Диагностика проникающих ранений роговицы
Болезни глаз › Ранения глаз › Последствия ранений глаз
Проникающие ранения органа зрения почти всегда влекут за собой кровоизлияние в переднюю камеру или стекловидное тело глаза (примерно 22 % случаев), повреждение хрусталика (40%), ущемление или выпадение радужки (около 28%), а также возникновение эндофтальмита из-за инфицирования глаза.
Приблизительно в каждом третьем случае при проникающих ранениях в глазу остается ранящее тело. При посещении пациентом клиники офтальмологии врачу будет необходимо на первом этапе изучить анамнез с тщательным учетом медицинских и правовых последствий ранения глаза.
Не стоит полностью полагаться на достоверность сведений, предоставленных больным. Нередко в ходе первичного сбора анамнеза пациенты могут намеренно утаивать или искажать важную информацию, скрывая настоящую причину ранения глаза. В особенности это справедливо для подростков.
Как уже отмечалось выше, наиболее распространены бытовые, производственные и спортивные травмы глаза. Последствия повреждения при этом будут зависеть от таких характеристик ранящего объекта как размеры, масса и скорость объекта в момент ранения.
При проникающих ранениях в любом случае, без оглядки на анамнез, рекомендуется выполнить рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и МРТ.
Это даст возможность выявить истинные размеры повреждения и возможное присутствие инородного ранящего тела.
Проникающие ранения глаз диагностируют путем выявления характерных признаков. Таковые могут быть, согласно важности, абсолютными и относительными.
Абсолютные симптомы проникающих ранений глаза
- сквозная рана роговицы или склеры;
- присутствие инородного тела внутри глаза;
- присутствие воздуха в стекловидном теле;
- попадание в рану радужки, ресничного тела, хориоидеи и стекловидного тела;
- истечение внутриглазной жидкости сквозь роговичную рану;
- наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик).
Относительные симптомы проникающих ранений глаза
- повреждение хрусталика с его смещением с места обычного положения;
- деформация формы зрачка;
- отрыв радужки от ресничного тела, полный или частичный;
- надрыв зрачкового края;
- пониженное артериальное давление;
- изменение глубины передней камеры (в зависимости от ранения склеры или роговицы);
- кровоизлияние в стекловидное тело, хориоидею, сетчатку, переднюю камеру или под конъюнктиву.
Диагноз проникающего ранения можно с уверенность ставить при выявлении любого из абсолютных признаков.
Симптомы и клиническую картину проникающих ранений глаза следует знать врачам любого профиля и специализации.
Также каждый врач должен при необходимости оказать первую медицинскую помощь, в частности:
- Наложить бинокулярную повязку, сделать внутримышечную инъекцию антибиотика широкого спектра действия и противостолбнячного анатоксина.
- Незамедлительно направить больного в офтальмологическую клинику или отделение офтальмологии. Перевозить больного необходимо в положении лежа, желательно для этой цели задействовать именно санитарный транспорт.
- Не удалять из глаза торчащие инородные ранящие тела.
Проникающие ранения роговицы приводят к нарушению целости роговицы.
Раны роговицы по месту локализации могут быть центральными, меридиональными и экваториальными.
Согласно форме различают лоскутные с гладкими и рваными, неровными краями, с дефектом ткани, линейные.
Рана роговицы вызывает истечению внутриглазной жидкости. Это приводит к измельчению передней камеры и возникновениям осложнений (гифема,
гемофтальм etc).
Лечение
Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
В ходе операции на роговице пациенту накладывают глубокие швы (нейлон 10.00), отмеряя 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Швы удаляют спустя через 6-8 нед. после операции.
Звездчатые проникающие раны роговицы обрабатываются при помощи т. н. кисетного шва. При этой методике через все углы рваной раны кругового шва проводится особый шов, позволяющий стянуть рану в центре.
Выпавшую радужную оболочку вправляют и транспонируют, вначале устранив загрязнения и обработав рану раствором антибиотиков.
