Что такое циркляж сетчатки
Циркляж при первичной отслойке сетчатки. ТехникаЦиркулярные круговые пломбы и дренирование, известные также как «пломбирование склеры», были предложены Amiga и Schepens в 1950-х гг. Циркляж берет свое начало от круговой диссекции, барьерной диатермии и пломбирования, которое применяли Jess и Custodis. Дренирование можно проследить от повторных склеральных пункций для уплощения ретинальных элеваций (ponction sclerale) и методики игнипунктуры по Jules Gonin. В этой главе будет рассмотрено, почему циркляж начал применяться, почему процедура работает в большинстве случаев, и почему циркляж с дренированием применяется и по сей день, несмотря на присущую этой операции морбидность. Arruga разработал простую процедуру с применением нейлонового, шелкового или супрамидного шва для вдавления экватора глаза. Разрывы или подвергались диатермии по принципу Gonin, или отграничивались барьером. Операция Arruga состояла из лечения разрывов, создания барьеров и уменьшения объема. Жидкость дренировалась, а для замещения утраченного объема в глаз вводился воздух. Затягивание шва по экватору (14 мм кзади от лимба) и уменьшало объем полости глаза, ослабляя витреальную тракцию, и защищало задний сегмент от разрывов в переднем сегменте ценой сдавления. Сдавление могло приводить к прорезыванию шва внутрь глаза и сужению глазной щели, но чаще оно приводило к симптомам глазной ишемии: отеку век, хемозу, увеиту и гипотонии, также описанным как «синдром струны» («string syndrome»). Примерно в то же время Schepens признавал несовершенное расположение экваториального шва, отграничивающего передние разрывы, не блокируя их. Он писал, что «такой барраж формирует дамбу, ограничивающую отслойку зоной вокруг нелеченных разрывов сетчатки и защищающую потенциально полезные участки сетчатки». Расположение (широта) циркляжной полиэтиленовой трубочки определялась задним краем наиболее заднего разрыва сетчатки. В идеале, все разрывы, расположенные на одной широте, оказывались на переднем склоне вала вдавления, расположенного максимально близко к «большой окружности глазного яблока».
Разрывы, расположенные кзади от вала вдавления, вели к неудаче, тогда как разрывы, расположенные ближе к лимбу, могли быть отграничены при помощи диатермии. После дренирования циркляжная лента укорачивалась на 25-30 мм в тяжелых случаях с массивной витреальной тракцией. Поскольку окружность сетчатки по экватору у эмметропа составляет 72 мм, такое укорочение достигало 40%, приводя к таким осложнениям, как меридиональные складки («рыбий рот») клапанных разрывов и складки избыточной сетчатки по всей поверхности вала вдавления. Циркляж образца 1957 г. блокировал разрывы на определенной широте и отграничивал передние разрывы, но он не поддерживал передние края клапанных разрывов. Переднее пломбирование улучшалось добавлением множества форм более широких пломб, включая «добавочные», «радиальные клинья» и «меридиональные», имеющиеся в продаже и сегодня. Подобно циркулярной пломбе, циркляж блокирует разрывы, функционально закупоривая их на валу вдавления, прерывая ток жидкости через отверстие. Сдавление перманентно уменьшает витреальную тракцию, а уменьшение объема концентрирует стекловидное тело, способствуя прилеганию сетчатки и закрытию разрыва. Это может быть особенно благоприятно при наличии мелких невыявленных сквозных разрывов, которые остаются закупоренными, не испытывают тракции, поддерживаются валом вдавления и, следовательно, могут никогда не стать активными. И при интраокулярном введении газа, и без него нижний отдел сетчатки подвержен формированию разрывов. В 1921 г. Gonin указывал на уменьшающее тракцию действие массы стекловидного тела на нижний отдел сетчатки. Он полагал, однако, что витреальное прикрепление внизу более плотное и более протяженное. Пломбирование основания стекловидного тела, как при циркляже, может предоставлять защиту от усиленной ви-треальной тракции, особенно внизу. В большинстве случаев витреальная пролиферация начинается внизу и стимулируется травмой или манипуляциями на стекловидном теле. Пузырьки газа, в зависимости от плавучести, могут напрямую действовать на тракцию внизу. Вдавление защищает ранимое основание стекловидного тела, что видно по малому количеству ретинальных разрывов после циркляжа по сравнению с пневморетинопексией и барьерным эффектом профилактической лазеркоагуляции, включающей нижнюю периферию. — Также рекомендуем «Осложнения циркляжа при отслойке сетчатки» Оглавление темы «Хирургия отслоек сетчатки»:
|
Источник
Методика операции Наши преимущества Цена лечения
Техника постановки циркулярных круговых пломб и дренирование, получившие название «пломбирования склеры», была предложена в 50-х годах прошлого века Amiga и Schepens. Циркляж стал логическим продолжением техники круговой диссекции, а также барьерной диатермии с пломбированием, которые ввели Jess и Custodis. Эволюцию дренирования легко проследить от повторных пункций склеры, с целью уплощения ретинальных элеваций и методики игнипунктуры, выполняемой по Jules Gonin.
