Дексаметазон после операции глаукомы

Значительный рост актуальности проблемы вторичной стероидной офтальмогипертензии и глаукомы в последние годы обусловлен появлением новых методов лечения, связанных с интравитреальным введением кортикостероидов, бурным развитием микрохирургии, ростом количества хирургических вмешательств, которые сопровождаются противовоспалительным лечением в послеоперационном периоде с активным применением кортикостероидов. Первое сообщение о случае стероидной офтальмогипертензии появилось в 1950 г. McLean сообщил о повышении уровня ВГД, связанного с системным приемом адренокортикотропного гормона. Четыре года спустя появилось первое сообщение о случае повышения ВГД у пациента после местного применения кортикостероидов. С тех пор стероидная офтальмогипертензия и глаукома у взрослых пациентов хорошо изучена и подробно описана. Причем повышение внутриглазного давления описано при различных способах применения стероидов – per os, местное дерматологическое применение, внутривенный, инстилляции, периокулярный, интравитреальный. Офтальмогипертензия может возникать даже при проведении ингаляции и эндоназального электрофореза. По данным литературы, после инстилляции стероидов 3 ра за в день в течение 3 недель у 25% населения развивается офтальмогипертензия. ВГД повышается на 6-15 мм рт.ст. У 5% населения офтальмогипертензия развивается в течение 1 недели и ВГД увеличивается на 16 мм рт.ст. Armaly выделил три степени повышения уровня ВГД (стероидный ответ): менее 6 мм рт.ст. – слабый ответ глаза на применение кортикостероидов, от 6 до 15 мм рт.ст. – средний ответ, более 15 мм рт.ст. – сильный ответ. Причем 5% пациентов, по его данным, относились к сильно реагирующим, а у 35% ответ был средней степени выраженности. Несмотря на то что офтальмогипертензия обычно протекает бессимптомно и исчезает после прекращения приема кортикостероидов, длительный прием этих средств может привести к развитию глаукоматозной нейропатии.

    Факторы риска

    • Возраст (дети и пожилой).

    • Пациенты с ПОУГ.

    • Наличие ПОУГ в роду (первая линия).

    • Высокая миопия.

    • Сахарный диабет.

    • Заболевания соединительной ткани (особенно ревматоидный артрит).

    • Синдром пигментной дисперсии.

    • Эндогенный гиперкортизолизм.

    Исследования Armaly продемонстрировали, что треть пациентов с подозрением на глаукому и более 90% с ПОУГ отмечали повышение ВГД более чем на 6 мм рт.ст. после 4-недельного курса лечения глазными каплями 0,1% дексаметазона. Аналогичные наблюдения сделали Becker and Mills у пациентов, получавших местно бетаметазон в течение 2-4 недель. Более того, риск развития стероидной офтальмогипертензии и глаукомы выше у пациентов старшего возраста, чем у молодых. В то же время последние исследования в данной области демонстрируют, что ответ детей на применение кортикостероидов значительно сильнее с точки зрения уровня повышения внутриглазного давления, времени его возникновения, применяемых доз стероидов. Так, Ohji и соавт. продемонстрировали, что у 9 из 11 детей младше 10 лет, прооперированных по поводу косоглазия, на фоне инстилляции 0,1%-го раствора дексаметазона 3 раза в день в течение как минимум 2 недель повышение ВГД наблюдалось в средней и сильной степени (82%). В то же время в работах Biedner и соавт. отмечалось, что значимый гипертензивный ответ на инстилляции кортикостероидов наблюдался лишь у 11% пациентов. Lam с соавт. , изучая состояние офтальмотонуса у детей на фоне применения 0,1%-го раствора дексаметазона 4 раза в сутки после хирургического вмешательства, отмечал значительно более выраженное повышение ВГД у детей менее 6 лет, которое возникало к тому же в более ранние сроки. 33% детей были отнесены им в группу сильного ответа по Armaly, 45% детей – в группу среднего ответа. У каждого третьего ребенка при инстилляции дексаметазона 4 раза в сутки отмечалось повышение ВГД до 30 и более мм рт.ст., что требовало снижения частоты инстилляций и назначения бета-блокаторов. Причем повышение ВГД автор наблюдал уже через сутки после назначения дексаметазона. Fan (2001) наблюдал офтальмогипертензию у детей и при применении флуорометалона. Gatson et al. отмечали повышенный риск высокого стероидного ответа у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, причем у мужчин он выше, чем у женщин. Кроме того, повышенный риск стероидного ответа наблюдается у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и высокой близорукостью. Стероидный ответ возникает, как правило, не сразу. По данным литературы, выраженность стероидного ответа зависит от типа кортикостероидов, концентрации и пути введения препарата. Известно, что ацетаты более липофильны, чем фосфаты, и лучше проникают через роговицу. Так, Medrysone 1,0% повышает ВГД на 1 мм рт.ст., в то время как prednisolone acetate 1,0% и dexamethasone acetate 0,1% повышают ВГД на 10 и 22 мм рт.ст. соответственно.

