Что такое эфи при глаукоме
ЭФИ глаз представляет собой современный диагностический метод, исследующий глазной нерв, сетчатку, мозговые участки, отвечающие за визуальное восприятие окружающего мира. Процедура требует использования специальной высокоточной аппаратуры и занимает минимальное количество времени.
Метод применяют в отношении пациентов различного возраста, не имеющих противопоказаний к проведению диагностики. Манипуляции отличаются безболезненностью, не требуют проникновения внутрь тела, введения посторонних предметов. После проведения электрофизиологического исследования не возникает каких-либо осложнений или дискомфорта.
ЭФИ глаз актуально в офтальмологии, неврологии, нейрохирургии, нейроофтальмологии, педиатрии, терапии. Обследование часто назначается детям младшего возраста или взрослым людям, имеющим психические нарушения, т.к. данная категория пациентов не подлежит проверке зрения традиционными способами.
Виды ЭФИ
Электрофизиологическое исследование объединяет в себе высокоинформативные методы диагностики важнейших отделов зрительного аппарата. Различают четыре варианта диагностической процедуры:
- Электроокулографию (ЭОГ).
- Электроретинографию (ЭРГ).
- Мультифокальную электроретинографию (МЭРГ).
- Метод зрительно вызванных потенциалов (ЗВП).
При электроокулографии регистрируются изменения постоянного потенциала в момент перемещения глазных яблок, осуществляется электрическая стимуляция ретины, определяющая разницу потенциалов во время движений глаз. Процедура позволяет обследовать глазную мускулатуру, наружный слой сетчатки. Полученные результаты и степень сохранности пигментного эпителия ретины прямо взаимосвязаны. Сведения, получаемые при данном исследовании, записываются при помощи сложной аппаратуры – энцефалографа или векторного электрокардиоскопа.
В процессе выполнения электроретинографии происходит графическая фиксация активности клеток сетчатки, вызываемой световым раздражителем. При обследовании применяется осциллограф. ЭРГ помогает получить представление относительно общего состояния сетчатой оболочки, а также её отдельных областей. Методика выявляет офтальмологические патологии на ранних стадиях, при отсутствии видимых изменений.
Аппаратура, применяемая во время МЭРГ, создаёт трёхмерную карту. С её помощью обнаруживаются не только серьёзные поражения, но и небольшие по площади патологические участки. Используя полученные результаты, специалист выясняет степень светочувствительности центрального отдела ретины, выявляет возможные повреждения в этой области глазного яблока.
Применение метода зрительно вызванных потенциалов позволяет определять зрительные пути, следующие от сетчатки к зрительной коре. ЗВП считается одним из лучших способов уточнения функциональных возможностей сетчатой оболочки. Итогом проведения процедуры становится выдача электроэнцефалограммы с определением функционального состояния всего зрительного анализатора, различных его отделов.
Специалист, занимающийся диагностикой ЭФИ (электрофизиолог), и офтальмолог работают совместно. Благодаря полученной при обследовании информации удаётся разработать эффективную тактику лечения пациента, подобрать необходимые виды исследований, максимально точно интерпретировать их результаты.
Показания и противопоказания к диагностике
ЭФИ глаз назначается лицам, подверженным следующим нарушениям:
- дистрофическим процессам в ретине — глазной сетчатке (метод позволяет оценивать динамику патологии);
- повышенному риску развития дегенеративных процессов в области глазного нерва, атрофии данного отдела зрительного органа;
- ухудшению прозрачности внутриглазных сред, усложняющему выявление степени поражения глазного яблока (патология возникает у пациентов с гемофтальмом, травматической катарактой, фиброзом стекловидного тела);
- ухудшению ночного видения («куриной слепоте»);
- амблиопии, преимущественно выявляемой у младших лиц;
- различным вариантам страбизма (косоглазия);
- металлозу, возникающему при концентрации в глазу частичек определённого металла;
- герпетическому кератиту, способному поражать ганглиозные клетки ретины, волокна зрительного нерва;
- патологиям зрения, имеющим врождённый характер;
- демиелинизирующим заболеваниям, поражающим ЦНС или периферическую нервную систему.
