Диагностика глаукомы нагрузочные тесты

    Введение

Со второй половины ХХ века учеными (Tsamparlakis G.C., 1964; Устинова Е.И., 1965; Волков В.В. и соавт., 1981; Водовозов А.М. и соавт., 1989), преимущественно отечественными, разрабатываются нагрузочные и разгрузочные пробы, прежде всего, для уточнения диагноза у пациентов с подозрением на глаукому [1–6]. Высокая значимость нагрузочных проб для ранней диагностики глаукомы нашла отражение в отечественной классификации глаукомы (1975), а именно в ее дополнительной схеме, предназначенной в основном для работы в глазном стационаре. В соответствии с ней диагноз «преглаукома» устанавливается на основании положительного результата нагрузочных проб.

    Первое упоминание о нагрузочной пробе, по-видимому, относится к 1910 г., когда V. Gronholm предложил гоматропиновую пробу, полагая, что повышение внутриглазного давления (ВГД) после инстилляций данного препарата свидетельствует в пользу глаукомы (цит. по Волкову В.В. и соавт., 1985) [7]. В настоящее время в отечественной литературе описано более 40 различных нагрузочных проб (Устинова Е.И., 1965; Волков В.В. и соавт., 1985; Керимова Р.С., 2011), предназначенных для ранней диагностики глаукомы и оценки течения уже имеющегося заболевания [1, 5–8,]. До 70-х годов прошлого века наибольшее распространение в нашей стране и несколько меньшее за рубежом получили такие нагрузочные пробы, как проба Б. Розенгрена-Л. Эриксона (1934, 1956), экспрессионная проба А.И. Дашевского (1944), компрессионно-тонометрическая проба М.Б. Вургафта (1952), ортоклиностатическая проба М.М. Краснова (1963), комбинированная водно-темновая кампиметрическая проба Е.И. Устиновой (1965), позиционный тест S. Hyams (1968), вакуум-периметрическая проба (ВПП) В.В. Волкова и соавт. (1973) и некоторые другие [1, 7]. Р.С. Керимова (2011) полагает, что в большинстве своем нагрузочные пробы мало эффективны [9]. Но многие авторы (Устинова Е.И., 1965; Волков В.В. и соавт., 1985; Астахов Ю.С. и соавт., 2001; Даль Н.Ю., 2002; Морозова Н.В., 2003; Винькова Г.А. и соавт, 2004; Фокин В.П. и С.В. Балалин С.В., 2006; Опенкова Е.Ю., 2014) на основе собственного опыта использования нагрузочных проб признают их весьма полезными и безопасными, считая наиболее диагностически ценными комбинированную водно-темновую кампиметрическую пробу и пробы, основанные на дозированной компрессии глазного яблока, в которых в качестве критерия оценки используются измерение слепого пятна или результат статической периметрии зоны Бьеррума до и после нагрузки [1, 4, 10–16].

    Профессор В.В. Волков, придавая большое значение нагрузочным пробам в дифференциальной диагностике офтальмогипертензии, преглаукомы и начальной глаукомы, а также в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, внес большой вклад в развитие этого направления. В соответствии с теорией В.В. Волкова о роли трансмембранного градиента внутриглазного и внутричерепного давления в патогенезе глаукомной оптиконейропатии на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии (ВМА) с 1972 г. начали проводить компрессионно-тонометрические исследования с целью ранней диагностики заболевания. Идея создания диагностического нагрузочного теста на глаукому заключалась в оценке устойчивости зрительных функций в центральном поле зрения (ЦПЗ) к дозированной компрессии глазного яблока. Еще раньше на добровольцах учениками В.В. Волкова было показано, что повышение ВГД на 10 мм рт.ст. в течение даже 5 минут не приводит к неблагоприятным последствиям для зрительных функций [7]. В клинических наблюдениях первоначально в подочковое пространство оправы, герметично укрепленной на лице, нагнетали под давлением воздух. Позже, при создании на Ленинградском заводе «Красногвардеец» промышленного образца прибора, названного глаукотестером Волкова – Сухининой – Тер-Андриасова, применили принцип вакуумирования. Проба позволяет дифференцировать не только офтальмогипертензию от глаукомы (или преглаукомы), но и стабилизированное течение глаукомы от нестабилизированного ее течения, в том числе при псевдонормальном давлении. Профессор В.В. Волков, высоко оценивая достоверность положительного результата данной пробы, обращает внимание на то, что ее отрицательный результат не является высоко достоверным, т. к. световая чувствительность сетчатки оценивается всего лишь в 6, по мнению авторов, самых ранимых при глаукоме точках ЦПЗ [7]. Глаукотестер был изготовлен в ограниченном количестве и, к сожалению, дело до серийного производства не дошло, но, несмотря на это, данная нагрузочная проба до сих пор с успехом используется не только на кафедре офтальмологии ВМА, но и в нашей стране, получив дальнейшее развитие в модификациях различных авторов [10–16].

