Чувствительность роговицы при герпетическом кератите

Кератит простого герпеса — форма кератита, вызванного рецидивом вируса простого герпеса в роговице. Инфекция вируса простого герпеса (ВПГ) является очень распространённой у людей.

Было подсчитано, что одна треть мирового населения страдает от рекурентных инфекций. Кератит, вызванный ВПГ, является наиболее распространённой причиной слепоты роговичного генеза в развитых странах. Следовательно, инфекция ВПГ — большая проблема общественного здравоохранения во всем мире[1].

Глобальная распространённость (темпы новых заболеваний) кератитом герпеса примерно 1,5 млн, в том числе 40 000 новых случаев тяжёлого монокулярного ухудшения зрения или слепоты в год[2].

Признаки и симптомы[править | править код]

Первичная инфекция[править | править код]

Первичная инфекция чаще всего проявляется в виде блефароконъюнктивита, то есть инфекции век и конъюнктивы, которая заживляется без рубцов. Пузырьки века и конъюнктивит — признаки первичной инфекции. Роговица поражается редко.

Рекуррентные инфекции глаз[править | править код]

Периодический герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированной сенсорной ганглии, транспортом вируса вниз нервного аксона к чувствительным нервным окончаниям и последующим заражением поверхности глазного яблока. Следующая классификация кератита герпеса важна для понимания этой болезни:

Ветвящаяся язва (эпителиальный кератит)[править | править код]

Это классическое герпетивное повреждение состоит из линейно разветвленных язв роговицы (ветвящиеся язвы). Во время офтальмологического теста дефект рассматривается после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Роговица под ним минимально воспалена.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение и помутнение зрения.

Фокальное или диффузное ослабление роговичных ощущений развивается в последующие рекуррентные эпителиальные кератиты.

Флуоресцентно-окрашенная роговица: географические эпителиальные дефекты

У пациентов с иммунодефицитом или у использующих кортикостероиды язвы могут стать большими. В таких случаях их называют географическими язвами[3].

Дисковидный кератит (стромальный кератит)[править | править код]

Стромальный кератит проявляется как дисковидный отёк роговицы. Многолетний отёк роговицы приводит к постоянному образованию рубцов, являющихся основной причиной снижения зрения, связанной с ВПГ.

Локализованные эндотелии (локализованные воспаления эндотелиальнго слоя роговицы) являются причиной дисковидного кератита.

Другие формы[править | править код]

Метахерпетическая язва: результат не живого вируса, а неспособности поверхности роговицы заживляться.

Некротический кератит

Кератоувеиты: это, как правило, гранулематозный увеит с большими кератиновыми осадками на эндотелии роговицы. Односторонний увеит, связанный с глазной гипертензией, почти всегда вызван герпесом.

Причина[править | править код]

ВПГ является вирусом двухцепочечной ДНК, которая имеет икосаэдрическую капсиду. Инфекция ВПГ-1 встречается чаще в оральной области, а ВПГ-2 — в области половых органов.

Диагностика[править | править код]

Цитологическое представление окрашенного пятна Papanicolaou мазка показывает наличие многоядерных гигантских клеток

Конкретный клинический диагноз ВПГ как причина дендритного кератита, как правило, ставится офтальмологами на основе присутствия характерных клинических признаков. Диагностическое тестирование требуется редко из-за классических клинических признаков и бесполезно при стромальных кератитах ввиду отсутствия живого вируса. Лабораторные тесты показаны в сложных случаях, когда клинический диагноз является неопределённым, а также при подозрении на неонатальную инфекцию герпеса[1][3].

С помощью мазков роговицы или образцов цитологического представления могут быть проведены анализ культур, выявление антигенов или тестирование флуоресцирующих антител. Мазок по Tzanck или Papanicolaou представляет собой окрашивание мазков роговицы и показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения телец. Однако, это тест с низкой чувствительностью и специфичностью.
ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным. Тем не менее, его высокая стоимость ограничивает его использование исследовательскими центрами.
Демонстрация ВПГ возможна с вирусной культурой.
Серологические тесты могут показать рост титра антител при первичной инфекции, но бесполезны при рекуррентных эпизодах.