Методика операции
Испанский офтальмолог Н. Arruga для лечения отслойки сетчатки разработал несложную процедуру с применением шелкового, нейлонового либо супрамидного шва, использовавшегося для вдавления экватора глазного яблока. При этом, разрывы подвергали диатермии по методике Gonin, либо отграничивали барьером. Операция Arruga заключалась в лечении разрывов, создании барьеров и уменьшении объема. Жидкость дренировалась, но с целью возмещения утраченного объема в полость глаза вводили воздух. Затягивание шва вдоль экватора (14 мм кзади от лимба), уменьшало объем полости и ослабляло витреальную тракцию, защищая задний сегмент ценой сдавления, от разрывов в переднем сегменте. Подобное сдавление нередко приводило к прорезыванию наложенного шва внутрь глаза, что становилось причиной сужения глазной щели. Правда, значительно чаще подобное приводило к развитию глазной ишемии, сопровождавшейся отеком век, хемозом, увеитом и гипотонией, также описанной как «синдром струны».
Конечно, расположение экваториального шва, который отграничивал передние разрывы, без их блокирования, признавали несовершенным. К примеру, Schepens писал, что «подобный барраж формирует дамбу, которая ограничивает отслойку зоной нелеченных разрывов сетчатки, с защитой потенциально полезных зон». Расположение (широта) циркляжной пластиковой трубочки определялась краем самого заднего разрыва сетчатки. При лучшем раскладе, все разрывы, локализованные на одной широте, группировались по переднему склону вала вдавления, располагавшегося максимально близко к экватору глазного яблока.
Разрывы, располагавшиеся кзади от вала вдавления, приводили к неудаче процедуры, в то время, как разрывы, располагавшиеся ближе к лимбу, отграничивались при помощи диатермии. По окончании дренирования, циркляжная лента становилась короче на 25-30 мм, особенно при массивной витреальной тракции. Так как окружность сетчатки эмметропа по экватору, составляет 72 мм, подобное укорочение могло достигать 40%, что приводило к осложнениям (меридиональным складкам — «рыбий рот», клапанным разрывам и складкам избыточной сетчатки по поверхности вала вдавления).
Техника циркляжа образца 1957 г. блокировала разрывы на некой определенной широте, с отграничением передних разрывов, но не поддерживала передний край клапанных разрывов. Позднее, переднее пломбирование было улучшено добавлением более широких пломб, таких как «добавочные», «радиальные клинья» или «меридиональные», применяющиеся и сегодня. Как и циркулярная пломба, циркляж блокирует разрывы, закупоривая их функционально на валу вдавления, что прерывает ток жидкости сквозь отверстие. Сдавление перманентно ослабляет витреальную тракцию. Уменьшение объема, при этом концентрирует стекловидное тело, помогая прилеганию сетчатки и смыканию разрыва. Это особенно благоприятно при имеющих место невыявленных мелких сквозных разрывах, которые оставаясь закупоренными, поддерживаются валом вдавления, не испытывают тракции и, следовательно, возможно никогда не станут активными.
В случае интраокулярного введения газа и без такового, нижний отдел сетчатой оболочки подвержен формированию разрывов. Еще в 1921 году Gonin указывал на воздействие массы стекловидного тела в отношении нижнего отдела сетчатки, ослабляющее тракции. Правда, он полагал что нижнее витреальное прикрепление более плотное и протяженное. В этом случае, пломбирование стекловидного тела в основании, как при циркляже, способно защитить от воздействия усиленной витреальной тракции.