В случае развития травматической катаракты офтальмологи прибегают к удалению катаракты с дальнейшей имплантацией искусственного хрусталика. В сложных случаях, при разможенной ране роговицы выполняется пересадка роговой оболочки глаза.
Раны склеры и радужно-склеральной области
Подобный тип ран в основном не изолирован. О тяжести повреждений судят по дальнейшим осложнениям, в частности, по кровоизлияниям во внутренние структуры глаза и по выпадению внутренних оболочек.
Роговично-склеральные раны вызывают ущемление или выпадении радужной оболочки и ресничного тела. При склеральных ранениях в большинстве случаев выпадают внутренние оболочки глаза и стекловидное тело. Тяжелые повреждения склеры приводят к дефекту ткани, в особенности при субконъюнктивальных разрывах.
Вверх
Источник
Рана роговицы с ущемление радужной оболочки у ши-цу
Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты у мелких домашних животных. Травмы глаз и их вспомогательных органов могут быть следствием воздействия механических, термических, химических повреждающих факторов, а также лучевых поражений. Роговая оболочка является передней, наиболее выступающей частью наружной оболочки глаза. Как следствие роговица более других оболочек глаза подвержена воздействию механических, химических, физических факторов внешней среды, подвергается постоянным атакам со стороны вирусов, бактерий и простейших. По нашим данным наиболее частым травматическим поражением глаза являются непроникающие и проникающие ранения роговицы, а также их осложнения в виде язв роговицы, десцеметоцеле. Соответственно, методами первой ветеринарной помощи и методами диагностики проникающих ранений роговицы должны владеть ветеринарные врачи любой специализации.
Цели
1. Систематизация знаний ветеринарных специалистов в вопросах диагностики и оказания первой медицинской помощи животным с проникающими ранениями роговицы.
2. Нахождение и внедрение в ветеринарную практику простых (не требующих специальных навыков, оборудования и инструментария) и доступных каждому ветеринарному врачу методов лечения проникающих травм роговицы.
3. Формирование единого алгоритма диагностических и лечебных манипуляций при наличии проникающих ран роговицы.
Материалы и методы
Разработка и внедрение диагностических и лечебных мероприятий у животных, получивших проникающее ранение роговицы, проводилась на базе международного центра лечения и реабилитации животных «Зоовет». Исследования эффективности различных методов лечения травм глаз проведены на 305 собаках и кошках с проникающими ранениями роговицы в период с 2004 по 2008 гг.. Для диагностики использовались осмотр пациента в темной комнате с помощью фокального и бокового освещения, осмотр с помощью ручной щелевой лампы Heine HSL 150, окрашивание роговицы флуоресцином, проведение пробы Зейделя, осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа Heine K180. В ряде случаев проводилось УЗ исследование. Отработка большинства техник оперативного вмешательства выполнена с использованием стандартного хирургического инструментария без использования увеличительной техники.
1. Проникающие ранения роговицы – это разновидность травматического поражения роговицы, при котором травматический агент проникает в полость глазного яблока через роговицу. Все проникающие ранения роговицы целесообразно разделить по сложности на:
- неосложненные прободные ранения роговицы
- рана роговицы с ущемлением радужки
- прободная рана роговицы с повреждением хрусталика
- прободная рана с признаками гнойной инфекции
2. Диагностика проникающих ранений роговицы
При большом разнообразии проникающих ранений роговицы методы их диагностики во многом схожи. Существуют абсолютные и относительные признаки прободного ранения роговицы.
Абсолютные
- Наличие зияющей раны роговицы
- Ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек и сред
- Наличие раневого канала в проекции роговичной раны
- Наличие инородного тела или пузырька воздуха в передней камере
- Положительная цветовая проба Зейделя
Относительные
- Аномально мелкая или глубокая передняя камера
- Разрывы радужной оболочки
- Внутриглазные кровоизлияния
- Травматическая катаракта
Диагностика проникающих ранений роговицы должна быть комплексной и включать в себя данные анамнеза, наличие признаков прободного ранения роговицы, ультразвуковое исследование.
Фистулизирующая рана роговицы у кошки
3. Диагностика и лечение неосложненных прободных ранений роговицы, фистуализирующих ран.
