Давление цели при глаукоме
Резюме
Цель: разработать приемлемую для практики методику определения целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с позиции толерантного ВГД.
Цель: разработать приемлемую для практики методику определения целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с позиции толерантного ВГД.
Методы: в исследование включались пациенты с ПОУГ, которые были распределены на группы по уровню ВГД. Также была выделена контрольная группа. У всех пациентов проводилось стандартное офтальмологическое обследование, измерялось толерантное ВГД, артериальное давление в плечевой артерии. Толерантное ВГД определяли по данным компьютерной тоносфигмографии по нормализации показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) и по данным компьютерной периметрии при медикаментозном снижении офтальмотонуса.
Для медикаментозного снижения ВГД были использованы лекарственные препараты, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза: бетоксолол, бринзоламид, травапрост, диакарб, 20% раствор глицероаскорбата.
Результаты: в исследование было включено 1310 больных (1638 глаз) с ПОУГ. Контрольная группа состояла из 365 здоровых лиц (640 глаз). Среднее значение истинного ВГД у здоровых лиц было равно 14±0,1 мм рт.ст. Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ составляло 16,5±0,1 мм рт.ст. Различие между средними значениями истинного ВГД у здоровых лиц и толерантного давления у больных глаукомой статистически достоверно (р<0,05).
C позиции толерантного давления для достижения целевого давления необходимо снижать исходный уровень офтальмотонуса у больных глаукомой с умеренно повышенными значениями офтальмотонуса на 45%, а при исходно высоких значениях ВГД – на 60%.
Выводы: с увеличением возраста, переднезаднего размера глазного яблока, стадии глаукомы снижается уровень толерантного ВГД. С увеличением диастолического артериального давления повышается уровень толерантного давления. Целевое давление не должно превышать толерантное ВГД.
Ключевые слова: ПОУГ, давление цели, толерантное давление.
Abstract
Present–day conceptions of «target pressure»
S.V. Balalin, V.P. Fokin
Volgograd department of FGU «MNTK “Eye Microsurgery” named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
Purpose: to develop a practical method of target pressure definition in patients with POAG taking into consideration their tolerant pressure.
Methods: Patients with POAG were distributed into groups according to their IOP level. Also there was a control group including healthy subjects. Standard ophthalmological examination, tolerant IOP level and arterial pressure measurements were performed in all patients. Tolerant IOP was defined by computer tonosphygmography by index of elasticity of intraocular vessels and by computer perimetry during treatment–induced decrease of the IOP level.
As local hypotensive therapy there were used drugs not affecting an eye hemo dynamics: betaksolol, brinzolamide, travoprost, diacarb, 20% glyceroascorbate.
Results:
1310 patients (1638 eyes) with POAG were included into the study. Сontrol group consisted of 365 healthy subjects (640 eyes). Average level of measured IOP in healthy subjects was 14±0,1 mm Hg. Average tolerant IOP level in POAG patients was 16,5±0,1 mm Hg. Difference between measured IOP level and tolerant IOP was statistically reliable (р<0,05).
Conclusions: Taking into consideration tolerant IOP level it is recommended to decrease the initial IOP level in patients with moderately increased IOP level by 45% and in patients with initially high IOP level – by 60%. With age, enlargement of a anterior – posterior size of an eye globe and stage of glaucoma, the level of tolerant IOP decreases. Level of tolerant IOP increases with the raising of а diastolic arterial pressure. Target pressure should not exceed the tolerant IOP level.
Key words: POAG, target pressure, tolerant pressure.
Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления. В настоящее время в литературе широко используются термины «толерантное», «интолерантное», «целевое» и «индивидуальное ВГД». Впервые определение толерантного внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме было предложено А.М. Водовозовым в 1975 г. Автор рассматривал толерантное давление как верхнюю границу нормального, присущего данному больному ВГД, выше которой оно становится патологическим – интолерантным. Были разработаны и предложены для практического применения кампиметрический, периметрический, электроокулографический и тоносфигмографический методы определения индивидуально переносимого ВГД [3–8,14–19].
Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень ВГД для данного пациента [5,9–13]. Наиболее распространена рекомендация о необходимости первоначального снижения ВГД на 20–40% ниже исходного уровня. Однако данный подход носит эмпирический ориентировочный характер, может приводить к ошибкам при вычислении, а следовательно, и в подборе необходимого гипотензивного лечения у конкретного больного глаукомой.
По данным литературы, толерантное и целевое давление иногда рассматриваются как тождественные понятия [17], как определенный уровень или диапазон ВГД, который не оказывает отрицательного воздействия на глазное яблоко.
В связи с этим возникают вопросы:
1. В чем различие между толерантным и целевым давлением?
2. Насколько точна общепринятая формулировка: «Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД до толерантного уровня»?
Важным в патогенетическом лечении глаукомы является снижение повышенного (интолерантного) офтальмотонуса до целевого ВГД, которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы).
Внедрение в практику простого и надежного метода определения целевого ВГД – это одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы. При определении целевого давления должны учитываться факторы риска прогрессирования глаукомы.
Цель исследования: разработать приемлемую для практики методику определения целевого давления у больных ПОУГ с позиции толерантного ВГД при учете факторов риска прогрессирования глаукомы и сравнить ее со стандартным методом определения целевого давления.
Материал и методы исследования
Было обследовано 1310 больных (1638 глаз) ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была выявлена в 63,3% случаев – у 866 пациентов (1037 глаз), развитая стадия обнаружена в 19% случаев, у 254 пациентов (279 глаз), далеко зашедшая стадия – в 17% случаев, у 190 пациентов (320 глаз). По уровню ВГД пациенты были распределены на следующие группы: с нормальными значениями офтальмотонуса (от 11 до 21 мм рт.ст.) – 41,9% (686 глаз), с умеренно повышенными значениями ВГД (от 22 до 32 мм рт.ст.) – 47,2% (774 глаза), с высокими значениями ВГД (свыше 32 мм рт.ст.) – 10,9% (178 глаз). Контрольная группа состояла из 365 здоровых лиц (640 глаз).
У всех пациентов проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также исследовалось толерантное ВГД, измерялось артериальное давление (АД) в плечевой артерии. Толерантное ВГД определяли по данным компьютерной тоносфигмографии по нормализации показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) и по данным компьютерной периметрии при медикаментозном снижении офтальмотонуса.
Для медикаментозного снижения ВГД были использованы лекарственные препараты, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза: бетаксолол, бринзоламид, травопрост, диакарб, 20% раствор глицероаскорбата. ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение исследуемой функции, является толерантным и обозначается как P0 tl.
Целевое давление у больных глаукомой определялось стандартным методом как 30% снижение исходного уровня офтальмотонуса.
Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 6.0 на IBM PC. По результатам многофакторного анализа учитывали влияние факторов риска (возраст, уровень диастолического АД, стадия глаукомы, переднезадний размер глазного яблока) на толерантное давление.
Результаты
Среднее значение истинного ВГД у здоровых лиц было равно 14±0,1 мм рт.ст. Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ составляло 16,5±0,1 мм рт.ст. Различие между средними значениями истинного ВГД у здоровых лиц и толерантного давления у больных глаукомой статистически достоверно (р<0,05). Это означает, что толерантное давление соответствует верхней границе индивидуальной нормы ВГД, что согласуется с данными А.М. Водовозова и соавт. [5,6].
На основании многофакторного анализа установлена взаимосвязь между толерантным давлением и факторами риска, которая характеризовалась следующей формулой:
P0tl = 24,8 + 0,07*AД диаст. – 0,3*стадия – 0,022*возраст – 0,54*ПЗР, (1)
где: Р0tl – толерантное истинное ВГД, мм рт.ст.;
АД диаст. – диастолическое давление в плечевой артерии, мм рт.ст.;
ПЗР – переднезадний размер глазного яблока;
24,8; 0,07; 0,3; 0,022 и 0,54 – константы уравнения регрессии.