Витреальная пролиферация, как правило, начинается снизу и стимулируется манипуляциями на стекловидном теле или травмой. Пузырьки газа, в случае его интраокулярного введения, в зависимости от их плавучести, способны действовать на тракции снизу напрямую. Вдавление защищает основание стекловидного тела, которое особенно ранимо, что иллюстрируется малым количеством ретинальных разрывов после выполнения циркляжа, в сравнении с пневморетинопексией или барьерным эффектом при профилактической лазеркоагуляции, с включением нижней периферии.
Наши преимущества
«Московская Глазная Клиника» — современное медицинское учреждение, предоставляющее полный спектр профессиональных услуг в области офтальмологии. Клиника имеет в своем распоряжении лучшие образцы современной аппаратуры ведущих мировых производителей.
В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт. Так, в клинике консультирует хирург высшей категории Фоменко Наталия Ивановна. Благодаря высокому профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует наилучший результат лечения и возвращение зрения. Обращаясь в «Московскую Глазную Клинику», вы можете быть уверены в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.
Цены на обследование и лечение
В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.
Стоимость операции эписклеральный циркляж по Арруга в Клинике начинается от 90 000 рублей. Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, проведенных лечебных манипуляций, имеющихся на руках анализов и т.д.
Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Перейти в раздел «Цены»
Источник
Член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. ЕРОШЕВСКИЙ, кандидат мед. наук Н. Б. ЛУКОВА. Кафедра глазных болезней Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова
В хирургическом лечении тяжелых форм отслоек сетчатой оболочки в последнее время большое распространение получили методы циркулярного вдавления склеры различными гомотканями и аллопластическими материалами.
О хороших результатах подобных операций сообщали как отечественные, так и зарубежные офтальмологи, которые наблюдали при этом значительный процент выздоровления у больных с так называемыми безнадежными отслойками сетчатки (Г. А. Петропавловская и соавторы, 1965; Т. И. Брошевский, Л. Ф. Линник, 1966; Law, 1964; Bietti; Pannarale, 1965; Haworth, 1966 и другие).
Большой интерес, проявляемый к операции циркляжа, побуждает более тщательно анализировать характер и частоту возможных осложнений при этом виде хирургического вмешательства.
Большинство авторов, признавая достоинства операции, отмечает тем не менее, значительное количество разнообразных осложнений. К ним относятся: ириты и иридоциклиты, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело и под сосудистую оболочку с отслойкой хориоидеи, усиление и появление катаракты, вторичная глаукома и другие.
Частота осложнений, по данным различных исследователей, варьирует. Так, Schmidt-Mumm (1966) наблюдал осложнения в 42% операций, в то время как согласно Haworth (1966) они при подобных операциях встречаются редко.
Наиболее серьезные из них имеют место при операции наложения кругового шва по Arruga супрамидной нитью. Некроз склеры с последующим прорезыванием нити и присоединение инфекции сводят на-нет эффект операции и нередко приводят к гибели глаза (Воке 1963; Straub, 1965).
Одним из самых тяжелых осложнений при циркляже является симптомокомплекс, описанный Manson (1964) под названием синдрома сдавления — string-syndrome. Признаками этого синдрома автор считает отек век, экзофтальм, хемоз конъюнктивы, увеит и гипотонию.
Нами проведен анализ операционных и послеоперационных осложнений на материале НО операций циркулярной инвагинации склеры при тяжелых формах отслойки сетчатки у 106 больных в возрасте 11—75 лет. Четверым больным циркляж производился дважды. v
На 63 глазах операция была сделана впервые, 47 глаз были ранее оперированы по поводу отслойки сетчатки.
Отслойка возникла на 46 глазах с высокой осложненной близорукостью, в 11 — в афакичных глазах; в 29 глазах отслойка была связана с физическим перенапряжением или травмой головы и глаза у лиц с нормальной рефракцией. Это были преимущественно старые, ригидные, тотальные отслойки сетчатки (92 глаза), которые нередко носили тракционный характер. Подтверждением этого является то, что у подавляющего числа больных острота зрения до операции была низкой (в 62 глазах — ниже 0,01; в 39 глазах — 0,02—0,09), поле зрения во всех случаях определялось в виде небольшого сегмента или не определялось вообще (38 глаз).