    Экзогенные кортикостероиды:

    Местно:

    • глазные капли,

    • глазные мази,

    • периокулярные и интравитреальные инъекции.

    Системно:

    • таблетки,

    • кожные мази,

    • инъекции.

    Эндогенные кортикостероиды

    • Адреналовая гиперплазия.

    • Адренокарцинома или аденома.

    Повышение уровня ВГД может проявиться через несколько недель после

    местного применения и через несколько лет при системном применении. С другой стороны, есть сообщения о повышении уровня ВГД в течение нескольких часов после начала интенсивной терапии стероидами. В то же время результаты проведенного метаанализа продемонстрировали, что интравитреальное введение 20 мг триамцинолона у 41% пациентов приводит к повышению офтальмотонуса на 21 мм рт.ст. и выше. Другие авторы продемонстрировали, что введение 4 мг триамцинолона интравитреально привело в среднем к повышению ВГД на 8 мм рт.ст., а в 40,4% – на 24 мм рт.ст. и выше. Повышенный офтальмотонус наблюдался в течение 100,6 дней.

    Внимание!

    Офтальмологи должны помнить, что приблизительно у каждого второго пациента после введения интравитреально триамцинолона отмечается повышение уровня ВГД. После инъекции контроль уровня ВГД необходимо проводить на первые сутки, через неделю. Регулярные осмотры – как минимум в течение 6 месяцев. Повышение ВГД может проявиться через 1-2 месяца после инъекции.

    Патогенез

Механизм повышения уровня ВГД в результате действия кортикостероидов связан с повышением сопротивления оттоку. Огромное количество исследований позволяют выделить три основных пути: стероиды могут приводить к физическим и механическим изменениям в микроструктуре трабекулярной сети; быть причиной отложений различных субстанций в трабекулярной сети и ингибиции протеаз и фагоцитоза эндотелиальных клеток трабекулы. Исследования, проведенные Zhang, Zhao и другими авторами (2006), показали, что, помимонарушений ионного обмена, приводящего к задержке натрия и отеку трабекулярной ткани, кортикостероиды полимеризуют молекулы в дренажной системе глаза, могут непосредственно повреждать морфологию клеток трабекулярной сети, приводя к увеличению объема ядра и размеров самой клетки. Кроме того, активизируется синтез белка, увеличивается объем экстрацеллюлярного матрикса Clark and colleagues, ингибируется формирование и репарация коллагена и гликозаминогликанов, необходимых для поддержания нормальной структуры и функции решетчатой пластинки глаза и трабекулярной сети, уменьшается количество гиалуроновой кислоты и увеличивается содержание хондроитин сульфата. Глюкокортикоиды ингибируют синтез простагландинов E2 и F2a в трабекулярной сети, которые физиологично снижают ВГД, улучшая отток. Гистологические исследования показали также значительное утолщение перекладин трабекулы. В трабекуле под действием дексаметазона уменьшается уровень активатора тканевого плазминогена металопротеиназ. Кроме того, дексаметазон ингибирует метаболизм арахноидоновой кислоты в трабекуле и снижает фагоцитарные свойства клеток. Последнее приводит к накоплению экстрацеллюлярного матрикса. Влияние же кортикостероидов на развитие офтальмогипертензионного синдрома у детей изучено недостаточно. Существует много теорий механизма повышения уровня ВГД при применении кортикостероидов и различий в степени реагирования у взрослых и детей. Это и теория недоразвития структур передней камеры, что приводит к повышению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости у детей младше 8 лет, и теория наследственной предрасположенности. Очень интересны генетические исследования, проведенные Comes (2005, США), которые показали увеличение экспрессии гена, отвечающего за количество глюкокортикоидных рецепторов в трабекулярной сети и лимфоцитах периферической крови. Но полностью механизм повышения ВГД на фоне применения кортикостероидов до сих пор не изучен.