Неосложненное прободное ранение роговицы – сквозное травматическое поражение роговицы, при котором интраокулярные структуры не вовлечены в раневой процесс.
Диагностика
- Роговичный синдром
- Изменение глубины передней камеры глаза
- Положительная проба Зейделя
Принципы лечения
- Герметизация раны
- Проведение противомикробной терапии
- Проведение терапии направленной на ускорение регенерации роговицы
3.1. Методы герметизации роговичной раны
- Введение в переднюю камеру аутокрови
- Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту
- Наложение роговичного шва
3.1.1. Введение в переднюю камеру аутокрови
Показания
- Фистулизирующие раны роговицы
- Дефекты роговицы маленького диаметра
Методика операции
- Парацентез роговицы в области лимба
- Введение небольшого количества венозной аутокрови (0,5-0,7 мл) в переднюю камеру глаза
- Придание телу пациента такого положения, чтобы сформировалась гифема в области раны. Продолжительность 30-50 мин.
3.1.2. Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту свободным лоскутом.
Показания
- Фистулизирующие раны роговицы.
- Дефекты роговицы маленького диаметра, либо резанные линейные раны роговицы
- Возможность закрытия достаточно больших дефектов
Методика операции
- Выкраивание поверхностного лоскута конъюнктивы в нужном квадранте
- При необходимости проведение послабляющих надрезов вблизи свода
- Наложение швов в углах разреза конъюнктивы вблизи лимба
3.1.3. Наложение роговичных швов
Показания
Прободные ранения роговицы, когда не возможна герметизация раны по Кунту.
Методы наложения
- Используют монофиламеновую нить 7/0 8/0
- Игла колющая с двумя режущими кромками
- Возможно сшивание раны простыми узловатыми швами, непрерывным или комбинированными швами
- Узловатые швы накладывают на расстоянии 1-1.5 мм друг от друга
- Первыми накладывают швы, восстанавливающие форму роговицы
- Перед затягиванием крайнего роговичного узла в переднюю камеру вводится пузырек стерильного воздуха
4. Диагностика и лечение ран роговицы с ущемленной радужной оболочкой
Раны роговицы с ущемлением радужной оболочки – сквозные травматические поражения роговицы при которых в раневом канале роговицы ущемлена радужная оболочка.
Диагностика
- Ущемленная радужная оболочка
- Значительный отек роговицы
- Кровоизлияние в переднюю камеру
- Перекорнеальная инъекция сосудов
- Поверхностная васкуляризация роговицы по лимбу
Лечение
При жизнеспособности радужной оболочки:
- освобождение от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
- поэтапное погружение радужки в переднюю камеру
- ушивание роговичной раны («шов на шпателе»)
- введение стерильного воздуха в переднюю камеру
При сомнении в жизнеспособности:
- освобождению от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
- иссечение радужной оболочки в пределах неизмененной ткани (внимание при работе со сфинктером раны)
- возможно ушивание радужки
- герметизация роговицы
- введение стерильного воздуха в переднюю камеру
5. Диагностика и лечение прободных ран роговицы с повреждением хрусталика
Травмы роговицы с повреждением хрусталика – травматические поражения роговицы, при которых травматизации подверглась передняя капсула и глублежащие ткани хрусталика.