    Так, одной из модификаций ВПП В.В. Волкова и соавт. является вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ) Н.Ю. Даль и соавт. (2002) который выполняется с помощью современной компьютерной периметрии на отечественном автоматическом статическом периграфе Периком. Авторы предложили оценивать 32 точки, расположенные в наиболее уязвимых при глаукоме зонах ЦПЗ, до и после нагрузки, осуществляемой с помощью блока управления ВКАТ [10, 11]. В 2003 г. эти же авторы с помощью компьютерной ретинальной томографии (HRT 2) еще раз подтвердили тот факт, что используемая при выполнении ВКАТ и соответственно оригинальной ВПП вакуумная компрессия является адекватной и безопасной нагрузкой для оценки состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и поэтому обоснованной для проведения такого типа нагрузочных проб [11]. Н.В. Морозова и соавт. (2003), пытаясь объективизировать результаты ВПП В.В. Волкова и соавт., разработали модифицированную вакуум-компрессионную пробу, которая позволяет оценивать толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД с помощью регистрации зрительных вызванных корковых потенциалов, что, по мнению авторов, особенно важно при низкой остроте зрения и непрозрачных оптических средах у испытуемых [12, 13].

    С 2004 г. для выполнения ВПП в собственной модификации Г.А. Винькова и Е.Ю. Опенкова используют отечественный автоматизированный периграф Периком и авторской разработки систему, состоящую из компрессора, водяного манометра и компенсационной емкости, сохраняющей необходимое разрежение воздуха в подочковом пространстве во время проведения пробы. Включение в систему водяного манометра, по мнению авторов, дает возможность более точного количественного контроля (в мм рт.ст.) нагрузки вакуумом при исследовании световой чувствительности сетчатки в 28 точках ЦПЗ [14, 16].

    С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики между глаукомой и офтальмогипертензией В.П. Фокин и С.В. Балалин в 2006 г. предложили свою модификацию ВПП с исследованием интолерантности зрительного нерва к искусственному повышению офтальмотонуса по данным компьютерной статической селективной периметрии. В разработанной авторами компьютерной программе в ходе тестирования 64 точек ЦПЗ пациента выявляют парацентральные скотомы во время искусственного повышения ВГД, а затем регистрируют время их исчезновения после прекращения нагрузки и рассчитывают индекс интолерантности зрительного нерва по разработанной авторами формуле [15].

    Нагрузочные пробы по ряду причин получили достаточно широкое распространение преимущественно в нашей стране. Все вышеуказанные пробы не оказывают отрицательного воздействия на кровоснабжение глазного яблока и безопасны для зрительных функций [11, 16]. Актуальность использования нагрузочных проб для ранней диагностики глаукомы и оценки стабилизации ее течения сохраняется до настоящего времени.

    Цель – создание собственной модификации ВПП В.В. Волкова и соавт. и изучение ее эффективности в ранней диагностике глаукомы и оценке стабилизации глаукоматозного процесса в сравнении с результатами оригинальной пробы ВПП и ее известной модификации ВКАТ.

    Материал и методы

    В пилотном исследовании приняли участие 22 пациента (37 глаз), из них 12 женщин и 10 мужчин с начальной открытоугольной глаукомой (ОУГ) и подозрением на нее в возрасте от 39 до 76 лет, средний возраст составил 58,6±8,2 года. Критериями исключения стали пациенты с аномалией рефракции, превышающей ±5,0 дптр, остротой зрения ниже 0,5 и глазным или системным заболеванием, влияющим на состояние поля зрения. Пациенты были распределены на две группы. В 1 группу вошли 11 пациентов (19 глаз) с подозрением на глаукому, во 2 группу – 11 пациентов (18 глаз) с ОУГ начальной стадии.

    Во всех случаях диагноз глаукомы подтверждали, впервые устанавливали или отвергали, прежде всего, на основании результатов общепринятых в мировой офтальмологической практике стандартов по исследованию состояния ДЗН и ЦПЗ с учетом данных офтальмотонометрии [17]. Пациенты из 2 группы получали местную гипотензивную терапию, на фоне которой уровень офтальмотонуса был нормализован. Всем пациентам, помимо общепринятого стандартного офтальмологического обследования (визометрия, биомикроскопия, стереоофтальмоскопия, кинетическая периметрия и измерение ВГД), выполняли исследование ЦПЗ на компьютерном анализаторе поля зрения Humphrey II (HFA II, «Carl Zeiss», США) по программе «24-2», Frequency-Doubling Technology Perimetry (FDT периметрию) – периметрию с удвоенной пространственной частотой в модификации И.Л. Симаковой и соавт. (2003–2009), конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию на гейдельбергском ретинальном томографе (Heidelberg Retinа Tomograph, Германия) и три нагрузочные пробы: ВПП, ВКАТ и собственную модификацию – вакуум-частотноконтрастную пробу (ВКЧП) [18, 19].

