Что такое реваскуляризация сетчатки

Изобретение относится к офтальмологии. Для осуществления способа производят разрез конъюктивы глазного яблока концентрично лимбу. Конъюктиву и теноновую оболочку отделяют от склеры. Выкраивают П-образный лоскут склеры до 2/3 ее толщины. На оставшихся глубоких слоях склеры формируют окошки до сосудистой оболочки, суммарная площадь которых может достигать 54 мм2. На глубокие слои склеры укладывают аллотрансплантат до соприкосновения через окошки с сосудистой оболочкой. Сверху аллотрансплантат накрывается наружным лоскутом склеры и фиксируется двумя узловыми швами. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

Способ относится к области медицины, в частности к офтальмхирургии, и может быть использован для лечения макулодистрофий и пигментной дегенерации сетчатки.

Известен способ хирургического лечения дистрофий сетчатой оболочки и зрительного нерва (В. С. Беляев, Ж.Х.Госсен «О возможности хирургического лечения и профилактика дистрофии сетчатой оболочки и зрительного нерва», «Вестник офтальмологии», 1983, N 6, с. 18-21), Способ заключается в том, что на склере больного глаза производят несквозные микродиатермокоагуляции. Отсепаровывают теноновую оболочку от склеры и конъюнктивы, формируют лоскут теноновой оболочки. Лоскут склерального аллотрансплантата укладывают и закрепляют швами на склере больного, один из концов которого заводят шпателем по склере до уровня проекции желтого пятна на склеру.

Недостатком известного способа является большая вероятность прогрессирования патологического процесса сетчатой оболочки глаза, обусловленная слабым анатомическим и физиологическим влиянием на кровоток в сетчатке лоскута аллотрансплантата, уложенного на поверхность склеры.

Известен способ реваскуляризации глаза (патент Российской Федерации N 2049452 кл. A 61 F 9/00), взятый за прототип.

Способ заключается в том, что производят иссечение участка склеры до сосудистой оболочки в зоне, соответствующей патологическому процессу, а дефект замещают соединительно-тканным аллотрансплантатом.

Однако в данном случае имеет место низкая результативность операции при патологических очагах большой площади, так как участок резекции склеры невелик 0,3 мм х 0,6 мм. И в то же время он достаточно большой, чтобы возникла возможность разрыва сосудистой оболочки вследствие повышения внутриглазного давления.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что по способу реваскуляризации глаза, включающему иссечение участка склеры и замещение дефекта аллотрансплантатом, иссечение склеры производят до двух третьих ее толщины и на оставшихся глубоких слоях склеры формируют окошки до сосудистой оболочки, суммарная площадь которых может достигать до 54 мм2. Кроме того, на аллотрансплантат укладывают поверхностный лоскут склеры или поверхностный лоскут склеры резецируется полностью, а аллотрансплантат, соответствующий размерам поверхностного лоскута склеры, укладывается поверх глубоких слоев склеры, соприкасаясь через «окошечки» с сосудистой оболочкой, и фиксируют аллотрансплантат к склере по периметру лоскута четырьмя шелковыми узловыми швами.

Предлагаемый способ значительно повышает результативность хирургического лечения, позволяет эффективно лечить патологические очаги как большой, так и малой площади (возможно формирование 2 — 6 «окошек»). А так как размеры «окошек» небольшие, то значительно снижается риск разрыва сосудистой оболочки.

Изобретение поясняется чертежом, на котором изображено: фиг. 1 — в верхнем наружном квадранте выкроен поверхностный лоскут склеры и сформированы «окошки»; фиг. 2 — на глубокие слои склеры наложен аллотрансплантат; фиг. 3 — на поверхностный лоскут склеры наложены узловые швы.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед началом операции производят функциональные исследования, офтальмоскопию. Определяют участок глазного яблока, наиболее подверженный патологическому процессу.

