отмечается наибольшая ее толщина (0,5 мм).
Верхние и нижние височные ветви, отходящие от центральных сосудов сетчатки, огибают макулу и отдают к ней ветви, распространяющиеся только до ее границ, образуя капиллярное сплетение. Зона центральной ямки лишена сосудов и получает питание из хориоидеи. Само же сосудистое сплетение в вокруг желтого пятна чутко реагирует на системную гемодинамику, в связи с чем может возникнуть феномен Морозова-Яковлева. Он заключается в том, что при снижении системного давления (ниже 65/45 мм рт.ст.) перед глазами появляются сверкающие и мелькающие изломанные линии, наиболее заметные при сумеречном свете. Этот симптом является следствием гипоксии сетчатки.
Питание макулы из сосудов хориоидеи
Сосуды увеальной системы формируются из задних длинных и коротких цилиарных артерий, которые отходят от глазничной артерии. Внутрь глаза они проникают в зоне зрительного нерва, а затем образуют разветвления, в том числе и собственно хориоидею. В хориоидальной оболочке выделяют четыре слоя:
- Верхний супрахориоидальный слой;
- Слой средних сосудов;
- Слой крупных сосудов;
- Слой хориокапилляров.
Из этого сосудистого сплетения получают питание фоторецепторы и пигментный эпителий сетчатки. Хориокапиллярный слой непосредственно прилежит к стекловидной пластинке (мембране Бруха). Ее толщина составляет 2-3 мкм. Интересно, что диаметр хориокапилляров значительно превышает (20 мкм) диаметр капилляров сетчатки. Размер пор в этих капиллярах также большой, что обеспечивает высокую интенсивность обмена веществами между кровью и клетками пигментного эпителия.
Капиллярное кровообращение в сетчатке
Капиллярное кровообращение играет важную роль в питании сетчатки. Начинается оно от прекапилляров. Всего имеется три сети капилляров:
- Внутренняя, представленная в виде узких аркад клеток;
- Средняя, расположенная с внутренней стороны ядерного слоя;
- Наружная, локализующаяся с наружной стороны внутреннего ядерного слоя.
Вокруг диска зрительного нерва также имеется сеть капилляров, которые образуют дополнительное сплетение, располагающееся в слое нервных волокон. Вокруг мелких артерий и артериол отсутствуют капилляры, нет их также в зоне желтого пятна и на крайней периферии сетчатки. Обычно артерия располагается параллельно вене, а капиллярная сеть локализуется между ними. Структура стенки капилляров в сетчатке соответствует строению капиллярной сети головного мозга. Так как в эндотелии отсутствуют поры, проницаемость их значительно меньше, чем хориокапилляров. В связи с этим они выполняют защитную и барьерную функции.
Нервные и гуморальные воздействия на кровоток в сетчатке
Энергетический баланс сетчатки определяется не гликогеном, а той глюкозой, которую она поглощает из крови. За нервную регуляцию кровоснабжения сетчатки отвечает вегетативная нервная система. Симпатические волокна берут начало от шейного каротидного сплетения. Парасимпатические волокна являются частью таламооптического пучка. Также участие в регуляции кровотока принимает цилиарный узел.
Гуморальное влияние на сосуды сетчатки оказывают гистамин, ацетилхолин, адреналин, гормоны (фолликулин, тиреоидин).
Большая часть сосудистой стенки питается из крови, которая протекает в их просвете. Если нарушается кровоток, то страдают не только клетки сетчатки, но и стенка самих артерии. Это приводит увеличению проницаемости в зоне ишемии, появлению отека внутреннего слоя (интимы). В результате просвет артерии еще больше уменьшается, а кровоток по ней практически прекращается.
Кровоток в сетчатке зависит от большого количества факторов, включая влияние барорецепторов, вазоактивных медиаторов, хеморецепторов, нейропептидов, адренергических и холинергических реакций. Также на кровоток оказывают влияние эндотелины, которые продуцируются клетками эндотелия сосудистой оболочки и сетчатки глаза.
При нарушении артериального или венозного кровотока в сетчатке в результате тромбоза, спазма или эмболии необходимо немедленно обратиться за специализированной помощью. Связано это с высокой чувствительностью клеток сетчатки к гипоксии и быстрым наступлением необратимого снижения зрительных функций.