Лечение[править | править код]

Лечение герпеса глаз зависит от его представления: эпителиальный кератит вызван живым вирусом, а стромальное заболевание — иммунная реакция и результат метахерпетической язвы — от неспособности к заживлению эпителия роговицы[1][3].

Эпителиальный кератит[править | править код]

Эпителиальный кератит обрабатывают актуальными противовирусными препаратами, которые очень эффективны при низкой частоте резистентности. Лечение, как правило, должны быть продолжено в течение 10—14 дней. Глазная мазь Ацикловир и глазные капли Trifluridine имеют одинаковую эффективность, но являются эффективнее глазных капель Идоксуридин и Vidarabine[4]. Оральный ацикловир является столь же эффективным, как актуальные противовирусные препараты для лечения эпителиального кератита, и не приводит к токсикации глазной поверхности. По этой причине пероральная терапия является более предпочтительной для некоторых офтальмологов.

Процедуры Ганцикловира и бривудина были найдены столь же эффективными, как ацикловир в систематическом обзоре[4].

Валацикловир, про-препарат ацикловира, мог бы быть столь же эффективным для глазных болезней, но он может привести к тромбоцитопенической пурпуре/гемолитически-уремическому синдрому с тяжёлыми формами у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом. Таким образом, он должен использоваться с осторожностью, если иммунный статус неизвестен.

Актуальные кортикостероиды противопоказаны в присутствии активного герпетического кератита эпителия; пациенты с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды для других показаний, должны учитывать возможность конфликта с системной противовирусной терапией.

Интерферон, используемый либо отдельно, либо с санацией, был показан как эффективное средство лечения, особенно при высоких концентрациях[4].

Стромальный кератит[править | править код]

Герпетический стромальный кератит лечится, начиная с капель преднизолона каждые 2 часа в сопровождении профилактического противовирусного препарата: либо актуальный антивирусный или оральный агент, такой как ацикловир или валацикловир. Периодичность преднизолоновых капель должна снижаться каждые 1-2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Актуальные противовирусные препараты не абсорбируются роговицей через неповреждённый эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает через неповреждённую роговицу и переднюю камеру. В этом контексте, оральный ацикловир может принести пользу при глубоком воспалении роговицы при дисковидном кератите[3].

Симптомы стромального кератита:

Чувствительность роговицы снижена.
Присутствует чувство наличия в глазе инородного тела.
Повышенное глазное давление.
Присутствует ощущение смещенного глазного диска.
Наличие водянистых пузырьков.
Герпетическое поражение глазных сосудов.

Метахерпетическая язва[править | править код]

Лечение включает в себя искусственные слёзы и увлажняющие глазные капли, останавливающие токсические препараты, выполнение окклюзии слёзной точки, бандаж контактных линз и амниотическую пересадку мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.

Примечания[править | править код]

Источник

Герпетические заболевания роговицы

Среди многих заболеваний роговицы одно из первых мест по частоте и тяжести течения в настоящее время занимают герпетические кератиты. Они часто поражают людей молодого возраста и детей.

Герпес стал одной из наиболее частых инвалидизирующих инфекций переднего отдела глаза. По клиническому течению различают несколько форм герпетического кератита: точечный, везикулезный, древовидный, метагерпетический, дисковидный и глубокий диффузный увеокератит.

Часто наблюдается переход более легкой поверхностной формы в тяжелую глубокую. Заболевание может начаться в радужке или в цилиарном теле, а затем перейти на роговицу.

Все виды герпетического поражения роговицы объединяют общие признаки:

Частая связь с предшествующими общими инфекционными болезнями.
Нейротрофический характер болезни — понижение чувствительности роговицы обоих глаз.
Невралгические боли.
Замедленная регенерация и рецидивирование.
Заметные изменения видимых нервов роговицы.

