Диагноз у окулиста сетчатка

Правда ли, что это грозит отслойкой сетчатки? Так ли страшно, если у вас нашли что-то подобное?

Отвечаем точно, в цифрах и процентах, без запугиваний и с пользой для пациента, который придет к офтальмологу в Рассвет.

Итак, сегодня поговорим о страшном звере под названием «ПВХРД», злой «решётчатой» дегенерации и ее опосредованной роли в возникновении разрыва сетчатки и ее отслойке. Еще будучи юношей, который
только подумывал над тем, чтобы стать врачом-офтальмологом, я очень боялся отслойки сетчатки, потому что вокруг нее ходил множество мифов и страхов. Начиная
от поднятия тяжестей для юношей и заканчивая потугами при естественных родах у женщин…

Однако это не имеет отношения к реальности и тонкостям вопроса о причинах отслойки сетчатки.

Давно было установлено, что причиной классической отслойки является разрыв в сетчатке, в который начинает поступать жидкость и далее сетчатка отслаивается в виде «пузыря», что и приводит к дефекту в зрении. Но что же приводит к этому разрыву и можно ли их предотвратить?

Что такое «решётчатая» дегенерация?

Решётчатая дегенерация сетчатки — это истончение сетчатки на периферической ее части. Это наиболее значимый тип периферической дистрофии сетчатки (полное название — «ПВХРД», периферическая хориоретинальная дистрофия,
такую запись можно часто встретить на заключениях). Стоит отметить, что есть и другие типы «ПВХРД» (например, «след улитки» и другие), но запись «ПВХРД» без
уточнения вида дегенерации малополезна и скорее просто отражает «что-то, обнаруженное на периферии».

Большинство ПВХРД безобидны и не требуют никакого лечения (даже профилактического). Однако именно с «решётчатой» дегенерацией есть нюансы…

Какова ее причина и как часто она встречается?

В настоящее время неизвестно о точных причинах ее возникновения. «Решётка» (офтальмологический жаргон, гы-гы) несколько чаще встречается у близоруких людей и имеет наследственную предрасположенность. В целом, около 6–8%
(по некоторым данным — до 10%) людей могут иметь «решётчатую» дегенерацию сетчатки в той или иной степени.

Какие у нее симптомы?

Такое истончение сетчатки на периферии не влияет на центральное зрение, т. е. никаких специфических симптомов у нее не имеется. Однако это состояние может быть связано с другими,
более опасными процессами на сетчатке в будущем, а именно — с разрывами сетчатки и ее отслойкой. И о потенциально опасных симптомах разрыва сетчатки стоит знать каждому. В свою очередь, симптомы
внезапного свежего разрыва сетчатки тесно связаны с симптомами так называемого отделения стекловидного тела (вследствие его разжижения c возрастом) от сетчатки. Это молнии и «вспышки»
перед глазом (как правило, хорошо заметны в темноте), резкое увеличение и скопление плавающих «мушек»; наконец, совсем опасным симптомом является появление неподвижной «занавески»,
«шторки» или «капли» в поле зрения. Это и есть симптом отслоения сетчатки, при котором явка к специалисту должна быть незамедлительной.

Когда же все-таки лечат «решётчатую» дегенерацию?

Весомое количество случаев с решётчатой дегенерацией не требует специального лечения — достаточно простого динамического наблюдения (один раз в 6–12 месяцев и реже). Однако ее всегда стоит рассматривать как
бессимптомный предшественник возможного разрыва сетчатки и, как следствие, повышенного риска ее отслойки. Хорошая новость в том, что значимые разрывы сетчатки на фоне «решётчатой»
дегенерации происходят только в 1% случаев среди всех ее случаев. Много это или мало — решайте сами! Но оценить риск даже при таком низком
проценте и явится на профилактический осмотр всегда проще, чем лечить отслойку сетчатки, которую никто не ждал (и не знал об опасных симптомах и предрасположенности к ней).