Источник
1. Как осуществляется кровообращение сетчатки?
Кровоснабжение сетчатки происходит через ее центральную артерию и разветвления последней, отток — через центральную вену. Центральная артерия сетчатки разветвляется у диска зрительного нерва. Ее ветви расходятся в центробежном направлении по всем четырем квадрантам сетчатки и распределяются в поверхностном слое нервных волокон.
Венозная сеть имеет аналогичное ветвление, но направленное центростремительно, к диску зрительного нерва. Особый механизм обеспечивает ауторегуляцию кровообращения глаза при колебаниях системного артериального давления.
2. Как отличить вены сетчатки от ее артерий?
Вены темнее и толще артерий. В норме отношение диаметров вен и артерий равно 3:2. Кроме того, артерии дают более яркий световой рефлекс.
3. Свидетельствует ли изменение светового рефлекса артерий сетчатки о патологии?
Да. При стойкой артериальной гипертонии и атеросклерозе происходит изменение отражательной способности и диаметра артерий. Их стенки все более утолщаются и, соответственно, все лучше отражают свет (происходит усиление светового рефлекса). Артерии начинают напоминать медную, а затем и серебряную проволоку.
4. Что такое гипертоническая ретинопатия?
Вредное влияние на сосуды сетчатки оказывают как эпизодические подъемы артериального давления, так и стойкое его повышение. Увеличивается проницаемость артерий. Их стенки начинают пропускать сначала плазму, что приводит к образованию плотного экссудата, а затем и форменные элементы крови.
Возникают точечные и более крупные кровоизлияния в сетчатку. В конце концов наступает окклюзия мелких артерий, приводящая к микроинфарктам сетчатки, имеющим вид комочков ваты. Увеличение проницаемости сосудов — причина отека диска зрительного нерва при гипертонических кризах.
С другой стороны, при длительной стойкой гипертонии утолщение стенок артерий, придающее им вид проволоки, сначала медной, а затем серебряной, приводит к тому, что вены в местах перекреста с артериями сдавливаются и смещаются в более глубокие слои сетчатки. Возникает феномен патологического артериовенозного перекреста (так называемый симптом Салюса-Гунна).
5. Обратим ли патологический артериовенозный перекрест?
Нет. Это необратимое изменение, ценное неизгладимое доказательство длительной стойкой артериальной гипертонии. Для развития патологического артериовенозного перекреста требуется несколько лет стойкой артериальной гипертонии. Его отсутствие при артериальной гипертонии с почечной недостаточностью показывает, что гипертония в данном случае вторична, а первична нефропатия.
Глазное дно при офтальмоскопии
6. Какова клиническая картина окклюзии центральной артерии сетчатки?
Глубокая утрата зрения без боли в пораженном глазу. При офтальмоскопии выявляют бледность и отечность всей сетчатки, за исключением макулы (желтого пятна), которая имеет вишнево-красный цвет. Этот патогномоничный для окклюзии центральной артерии сетчатки симптом обусловлен тем, что через макулу просвечивает сосудистая оболочка, кровообращение в которой не нарушено.
Реакция зрачка пораженного глаза изменена вследствие выпадения афферентного звена рефлекторной дуги.
7. Каковы причины окклюзии центральной артерии сетчатки?
Наиболее частая причина — закупорка эмболом из сонной артерии или сердца, более редкие — гигантоклеточный артериит или местный тромбоз.
8. Какова клиническая картина окклюзии центральной вены сетчатки?
Окклюзия центральной вены сетчатки тоже приводит к внезапной утрате зрения без боли в пораженном глазу. При офтальмоскопии обычно обнаруживают полнокровие и расширение вен, множественные точечные и более крупные кровоизлияния, разбросанные по всей поверхности сетчатки, микроаневризмы вен сетчатки, многочисленные пятна в виде комочков ваты и даже отек диска зрительного нерва.
9. Каковы причины окклюзии центральной вены сетчатки?
Обычно — тромбоз центральной вены сетчатки на уровне решетчатой пластинки, который нередко сочетается с атеросклеротическими и гипертоническими изменениями сосудов, реже — повышение вязкости крови вследствие гематологического заболевания или диспротеинемии.
10. Какова офтальмоскопическая картина окклюзии одной из ветвей центральной вены сетчатки?