В верхне-наружном или нижне-наружном квандранте глазного яблока между двумя прямыми мышцами, на которые предварительно накладываются швы-держалки, производится разрез конъюнктивы. Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки (5) производится концентрично лимбу в 10 мм от него. Конъюнктива и теноновая оболочка (не показаны) отсепаровывается тупым путем от склеры. В 12-14 мм от лимба производится разметка резецируемого участка склеры, максимально стараясь приблизиться к патологическому очагу. Выкраивается П-образный склеральный лоскут 8х12 мм (1), основанием к заднему полюсу глаза на 2/3 толщины склеры до глубоких слоев. Из глубоких слоев склеры (2) производится от 2 до 6 «окошек» до сосудистой оболочки — 2х2 — 3х3 мм каждое. По размеру наружного лоскута склеры выкраивается аллотрансплантат (3), который укладывается на глубокие слои склеры, соприкасаясь через «окошечки» с сосудистой оболочкой, а сверху аллотрансплантат накрывается наружным лоскутом склеры, на который накладываются два узловых шва (4). На рану конъюнктивы накладывается непрерывный биошов.

Пример 1. Больной А., 74 года. Диагноз: сенильная макулодистрофия обоих глаз. Была выполнена ступенчатая комбинированная реваскуляризация на левый глаз.

В верхне-наружном квандранте после предварительной анестезии производится разрез конъюнктивы. Выкроен поверхностный лоскут склеры 8х10 мм до глубоких слоев склеры. Из глубоких слоев выкроено 4 «окошка» 3 мм х 3 мм общей площадью 36 мм2. На глубокие слои склеры наложен аллотрансплантат. Аллотрансплантат накрыли поверхностным листком склеры, который подшили двумя узловыми швами.

Острота зрения до операции на оба глаза — 0,1 н/к.

Поля зрения до операции правый глаз 370 градусов, левый глаз — 390 градусов.

Острота зрения после операции: правый глаз — 0,1 н/к, левый глаз — 0,2 н/к.

Поля зрения после операции: правый глаз -410 градусов, левый глаз — 495 градусов.

Пример 2. Больной Б., 59 года. Диагноз: сенильная макулодистрофия обоих глаз. Была выполнена ступенчатая комбинированная реваскуляризация на правый глаз. В верхне-наружном квадранте после предварительной анестезии разрез конъюнктивы длиной 10 мм. После разметки участка выкраивают поверхностный лоскут склеры 8 мм х 10 мм до глубоких слоев склеры и его отсекают. Из глубоких слоев склеры выкроено 3 «окошка» 2 мм х 2 мм до сосудистой оболочки общей площадью 12 мм2. На глубокие слои склеры наложен соединительно-тканный аллотрансплантат, который зафиксирован по периметру четырьмя узловыми швами.

Острота зрения до операции: правый глаз 0,04 н/к, левый глаз — 0,08 н/к.

Поля зрения до операции: правый глаз — 260 градусов, левый глаз — 340 градусов.

Острота зрения после операции: правый глаз — 0,1 н/к, левый глаз — 0,08 н/к.

Поля зрения после операции: правый глаз — 350 градусов, левый глаз — 340 градусов.

Формула изобретения

1. Способ реваскуляризации глаза, включающий иссечение лоскута склеры и замещение дефекта аллотрансплантатом, отличающийся тем, что иссечение склеры производят до 2/3 ее толщины и на оставшихся глубоких слоях склеры формируют окошки до сосудистой оболочки, суммарная площадь которых может достигать до 54 мм2.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что на аллотрансплантат укладывают поверхностный лоскут склеры.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при лечении нестабилизированной глаукомы со стойкой нормализацией ВГД, а также при глаукоме с нормальным ВГД [Нестеров А.П. Глаукома. — М., 1995. — 256С.]
Задача — снижение слепоты и слабовидения при глаукоме.