Диагностика
- Наличие в передней камере хрусталикового вещества
- Частичное помутнение капсулы хрусталика
- Травматическое помутнение хрусталикового вещества
Лечение
- По возможности более полное удаление хрусталикового вещества
- Герметизация роговичной раны
6. Диагностика и лечение прободных ран роговицы с признаками гнойной инфекции
При длительном отсутствии адекватного лечения и разрушении гематоофтальмического барьера проникающие ранения роговицы могут осложняться развитием гнойной инфекции в полости глаза. Гнойное воспаление развивается, вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). Проявляется в виде:
Эндофтальмит у пекинеса
- Гнойного иридоциклита (интенсивная смешанная инъекция сосудов, в передней камере гной— гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз резко болезненен)
- Эндофтальмита (смешанная инъекция сосудов, появляется хемоз конъюнктивы, резкая болезненность, абсцесс стекловидного тела, VIS=0)
- Панофтальмита (воспалительный процесс может распространятся на все оболочки глаза, глаз более болезненный, отеки, гиперемия век и хемоз конъюнктивы значительны и нарастают. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, роговица гнойно-инфильтрированная, передняя камера заполнена гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, повышением температуры, отказом от корма)
Лечение осложненной прободной раны роговицы
Сопровождающейся гнойным иридоциклитом
- НЕ ГЕРМЕТИЗИРОВАТЬ
- Промывание передней камеры раствором антибиотиков
- Укрывание роговицы тарзорафией
- Мощная системная и местная антимикробная терапия
Сопровождающейся эндофтальмитом
- Энуклеация
- Мощная системная антимикробная терапия
Сопровождающейся панофтальмитом
- Энуклеация
- Мощная системная антимикробная и дезинтаксикационная терапия
© Ветеринарный врач — офтальмолог
Константиновский Александр Андреевич
Источник
Диагностика проникающих ранений глазного яблока. РекомендацииХарактер травматической болезни глаза резко изменился в последние годы в связи с криминализацией общества, появлением различных видов воздействия на глаз при травме (удар крупными предметами, жестокие избиения и т. д.), а также учащением катастроф и военных конфликтов. Травма глаза, как видно из материала предшествующей главы, стала более тяжелой, а повреждения глаза носят сочетанный характер и характеризуются полиморфизмом. Это обусловливает сложность лечения травм глаза и их последствий в современных условиях. Полноценное лечение может обеспечить оптимальную реабилитацию травмированного органа только в том случае, если оно базируется на адекватной диагностике, обеспечивающей своевременное выявление всех полученных повреждений [Гундорова Р. А. и др., Даниличев В. Ф., Степанов А. В., Зеленцов С. Н.]. Учитывая возросший удельный вес комбинированных повреждений, необходимо своевременное определение всех повреждений, вызываемых контузией, ожогом и проникающим ранением глаза. В литературе, несмотря на большое число работ по использованию различных методов диагностики повреждений органа зрения, нет работ по комплексной диагностике травм глаза. Диагностика должна основываться на комплексном анализе субъективных ощущений пациента, проверке остроты зрения, данных осмотра (включая биомикроскопию, офтальмоскопию и т. п.), результатах объективных исследований с использованием различных приборов (рентгеновские методы, ультразвуковые, электрофизиологические и др.), результатах лабораторных исследований (биохимические, иммунологические, гистологические и др.). Прежде всего необходимо определить тяжесть повреждения глаза. Решение этой задачи включает следующий алгоритм действий: — определение наличия внутриглазного инородного тела, его размеров, локализации и природы; Определение остроты зрения является первейшей задачей, определяющей часто тяжесть травмы и необходимость проведения полного алгоритма исследований. Исходя из объективной оценки тяжести повреждения, составляется прогноз результата лечения травмированного глаза, зависящий также от оснащенности конкретного офтальмологического учреждения необходимыми средствами (аппаратура, инструментарий, медикаменты).