Кровоизлияния в виде языков пламени и пятна в виде комочков ваты, но только в квадранте сетчатки, соответствующем закупоренной вене. Дистальнее участка окклюзии вена расширена и извита.
11. Каковы причины окклюзии ветви центральной вены сетчатки?
Основной причиной считают пережатие вены артерией вследствие патологического артериовенозного перекреста, вызывающее турбулентность тока крови, которая в сочетании с предсуществующим повреждением эндотелия артериальной гипертонией, атеросклерозом, воспалением или тромбофилией приводит к образованию тромба.
В 2/3 случаев этого относительно частого поражения сетчатки страдает вена верхнего височного квадранта. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки занимает в США среди сосудистых поражений сетчатки второе по частоте место после диабетической ретинопатии.
12. Что такое бляшка Холленхорста?
Ярко-желтое преломляющее свет образование в периферической артериоле, обычно заклинивающее собой ее бифуркацию и могущее послужить причиной окклюзии ветви артерии сетчатки. Часто она кажется большей по диаметру, чем артерия, в которой располагается, но может мигрировать ниже по ее ходу. Такой миграции способствует легкий массаж глаза.
Бляшка представляет собой холестериновый эмбол из изъязвленной атеросклеротической бляшки более проксимальной артерии, обычно внутренней сонной.
13. Каково клиническое значение бляшки Холленхорста?
Она указывает на наличие тяжелого распространенного атеросклероза и высокий риск смерти от инсульта или инфаркта миокарда. Десятилетняя выживаемость больных с бляшками Холленхорста в 2 раза ниже, чем в контрольной группе того же возраста. Бляшки Холленхорста возникают как осложнение в 14% случаев эндартерэктомий сонной артерии.
14. Что такое неоваскуляризация сетчатки?
Образование в сетчатке новых кровеносных сосудов. Неоваскуляризация всегда представляет собой патологический процесс. Новообразованные сосуды в основном группируются около диска зрительного нерва, но могут образовываться и на периферии сетчатки. Часто они ломкие, что приводит к кровоизлияниям в стекловидное тело.
15. При каких заболеваниях наблюдается неоваскуляризация сетчатки?
Чаще всего — при сахарном диабете, но встречается и при других заболеваниях, приводящих к ишемии сетчатки (например, гемоглобинозах).
— Читать далее «Советы по оценке желто-белых очагов сетчатки»
Оглавление темы «Офтальмоскопия»:
- Что такое красный рефлекс?
- Советы по осмотру структур передних и задних отрезков глаза
- Советы по осмотру диска зрительного нерва
- Советы по оценке окраски диска зрительного нерва
- Советы по оценке величины углубления зрительного нерва
- Советы по оценке изменений размеров диска зрительного нерва
- Советы по оценке сосудов сетчатки
- Советы по оценке желто-белых очагов сетчатки
- Советы по оценке красных очагов сетчатки
- Советы по оценке коричнево-черных очагов сетчатки
Источник
Сетчатка выделяется исключительно высокой интенсивностью поглощения кислорода на единицу массы среди тканей. Отличается кровоснабжение сетчатки и тем, что при этом задействованы две системы кровообращения. Первая система состоит из собственных сосудов сетчатки, а вторая система — это сосуды хориоидеи (рис. 3.6.51). В последнем случае обеспечение кислородом и метаболитами сетчатки происходит путем их диффузии через мембрану Бруха и клетки пигментного эпителия. Необходимо подчеркнуть то, что путем диффузии из увеального тракта происходит обеспечение только наружной трети сетчатки [154]. Подобный тип кровоснабжения установился еще в эмбриональном периоде развития глаза и обусловлен особенностями функционирования фоторецепторов [184].
щаются в артериолы, а затем и в капилляры (рис. 3.6.52; 3.6.53, см. цв. вкл.; 3.6.54, 3.6.55). Примерно у 25% людей сосуды сетчатки исходят непосредственно из сосудистой системы хориоидеи. Соединение двух систем происходит с темпоральной стороны диска зрительного нерва (цилиоретинальная артерия). Эта артерия обеспечивает кровоснабжение большей части желтого пятна и папилло-макулярного пучка.