    Клиника

    • Повышение уровня ВГД при стероидной глаукоме происходит постепенно.

    • Важно тщательно собрать анамнез, изучить наличие системных или офтальмологических заболеваний (увеит, васкулит, астма, дерматит и т.д.), особенно у пациентов с ПОУГ.

    • Клинические симптомы аналогичны таковым с ПОУГ.

    • Могут наблюдаться другие симптомы применения стероидов (утолщение роговицы, язва роговицы, заднекапсулярная катаракта, птоз, атрофия кожи век и т.д.).

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ПОУГ, увеальной глаукомой, глаукомациклитическим кризом, НТГ, ювенильной глаукомой.

    Лечение

    • В большинстве случаев ВГД нормализуется в течение нескольких недель после отмены стероидов.

    • При необходимости продолжения противовоспалительной терапии замена на НПВС.

    • При необходимости назначение медикаментозной гипотензивной терапии.

    • В случае неэффективности консервативной терапии – лазерная трабекулопластика, антиглаукоматозная хирургия.

    Другие медикаменты, приводящие к повышению уровня офтальмотонуса

    Большая часть офтальмогипертензии и глаукомы, возникающей после применения тех или иных препаратов, связана с блокадой УПК у пациентов с факторами риска (узкий УПК, гиперметропия и т.д.).

    Мидриатики

    Циклоплегические препараты могут быть причиной повышения уровня ВГД у пациентов с анатомической предрасположенностью (узким углом передней камеры).

    Внимание! Рекомендуется проведение пробы Вургафта, пробы с фонариком или гониоскопии до расширения зрачка и тонометрии – после.

    Антибиотики

    Группа сульфаниламидов может привести к закрытоугольной глаукоме без зрачкового блока за счет утолщения хрусталика, отека сетчатки, хориоидального кровотечения, уменьшения глубины передней камеры (рис.).

    Лечение

    • Прекратить прием препарата, содержащего сульфа-группу.

    • При необходимости – гипотензивная терапия.

    • Хотя перекрестная активность в этой группе бывает редко, лечение ингибиторами карбоангидразы не показано у таких пациентов.

    • Миотики не показаны.

    Другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня ВГД: антидепрессанты, антипсихотические, противосудорожные, противопаркинсонические.

    Литература

    1. McLean J.M. Use of ACTH and cortisone // Trans. Am. Ophthalmol Soc. – 1950. – 48. – 293-296.

    2. Francois J. Cortisone et tension oculaire // Ann D’Oculist. – 1954. – 187. – 805.

    3. Convell L.L. Glaucoma induced by systemic steroid therapy // Am. J. Opbthalmol. – 1958. – Vol. 45. – P. 108-109.

    4. Cubey R.B. Glaucoma following the application of corticosteroid to the skin of the eyelids // Br. Dermatol. – 1976. – Vol. 95. – P. 207-208.

    5. Alfano J.E. Changes in the intraocular pressure associated with systemic steroid therapy // Am. J. Opbtbalmol. – 1963. – Vol. 56. – P. 245.

    6. Armaly M.F. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. 1. The demonstration of three level of response // Invest Opbtbalmol. – 1963. – Vol. 4. – P. 187197.

    7. Becker B., Hahn K.A. Topical corticosteroids and hereditary in primary open–angle glaucoma // Am. J. Opbtbalmol. – 1964. – Vol. 57. – P. 543- 551.

    8. Herschler J. Intractable intraocular hypertension induced by repository triamcinolone acetonide // Am. J. Ophthalmol. – 1972. – Vol. 74. – P. 501-504.

    9. Kalina R.E. Increased intraocular pressure following subconjunctival corticosteroid administration // Arch Ophthalmol. – 1969. – Vol. 81. – P. 788-790.

    10. Smithen L.M., Ober M.D., Maranan L., Spaide R.F. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure // Am. J. Ophthalmol. – 2004. – 138. – 740-743.

    11. Singh I.P., Ahmad S.I., Yeh D. et al. Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection // Am. J. Ophthalmol. – 2004. – 138. – 286-287.