Герпес относится к числу фильтрующихся нейродермотропных вирусов. Входными воротами при внедрении вируса в организм человека являются кожа и слизистые оболочки ротовой и носовой полости, глотки и мочеполовых органов, а также конъюнктива.

Эпителий покровных тканей служит также резервуаром, где хранится в неактивном состоянии вирус герпеса. Для попадания вируса в организм требуется хотя бы небольшое нарушение целостности покровов или повышение их проницаемости. Инокуляция вируса чаще происходит в раннем детском возрасте. Заражение может произойти во время родов, когда вирус попадает из зараженных половых путей матери в верхние дыхательные пути или конъюнктиву новорожденного. Позднее вирус в организм ребенка попадает при поцелуе, сосании, при кормлении с ложечки, побывавшей во рту матери и т.д.

Вирус может попасть также воздушно-капельным и гематогенным путем. Герпетическая инфекция длительное время, а иногда всю жизнь может оставаться латентной. Среди факторов, провоцирующих герпес, на первом месте стоят лихорадочные заболевания. В провокации герпетического кератита играют роль микротравмы роговицы. Герпетические заболевания могут возникнуть после переохлаждения, длительного пребывания на солнце. Способствуют развитию заболевания также авитаминозы, особенно B1. Из эндокринных факторов, провоцирующих герпес, следует указать на менструальный цикл, климактерический период, беременность.

Везикулезный кератит

Везикулезный кератит относится к поверхностным формам герпеса. Он характеризуется тем, что на роговице в любом ее отделе появляются мелкие, полупрозрачные пузырьки, приподнимающие поверхность эпителия. Пузырьки довольно быстро лопаются и образуются язвочки. Чувствительность роговицы резко снижается. Регенерирует эпителий очень медленно.

Если присоединяется вторичная инфекция, то приобретается гнойный характер инфильтрата с соответствующими последствиями. Если герпес не осложнен, то в случае вовлечения в процесс боуменовой оболочки, после заживления остается нежное помутнение роговицы.

Древовидный кератит

При этой форме пузырьки и язвочки сливаются, образуя «серые линии», напоминающие ветку дерева с утолщениями по ходу помутнений (рис. 30). Такая картина, по мнению многих авторов, обусловлена распространением процесса по ходу дихотомически ветвящихся поверхностных роговичных нервов.

Древовидный кератит обычно сопровождается, кроме свойственной кератитам симптоматики, невралгическими болями. Невралгия. в области первой или второй ветви тройничного нерва может быть весьма выраженной даже тогда, когда явления раздражения не очень сильны. После слущивания эпителия воспалительный очаг превращается в поверхностную язву шириной в один-полтора миллиметра. Древовидный кератит протекает вяло и упорно, часто сопровождается иритом или иридоциклитом.

Не так редко древовидный кератит распространяется на глубокие слои стромы, трансформируясь в дисковидный, в диффузный интерстициальный или в метагерпетический кератит. Переход древовидного кератита в метагерпетический особенно часто стал наблюдаться в связи с широким применением кортикостероидов.

В результате образования метагерпетического кератита на поверхности роговицы образуется обширная эрозия, появляются свежие очаги. Очаг изъязвления имеет ландкартообразные очертания, напоминающие амебу. Почти вся роговица вокруг отечна.

Клиническая картина довольно пестрая: местами очаг рубцуется, местами видны эпителиальные вздутия, пузырьки, свежие древовидные образования. Кератит сопровождается иридоциклитом, иногда даже гнойным. Процесс длится месяцами, может давать кратковременные ремиссии. Через длительные промежутки времени могут наступать разной тяжести рецидивы. В исходе всегда остаются грубые помутнения роговицы.

Дисковидный кератит

Дисковидный кератит — полиэтиологичен. Он наблюдается также при herpes zoster, натуральной оспе и осповакцине, ветряной оспе, эпидемическом паротите, аденовирусной инфекции и др. Но

эти инфекции поражают глаз реже. В типичных случаях болезнь начинается с отека эпителия в центральной или парацентральной зоне роговицы. Отек довольно быстро распространяется на строму, которая значительно утолщается, затем в толще формируется серовато-белый круглый очаг, размером 3-6 мм, нередко с насыщенно белым небольшим пятнышком в центре. Могут быть складки десцеметовой оболочки, в области очага на задней поверхности роговицы — преципитаты.