    Результаты и обсуждение

    Идея модифицировать ВПП В.В. Волкова и соавт. на основе FDT периметрии возникла у нас в связи с ограниченным количеством исследуемых точек (всего 6) в оригинальной пробе и в связи с этим невысокой достоверностью ее отрицательного результата, а также возможностью использования в новой пробе специфического стимула в виде черно-белой синусоидальной решетки низкой пространственной частоты при контрфазном ее предъявлении с высокой временной частотой. С 2003 г. отечественный вариант FDT периметрии, который по чувствительности и специфичности результатов не уступает зарубежному FDT периметру, широко используется не только в клинике глазных болезней ВМА, но и ряде глазных отделений военных госпиталей МО РФ [19]. При выполнении нашей модификации ВПП (ВКЧП) пациенту, с учетом пресбиопической коррекции, проводили пороговый вариант FDT периметрии, в котором исследуется световая чувствительность сетчатки в ЦПЗ в пределах 40 градусов, разделенного на 16 равных квадратов (каждый 10*10 градусов). Нагрузку вакуумом осуществляли по аналогии с ВКАТ – с помощью глазного колпачка от блока управления. Перед установкой глазного колпачка однократно закапывали местный анестетик, а сам колпачок помещали в наружном отделе склеры в 2 мм от лимба. Величина создаваемого давления разрежения в глазном колпачке контролируется исполнителем по положению стрелки на отсчетной шкале индикатора блока управления. Уровень вакуума увеличивали до 40 мм рт.ст., что соответствует повышению уровня офтальмотонуса на 7–8 мм рт.ст. от его исходного уровня. Преимущества блока управления заключаются в том, что данный прибор не требует электропитания, кроме того, компактный и бесшумный. На фоне нагрузки повторно выполняли FDT периметрию исследуемого глаза по той же программе. Результат ВКЧП оценивали путем сравнения данных FDT периметрии до и после нагрузки. Отрицательным считали результат при отсутствии патологических изменений или ухудшения уже имеющейся депрессии светочувствительности сетчатки в ЦПЗ под влиянием нагрузки. Пробу оценивали как слабоположительную при углублении депрессии светочувствительности сетчатки на фоне нагрузки по сравнению с исходными данными только в одном из 16 тестируемых квадратов ЦПЗ. При снижении светочувствительности сетчатки в 2 и более квадратах проба оценивалась как положительная.

    В таблице 1 представлены технические характеристики приборов, используемых при выполнении нагрузочных проб, результаты которых подвергали сравнительному анализу. В группе с подозрением на глаукому по результатам комплексного обследования и данным нагрузочных проб (по техническим причинам в этой группе выполняли только две пробы – ВПП и ВКЧП), в 8 глазах (42,1%) была впервые выявлена начальная глаукома, в 5 глазах (26,3%), несмотря на отсутствие структурно-функциональных признаков глаукомной оптиконейропатии, была установлена преглаукома на основании положительного результата нагрузочных проб. В 6 глазах (31,6%) данных за наличие глаукомы или преглаукомы не было получено.

    Во 2 группе у всех пациентов с начальной открытоугольной глаукомой подтверждено наличие депрессии светочувствительности сетчатки, соответствовавшей I стадии заболевания. В 12 глазах (66,6 %) отмечалось некоторое ухудшение в состоянии ЦПЗ по данным периметрии по Humphrey и FDT периметрии, а на фоне нагрузочных проб депрессия светочувствительности сетчатки усиливалась, в связи с чем было сделано заключение о нестабилизированном течении глаукомы. Несмотря на офтальмонормотонию, гипотензивный режим в этих глазах был усилен.

    В ходе сравнительного анализа (табл. 2) более информативной нагрузочной пробой из всех трех, выполнявшихся нами, оказалась ВКЧП. В своем предварительном суждении мы полагаем, что это обусловлено не столько выполняемой нагрузкой вакуумом, которая во всех трех пробах практически одинакова, сколько специфичностью используемого при выполнении ВКЧП стимула, на который преимущественно реагируют крупные по размеру ганглиозные клетки сетчатки, так называемые My-клетки, на которые приходится всего лишь 15–25% от популяции клеток магносистемы зрительно-нервного пути. Именно My-клетки отвечают за нелинейный компонент зрительного пути, обеспечивая восприятие движения и смену контрастов, и благодаря их физиологической деятельности у человека в норме возникает зрительная иллюзия удвоения низкой пространственной частоты, предъявленной в условиях высоких временных модуляций. Вследствие более крупных размеров эти клетки при глаукоме страдают первыми, а поскольку их мало, и они имеют реже перекрывающиеся рецептивные поля, то их поражение проявляется у больного в самом начале болезни нарушениями в ощущении данной иллюзии [18].

    Кроме того, предлагаемая нами новая нагрузочная проба требует не более 4 минут для тестирования одного глаза, а нагрузка вакуумом осуществляется с помощью глазного колпачка, а не специальных очков и поэтому переносится испытуемыми легче, чем ВКАТ (длительность теста до 30 мин.) и ВПП (использование герметичной оправы).

    Заключение

    Предложенная новая модификация вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова и соавт. ВКЧП эффективна при диагностике и мониторинге ОУГ, безопасна, легко переносится пациентами и поэтому может стать полезным дополнительным методом в ранней диагностике и мониторинге открытоугольной глаукомы.