Циклофотокоагуляция при глаукоме техника операции
Лазерная циклофотокоагуляция — это новейший вид цикло-деструктивных методик, обычно применяемых, когда фистулизирующее хирургическое лечение противопоказано или было неэффективно. В подобных случаях, когда хирургическая (или лазерная) коррекция по улучшению оттока внутриглазной жидкости не дала должного эффекта, врач пытается повлиять на механизм ее продуцирования (снизив ее количество), с целью нормализации внутриглазного давления.
Ранее, для достижения указанной цели, активно применялись такие альтернативные методы как циклодиатермокоагуляция и циклокриотерапия. Воздействие на часть цилиарного отростка холодом (циклокриотерапия) до последнего времени было наиболее предпочтительным (более прогнозируемым вмешательством с меньшей долей осложнений) и в ряде клиник продолжает применяться до сих пор.
загрузка…
На сегодняшний день циклофотокоагуляция является наиболее эффективным методом лечения глаукомы поздней стадии. Так как он позволяет сохранить глазное яблоко даже в большинстве тяжелых случаев. Врач прибегает к нему в условиях отсутствия положительного эффекта прочих методов медикаментозной и хирургической терапии (включая лазерную трабекулопластику).
Принцип операции
- Лечащий врач воздействует лазерным лучом на заданную область цилиарного эпителия, нанося искусственные локальные повреждения, угнетая таким образом его секреторную функцию.
- По истечении 4-8 недель после операции наступает прогнозируемая атрофия обработанных участков цилиарного тела.
- При этом общий объем вырабатываемой им внутриглазной жидкости уменьшается, приближаясь к величине оттока, а внутриглазное давление понижается до границ нормы. В результате чего приостанавливаются патологические процессы и активизируются метаболические, что способствует улучшению общего функционального состояния глаза.
Виды
загрузка…
Далее мы рассмотрим разновидности методик лазерной цикло-деструктивной терапии глаукомы. Применяемые методики определенным образом отличаются по способу подведения луча к цилиарной ткани и принципу воздействия:
- Транссклеральная циклофотокоагуляция проводится с помощью диодного лазера, близкого по спектру к инфракрасному. Световой пучок света отлично проходит сквозь склеру и избирательно поглощается только пигментным эпителием цилиарной ткани.
- Транспупиллярное воздействие отличается возможностью производить точное и дозированное импульсное лазерное излучение, за счет четкой визуализации обрабатываемой области. Однако, при наличии помутнения оболочек глаза, визуализация затрудняется и большая часть цилиарного тела становится труднодоступной для лазерного луча.
- Эндоскопическая циклофотокоагуляция отличается самой высокоточной подачей лазерного пучка через эндоскопический зонд непосредственно на ткани цилиарного тела без потери на рассеивание и не причиняя травм прилегающим тканям. При этом зонд освещает рабочую область, транслирует ее состояние через камеру и излучает лазер. Чем достигается минимальные травматизация и, как следствие, низкий процент возможных осложнении.
Строение глаза
Показания
- наличие выраженного болевого синдрома глаза при хронической глаукоме;
- поздняя форма течения глаукомы, существенная потеря зрительных функций;
- низкая эффективность прочих методов в вопросе о сохранении глазного яблока.
Преимущества метода
- наиболее высокоточный, что позволяет хирургу совершать четкие, хорошо контролируемые манипуляции лазером на строго заданных областях цилиарного тела глаза;
- наименее инвазивный, т.к существенно меньше подвергает разрушению конъюнктиву и склеру;
- процесс операции безболезнен, а болевые ощущения после операции менее выражены;
- относительно небольшое послеоперационное воспаление;
- благоприятный прогноз после операции в 75 % случаев;
- лечение в амбулаторных условиях.
Возможные послеоперационные осложнения
- проходящие боли (врач назначит анальгетики);
- покраснение, развитие отека или инфекционного воспаления (специалист пропишет антибиотики и противоотечные капли);
- кратковременное повышение внутриглазного давления (длится до 7 дней)
- появление гифемы;
- хроническая внутриглазная гипотония — крайне нежелательное, но нечастое осложнение (вероятность 10%).
Противопоказания
- выраженное воспаление сосудов глаза различного происхождения (увеит);
- новообразования;
- гифема.
Оценка статьи:
Загрузка…
Источник
Циклофотокоагуляция, также называемая специалистами циклотерапией или циклоиссечением, является широко применяемым методом лечения сложных заболеваний глаз. Метод назначается в случае незрячего глаза, с постоянным болевым синдромом и при конечной терминальной стадии глаукомы.