Известно, что в прогрессировании глаукоматозной экскавации большая роль принадлежит нарушению кровообращения в виде запустевания сосудов, особенно в преламинарной части диска зрительного нерва (ДЗН). При этом ретинальная гемодинамика, осуществляемая из бассейна центральной артерии сетчатки, практически не страдает [Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения//Вестн. офтальмол. — 1989. — 6. — С. 36-43].

Существует способ реваскуляризации зрительного нерва путем хирургической имплантации в супрахориоидальное пространство заднего полюса глаза предварительно выкроенного сосудисто-эписклерального лоскута с последующим покрытием зоны оперативного вмешательства аллоплантом, который вводится непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи [Карушин О.И. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме с использованием биоматериала «алло-плант»: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Красноярск, 1998, — 24 С.]. Операция заключается в том, что в нижне-внутреннем секторе глазного яблока в 10-12 мм от лимба выкраивается сосудисто-эписклеральный лоскут и через сквозной линейный разрез склеры под углом 10-70o вводится в супрахориоидальное пространство, поверх этого лоскута вводится «аллоплант», который подводится непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи и расправляется в супрахориоидальном пространстве. Затем накладывается шов на конъюнктиву.

Недостатками указанного способа являются:
высокая травматичность хирургического вмешательства, предполагающая высокий риск развития тяжелых операционных осложнений (гемофтальм, операционные кровотечения, затрудняющие выполнение вмешательства, отслойка хориоидеи, прободение аллоплантом хориоидеи и сетчатки и выход его в витреальную полость, внутриглазное инфицирование), связанная с необходимостью проведения сквозного разреза склеры и манипуляциями в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза;
ограничение широкого применения известного способа из-за опасности развития операционных осложнений и необходимости высокой хирургической техники;
невозможность формирования дополнительной коллатеральной сосудистой сети именно в тех зонах диска зрительного нерва, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции;
неиспользование бассейна центральной артерии сетчатки, гемодинамика в котором практически не страдает при глаукоме;
отсутствие улучшения венозного оттока из сосудистой системы хориоидеи при явлениях венозного застоя, характерных для открытоугольной глаукомы;
отсутствие улучшения обмена внутриглазной жидкости между хориоидальным пространством и витреальной полостью, значительно сниженного по интенсивности у больных глаукомой.

Цель изобретения: повышение качества реваскуляризации зрительного нерва и снижение ее травматичности.

Цель достигается тем, что проводят последовательно разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба в нижне-наружном квадранте. Затем через сформированный разрез к области входа зрительного нерва в задний полюс глаза со стороны склеры подводится наконечник криокоагулятора (см. чертеж — А) и проводится криокоагуляция наружной поверхности склеры в зоне от 5 мм от зрительного нерва, исключая проекцию макулы до получения коагулятов II порядка (температура наконечника: (-60) — (-80)oС; экспозиция 3-10 с, количество коагулятов — 20-80).

Криокоагуляция склеры необходима для локального ослабления прочности склеральной капсулы при ее посткоагуляционном раздражении, что способствует в последующем прорастанию дополнительных сосудистых коллатералей через данные участки непосредственно в хориоидею.

Затем в 10-12 мм от лимба формируется П-образный сосудисто-эписклеральный лоскут путем проведения двух линейных несквозных разрезов склеры, отстоящих друг от друга на 3-7 мм от 10-12 до 16-20 мм от лимба основанием к заднему полюсу. Глубина проводимых разрезов составляет 1/3 толщины склеры. Вершина сформированного лоскута подводится затем к области проведенной криокоагуляции в заднем полюсе глаза и фиксируется в этом месте к склере в 3-6 мм от зрительного нерва 1-2 узловыми швами. Поверх сосудисто-эписклерального лоскута к нему 2-4 узловыми швами фиксируется биоматериал — «аллоплант» (см. чертеж — Б), изготавливаемый из аллогенной висцеральной фасции по специально разработанной технологии [Мулдашев Э.Р., Галимова Д.У,. Юсупов Р.Г. Хирургическое лечение пигментного ретинита с применением материала серии «аллоплант» для реваскуляризации хориоидеи//Офтальмохирургия — 1994. — 1. — С. 32-38]. Накладываеается шов на конъюнктиву.