Все коэффициенты данного уравнения высокодостоверны (p<0,001). Среднее значение толерантного давления, рассчитанного по данной формуле, равно 16,7±0,12 мм рт.ст. Расчет толерантного давления по формуле позволяет учитывать вышеперечисленные факторы, которые оказывают влияние на уровень толерантного давления.
Учитывая, что индивидуальное ВГД у здоровых лиц в среднем ниже толерантного давления у больных глаукомой на 2,5 мм рт.ст., то целевое давление также должно быть ниже толерантного уровня на 2,5 мм рт.ст. и соответствовать индивидуальному офтальмотонусу у здоровых лиц:
Р0 targe = P0 tl – 2,5.
В таблице 1 представлены средние значения целевого давления, которое рассчитывалось методом 30% снижения исходного уровня офтальмотонуса, а также средние значения толерантного давления, которое определялось у больных ПОУГ по формуле (1) в зависимости от возраста и уровня диастолического АД в плечевой артерии.
Необходимо отметить, что только в группе больных ПОУГ (686 глаз) с исходно нормальными значениями офтальмотонуса среднее значение целевого давления было ниже среднего значения толерантного ВГД на 4,1 мм рт.ст. Это означает, что уровень целевого давления, вычисленный по указанной методике, у данных пациентов является безопасным и способствует стабилизации зрительных функций.
У пациентов с умеренно повышенными (774 глаза) и высокими исходными значениями ВГД (178 глаз) целевое давление было достоверно выше толерантного давления – было интолерантным (p<0,05). Это указывает на неточность методики расчета целевого давления в данных группах, на необходимость более выраженного снижения офтальмотонуса – свыше 30% и на преимущество определения целевого давления по толерантному ВГД с учетом факторов риска у конкретного пациента.
C позиции толерантного давления для достижения целевого давления необходимо снижать исходный уровень офтальмотонуса у больных глаукомой с умеренно повышенными значениями офтальмотонуса на 45%, а при исходно высоких значениях ВГД – на 60%.
Выводы. С увеличением возраста, переднезаднего размера глазного яблока, стадии глаукомы снижается уровень толерантного ВГД. С увеличением диастолического АД повышается уровень толерантного давления. Целевое давление не должно превышать толерантное ВГД.
Литература
1. Антонов В.В. и др. Биофизика. М.: Гуманит. изд. центр «ВЛАДОС», 1999. 288 с.
2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клин. офтальмология. 2001. Т. 2. № 2. С. 38–40.
3. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии // Глаукома. 2003. № 3. С. 15–20.
4. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме // Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. статей. М., 2008. С. 126–129.
5. Бачалдин И.Л., Марченко А.Н. Возможность повышения эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии после достижения «давления цели» // Офтальмология стран Причерноморья: сб. науч. тр. Краснодар, 2006. С. 282–285.
6. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение: Дис. … канд. мед. наук. Куйбышев, 1985. 139 с.
7. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград, 1991. 160 с.
8. Водовозов А.М., Балалин С.В., Мусса Аль–Хинди, Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме // Офтальмол. журн. 1997. № 3. С. 157–161.
9. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М., 2001. 352 с.
10. Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы: Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 143–144.
11. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М., 2004. 954 с.
12. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса: Автореф. … канд. мед. наук. СПб., 2005. 16 с.
13. Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении // Клин. офтальмология. 2003. Т. 4. № 2. С. 49.
14. Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии: Дис… докт. мед. наук. М., 2004. 240 с.
15. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой // Клин. офтальмология. 2005. № 2. С. 78–80.
16. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса: Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 142–143.
17. Шмырева В.Ф., Шмелева–Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме // Вестн. офтальмол. 2003. № 6. С. 3.
18. Шмырева В.Ф. Факторы риска и целевое внутриглазное давление при глаукомной оптической нейропатии // Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. статей. М., 2008. С. 105–109.
19. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой // Клин. офтальмология. 2004. Т. 5. № 2. С. 51–54.
Источник
Балалин С.В., Фокин В.П.
Глаукома по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий.
Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой. В настоящее время в литературе широко используются термины: индивидуальное, толерантное, интолерантное и целевое ВГД.