Закрытие просвета центральной артерии сетчатки в результате различных патологических процессов (атеросклеротические измене-
Рис. 3.6.51. Флюоресцентная ангиография сосудов сетчатой оболочки:
четко виден характер распределения артерий и вен различного калибра
Собственные сосуды сетчатки являются ветвями центральной артерии сетчатки. Центральная артерия сетчатки лежит с назальной стороны относительно центральной вены сетчатки. При вхождении в сетчатую оболочку артерия и вена подразделяются на четыре главные ветви: верхнюю и нижнюю назальные и верхнюю и нижнюю темпоральные. Затем артерии дихотомически делятся, отходя от основного ствола под прямым углом, и постепенно превра-
Рис. 3.6.52. Сосудистая система сетчатой оболочки
между диском зрительного нерва и областью желтого
пятна:
отмечается древовидное ветвление артерий до образования капиллярной сети вокруг центральной ямки. Сетчатка обработана протеолитическими ферментами
Рис. 3.6.54. Обработанная трипсином сетчатая оболочка. Взаимоотношение артериальных и венозных сосудов различного калибра (по Hogan et al., 1971):
а — артерия сетчатки (/) с наружным циркулярно расположенным слоем мышечных волокон. Из артерии выходит артериола (2), переходящая в капилляры (3); б — капиллярное ложе периферии сетчатой оболочки
Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Рис. 3.6.55. Сканирующая электронограмма сосудистого ложа сетчатой оболочки:
на левой электронограмме виден артерио-венозный перекрест и сеть капилляров. Просматриваются также хориокапилляры сосудистой оболочки. На правой электронограмме четко определяется артериола, участвующая в формировании капиллярной сети
ния, гигантоклеточный артериит) у людей, имеющих хориоретинальную артерию, приводит к незначительному снижению зрения. Наоборот, эмболия цилиоретинального сосуда существенно нарушает центральное зрение, сохраняя периферическое.
Сосуды сетчатки заканчиваются нежными сосудистыми дугами на расстоянии 1 мм от зубчатой линии. Артериальная система сетчатки относится к истинным терминальным системам, поскольку не существует анастомозов между артериями сетчатки, а также между артериями сетчатки и другими системами кровообращения. Нет также и артериовенозных анастомозов. Каждая ветвь центральной артерии сетчатки кровоснабжает определенный квадрант. В результате этого при прекращении кровообращения в одной из артериальных ветвей развивается инфаркт только соответствующего квадранта сетчатки.
Диаметр артерий вблизи диска зрительного нерва равен 0,1 мм, а толщина стенки — 18 мкм [154, 184]. Все крупные ветви центральной артерии сетчатки относятся к артериям малого калибра. Вблизи диска зрительного нерва их стенка содержит 5—7 слоев гладкомы-шечных клеток, а на периферии — 2—3. Эндо-телиальная выстилка имеет обычное строение и обладает базальной мембраной. В артериях сетчатки не выявляется внутренней эластической мембраны. Адвентиция состоит из различного количества циркулярно расположенных колла-геновых волокон. Между адвентицией и окружающими аксонами ганглиозных клеток располагаются базальные мембраны глиальных клеток и клеток Мюллера.
Артериолы меньшего размера, чем артерии. Диаметр их порядка 8—15 мкм [154, 184, 492— 495]. Эти сосуды распределяются вблизи внутренней пограничной мембраны или недалеко от нее, в основном отражая картину расположения нервных волокон. В местах приближения сосудов к поверхности внутренняя пограничная мембрана истончается. Истончение внутренней пограничной мембраны сетчатки определяется также вдоль патологически измененных сосудов крупного калибра.
Артериолы лежат в основном над соответствующими венулами. Поскольку стенки обоих типов сосудов в норме просвечиваются, клинически видны столбики светлой крови (окисленной в артериях) над столбиками темной крови, протекающей в венулах. С возрастом и при некоторых заболеваниях, ускоряющих процессы старения (диабет, гипертония, артериосклероз), стенки артериол утолщаются и при этом исчезают столбики венозной крови.
Как и в артериях, стенка артериол содержит гладкомышечные клетки. При этом базальная мембрана эндотелиальных клеток срастается с базальной мембраной мышечных клеток. Между гладкими мышцами и окружающей глией лежит узкая полоска коллагеновой ткани.