Метод считается максимально информативным при патологически протекающих родах, применяется, если у плода выявлены гипотрофия, гипоксия. ЭФИ назначается пациенткам, имевшим в прошлом сложную родовую деятельность, больным с внезапной потерей зрения, контузией глазных яблок, некоторыми психическими нарушениями.
На сегодняшний день электрофизиологическое исследование рассматривается в качестве основного варианта диагностики, позволяющего полноценно обследовать органы зрения в ранний период жизни (у детей младше 3 лет).
Процедура не имеет большого количества противопоказаний. Её проведение становится нежелательным при заболеваниях ЦНС, провоцирующих повышенную нервную возбудимость – судорожном синдроме, эпилепсии, органических поражениях головного мозга.
Какие заболевания может выявить ЭФИ
Электрофизиологическое обследование глаз способствует выявлению разнообразных офтальмологических патологий:
- Миопии, гиперметропии различной степени.
- Повышенного внутриглазного давления.
- Катаракты.
- Глаукомы.
- Амблиопии.
- Врождённой гемералопии.
- Отслойки, разрыва сетчатки.
- Травм глазного яблока, атрофии его тканей.
Метод эффективен в диагностике повреждений, дистрофических изменений зрительного нерва, сформированных в органе зрения раковых опухолей или кистозных образований. Процедура способствует качественной диагностике повышенной утомляемости глаз. Её осуществляют для определения интоксикации организма вредными промышленными выбросами, ядами и т.д.
Подготовка к процедуре
ЭФИ глаза является диагностической манипуляцией, к прохождению которой необходимо правильно подготовиться. Только в этом случае удастся получить безошибочные результаты и избежать необходимости в повторном обследовании.
Накануне диагностической процедуры потребуется хорошо вымыть голову. За сутки до исследования прекращают приём транквилизаторов, препаратов, воздействующих на сосудистую систему. Такие медикаменты могут исказить результаты, и пациента придётся обследовать ещё раз.
В день проведения ЭФИ нельзя пользоваться косметическими средствами для волос (лаками, гелями, пенками и т.д.). Непосредственно перед применением специальной диагностической аппаратуры необходимо:
- вынуть из ушей серьги;
- устранить металлические предметы (заколки, гребни);
- собрать длинные волосы.
Пациентам, имеющим нарушения рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), в день проведения диагностики следует иметь при себе назначенную врачом оптику (линзы, очки). При использовании мягких или жёстких контактных изделий с собой также должны быть контейнер и очищающая жидкость.
Как проводят ЭФИ
Перед проведением диагностической процедуры электрофизиолог составляет детальный план предстоящего обследования. Это способствует получению ответа именно от тех клеток сетчатки, которые непосредственно задействуются в патологических процессах.
Прежде чем приступить к диагностике, пациента подвергают 20-минутной темновой адаптации. Далее осуществляется исследование клеток, формирующих глазную ретину.
В процессе проведения ЭФИ применяются различные варианты электродов. Наиболее распространены:
- электрод-присоска, надёжно фиксирующийся на роговице, имеющий универсальные размеры, благодаря чему может быть использован у пациентов любого возраста;
- специальные волосковые электроды, напоминающие «удочку» из титанового сплава или «крючок» из тончайшей серебряной нити (эти приспособления облегчают проведение диагностики у беспокойных пациентов).
Прикреплённые устройства считывают информацию, необходимую специалисту для проведения корректной диагностики. Ответ организма проявляется в виде кривых на графике. В норме реакция может иметь незначительную задержку (допустимые показатели – 250-500 мс).
При проведении электроретинографии подаются стимулирующие вспышки, вызывающие реакцию со стороны клеточных структур. При этом голова пациента фиксируется, лоб и подбородок опираются на специальную подставку, глаза направлены на луч света, а устройство распознаёт электрическую деятельность оболочки. На следующем этапе в глазные яблоки водятся мидриатические растворы, расширяющие зрачок, исследуются осцилляторные потенциалы.