Врастание в роговицу, чаще глубоких сосудов наступает сравнительно поздно. Почти всегда налицо симптомы иридоциклита. Встречаются и «атипичные» формы, когда очаг располагается на периферии, имеет очень малые размеры. Все формы дисковидного кератита отличаются упорным течением: от нескольких месяцев до года. Исход — глубокое помутнение роговицы с резким понижением остроты зрения.

Диффузные интерстициальные кератиты приходится дифференцировать с паренхиматозным кератитом туберкулезной и люэтической этиологии (чаще у маленьких детей).

Диагностическое значение имеют вирусологические исследования роговичных соскобов. Наиболее эффективным методом лабораторной диагностики является обнаружение антигена в соскобах конъюнктивы методом флуоресцирующих антител. Цитологический метод позволяет установить особенности клеточной реакции.

Опоясывающий лишай роговицы

Опоясывающий лишай роговицы — herpes corneae zoster, как и herpes zoster век наблюдается при поражении первой ветви тройничного нерва. Роговица поражается только тогда, когда в процесс вовлекается n. nasociliaris. Высыпанию герпеса предшествуют обычно невралгические боли в области разветвления первой ветви тройничного нерва. На роговице появляются пузырьки такие же, как на коже век, лба, лица, губ. Они довольно крупные, располагаются глубже, чем при простом герпесе, поэтому после заживления остается более интенсивное помутнение. Чувствительность роговицы всегда отсутствует, часто в процесс вовлекаются радужка и цилиарное тело.

Могут быть склериты, невриты зрительного нерва и параличи глазодвигательных мышц. При этом заболевании долго держатся невралгические боли.

После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Вызывается заболевание вирусом, по своей природе идентичным вирусу ветряной оспы. Встречается преимущественно у взрослых и людей пожилого возраста, у детей — редко и обычно в возрасте 10-15 лет. У них процесс протекает более остро, но разрешается болезнь быстрее, чем у взрослых.

Лечение герпетического кератита

должно быть направлено на борьбу с вирусом герпеса, на усиление сопротивляемости организма, стимуляцию регенеративной способности роговицы. Применяются препараты, которые нарушают синтез нуклеиновых кислот и тем самым подавляют размножение вируса.

К таким препаратам относится диоксуридин (0,1% керецид), который закапывают 6-10 раз в течение 10-14 дней, но не более, так как оказывает токсическое влияние на конъюнктиву и роговицу. Противовирусной активностью обладает оксолиновая мазь 0,25-0,5%, взаимодействующая с вирусными частицами в фазе внеклеточного существования.

Применяются: теброфеновая мазь 0,25-1% 3-4 раза в день, 0,5% водный раствор бромуридина 6 раз в день или в виде ГЛП, 0,1-0,5% раствор глудантана, 0,5-1% флореналь в виде мази, капель и ГЛП.

Наиболее эффективна 0,05% бонафтоновая мазь, которая закладывается 3 раза в день; при вирусемии бонафтон назначают внутрь по 50 мг 4 раза в день. Ацикловир в виде 3% мази хорошо сочетается с интерфероном. Лейкоцитарный интерферон можно вводить под конъюнктиву по 0,3-0,5 (при глубоких кератитах), закапывать в конъюнктивальный мешок 6-8 раз в день.

Применяются индукторы интерферонообразования(пирогенал-мукополисахарид бактериального происхождения, 100 МПД в 1 мл физиологического раствора 4-6 раз в день, доза 100-300 МПД, а также полиглюкин, полиакриламид, полудан в каплях 5-6 раз в день, парабульбарно в концентрации 100 мг в 1 мл № 5-10).