Спустя 12-24 дня с помощью линзы Гольдмана или панфундуслинзы проводится аргонлазеркоагуляция сетчатки (см. чертеж — В), отступя 0,5-1,0 ДД путем нанесения коагулятов II порядка. Параметры излучения: мощность 0,2-0,7 Вт, экспозиция — 0,05-0,3 с, диаметр пятна — 50-200 мкм, количество коагулятов — 10-100. Благодаря лазеркоагуляции сетчатки формируются хориоретинальные шунты, соединяющие систему гемодинамики сетчатки и хориоидеи.

Проведен сравнительный анализ реваскуляризации зрительного нерва 22 чел — больных первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления (29 глаз). Средний возраст больных составил 56+2 года. Среди них было 15 мужчин, 7 женщин. На 17 глазах (10 больных) имела место развитая, на 12 глазах 12 больных — далеко зашедшая стадия глаукомы.

Все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, стадии глаукоматозного процесса и уровню ВГД.

В первую группу вошли 10 чел. (15 глаз), реваскуляризация которым проводилась путем подсадки в задний полюс глаза аллопланта известным способом.

Во вторую группу вошли 12 чел. (14 глаз), реваскуляризация зрительного нерва у которых проведена предложенным способом.

Всем пациентам до проведения реваскуляризации и через 8-12 мес после нее производилось исследование границ поля зрения на компьютерном периграфе «Hamphry» с подсчетом числа пропущенных точек. Кроме того, производился подсчет числа сосудов, выходящих из диска зрительного нерва, а также оценка размеров экскавации при фотосъемке диска зрительного нерва с помощью цифрового фотоаппарата Mavica MVC FD-7 (Japan) с последующим сканированием изображения в компьютер и обработкой полученных данных с помощью компьютерной программы; при этом оценивалась форма и экскавации с подсчетом числа сосудов, перегибающихся через край ДЗН. С помощью компьютерной программы объективно оценивали колор ДЗН в условных ЕД. Срок наблюдения составил 8-12 мес.

При проведении операции у 2 пациентов первой группы (2 глаза) развился частичный гемофтальм, в связи с чем зрительные функции на данных глазах снизились на 1-3 месяца и восстановились лишь после длительной рассасывающей терапии.

Во второй группе операционных и послеоперационных осложнений не отмечено.

Как видно из таблицы, в обеих группах через 1-3 мес произошло умеренное повышение числа сосудов, выходящих из ДЗН, но средний их прирост при выполнении реваскуляризации известным способом составил 1,0; а предлагаемым — 3,0. К концу наблюдения в первой группе число сосудов, выходящих из ДЗН, снизилось до исходного, а во второй (предлагаемый способ) еще более увеличилось — до 13,6.

При сравнительном анализе числа пропущенных точек при компьютерной периметрии, характеризующих состояние полей зрения, а также размеров экскавации ДЗН можно видеть из данных таблицы, что в первые 1-3 мес в обеих группах наступает некоторая положительная динамика, но в 1 группе (прототип) к 8-12 мес происходит значительное снижение исследуемых показателей, в то время как во второй группе (предлагаемый способ) положительная динамика сохраняется.

Таким образом, при выполнении реваскуляризации зрительного нерва предложенным способом, показатели трофики, гемодинамики в зрительном нерве и зрительные функции отмечаются на достоверно более высоком уровне, а также имеют тенденцию к длительному улучшению.