Транссклеральную циклофотокоагуляцию считают последним аргументом офтальмолога в случае, если иные методики борьбы с заболеванием не приносят должного эффекта, а использовать необходимые группы препаратов не представляется возможным и речь идет о сохранности глаза.
Суть метода транссклеральной циклофотокоагуляции
Главной задачей процедуры циклофотокоагуляции является снижение объема жидкости, находящейся в глазной полости. Достигается это хирургическим путем, с частичным разрушением производящего влагу цилиарного тела. В недалеком прошлом, когда офтальмологические лазеры были только мечтой специализированных клиник, воздействие на цилиарное тело пытались проводить методом электродиатермии (электролечение) либо сеансами криотерапии. Правда, подобные попытки имели слабый терапевтический эффект и не позволяли контролировать объем искусственно разрушаемой ткани. Зачастую, такие деструктивные воздействия вышеназванных процедур приводили к нежелательным последствиям, когда нормальная жизнедеятельность глаза ставилась под угрозу из-за утраты необходимого количества влаги.
В отличие от прежних вариантов, транссклеральная циклофотокоагуляция является во много раз более точным малоинвазивным методом. При этом, ее проведение обходится практически без осложнений — разрушения и инфицирования подвергшихся операции тканей.
Такие положительные стороны процедуры циклофотокоагуляции являются причиной, по которой ее назначают пациентам с высоким уровнем ВГД. Ведь у этой категории больных часто отмечаются сильный болевой синдром, приводящий к повреждению зрительного нерва и полной утрате зрительных функций.
Виды и типы циклофотокоагуляции
Современная офтальмология может предложить целый ряд методов, которые дают возможность наладить выработку требуемого объема внутриглазной жидкости. При этом, процедуру циклодеструкции принято подразделять на отдельные методы:
- Циклокриотерапию, способ воздействия жидким азотом, применяемый достаточно редко;
- Контактную трансклеральную циклофотокоагуляцию, когда для воздействия используют полупроводниковый G-зонд контактного лазерного;
- Бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию, в которой применяется неодимовый АИГ-лазер;
- Эндоскопическую циклофотокоагуляцию.
Вариант эндоскопической циклодеструкции, или эндоциклофотокация, нередко оказывается более предпочтительной в сравнении с прочими методами. Ее можно выполнять, как самостоятельную процедуру или совмещать с хирургическим лечением катаракты. Процедура подразумевает введения в глаз специального щупа, снабженного микролазером с источником света. Перемещая щуп вокруг радужки, хирург-офтальмолог оценивает состояние цилиарного тела. Затем следует воздействие лазером, после которого, жидкость вырабатывается лишь сохранившейся частью клеток цилиарного тела. Для выполнения операции применяется, как диодный, так и неодимовый лазеры.
Показания и противопоказания циклофотокоагуляции
Показанием к проведению операции транссклеральной циклофотокоагуляции служат следующие заболевания и состояния глаз:
- Терминальная стадия любого вида открытоугольной глаукомы (неоваскулярной, травматической, первичной и вторичной).
- Последствия неудачной кератопластики.
- Болящий незрячий глаз.
Противопоказаниями к проведению процедуры называют выраженные проявления увеита, злокачественные новообразования в области дистального отдела глаза, нормальную остроту зрения.
Осложнения транссклеральной циклофотокоагуляции
Наиболее серьезными осложнениями транссклеральной циклофотокоагуляции специалисты называют послеоперационную стойкую гипотонию, которая отмечается в каждом десятом случае, и возникающую значительно реже офтальмию. Среди неприятных последствий операции стоит выделить болевой синдром, который может сохраняться на протяжении нескольких суток после вмешательства. Как правило, назначение препаратов-анальгетиков с этой проблемой успешно справляется.
Несмотря на перечисленные выше негативные последствия транссклеральной циклофотокоагуляции, в большинстве случаев вмешательства (75%) удается достичь стойкого положительного эффекта.
Поистине волшебным, не имеющим себе равных, методом спасения зрения делают циклофотокоагуляцию только опыт и высокая квалификация хирурга-офтальмолога. Именно об этом стоит помнить, выбирая клинику для проведения данной процедуры.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Повышенное внутриглазного давления — основной фактор риска развития глаукомы, который офтальмологи могут контролировать.