Далее органы зрения освещаются ещё около 10 минут. После этого измеряется действие фоторецепторов.
Чтобы провести ЭОГ, потребуются следующие действия:
- установка электродов в области противоположных углов глаз;
- подача переменного тока, обеспечивающая ежесекундную электростимуляцию;
- выполнение пациентом вращательных движений глазными яблоками в различных направлениях.
Метод зрительно вызванных потенциалов осуществляется несколько иначе:
- К голове обследуемого пациента прикладываются несколько электродов.
- Один глаз прикрывается при помощи окклюдера или заслонки (иногда закрывают оба органа зрения).
- Даются указания относительно выполнения определённых движений.
Результаты принимают форму энцефалограммы. В ходе процедуры удаётся получить суммарный ответ больших популяций нейронов зрительной коры.
Диагностика описанными способами имеет различную продолжительность. Обследование может занимать всего несколько секунд или длиться около часа. В случае необходимости доктор проводит повторное исследование.
Особенности обследования детей
У малышей этапы электрофизиологического исследования, обстановка медицинского учреждения способны вызвать нежелательное волнение. Последствиями внутренних переживаний нередко становятся получение искажённых результатов и необходимость в повторной диагностике. Для получения максимально точной информации при обследовании ребёнка требуется присутствие в кабинете его родителей или лиц, заменяющих их.
Маленьких пациентов необходимо постоянно отвлекать. Для младенцев используют игрушки в чёрно-белом варианте окраски. Яркие предметы подходят для детей старшего возраста.
Дети, подверженные задержке умственного развития, перед процедурой ЭФИ обязательно осматриваются педиатром и психотерапевтом. Чаще всего присутствие этих специалистов становится необходимым и при проведении диагностики. Находясь в кабинете, врачи внимательно отслеживают психическое состояние пациента.
Расшифровка заключения
После анализа информации, полученной в ходе исследования, составляется медицинское заключение о состоянии пациента. При прохождении диагностики график отображает кривые «a» и «b». Учитывая длину этих волн, специалист получает следующие данные:
- Стабильная динамика кривых «a» и «b» рассматривается в качестве нормального показателя.
- Слабые волны наблюдаются у пациентов, имеющих офтальмологические нарушения (дистрофию, расслоение ретины, воспалительные процессы в сосудистой оболочке).
- Если волна «a» стабильна, а волна «b» фиксируется слабо, в организме присутствуют функциональные нарушения. Наличие подобных графических показателей характерно для лиц с миопией, тромбозом центральной вены сетчатки, нарушенным сумеречным видением, интоксикационным синдромом.
- Сильное колебание обеих кривых наблюдается, если у пациента имеется атрофия оптического нерва, а также при нарушенной целостности этой глазной структуры.
Отсутствующая реакция на выполнение электростимуляции проявляется прямолинейными кривыми. Подобные результаты имеют место при серьёзных патологиях – выраженной отёчности зрительного нерва, металлозе, полной отслойке сетчатки.
Цена диагностики методом ЭФИ
ЭФИ глаза имеет стоимость, которая варьируется в различном диапазоне. Актуальные цены на обследование представлены далее:
| Электроокулография | 2600-2800 руб. |
| Электроретинография | От 3000 руб. |
| Метод зрительно вызванных потенциалов | 2500-4000 руб. |
| Мультифокальная электроретинография | 3 000 руб. и выше |
Чтобы получить достоверные результаты о состоянии зрительного органа пациента, ЭФИ глаза должно проводиться высококвалифицированными специалистами, с использованием самой современной аппаратуры. Пройти диагностическую процедуру предлагают многие медицинские центры, располагающие специально оборудованным кабинетом, грамотным медперсоналом и другими необходимыми условиями.