    12. Gillies M.C., Simpson J.M., Billson F.A. et al. Safety of an intravitreal injection of triamcinolone: results from a randomized clinical trial // Arch Ophthalmol. – 2004. – 122. – 336-340.

    13. Opatowsky I., Feldman R.M., Gross R., Feldman S.T. Intraocular pressure elevation associated with inhalation and nasal corticosteroids // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102. – P. 177-179.

    14. Armaly M.F. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics: II. The effect of dexamethasone on the glaucomatous eye // Arch. Ophthalmol. – 1963. – 70. – 492-499.

    15. Ohji M., Kinoshita S., Ohmi E., Kuwayama Y. Marked intraocular pressure response to instillation of corticosteroids in children // Am. J. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 112. – P. 450-454.

    16. Biedner B.Z., David R., Grudsky A., Sachs U. Intraocular pressure response to corticosteroids in children // Br. J. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 64. – P. 430-431.

    17. Lam D.S.C., Fan D.S.P., Ng J.S.K. et al. Ocular hypertensive and anti-inflammatory responses to different dosages of topical dexamethasone in children: a randomized trial // Clin. Exp. Ophthalmol. – 2005. – 33. – 252-258.

    18. Gatson H., Absolon M.J., Thurtle O.A., Sattar M.A. Steroid responsiveness in connective tissue diseases // Br. J. Ophthalmol. – 1983. – 67. – 487-490.

    19. Becker B. Diabetes mellitus and primary open-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1971. – 71. – 1-16.

    20. Podos S.M., Becker B., Morton W.R. High myopia and primary open-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1966. – 62. – 1038-1043.

    21. Cantrill H.L., Palmberg P., Zink H.A. et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure // Am. J. Ophthalmol. – 1975. – 79. – 1012-1017.

    22. Bernstein H.N., Mills D.W., Becker B. Steroid-induced elevation of intraocular pressure // Arch. Ophthalmol. – 1977. – 9. – 1075-1080.

    23. Weinreb R.N., Polansky J.R., Kramer S.G., Baxter J.D. Acute effects of dexamethasone on intraocular pressure in glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1985. – 26. – 170-175.

    24. Jonas J.B., Degenrigh R.F., Kreissig I. et al. Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection // Ophthalmology. – 2005. – 112. – 593-598.

    25. Smithen L.M., Ober M.D., Maranan L., Spaide R.F. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure // Am. J. Ophthalmol. – 2004. – 138. – 740-743.

    26. Clark A.F., Brotchie D., Read A.T. et al. Dexamethasone Alters F-actin architecture and promotes cross-linked actin network formation in human trabecular meshwork tissue // Cell Motil Cytoskeleton. – 2005. – 60. – 83-95.

    27. Yue B.Y.J.T. The extracellular matrix and its modulation in the trabecular meshwork // Surv. Ophthalmol. – 1996. – 40. – 379-390.

    28. Johnson D.H., Bradley J.M., Acott T.S. The effect of dexamethasone on glycosaminoglycans of human trabecular meshwork in perfusion organ culture // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1990. – 31. – 2568-2571.

    29. Kubota T. et al. Ultrastructure of the trabecular meshwork in secondary glaucoma eyes after triamcinolone acetonide // J. Glaucoma. – 2006. – Apr. – 15 (2). – 117-119.

    30. Johnson D.H., Bradley J.M., Acott T.S. The effect of dexamethasone on glycosaminoglycans of human trabecular meshwork in perfusion organ culture // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1990. – 31. – 2568-2571.

    31. Wordinger R.J., Clark A.F. Effects of glucocorticoids on the trabecular meshwork: towards a better understanding of glaucoma // Prog Retina Eye Res. – 1999. – 18. – 629-667.

    32. Snyder R.W., Stamer W.D., Kramer T.R., Seftor R.E.B. Corticosteroid treatment and trabecular meshwork proteases in cell and organ culture supernatants // Exp. Eye Res. – 1993. – 57. – 461-468.

    33. Weinreb R.N., Mitchell M.D., Polansky J.R. Prostaglandin production by human trabecular meshwork cells: in vitro inhibition by dexamethasone // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. – 1983. – 24. – 1541-1545.

    34. Shirato S., Bloom E., Polansky J. et al. Phagocytic properties of confluent human trabecular meshwork cells // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. – 1988. – 29. – S125.