Капилляры. Капилляры распространяются на протяжении всей сетчатки в виде густой сети, подвешенной между артериолами и венулами. Относительно широкая свободная от капилляров зона видна вдоль артериол и венул, а также в области центральной ямки диаметром 0,5 мм.
Капилляры распространяются в ткани сетчатки только от слоя ганглиозных клеток до внутреннего ядерного слоя. Их нет в наружном плексиформном и наружном ядерном слоях. Использование тотальных препаратов сетчатки выявило двуслойность распределения капилляров, особенно по периферии сетчатки [273, 184]. При этом поверхностная капиллярная сеть утолщается параллельно утолщению слоя нервных волокон [529]. Именно в связи с этим наиболее толстый капиллярный слой обнаруживается перипапиллярно.
Капилляры сетчатки имеют особую структурную организацию.
В первую очередь необходимо указать на наличие большого количества перицитов (рис. 3.6.56). Соотношение перицитов и эндотелиальных клеток равно 1:1. Перициты прилегают к базальной мембране эндотелиоцитов [154, 184, 630]. Окружены они собственной базальной мембраной, срастающейся с базальной мембраной эндотелиоцитов. В результате этого перицит как бы заключен в футляр. Потеря связи перицитов с эндотелиальными клетками капилляров сетчатки — один из первых патогенетически существенных признаков развивающегося сахарного диабета. Базальная мембрана перицитов также прикрепляется к клеткам
Сетчатка
Рис. 3.6.56. Электроннограмма стенки капиллярного сосуда сетчатой оболочки:
снаружи эндотелиальной выстилки сосуда (/) располагается перицит (2), окруженный базальной мембраной
Мюллера, а при наличии сосудов большого калибра и к соединительнотканной строме сосуда.
При ишемических ретинопатиях, типа сахарного диабета, полицитемии, макроглобулин-эмии, перициты некротизируются. Это приводит к ослаблению стенки сосуда и образованию микроаневризм [200].
Отличительной особенностью эндотелиоци-тов является и то, что они соединяются между собой при помощи сложной системы межклеточных контактов. С апикальной стороны они скрепляются «запирающими пластинками», а между телами клеток видны многочисленные «пальцевые вдавления».
В просвет сосуда клетки отдают многочисленные микроворсинки, а их цитоплазма выполнена пузырьками, что указывает на интенсивный пиноцитоз. Наиболее важным отличием эндотелиальной выстилки капилляров сетчатки является отсутствие «фенестр». Именно эта особенность строения объясняет отсутствие распространения высокомолекулярных веществ из кровяного русла в сетчатку по межклеточным пространствам. Наличие плотных контактов между клетками и отсутствие «фенестр» обеспечивает функционирование гемашо-рети-нального барьера.
Система регуляции кровенаполнения сосудов сетчатки отличается от регуляции кровоснабжения других органов и тканей. Кровообращение сетчатки ауторегулируется. В этой связи уместно напомнить, что сетчатка, в отличие от сосудистой оболочки, не содержит симпатических нервных волокон. Вегетативные волокна распространяются по ходу глазничной артерии только до решетчатой пластинки [638, 639]. Поддержание постоянного внутрисосудис-того давления осуществляется только местыми механизмами. Тем не менее некоторыми авторами показано наличие адренэргических окончаний на артриях сетчатки [249, 331]. Подтвер-
ждают возможность вегетативной иннервации и изменения кровотока в сетчатке при использовании адренэргических антагонистов [184, 313, 1006].Эффекторным органом ауторегуляции кровообращения в сетчатке являются гладкие мышцы артерий и артериол. Тонус сосудов и контролирует давление, скорость кровотока и, естественно, уровень насыщения тканей кислородом. Запускается механизм авторегуляции даже при небольшом падении насыщения тканей кислородом и повышении рН. При повышении рН происходит первоначальное расширение просвета сосуда, а затем быстрое сужение, приводящее к ускорению кровотока [296].
Вены.Просвет вен сетчатки выстлан эндо-телиальными клетками. Под эндотелием располагается соединительнотканный слой, содержащий эластические волокна и гладкомышеч-ные клетки. Снаружи вены окружены адвен-тициальным соединительнотканным слоем. Все вены от нейральной ткани отделены тонким слоем глиальных клеток, отдающих многочисленные цитоплазматические отростки, вплетающиеся в адвентицию сосудов (рис. 3.6.57).