Источник
При глаукоме гибель ганглиозных клеток (ГК) приводит к утончению слоя нервных волокон (СНВ) и к функциональным дефектам полей зрения (ПЗ). Морфометрия головки зрительного нерва или СНВ способствует выявлению патологии уже при необратимой потере части аксонов ГК. Поэтому, стандартная статическая пороговая периметрия дает дополнительную информацию для раннего распознавания глаукоматозного процесса, однако не определяет, поражение каких структур ослабляет зрительные функции. Обращение пациента к специалисту происходит чаще всего при существенном сужении ПЗ, когда погибло не менее 25-30% ганглиозных клеток [Kerrigan-Baumrind L.A., Quigley H.A., 2000]. Клинические наблюдения и исследования на животных показывают, что гибель волокон зрительного нерва и ганглиозных клеток происходит не единовременно и может растянуться на месяцы и годы. Поэтому целью ранней диагностики является идентификация глаукомы среди лиц с повышенным ВГД прежде, чем у них начнут выявляться дефекты ПЗ, для своевременного проведения лечения и его контроля.
Возможностями раннего и объективного исследования нарушений зрительных функций и мониторинга эффективности лечения обладает клиническая электрофизиология. Специфика изменений отдельных видов электроретинограмм (ЭРГ) зависит от чувствительности нейронов сетчатки – источников генерации биопотенциалов – к процессам, определяющим патофизиологические механизмы заболевания. Ключевыми молекулярными механизмами заболеваний сетчатки являются ишемия, окислительный стресс, эксайтотоксичность, аутоиммунные реакции и воспаление, и все эти механизмы играют важную роль в патофизиологии глаукомы. На рис.1 представлена схема источников генерации основных видов биопотенциалов, входящих в протокол исследований по стандартам международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) [Marmor M.F. et al., 2008].
Рисунок 1. Исследование функционального состояния сетчатки с помощью некоторых электрофизиологических методов
Ганглиозные клетки наиболее чувствительны к ишемии и эксайтотоксичности [Kaur C. et al., 2008] и в большей степени поражаются при глаукоме среди всех нейронов сетчатки. Поэтому среди электрофизиологических методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы, наибольшей специфичностью и чувствительностью при глаукоме обладают паттерн-ЭРГ (ПЭРГ), отражающая активность самих ГК, и фотопический негативный ответ (ФНО или PhNR).
Для регистрации ФНО используется ганц-фельд сферический стимулятор (рис.2а). Фотопический негативный ответ – негативный потенциал, который следует за b-волной в фотопической ЭРГ на вспышку, а также за b- и d-волнами в on-off-ЭРГ на длительный стимул (рис.2б). У обезьян ФНО селективно поражается при экспериментальной глаукоме или интраокулярной инъекции тетродотоксина, уничтожающего потенциал действия ГК и амакриновых клеток; у человека резкое угнетение ФНО показано у больных ПОУГ и при поражениях зрительного нерва различной этиологии [Viswanathan S. et al. 2009; Kizawa J. et al., 2006; Chen H. et al., 2008].
 |  |
а) | б) |
Рисунок 2. Фотопический негативный ответ | |
ПЭРГ рекомендована ISCEV для оценки функции внутренней сетчатки [Bach M., 2001, Frisman L. J., 2006; Holder G.E. et al., 2007]. При глаукоме изменения ПЭРГ отмечаются до появления аномалий на диске зрительного нерва или глазном дне. При длительном наблюдении пациента в динамике ПЭРГ позволяет корректно определять глаза с риском глаукомы до проявления ее признаков. Для регистрации ПЭРГ в качестве стимула используют реверсирующий шахматный паттерн (рис.3а), частота инверсий черных и белых ячеек в котором предопределяет, является ли ответ транзиентным (transient: 0,8-4 рев/сек или 0,4-2Гц) или ответом устойчивого состояния (steady-state: более 6 рев/сек) (рис.3б). В транзиентной ПЭРГ позитивный (P50) и негативный (N95) компоненты по-разному поражаются при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. ПЭРГ устойчивого состояния, имеющая синусоидальный вид (только N95), наиболее эффективна в определении скрытых глаукомных повреждений. ПЭРГ на большие размеры ячеек относительно более сохранна при ранней глаукоме и заметно редуцируется только в развитой стадии. Напротив, ПЭРГ на паттерн с малыми размерами ячеек рано изменяется при ПОУГ.