Поэтому профилактическое лазерное лечение (процедура называется барьерная или отграничительная лазеркоагуляция) таких участков на сетчатке, как правило, необходимо в двух случаях:

1. Если вместе с «решетчатой» дегенерацией имеются симптомы отделения стекловидного тела от сетчатки (упомянуты выше), которые привели к разрыву сетчатки в этом или соседнем месте.
   Именно симптоматические разрывы при наличии «решётчатой» дегенерации чаще всего приводят к отслойке сетчатки и потере зрения!
2. Профилактическое лазерное лечение также может быть
   оправдано, если подобных симптомов нет, но имеется повышенный риск разрыва или отслойки. Факторов, на которые офтальмолог так или иначе обращает внимание при
   оценке риска, много, из более важных следует отметить: наличие в семейном анамнезе случаев отслойки сетчатки или если имелась отслойка сетчатки на парном глазу;
   из менее важных — возраст (>50 лет), близорукость высокой степени (>6 дптр), перенесенная травма или операция на глазу (например, замена хрусталика), большая протяженность
   дегенерации (>6 часов условного циферблата).

У меня не было никакой «решётчатой» дегенерации и подозрений на разрыв, а отслойка все равно случилась! Кто же виноват? Я или врач, который не назначил лазерное лечение вовремя?

Нужно всегда иметь в виду, что разрыв сетчатки может произойти в том месте, где этого совсем не ожидаешь, где не было никакой «решётчатой» дегенерации и где
ранее «все было хорошо». И тем не менее, произошел разрыв и развилась отслойка… Такое описано в специальной врачебной литературе и порой этого не избежать. Во всем мире
продолжают лечить, оперировать и профилактировать остлойки, проводя лазерное лечение по показаниям и обучая пациентов симптомам. Именно поэтому не стоит думать, что лазерное лечение, пусть
даже проведенное по показаниям, спасает от отслойки на все 100%. Оно точно снижает риск, но не делает никаких чудес, т. к. в медицине невозможны решения с вероятностью
100%.

Здоровья всем, увидимся на Рассвете!

Источники вдохновения: uptodate.com, mayoclinic.org, medscape.com, книга «Peripheral Ocular Fundus» (William L. Jones)

Арсланов Глеб Маратович
врач-офтальмолог

Сетчатка — это тончайшая внутренняя оболочка глаза, прилежащая на всем своем протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу, а с наружной — к сосудистой оболочке глазного яблока. Сетчатка отвечает за восприятие изображения и обладает чувствительностью к свету.
Подробно о том, как устроена сетчатка.

Основные заболевания сетчатки

• Ангиопатия сетчатки;
• отслоение сетчатки;
• дистрофия сетчатки;
• диабетическая ретинопатия;
• разрыв сетчатки;
• дегенерация сетчатки;
• макулодистрофия и макулярная дегенерация;
• ретинит;
• гипертоническая ретинопатия;
• опухоль сетчатки;
• кровоизлияние в сетчатку.

Патологии сетчатки могут возникнуть при различных общих и системных заболеваниях — гипертонической болезни, сахарном диабете, заболевании почек и надпочечников, а также при травмах глаза, черепно-мозговых травмах. Некоторые инфекционные заболевания (грипп и др.) могут осложняться заболеваниями сетчатки.

Основные «группы риска»

• Люди со средней и высокой степенями близорукости;
• беременные женщины;
• пожилые люди с сахарным диабетом.

Начальные стадии развития заболевания могут и не сопровождаться никакими симптомами, поэтому если вы находитесь в группе риска, обязательно пройдите диагностику зрения на современном оборудовании. Такое обследование достоверно выявит, нуждаетесь ли вы в лечении. Не откладывайте операцию, если вам ее назначили, надолго. До хирургического вмешательства нужно всячески защищать глаз от возможных повреждений.

При обнаружении заболеваний сетчатки дистрофического характера, с ее истончением и разрывом на периферии, проводят ее укрепление с помощью лазера. В противном случае любое достаточно сильное напряжение может привести к отслойке, требующей немедленного хирургического вмешательства. Лучше предупредить подобную ситуацию. Тем более, что отслойка может произойти тогда, когда невозможно срочное оказание квалифицированной офтальмологической помощи (на даче, в поездке и т. п.)