Толерантное давление непосредственно относится к глаукомному процессу и обозначает максимальный уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока.
Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень ВГД для данного пациента. Установлено, что целевое давление ниже толерантного ВГД на 2,5 мм рт.ст.
Цель – оценить эффективность лечения больных первичной открытоугольной глаукомой при динамическом наблюдении от 2 до 7 лет с позиции достижения целевого давления и стабилизации зрительных функций.
Материал и методы. Были обследовано 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз). Толерантное давление определяли по показателям гемодинамики глаза – по данным компьютерной тоносфигмографии.
Медикаментозная гипотензивная терапия проводилась больным первичной открытоугольной глаукомой с учетом их общего состояния, основных положений местной гипотензивной терапии и требований к оптимальному препарату для лечения глаукомы. Лечение у больных первичной открытоугольной глаукомой начинали с монотерапии гипотензивным лекарственным средством первого выбора. К данной группе относятся простагландины (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%) и β–адреноблокаторы (тимолол 0,25%, 0,5%). Если выбранное лекарственное средство хорошо переносилось пациентом, но ВГД превышало толерантное давление, назначали комбинированную терапию. При проведении комбинированной терапии использовали не более двух лекарственных средств. Для достижения целевого давления (ВГД ниже толерантного давления) назначали также гипотензивные лекарственные средства второго выбора: ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%), а также комбинированные лекарственные препараты (азарга, косопт).
При флюктуациях офтальмотонуса у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, достигающих уровня толерантного давления или превышающих его, но не более чем на 4 мм рт.ст. на фоне комбинированного медикаментозного лечения, проводили селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ).
При флюктуациях офтальмотонуса, превышающих толерантное ВГД, более чем на 4 мм рт.ст. на фоне комбинированного медикаментозного лечения, пациентам назначали хирургическое лечение: выполняли микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию (МНГСЭ).
Результаты и обсуждение. Определена зависимость толерантного ВГД от данных факторов у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы:
Р0tl = 19,6 + 0,056 * АД диаст. + 0,021 * ЦТР – 0,015 * В – 0,78 * ПЗР,
где АД диаст. – диастолическое давление в плечевой артерии (мм рт.ст.), ЦТР – центральная толщина роговицы (мкм), В – возраст пациента, ПЗР – передне-задний размер глазного яблока (мм). Все коэффициенты данной формулы: 19,6; 0,056; 0,021; 0,015; 0,78 статистически высоко достоверны (р<0,001). Среднее значение толерантного давления у больных с начальной стадией глаукомы было равно 16,7±0,03 мм рт.ст.
Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы приводило к снижению толерантного давления: в среднем на 0,3 мм рт.ст. на каждую стадию первичной открытоугольной глаукомы. Из табл. 1 видно, что различие между средними значениями толерантного давления в начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях статистически достоверно (p<0,001).
В настоящее время наиболее эффективными гипотензивными препаратами в нормализации офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой являются простагландины. Достижение целевого давления на фоне инстилляции 0,004% раствора травопроста при наблюдении в течение 2 лет отмечалось у 186 больных ПОУГ (224 глаза) – в 13,7% случаев. Необходимо отметить, что в данной группе преобладали пациенты с начальной стадией глаукомы: I стадия – 163 глаза (72,8%), II стадия – 41 глаз (18,3%), III стадия – 20 глаз (8,9%). Больным глаукомой был назначен 0,004% раствор травопроста, который применялся ежедневно 1 раз вечером.
Средняя величина истинного ВГД до назначения траватана была равна 22,5±1,8 мм рт.ст. Гипотензивный эффект травопроста зависел от стадии глаукомы. Минимальный уровень офтальмотонуса на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста был достигнут у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Офтальмотонус снизился в среднем на 7,3 мм рт.ст. – на 33,8% от исходного уровня. Максимальное улучшение оттока водянистой влаги отмечалось также у больных с начальной стадией первичной глаукомы: средняя величина коэффициента легкости оттока водянистой влаги увеличилась до 0,18±0,008 мм³/мм рт. ст.*мин (табл. 2).
При колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления усиливали гипотензивный режим: назначали к простагландинам b–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы или комбинированные лекарственные препараты (азарга, косопт) с учетом влияния антиглаукомного гипотензивного режима на офтальмостатус и общее состояние больных первичной открытоугольной глаукомой (328 глаз). Начальная стадия выявлена на 134 глазах (40,9%), развитая – на 129 глазах (39,3%) и далеко зашедшая – на 65 глазах (19,8%).
При достижении целевого давления на фоне медикаментозного лечения у больных глаукомой (552 глаза) было зафиксировано достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: уменьшение амплитуды глазного пульса (АГПД) с 2,0 мм рт.ст. до 0,9 мм рт.ст. и увеличение показателя эластичности сосудов глаза с 0,9 мм³/мм рт.ст. до 2,0 мм³/мм рт.ст. Различия между средними значениями АГПД и ПЭСГ статистически достоверны (t>2,0; р<0,05).
У 96% пациентов (530 глаз) через 2 года отмечалась стабилизация зрительных функций. При этом колебания тонометрического ВГД не превышали 22 мм рт.ст., а истинного ВГД – 17 мм рт.ст.
При флюктуациях офтальмотонуса, достигающих или превышающих уровень толерантного давления на фоне комбинированного медикаментозного лечения, пациентам выполняли лазерно-хирургическое лечение глаукомы (534 глаза): проводили СЛТ. После СЛТ в 88% случаев (470 глаз) на фоне антиглаукомной медикаментозной терапии достигалось снижение офтальмотонуса до целевого давления – ниже толерантного ВГД. У 92 больных с начальной стадией ПОУГ (103 глаза) через месяц после СЛТ были отменены лекарственные препараты (в 19,4% случаев), а на 246 глазах было уменьшено количество применяемых лекарственных средств (в 46% случаев).
Таким образом, на фоне медикаментозного и лазерного лечения снижение офтальмотонуса до целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой было достигнуто на 1022 глазах (в 62,4% случаев).
При флюктуациях офтальмотонуса, превышающих толерантное давление на фоне комбинированного медикаментозного лечения или после СЛТ, у больных глаукомой (616 глаз – в 37,6% случаев) была выполнена МНГСЭ. У всех пациентов в послеоперационном периоде было отмечено снижение офтальмотонуса до целевого ВГД.
С целью усиления гипотензивного эффекта МНГСЭ через 3-12 месяцев для достижения целевого давления в послеоперационном периоде была выполнена Yag-лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) у 446 больных первичной открытоугольной глаукомой (446 глаз – 72,4% случаев). Среднее значение истинного ВГД до ДГП было равно 19,8±1,2 мм рт.ст. После ДГП у всех пациентов отмечалось снижение офтальмотонуса. Среднее значение ВГД после ДГП было равно 13,2±0,4 мм рт.ст. (t >2,0; р <0,05).
При снижении повышенного офтальмотонуса до целевого давления и флюктуациях офтальмотонуса, не превышающих толерантное давление, у больных первичной открытоугольной глаукомой в 94% случаев отмечалась стабилизация зрительных функций по данным компьютерной статической периметрии.
Таким образом, целевое давление при длительном динамическом наблюдении было достигнуто у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне применения антиглаукомных препаратов на 552 глазах – в 33,7% случаев, с помощью лазерной трабекулопластики и медикаментозного лечения – на 575 глазах (35,1%) и с помощью хирургии – на 511 глазах (31,2%).
Выводы.
На фоне медикаментозного гипотензивного лечения целевое давление было достигнуто и удерживалось при динамическом наблюдении от 2 до 7 лет только у 33,7% больных первичной открытоугольной глаукомой.
При длительном периоде наблюдения лазерные и хирургические антиглаукомные операции остаются основными видами лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (66,3%).
Снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления характеризуется улучшением показателей гемодинамики глаза и стабилизацией зрительных функций в 94% случаев при наблюдении от 2 до 7 лет.
Источник