|  |
а) | б) |
Рисунок 3. Паттерн-электроретинограмма | |
Высокая вариабельность ответов и низкое отношение «ответ/шум» не позволяют надежно диагностировать начальную глаукому по анализу абсолютных значений ПЭРГ. Поэтому разработаны специальные парадигмы ПЭРГ, помогающие еще до манифестации дефектов ПЗ идентифицировать пациентов с повышенным ВГД, у кого глаукомные повреждения только зарождаются. Наиболее известен «индекс ПЭРГ» или «Фрайбургская парадигма» [Bach M. and Hoffman M.B., 2008]. Для решения проблемы высокой внутри- и межиндивидуальной вариабельности в парадигме используют steady-state стимуляцию с частотой инверсии черных-белых клеток 16 рев/сек и рассчитывают отношение амплитуд ПЭРГ на стимулы двух угловых размеров (0,8° и 16°). Индекс ПЭРГ KPERG рассчитывается по следующей формуле:
 |
В современных электрофизиологических системах, например, системе RETI-compact PS компании Roland Consult, расчет индекса ПЭРГ осуществляется автоматически после регистрации сигналов, поэтому проведение исследований в рамках данной парадигмы не является трудоемкой задачей. Другая известная парадигма получила название «ПЭРГЛА» (PERGLA – «ПЭРГ для выявления глаукомы») (Porciatti V. et al., 1987; Ventura L.M. et al., 2005). Метод отличает использование накожных электродов и применение паттернов-решеток. Использование накожных электродов менее инвазивно для пациента, однако, амплитуда ответа существенно снижается – в 3 и более раз. По результатам исследования парадигмы ПЭРГЛА и индекс ПЭРГ существенно не различаются и могут комбинироваться в одном исследовании. Высоко чувствительными, но слабо специфичными для диагностики глаукомы критериями являются осцилляторные потенциалы (ОП) [Dong C.J. et al., 2004]. Источник ОП связан с активностью внутренней сетчатки; они отражают радиальные токи, генерируемые тормозными обратными связями, инициированными амакриновыми клетками, и высоко чувствительны к ишемии [Wachtmeister L., 1998, 2005]. Индивидуальные ОП отражают активацию нескольких генераторов в сетчатке. Более ранние ОП генерируются в нейронах, связанных с on-путями палочковой системы, и поздние ОП — с системой off-каналов колбочковой системы. Сумма амплитуд первых трех пиков от изолинии представляет осцилляторный индекс, который зависит от ретинального кровотока и снижается у пациентов с гипертензией еще до того, как начинают выявляться значительные альтерации на глазном дне [Ravalico G. et al., 1998]. У приматов ОП, регистрируемые в мф-ЭРГ медленной последовательности, по спектру мощности разбивается на два частотных диапазона: быстрые и медленные ОП [Rangaswamy N.V. et al., 2006]. Экспериментальная глаукома редуцирует быстрые ОП во всех локализациях, даже когда дефекты ПЗ умеренные. Зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП) не специфичны для глаукомы, так как отражают функцию всего зрительного пути от сетчатки до коры [Odom J.V. et al., 2010]. Поэтому классические паттерн-реверсивные ЗВКП не имеют большого значения в ранней диагностике [Parisi V. et al., 2006]. Перспективной считают технику регистрации ЗВКП на движение, поскольку его восприятие передается чувствительными к глаукоме магноцеллюлярными путями. Применяют также сине-колбочковые S-ЗВКП, так как S-колбочковый кониоцеллюлярный путь поражается раньше выявления дефектов ПЗ [Bach M., 2001]. В настоящее время используют т.н. метод «объективной периметрии» — мультифокальные ЗВКП, которые, полезны в объективной оценке дефектов ПЗ только при развитой глаукоме. Стандартная ЭРГ на одиночные вспышки, являясь интегральным индикатором функции фоторецепторов и биполярных клеток, остается почти нормальной или слегка редуцированной [Bach M., 2001], однако острое повышение ВГД в эксперименте у обезьян вызывает резкое угнетение амплитуд a- и b- волн (Grozdanic S.D. et al., 2003). Ритмическая ЭРГ широкого спектра частот позволяет выявлять селективное вовлечение фоторецепторов и биполярных клеток в развитых стадиях ПОУГ (Сухарева Л.А. и др., 2008; Гринченко М.И. и др., 2009; Цапенко И.В. и др., 2010). Учитывая, что в РЭРГ низкой и высокой частоты доминирует активность разных нейронов сетчатки, выявленные нами изменения ответов на частотах 8,3-12Гц в глазах развитой глаукомой доказывают, что в патологический процесс вовлекаются не только ГК, но фоторецепторы и биполярные клетки.