Воспалительное заболевание сетчатки — ретинит

Ретинит — воспалительное заболевание сетчатки, которое может быть как односторонним, так и двусторонним. Это воспалительное заболевание сетчатки может быть как инфекционного, так и токсико-аллергического характера. Ретинит может возникать из-за ряда инфекционных заболеваний. Например таких, как: СПИД, сифилис, вирусные и гнойные инфекции и т. д.

Симптомы ретинита зависят от локализации процесса на сетчатке. Но основной из них — это снижение остроты зрения и изменение поля зрения. Бывают случаи, что поражение сетчатки сначала ограничивается небольшими участками, которые затем увеличиваются, приводя к прогрессирующей потере зрения. Лечение ретинита проводится медикаментозно.

Кровоизлияние в сетчатку

Кровоизлияния в сетчатку чаще относятся к сосудистым заболеваниям и приводят к понижению остроты зрения, отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, дистрофии сетчатки и другим заболеваниям.

Причины кровоизлияния в сетчатку могут быть связаны с уплотнением сосудов в пожилом возрасте, вследствие тромбоза (закупорки) центральной вены сетчатки или одной из ее ветвей. Также кровоизлияние в сетчатку может быть вызвано сахарным диабетом, пороками сердца, болезнями крови, ожогами кожи, ушибами и т. д.

Отслоение сетчатки

Отслойка сетчатки — отделение сетчатой оболочки глаза от сосудистой. При разрыве сетчатки внутриглазная жидкость проникает под нее и отслаивает от сосудистой оболочки. Если произошла отслойка сетчатки, нужно немедленно обратиться к врачу, так как промедление может грозить слепотой.

Обычно при отслойке сетчатки проводят хирургическое лечение. Это может быть экстрасклеральное балонирование или пломбирование (цель такого лечения — добиться прилегания сетчатки к сосудистой оболочке), затем проводится лазерная коагуляция и витрэктомия (применяется для удаления из стекловидного тела рубцов, крови). Хирургические методы лечения обычно требуют ограничения зрительной работы, физической активности.
Подробнее о лечении отслоения сетчатки.

Опухоль сетчатки

Опухоли сетчатки — это новообразования сетчатки, которые бывают злокачественными и доброкачественными. Чаще всего опухоли развиваются в детском возрасте: в первые месяцы жизни в 20% случаях, в первые годы в 55%. У 25% больных процесс поражает оба глаза. Из опухолей сетчатки наиболее часто встречаются глиомы, образующиеся из наружного слоя оболочки сетчатки.

На ранних стадиях происходит утолщение сетчатки и установить это можно только при осмотре глазного дна и УЗИ глаза. Через некоторое время опухоль занимает большую часть глаза. Вследствие развития опухоли глазное яблоко выпячивается и ограничивается его подвижность. Зрение пропадает.

Возникновение заболевания имеет определенную наследственную связь по неправильному доминантному типу.

Лечить опухоли сетчатки необходимо как можно скорее и в специализированных офтальмологических отделениях больниц. Если откладывать лечение, то это может привести к необратимым последствиям. Из современных методик при опухоли сетчатки наиболее эффективны низкотемпературная (криогенная) терапия и фотокоагуляция. Хирургические методы лечения имеют органосохраняющую направленность.

Дистрофия сетчатки

Дистрофия сетчатки обычно вызывается нарушениями в сосудистой системе глаза. Страдают от нее в основном пожилые люди, зрение которых постепенно ухудшается. Очень часто дистрофические изменения сетчатки сопровождают среднюю и высокую степени близорукости. Дело в том, что обычно в этом случае увеличен размер глазного яблока, и сетчатка, выстилающая его заднюю поверхность, растягивается, что ведет к дистрофии.

Современное лечение такого состояния, а также других видов дистрофий (многие воспалительные и сосудистые заболевания сетчатки ведут к дистрофиям), происходит при помощи аргонового лазера. Основная цель этого лечения — укрепление, а в случае отслойки сетчатки — послеоперационное ограничение разрыва сетчатки.