В целях эффективного снижения внутриглазного давления за счёт снижения продукции влаги или увеличения её оттока используют медикаменты (глазные капли или таблетки). Большинство хирургических и лазерных вмешательств, трабекулотомия, фильтрирующие операции, трубчатые шунты, гониотомия, иридэктомия, лазерная трабекулопластика и лазерная иридотомия снижают внутриглазное давление, увеличивая отток. Циклодеструктивные операции направлены на разрушение отростков цилиарного тела, снижая продукцию внутриглазной жидкости. Из-за непредсказуемости этих операций в отношении снижения внутриглазного давления и осложнений, связанных с их применением, циклодеструктивные операции применяют в последнюю очередь.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Показания к циклодеструкции
Циклодеструкцию цилиарного тела обычно оставляют в качестве резервного метода для пациентов, не поддающихся медикаментозному или хирургическому лечению. Исключения из этого правила составляют пациенты, которые не могут быть подвергнуты хирургическому лечению по медицинским противопоказаниям или в слаборазвитых странах. В этих странах, где медицинское лечение дорогостоящее и редко доступное, диодная контактная ЦФК, портативная и относительно простая для проведения, в будущем может быть методом лечения первой очереди при глаукоме. Такие вмешательства полезны для снятия болевых ощущений, связанных с глаукомой, и отсутствием зрения, что поможет пациенту избежать энуклеации до тех пор, пока при ультразвуковой диагностике не выявится злокачественная опухоль. С помощью этих методов с разной степенью успешности лечат терминальные стадии открытоугольной глаукомы, неоваскулярную глаукому, слепой болящий глаз, глаукому после проникающей кератопластики, прогрессирующее закрытие угла, одновременно первичную и вторичную глаукому, травматическую глаукому, злокачественную глаукому, глаукому, индуцированную силиконовым маслом, врождённую глаукому, псевдофакичную и афакичную открытоугольную глаукому, а также вторичную открытоугольную глаукому. Альтернативные методы лечения, которые можно применять в этих группах пациентов, включают фистулизирующие операции с применением антиметаболитов или трубчатых шунтов.
Противопоказания к циклодеструкции
Существует мало противопоказаний к этим операциям. Прямое противопоказание — наличие у пациента хрусталика и хорошее зрение. В этих случаях следует вначале применить альтернативные методы лечения. Выраженный увеит — относительное противопоказание, поскольку после печения возникает выраженное воспаление: перед процедурой необходим тщательный уход. Тем не менее увеитная глаукома — одна из вторичных глауком, которую успешно лечат описанным методом. Для всех приведённых методик, за исключением эндоскопической циклофотокоагуляции, необходимо содействие пациента, а его отсутствие может быть противопоказанием.
Методы циклодеструкции
Для циклодеструкции применяют несколько методик: бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК), циклокриотерапию, контактную трансклеральную ЦФК, транспупиллярную ЦФК и эндоскопическую циклофотокоагуляцию. Если желаемый уровень давления не был достигнут, эти вмешательства можно повторять необходимое число раз, обычно с интервалом 1 мес.
Бесконтактная транссклеральная циклофотокоагуляция
Для проведения этой операции используют неодимовый АИГ-лазер. Раньше применяли полупроводниковый диодный лазер. Использовали также микролазер. Проводят ретробульбарную анестезию. Вставляют расширитель век, если не используют контактную линзу. Иногда используют контактную линзу, разработанную Брюсом Шилдсом (Bruce Shields). Преимущества такой линзы: метки с интервалом 1 мм для более точного определения расстояния до лимба, блокировка части лазерных лучей от попадания в зрачок, а также анемизация воспалённой конъюнктивы для уменьшения поверхностного ожога. На расстоянии от 1 до 3 мм от лимба (оптимально 1,5 мм) наносят 8-10 ожогов на протяжении 180-360°, избегая меридианов на 3 и 9 ч, чтобы не коагулировать длинные задние цилиарные артерии и не вызвать тем самым некроза передних сегментов. Используют энергию 4-8 Дж. Лазерный пучок фокусируют на конъюнктиве, однако лазер рассеивается таким образом, что его воздействие приходится как раз на 3,6 мм ниже поверхности конъюнктивы, большая часть энергии поглощается цилиарным телом. В целом чем выше уровни используемой энергии,тем больше воспаление.
Контактная транссклеральная циклофотокоагуляция
Эта методика в настоящее время — самая популярная среда циклодеструктивных операций. В ходе этой процедуры используют контактный лазерный полупроводниковый зонд, имеющий относительно малый размер (G-зонд; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Для проведения контактной транссклеральной ЦФК используют также неодимовый АИГ и криптоновый лазер.