Операция производилась по методике, описанной в 1966 г. Г. И. .Брошевским и Л. Ф. Линником. В качестве имплантатов, помимо аутофасции (64), использовались консервированные в 96° спирте гомофасция (5) и гомосклера (19)), регидратирован-ная гомосклера (6), ткань аорты (1), шелковый шов по Arru-ga (5).
Из 110 оперированных глаз послеоперационные осложнения имели место в 37 случаях (33,6%), что несколько ниже частоты осложнений, приводимой Schmidt-Mumm (42%).
Обращает на себя внимание большая частота осложнений на ранее оперированных глазах — 19 из 47 (40,4%) по сравнению с глазами, для которых данное вмешательство было первым — 18 из 63 (28,5%).
Некоторые осложнения имели преходящий характер, купировались консервативной терапией и не оказывали существенного влияния на исход операции. Такими у наших больных были следующие.
В 12 случаях отмечены ириты и иридоциклиты с образованием у ряда больных задних синехий. Под влиянием обычного противовоспалительного лечения все явления стихали, глаз успокаивался.
Временное повышение офтальмотонуса в первые 3 5 дней
после операции, которое наблюдалось в трех случаях, вряд ли можно считать серьезным осложнением. Офтальмотонус быстро и стойко нормализовался при назначении фонурита или диа-карба. Закапывание миотиков в таких случаях нецелесообразно, так как это приводит к усилению раздражения глаза.
У пяти больных в послеоперационном периоде обнаружены супрахориоидальные кровоизлияния; во всех случаях они бесследно исчезли под влиянием соответствующего лечения.
Выраженный хемоз конъюнктивы глазного яблока у семи больных сопровождался ущемлением отечной слизистой в краях глазной щели и расхождением конъюнктивальных швов в одном случае. Учитывая немногочисленные наблюдения, не представляется возможным судить о том, является ли хемоз реакцией глаза на имплантат или связан с нарушением жидкостного обмена, как указывают Gall и Varga (1968).
К осложнениям, которые непосредственно не оказывали влияния на характер прилегания сетчатки, но тем не менее привели к снижению функций, следует отнести появление или усиление катаракты и дегенерацию сетчатки в области желтого пятна.
Послеоперационное помутнение хрусталика, имевшее место у пяти больных, описывается в литературе как довольно распространенное осложнение циркулярного вдавления склеры (Воке, 1963). По мнению Sachsenweger (1966), появление и усиление катаракты свойственно лицам пожилого возраста при любых операциях по поводу отслойки сетчатки.
Изменения в области желтого пятна в ранние сроки (2—3 недели) после операции наблюдались у двух больных. На возможность подобных поражений сетчатки указывает также Straub (1965).
Серьезным осложнением является полный или частичный гемофтальм. Кровоизлияние в стекловидное тело на нашем материале обнаружено у четырех оперированных. Тотальный гемофтальм значительно отягощает послеоперационное течение; он трудно поддается рассасыванию; остающиеся после него стойкие помутнения и шварты ухудшают прогноз операции, приводят к резкому снижению остроты зрения и могут вызвать рецидив отслойки.
Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением у наших больных был синдром сдавления, который имел место в восьми случаях из ПО. Он характеризовался выраженным отеком век и хемозом конъюнктивы глазного яблока, ограничением его подвижности и экзофтальмом, явлениями ирита и иридо-циклита и, в отличие от описываемой Manson гипотонии, повышением офтальмотонуса в первые две недели.
По-видимому, гипотонию нельзя считать постоянным признаком синдрома сдавления. Сам автор, приводя в качестве примера одного из наблюдавшихся им четырех больных с синдромом сдавления на материале 36 операций, указывает на наличие у него гипертензии на 13-й день. Гипотония оперированного глаза была обнаружена лишь на 34-й день после операции одновременно с рецидивом отслойки сетчатки. Другим больным тонометрия в ранние сроки не производилась. Не исключена возможность, что имевшее в это время место повышение офтальмотонуса не было зарегистрировано. В пользу этого говорят и приводимые в работе Manson экспериментальные исследования Вагапу (1955). Последний получал в эксперименте на кроликах после циркулярного сдавления глазного яблока в экваториальной области аналогичный симптомокомплекс, отличающийся от string-syndrome Manson лишь повышением офтальмотонуса.