Преимущества предлагаемого способа:
снижение травматичности вмешательства из-за отсутствия необходимости производить сквозной разрез склеры и манипуляции в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза;
стимуляция развития дополнительных сосудистых коллатералей из сосудисто-эписклерального лоскута, осуществляемая при нахождении аллопланта в заднем полюсе глаза;
прорастание дополнительных сосудистых коллатералей через плотную склеральную капсулу из сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта непосредственно в хориоидею за счет создания зон локального посткоагуляционного раздражения и ослабления прочности наружной части склеры в данных фокусах при предварительной ее криокоагуляции;
возможность формирования прорастания дополнительных сосудистых коллатералей именно в тех зонах, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции, что легко определяется по выпадению полей зрения;
возможность дополнительного задействования в кровоснабжении передней решетчатой пластинки зрительного нерва неиспользуемой сосудистой системы центральной артерии сетчатки, оттуда кровь сможет поступать к центральной артерии зрительного нерва, питающей переднюю поверхность зрительного нерва (центральная артерия зрительного нерва в области решетчатой пластинки анастомозирует с ветвями коротких задних цилиарных артерий сосудам сетчатки [Бунин Л. Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования — М.: Медицина. 1971. — С. 45 (Раздел: кровоснабжение зрительного нерва)] за счет коагуляционного «шунтирования» сетчатки и хориоидеи при лазеркоагуляции сетчатки;
возможность снижения венозного застоя в хориоидее, имеющему место при глаукоме [Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения// Вестн. офтальмол. — 1989. — 6. — С. 36-43] за счет формирования дополнительных путей оттока венозной крови из сосудистой системы хориоидеи к кровеносной системе центральной вены сетчатки;
возможность улучшения обмена внутриглазной жидкости, а значит и улучшения питания зрительного нерва по сформированным хориоретинальным шунтам между пространствами хориоидеи и витреальной полостью.

Пример.

Б-ной П-к, 63 года. Открытоугольная далеко зашедшая оперированная нестабилизированная глаукома со стойко нормализованным ВГД.

Острота зрения — 0,1-2,0=0,6.

ВГД — 21 мм рт. ст., толерантное значение ВГД — 21 мм рт.ст. (после проведения кампиметрической пробы определения толерантного давления с глицероаскорбатом Л.Н.Водовозова).

Сумма пропущенных точек при компьютерной периметрии — 35;
число сосудов, выходящих из ДЗН, — 8;
колор диска — 0,76.

Через 8 дней после проведения реваскуляризации предложенным способом:
Острота зрения не изменилась — 0,1-2,0=0,6.

Но больной отмечает улучшение зрения. При проведении компьютерной периметрии — сумма пропущенных точек снизилась до 23, число сосудов, выходящих из ДЗН, увеличилось до 11, колор диска стал более розовым, насыщенным, при оценке его с помощью компьютерной программы он повысился до 0,94.

Через 6 месяцев:
острота зрения — 0,2-1,0=0,7;
число пропущенных точек при компьютерной периметрии — 24, колор диска еще более повысился (до 1,02 ЕД), 0 число сосудов, перегибающихся через край ДЗН, оказалось равно 10 (в сравнении с 8 перед операцией).

Таким образом, данный пример наглядно иллюстрирует эффективность реваскуляризации предлагаемым способом.

Предлагаемый способ прост в применении и может выполняться в широкой сети офтальмохирургических клиник.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ реваскуляризации зрительного нерва, заключающийся в подведении сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта к заднему полюсу глаза, отличающийся тем, что сосудисто-эписклеральный лоскут и аллоплант фиксируют к склере в зоне от 3 до 6 мм возле входа зрительного нерва в задний полюс глаза; непосредственно перед подведением сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта проводят криокоагуляцию склеры в заднем полюсе при температуре наконечника (-60) — (-80)oC, экспозиции 3-10 с, количестве коагулятов 20-80 до появления коагулятов I»I порядка, а также проведение спустя 12-24 дня дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг диска зрительного нерва, отступя от последнего 0,5-1,0 ДД, нанося коагуляты I»I порядка, используя мощность 0,2-0,7 Вт, экспозицию 0,05-0,3 с, диаметр светового пятна 50-200 мкм, число коагулятов 10-100.