Диагностика проникающей раны оболочек глазного яблокаНаличие проникающей раны определяет факт данного вида повреждения глаза. Рану роговицы и роговично-склеральную рану выявляют при визуальном осмотре и биомикроскопии. При определении раны склеры используют те же приемы, однако при локализации раны за пределами доступной осмотру части склеры необходимо использовать вспомогательные методы. Снижение зрительных функций, гипотония глазного яблока позволяют заподозрить наличие склерального ранения. Определяемое рентгенологически внутриглазное инородное тело свидетельствует об осколочном склеральном ранении. Использование офтальмоскопии в ряде случаев позволяет выявить раны заднего отрезка склеры. Однако диагностика проникающих ран заднего отрезка склеры, особенно сквозных ранений глазного яблока, довольно затруднительна. В этих случаях используют приемы интраоперационной диагностики со вскрытием конъюнктивы и тщательным осмотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы. Для исключения разрывов заднего полюса глаза при нарушении прозрачности оптических сред (гифема, гемофтальм, повреждения хрусталика) в 17 случаях мы использовали метод КТ-диагностики. Выявлено, что в большинстве случаев (12 глаз из 17) в заднем полюсе выявляется утолщение оболочек глаза, а в 6 случаях выход вещества, вводимого в полость глаза, в ретробульбарное пространство. КТ-диагностика обнаружила в 14 случаях деформацию контура глазного яблока в заднем отрезке, в 2 случаях — видимый на снимках разрыв заднего полюса глаза, в 3 случаях — пузырьки воздуха в полости стекловидного тела при качественной обработке ран роговицы и переднего отдела склеры. Больной Н. Диагноз: правый глаз — проникающее обработанное ранение конъюнктивы и склеры, гифема, гемофтальм, афакия, перелом костей орбиты. КТ: костно-травматических изменений стенок орбиты не определяется. Правый глаз уменьшен в размерах. ПЗО правого глаза 21,4 мм, контур заднего полюса и внутренние половины деформированы, толщина оболочек неоднородная, что свидетельствует об их повреждении (вероятнее всего, повреждение оболочек нижневнутреннего квадранта заднего полюса глаза). Плотность стекловидного тела правого глаза неравномерно повышена до +75 ед. — гемофтальм. Орбитальная клетчатка нормальной плотности. В левой верхнечелюстной пазухе содержимое неоднородной плотности +15 ед. Другие околоносоные пазухи удовлетворительно пневматизированы. Больной С. Диагноз: левый глаз — обработанное проникающее ранение роговицы, субтотальная гифема. КТ в области заднего полюса наружной половины левого глаза (кнаружи от зрительного нерва) определяется локальное утолщение оболочек до 4 мм с «выбуханием» наружного контура, с нечеткими очертаниями Значительно повышена плотность стекловидного тела, на этом уровне до 50 ед. — гемофтальм. ПЗО левого глаза 23,9 мм, правого глаза — 24,9 мм Хрусталик левого глаза визуализируется фрагментарно, маленькие пузырьки воздуха в передней и задней камерах. Теней инородных тел в левом глазу не определяется. Костно-травматических изменений стенок орбиты также не определяется. Орбитальная клетчатка нормальной плотности. Околоносовые пазухи удовлетворительно пневматизированы. Нами предложено использовать с диагностической целью способ, основанный на введении вископротектора в полость стекловидного тела. При выраженной гипотонии глазного яблока и неэффективности консервативного лечения в течение 7—10 дней, отсутствии цилиохориоидальной отслойки при ультразвуковом исследовании, а также отсутствии возможности КТ-диагностики данный способ предложен нами для лечения. Суть метода заключается в выполнении парацентеза, промывании передней камеры с последующим введением в переднюю камеру и стекловидное тело гиалона в количестве от 1 до 4 мл до достижения легкой гипертензии на операционном столе. Подобная хирургическая методика была предложена нами для профилактики прогрессирования субатрофии глазного яблока. Анализ дальнейшего наблюдения этих больных показал, что, несмотря на введение гиалона до высокого ВГД, через 1—2 дня ВГД начинает падать, иногда до гипотонии, которая наблюдалась до операции. Это заставило нас предположить, что, несмотря на обработку раны в переднем отрезке глаза, имеется разрыв склеры в заднем полюсе глаза. Выполненная позднее КТ-диагностика подтвердила подобное предположение. Это свидетельствует о возможности применения хирургического метода вископротекторной диагностики склеральной раны заднего полюса глаза. Для осмотра труднодоступных участков заднего полюса склеры и проведения там хирургической обработки нами создан офтальмологический шпатель с зеркалом на поверхности пластины, отводящей ткани, со стороны изгиба стержня. Он облегчает проведение ревизии заднего полюса глаза и ушивание обнаруженных разрывов склеры. Учебное видео биомикроскопии глаза щелевой лампой
— Также рекомендуем «Диагностика травм внутренних оболочек и сред глаза. Рекомендации» Оглавление темы «Травмы глаза»:
|
Источник