Интенсивность клинических признаков, характеризующих string-syndrome, была у наших больных различной.
Наиболее часто синдром сдавления встречался при повторных операциях (6 из 8 случаев) и особенно при наложении шелкового шва по Arruga. (Таких операций произведено 5, из них у трех человек наблюдался выраженный синдром сдавления, в результате которого операция не дала эффекта).
В отличие от данных Manson (у его четырех больных с синдромом сдавления сетчатка не прилегла ни в одном случае), среди наших больных у четырех из восьми человек удалось купировать все явления консервативно через 2—4 недели; сетчатка частично (3) или полностью (1) прилегла.
У остальных четырех человек с синдромом сдавления положительный эффект не был получен, сетчатка не прилегла. В двух случаях после наложения шелкового шва по Arruga явления были настолько резко выраженными, что ухудшилось общее состояние (рвота). Циркулярный шов пришлось удалить.
У одного из этих больных (Б-ой Б., 75 лет, история болезни № 85/72) синдром сдавления сопровождался тотальным гемофтальмом, Явления тяжелого иридоциклита, длительно державшиеся даже после удаления нити, привели в конце концов к энуклеации глазного яблока. Особенно досадно, что за год до настоящей операции этому больному была с успехом произведена операция циркулярного вдавления склеры тканью аорты на афакичном глазу. Острота зрения после операции равнялась 0,5—0,6. Рецидив отслойки произошел в результате травмы оперированного глаза (удар кулаком).
При гистологическом исследовании энуклеированного глаза было обнаружено следующее. Микроскопически: глазное яблоко деформировано, вытянуто в передне-заднем направлении; в области экватора имеется вдавление, роговица отечна. На разрезе: стекловидное тело уплотнено, пропитано кровью, зеленоватого цвета. Сетчатка полностью отслоена, за сетчаткой и сосудистой оболочкой кровь. Микроскопически: в экваториальной области имеется вдав-лепне склеры, где располагается пласт, образованный соединительной тканью с правильно ориентированным расположением волокнистых структур, напоминающий по своему строению стенку аорты. В области экватора позади «аортального» тяжа имеется резкое истончение склеры с разволокнением ее и выраженной воспалительной реакцией; некоторые склеральные волокна находятся в состоянии зернистого распада. Сосудистая оболочка на значительном протяжении отслоена от склеры кровью (обширное супрахориоидальное кровоизлияние). Сетчатка тотально отслоена, отмечается дискомплексация ее слоев; в отдельных участках наблюдается пролиферация глии. Между сетчаткой и сосудистой оболочкой располагается экссудат, содержащий небольшое количество форменных элементов крови. (Кровь в передней и задней камерах. Резкое полнокровие цилиарного тела, инфильтрация стромы его лимфоидными и плазматическими клетками. Заключение: хронический иридоциклит, тотальная отслойка сетчатки, обширное супрахорноидальное кровоизлияние, гифема, гемофтальм, пролежень склеры.
Исходя из данных гистологического исследования, можно предполагать, что чрезмерное сдавление глазного яблока нитью привело к образованию пролежня склеры и повреждению задних длинных цилиарных артерий, явившегося причиной массивного супрахориоидального кровоизлияния. Подобная трактовка-согласуется с литературными данными, т. к. имеется указание на возможность повреждения задних длинных цилиарных артерий при циркулярном вдавлении склеры (Воке, 1963: Manson, 1964).
Из ПО оперированных глаз сетчатка не прилегла в 31 случае. Из них в четырех глазах отмечался описанный выше синдром сдавления, в семи случаях не блокирован разрыв; в трех глазах после операции появились новые разрывы сетчатки; в восьми имели место грубые шварты в стекловидном теле; в четырех сетчатка не прилегала на афакичных глазах.
Несмотря на тяжелую форму отслоек сетчатки и описанные осложнения, удалось добиться хорошего результата операции в большинстве случаев: в 46 глазах сетчатка прилегла
полностью (41,8%), в 33 — получено частичное прилегание.
Принимая во внимание тяжелый контингент оперированных больных, полученные результаты можно считать вполне удовлетворительными. Отмеченные осложнения по сравнению с благоприятными результатами не могут повлиять на положительную оценку операции циркляжа, которая часто является единственной возможностью для спасения глаза.
Источник