Методика: производят ретробульбарную анестезию и вставляют расширитель век. Пациент находится в положении лёжа на спине. Передний конец зонда помещают на лимб.
Из-за конструкции G-зонда энергия фактически попадает в точку на расстоянии 1,2 мм от лимба. Производят 30-40 аппликаций энергией по 1,5-2 Вт в течение 1,5-2 с на 360°, избегая позиций на 3 и 9 ч. Если слышен хлопающий звук, то энергию уменьшают на 0,25 В для предупреждения более выраженного воспаления и образования гифемы.
Циклокриотерапия
Согласно этой методике зонд 2,5 мм охлаждают в жидком азоте до -80°С. Затем его помещают приблизительно на 1 мм кзади от лимба на 60 с. Лечение проводят в 2-3 квадрантах, на каждый приходится четыре криовоздействия, исключая позиции на 3 и 9 ч.
Транспупиллярная циклофотокоагуляция
Непрерывную волну аргонового лазера направляют с помощью биомикроскопа. В основе этого метода лежит идея непосредственного воздействия лазерной энергией на цилиарные отростки вместо вынужденного воздействия через другие структуры, такие как конъюнктива и склера. Для визуализации отростков цилиарного тела необходимы гониопризма Гольдманна, склеральное вдавление и большая секторальная иридэктомия. Точки лазерного воздействия размером от 50 до 100 мкм с энергией 700-1000 мВ, длительность каждого воздействия составляет 0,1 с. Величину используемой энергии подбирают так, чтобы вызвать побледнение ткани. Таким образом обрабатывают каждый видимый отросток. Основной недостаток данного метода — сложность визуализации.
Эндоскопическая циклофотокоагуляция
Эту методику выполняют в операционной под местной ретробульбарной анестезией. Существует два различных доступа: лимбальный и через pars plana. При лимбальном доступе зрачок максимально расширяют, кератомом выполняют разрез длиной приблизительно 2,5 мм, а между хрусталиком и радужкой вводят вискоэластик до достижения цили-арных отростков. Через один разрез можно обработать отростки на дуге в 180°. Для обработки остальных 180° необходимо сделать второй разрез напротив первого. После завершения обработки отростков вискоэластик вымывают, а рану ушивают нейлоном 10-0. Вместе с этой процедурой можно выполнять и экстракцию катаракты.
Эндоскопическую циклофотокоагуляцию через pars plana выполняют только афакичным или псевдофакич-ным пациентам. Типичный разрез pars plana выполняют на расстоянии 3,5-4,0 мм от лимба, производят переднюю витрэктомию и вводят лазерный эндоскоп. Если нужно обработать отростки более чем на протяжении 180, то делают два разреза. Разрезы на склере ушивают викрилом 7-0. Лазерный эндоскоп содержит видеопроводник, светопровод и лазерный проводник в эндозонде калибра 18 или 20.
Зонд калибра 20 имеет поле обзора 70, глубину фокуса от 0,5 до 15 мм. Зонд калибра 18 имеет поле обзора 110°, глубина фокуса от 1 до 30 мм. Зонд соединён с видеокамерой, источником света, видеомонитором и видеомагнитофоном. Полупроводниковый диодный лазер с длиной волны 810 нм соединён с лазерным проводником. Лазерные воздействия мощностью 500-900 мВ длительностью от 0,5 до 2 с применяют для того, чтобы вызвать конечное побеление и сморщивание каждого цилиарного отростка. Если слышен хлопающий звук или звук лопающихся пузырьков, то длительность и/или мощность воздействия следует сократить. Хирург проводит операцию, наблюдая за своими действиями через видеомонитор.
Послеоперационный уход
При всех этих методах лечения назначают глюкокортикоиды местно и под тенонову капсулу для снятия воспаления, которое бывает у всех пациентов. Иногда назначают капли атропина. При болях применяют анальгетики, прикладывают лёд.
Осложнения циклодеструкции
Самым опасным из этих осложнений является хроническая гипотония, ведущая к фтизису, который возникает у 8-10% пациентов, и к симпатической офтальмии, которую наблюдают реже. Выраженную болезненность встречают примерно у 50% пациентов, она может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель, обычно боль утихает через 2-3 сут после процедуры. Боль снимают приёмом анальгетиков и прикладыванием льда.
Источник