Принцип лечения основан на том, что лазерное воздействие ведет к резкому повышению температуры, что вызывает коагуляцию (свертывание) ткани. Благодаря этому операция проходит бескровно. Лазер обладает очень высокой точностью и используется для создания сращений между сетчатой и сосудистой оболочкой глаза (т. е. укрепления сетчатки).
Подробнее о лазерной коагуляции сетчатки.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Наиболее часто встречающаяся причина потери зрения у людей старше 50 лет. При ВДМ поражается центральная часть сетчатки – так называемое желтое пятно.

Основными факторами риска развития ВМД являются:

• возраст старше 50 лет;
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь);
• генетическая предрасположенность;
• пол (чаще встречается у женщин).

На начальных стадиях заболевание протекает незаметно для пациента и может быть выявлено только на приеме у офтальмолога. При прогрессировании ВДМ и переходе ее в так называемую неоваскулярную форму больной может отмечать снижение зрения, ощущение искривление линий, затуманенные и исчезающие участки. При проявлении этих симптомов необходима срочная консультация врача.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ВМД является интравитреальные (т. е внутрь глаза) введение ЛУЦЕНТИСА и ЭЙЛЕА — препаратов, блокирующих рост новых сосудов под сетчаткой. Эти препараты позволяют не только сохранить, но и улучшить зрение больного с ВМД. Также к методам лечения ВМД относятся лазеркоагуляция сетчатки и фотодинамическая терапия.
Подробнее о лечении возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

Диабетическая ретинопатия

При диабете поражаются сосуды сетчатки, что приводит к нарушению обеспечения тканей кислородом и развитию диабетической ретинопатии.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается через 5-10 лет после начала заболевания сахарным диабетом. При сахарном диабете I типа (инсулинозависимом) диабетическая ретонопатия протекает бурно и достаточно быстро возникает пролиферативная диабетическая ретинопатия. Эта форма заболевания характеризуется образованием новых сосудов, которые прорастают из сетчатки в стекловидное тело и вызывают кровоизлияния в нем, а также усиливают процессы рубцевания в стекловидном теле и может быть причиной развития отслоения сетчатки.

При II типе сахарного диабета (инсулинозависимом) изменения в основном происходят в центральной зоне сетчатки. Возникает диабетическая макулопатия, часто кистозная, что приводит к снижению центрального зрения.

Еще одной формой диабетической ретинопатии является фоновая ретинопатия сетчатки, при которой патологические изменения происходят только в сетчатке глаза. Вследствие нарушения в области капиллярных сосудов сетчатки происходят небольшие кровоизлияния, отложения продуктов обмена веществ, а также отеки сетчатки. Эта форма поражает прежде всего пожилых диабетиков и в перспективе ведет к постепенному ухудшению зрения.

Методы лечения диабетической ретинопатии:

1. лазерокоагуляция сетчатки;
2. интравитреальные или внутриглазное введение препаратов Луцентис, Эйлеа;
3. операция — витрэктомия.

Разрыв сетчатки

Разрывы в сетчатке возникают чаще всего у близоруких людей вследствие механического натяжения патологически измененного стекловидного тела. Пациенты отмечают при этом черные нити перед пораженным глазом, а также световые вспышки. Прежде всего начинает отслаиваться край разрыва в сетчатке, позднее это приводит к отслойке сетчатки.

Для устранения этого на стадии отверстий или разрывов участки здоровой сетчатки закрепляются с помощью лазеркоагуляции. В точках коагуляции сетчатки происходит рубцевание. Вследствие этого возникает прочная связь сетчатки с сосудистой оболочкой глаза. Методика коагуляции заключается в нанесении 2-3 рядов коагулятов вокруг отверстия или разрыва.

Ангиопатия сетчатки

Ангиопатия — это поражение кровеносных сосудов, причиной которого чаще всего являются общие заболевания (вегето-сосудистая дистония, гипертония, сахарный диабет и др.) Чаще всего ангиопатия вызвана поражениями кровеносных сосудов и выражается спазмами и парезами сосудов.

Также среди проблем, которые могут возникнуть с сетчаткой, выделяются травмы, ожоги, отек сетчатки. Такое состояние крайне опасно и может стать причиной слабовидения и слепоты.