Рис. 3.6.57. Ветвь центральной вены сетчатой оболочки (по Hogan et al., 1971):
в просвете сосуда определяются эритроциты (справа). К эндо-телиальным клеткам (/) прилежит мышечный слой (2). Между эндотелиальными и мышечными клетками лежит базальная мембрана (стрелки). Снаружи мышечного слоя располагается адвентиция (3), к которой прилежат отростки мюллеровских клеток (4)
Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
В пределах зрительного нерва вены окружены не глиальными элементами, а соединительной тканью оболочек нерва. Диаметр вен в различных участках различен. Так, в области диска зрительного нерва он равняется 150 мкм, а в области экватора только 20 мкм [154, 184,492—495].
Уменьшение диаметра сосудов сопровождается исчезновением гладкомышечных клеток, которые заменяются перицитами. Благодаря наличию большого количества перицитов венозная стенка обладает довольно высокой эластичностью. В связи с этим просвет вены может существенно изменяться в зависимости от изменения реологических свойств протекающей крови. У больных сахарным диабетом или заболеваниями наружной сонной артерии, сопровождающимися уменьшением скорости движения крови, вены существенно колбасовидно расширяются. Аналогичные изменения отмечаются и в венах сетчатки при отеке диска зрительного нерва или развитии в глазнице объемных процессов, сопровождающихся увеличением венозного давления.
Центральная вена сетчатки является основной веной, обеспечивающей отток крови от сетчатой оболочки.
В области диска зрительного нерва существуют анастомозы между венозными системами сетчатки и сосудистой оболочки. Это так называемые цилиоретинальные вены [534],т. е. вены, соединяющие вены сосудистой оболочки и сетчатки. Обнаруживаются они довольно редко. Jackson [534] выявил только в двух случаях эти вены при исследовании 1000 глаз.
На протяжении многих лет исследователи обсуждают вопрос и о наличии анастомозов между венами сетчатки и мягкой мозговой оболочки зрительного нерва — ретинопиальных вен. Эти вены отводят кровь от сетчатки непосредственно в венозную систему зрительного нерва без предварительного соединения с центральной веной сетчатки. Ряд исследователей предполагают, что подобные анастомозы развиваются только в результате развития объемного процесса в глазнице, например менингиомы [898, 1221]. Ruskell [939] на основании собственных исследований предполагает существование подобных вен как вариант строения венозной системы сетчатки. По его мнению, возможность такой связи определяется особенностями развития кровеносной системы этой области в эмбриогенезе [465, 690]. На ранних этапах эмбриогенеза существует две независимые системы венозного кровообращения, которые связаны с будущей центральной веной сетчатки. На поздних этапах эмбриогенеза одна из систем обычно подвергается обратному развитию. В случаях обнаружения ретинопиальных сосудов подобного обратного развития одной из систем эмбриональной венозной системы не происходит.
В настоящее время показано, что наличие вышеприведенных анастомозов (ретинопиаль-ные вены, цилиоретинальные вены) в определенной степени предотвращает развитие тяжелых функциональных нарушений при окклюзии центральной вены сетчатки [155, 652, 468].
Довольно высокая вероятность развития нарушения оттока венозной крови по центральной вене сетчатки связана с рядом причин. Одной из таких причин рассматривают близкое прилегание центральной вены сетчатки к центральной артерии в области диска зрительного нерва. Чаще окклюзия развивается при перекрещивании артерии и вены [311]. В местах перекрещивания сосудов адвентиция артерии сливается с глиальной оболочкой вены, а иногда их разделяет лишь слой эндотелиальных клеток и базальная мембрана. Поскольку стенка артерии подвержена атеросклеротическим изменениям, просвет вены в таких случаях довольно легко облитерируется. Клиническими исследованиями выявлено, что перекрещивание артерии и вены чаще обнаруживается в верхневисочном секторе. Именно по этой причине в 99% окклюзия вены происходит именно в этой зоне.
По мере уменьшения калибра вен они превращаются в венулы. Стенка венулы существенно отличается от стенки вены. В венулах стенка столь истончена, что ядра эндотелиальных клеток выстоят в просвет сосудов. Прерывается венозная система в 1,5 мм позади зубчатой линии.
Источник