Мультифокальная ЭРГ (мф-ЭРГ), также как и ганцфельд ЭРГ, не специфична для оценки функции нейронов внутренней сетчатки при глаукоме, поскольку основным источником генерации ее N1 и P1 компонентов являются биполярные клетки [Hood D.C. et al., 2008]. Однако, несмотря на низкую специфичность метода, в наших и зарубежных исследованиях было показано, что мф-ЭРГ рано изменяется при глаукоме, и, не являясь методом ранней диагностики, может использоваться для мониторинга эффективности лечения [Hasegawa S. et al., 2000; Зуева М.В. и др., 2010]. В настоящее время разработка функциональных критериев глаукомы продолжается по двум главным направлениям, имеющим целью:
- повышение чувствительности и специфичности тестов раннего выявления глаукомы и дифференциальной диагностики начальных стадий глаукомы высокого и низкого давления и поражения волокон зрительного нерва иной этиологии;
- определение патогенетически обоснованных критериев, позволяющих на новом уровне оценивать стадию развития заболевания и контролировать эффективность новых методов нейропротекторной терапии. В частности, известно, что глаукома индуцирует экспрессию глиального фибриллярного кислого белка в клетках Мюллера. По гипотезе Y. Zhong Y. и соавторов (2007), активация глиальных клеток в сетчатке и в головке зрительного нерва на ранней стадии глаукомы отражает стремление нейроглии ограничить повреждение нейронов. Однако при эволюции заболевания активированные глиальные клетки оказывают негативные воздействия на нейральную ткань, создавая условие для механического ее повреждения или изменяя микроокружение нейронов. С другой стороны, в гипотезе N. Osborn [Osborne N. N., Melena J. et al., 2001], объясняющей поражение ганглиозных клеток и их аксонов при глаукоме, также значительная роль отводится дисфункции клеток Мюллера. Поэтому, в будущих исследованиях предстоит изучить (первичную и/или вторичную) роль реактивных глиальных клеток в глаукомной оптической нейропатии и определить терапевтические подходы, позволяющие воспользоваться полезным эффектом и нивелировать вредные эффекты глиальной активации.
В электроретинографии объективным критерием оценки функции глиальных клеток Мюллера является глиальный индекс Кг, рассчитываемый по отношению амплитуд b-волны ЭРГ на одиночные вспышки и РЭРГ различной частоты (Зуева М.В., Цапенко И.В. и соавт., 2002; Нероев В.В. и соавт., 2005). Кг служит объективным критерием реактивного глиоза и ишемии сетчатки, поэтому, изучение его изменений в разных стадиях ГОН особенно актуально в свете указанных выше перспективных направлений исследований. Расчет индекса может быть выполнен автоматически на ЭФИ-системах Roland Consult. Таким образом, современные методы клинической электрофизиологии зрения имеют различную клиническую значимость для больных глаукомой и с подозрением на глаукому. Наибольшей диагностической ценностью сегодня обладают объективные критерии функции ГК и их аксонов, такие как ФНО и ПЭРГ. Комплекс стандартных и оригинальных методов электроретинографии позволяет определять нарушение функции нейронов дистальной и проксимальной сетчатки, а эволюция методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы будет основываться на возрастании уровня фундаментальных знаний о ее патогенезе и об источниках генерации биопотенциалов зрительной системы.
Зуева М.В., Цапенко И.В., Резвых С.В. ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России
Источник