Закапывают в глаз фермент дезоксирибонуклеазу (0,1% раствор), приготовленную на 0,3% растворе сульфата магния 4-5 раз в день. Форма, тяжесть и течение заболевания связаны с изменениями в иммунологическом статусе больных, поэтому применяются иммуностимуляторы и иммуномодуляторы — левамизол по 150 мг ежедневно 3 дня подряд в неделю в течение 1 месяца. Через 3-6 месяцев — повторный курс. Вакцина внутрикожно по 0,2 (№ 5) с интервалом 1-2 дня между ними.

Неспецифический гамма-глобулин в виде капель, подконъюнктивальных инъекций по 0,3 1 раз в 2-3 дня № 5 и внутримышечно 5 мл 1 раз в 2-3 дня № 5, гипериммунная сыворотка реконвалесцентов, сухая донорская плазма. В качестве иммунокорректора применяется нуклеиновая кислота или нуклеиновокислый натрий в дозе 0,4 до 1,0 г в сутки в 3-5 приемов ежедневно 10-30 дней и 3% 3 раза в день в виде капель.

Для борьбы со вторичной инфекцией и ее предупреждением инстилляция 30% раствора сульфацила натрия, 10% раствора сульфапиридазина, а также антибиотики в виде мазей (1% тетрациклиновая, дибиомициновая, эритромициновая).

Для лечения герпетических язв применяется корнеопласт — размельченная деэпителизированная, силиковысушенная или свеже консервированная по Филатову В.П. нативная роговая оболочка глаз человека и животных (крупный рогатый скот, свинья, овца и др.)

В нем имеется коллаген и высокоспецифичный кератинсульфат, который определяет функциональные тканевые свойства и содержится только в роговице, поэтому обладает хорошим лечебным эффектом. Для улучшения метаболических процессов в тканях глаза и организма применяют внутримышечно инъекции витаминов В1, В6, А, аскорбиновую кислоту, местно 0,5% тиаминовую мазь, капли с рибофлавином, цитралем, аскорбиновой кислотой, глюкозой.

Для терапии различных форм герпетических кератитов применяется пчелиный яд, мед, рентгеновские лучи Букки, криотерапия, лазеркоагуляция, диатермокоагуляция, ультразвуковая терапия, диатермия, которые улучшают кровоснабжение и трофику, диадинамические токи, электрофорез с различными лекарственными веществами, стимуляция гелий-неоновым лазером. При болях анальгетики (анальгин, амидопирин) и периорбитальные новокаиновые блокады.

Для профилактики и лечения иридоциклита — мидриатики. В случае повышения внутриглазного давления — диакарб по 0,1-0,25 2 раза в день, глицероаскорбат.

После стихания острых процессов применяются кортикостероиды в малых и очень малых дозах. Соскабливание инфильтрата и туширование герпетической эрозии 5% йодной настойкой или 20% сернокислым цинком или эфиром, или раствором перекиси водорода. Можно повторять до 2-3 раз. После этих манипуляций в глаз закапывают дезинфицирующие капли и мази.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и прогрессировании язвенного процесса показана лечебная послойная или сквозная кератопластика. Далее проводится диспансеризация с реабилитационной терапией и противорецидивным лечением. В качестве реабилитационной терапии применяют полиакриламид, полиглюкин, мягкие контактные линзы, солкосерил, цитраль, 5-10% масляный раствор токоферола.

При буллезной кератопатии — глазные ванночки с 10 или 20% раствором глюкозы с закладыванием 0,5% тиаминовой мази. ГЛП прополис 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Коллализин в дозе 10 КЕ в виде капель и субконъюнктивально ежедневно 1 раз в концентрации 10 КЕ в 0,5% растворе новокаина № 10-15.

Противорецидивное лечение начинают в холодном периоде через 3-4 недели после полного исчезновения клинических признаков воспаления — иммунокоррекция Т-активином по 50 мг через день № 9 каждые — 6 месяцев, левамизолом по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев. Курс можно повторять 2 раза в год. Вакцинотерапия при частых обострениях офтальмогерпеса.

Источник