Болезнь трансплантата роговицы лечение
Отторжение донорской роговицы – довольно частое осложнение кератопластики, что является следствием иммунного ответа организма на чужеродную ткань.
Данное осложнение проявляется интенсивным и стойким покраснением глаза, с помутнением пересаженной роговицы. Частота отторжения роговичного трансплантата не превышает 20% всех случаев. Как правило, реакция отторжения купируется с помощью медикаментозных средств.
Симптоматика
Отторжение роговичного трансплантата проявляется новыми преципитатами на задней роговичной поверхности, линией преципитатов на эндотелии (линия Ходадоуст или эндотелиальная линия отторжения линия Ходадоуст), отеком стромы, субэпителиальными инфильтратами, неравномерно приподнятой эпителиальной линией (эпителиальная линия отторжения) и локальной неоваскуляризацией или инфильтратом в строме.
Кроме того, могут наблюдаться: конъюнктивальная инъекция (перикорнеальная), признаки процесса воспаления передней камеры, неоваскуляризация, которая распространяется в сторону трансплантата и врастающая в него, разрывы шва трансплантата. Возможно слезотечение, отделяемого нет.
Диагностика
Диагностика отторжения начинается со сбора анамнез и выяснения следующих моментов: сколько времени прошло с момента пересадки роговицы, какие местные препараты применяются в текущий момент, изменения в режиме применения местных стероидов, что послужило поводом для пересадки роговицы.
Затем проводят осмотр со щелевой лампой, который должен выявить характерные признаки: эндотелиальную линию отторжения, субэпителиальные инфильтраты, преципитаты на эндотелии и пр.
Для подтверждения наступления отторжения трансплантата, проводят дифференциальную диагностику с абсцессом шва и инфекционным процессом в роговице. В этом случае, должен быть роговичный инфильтрат, гнойное отделяемое или гипопион. Выяснить это можно удалив шов и выполнив мазки и посевы, в том числе и посев со шва.
Также необходимо дифференцировать отторжение трансплантата от увеита. Он проявляется клетками в жидкости передней камеры, ее помутнением, преципитатами на эндотелии. Нередко в анамнезе отмечен ранее перенесенный увеит. Это состояние лечится как отторжение трансплантата.
Заметно повышенное ВГД тоже может вызывать отек эпителия роговицы, правда без остальных признаков отторжения. После снижения ВГД, отек исчезает.
Среди других причин неудач при кератопластике, нужно выделить: декомпенсацию эндотелия в трансплантате, рецидивы заболевания в трансплантате (герпетический кератит, дистрофия роговицы).
Лечение
При эндотелиальном отторжении, с выявленной эндотелиальной линией, отеком роговицы и/или преципитатами на эндотелии роговицы, назначаются местные стероиды (раствор преднизолона 1%, каждый час в процессе бодрствования и мазь дексаметазон 0,1% ежедневно на ночь).
Если процесс отторжения рецидивирующий, тяжелый, упорно не поддающийся предпринимаемому лечению, возможно системное применение стероидов (40-80 мг преднизолона ежедневно) или субконъюнктивальное введение стероидов (3мг бетаметазона в 0,5мл).
При высоком риске отторжения или его тяжелом течении, может возникнуть необходимость в госпитализации пациента и однократной пульстерапии или нескольких сеансах пульстерапии с метилпреднизолоном 500мг в/в.
В отдельных случаях ставится вопрос о применении других системных иммуносупрессантов (циклоспорина, реже такролима). Назначаются циклоплегические препараты (к примеру, раствор скополамина 0,25% до 3-х раз в день).
Контроль ВВД, при его повышенном уровне.
Для лечения эпителиального и стромального отторжения с субэпителиальными инфильтратами и эпителиальной линией отторжения, необходимо удвоить назначенную дозу местных стероидов или использовать раствор преднизолона 1% до 4-х раз в день. Кроме того, необходимо назначение циклоплегических препаратов и контроль ВГД.
Лечение необходимо начинать немедленно, чтобы максимально повысить шансы приживления трансплантата. Каждые 3-7 дней обязательно проводить обследование пациента. При улучшении состояния, стероиды постепенно снижают, хотя нередко существует необходимость применения их низких доз в течение определенного времени — месяцев или лет. При приеме стероидов следует регулярно контролировать ВГД.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Источник
Сквозная кератопластика включает удаление пораженной собственной роговицы и замещение ее на донорскую. На сегодняшний день трансплантация роговицы — одна из самых успешных операций в трансплантологии. Успех сквозной кератопластики зависит от первоначального заболевания роговицы хозяина.
Показания
Оптические
Улучшение зрения.
Структурные
Восстановление структурной целостности глаза.
Терапевтические
Обычно проводится в целях удаления инфицированной и/или перфорированной роговичной ткани при отсутствии эффекта от терапевтического лечения.
Боль
Облегчение боли при хронической буллезной кератопатии.
Косметические
Восстановление внешнего вида глаза.
Наиболее частым показанием для сквозной кератопластики служат афакичная и псевдофакичная буллезная кератопатия, рекератопластика (повторная кератопластика), кератоконус, дистрофии роговицы, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы после инфекций и грамм.
Донорский материал
Противопоказания для использования донорской роговицы.
• Смерть по неизвестной причине.
• Смерть от заболеваний центральной нервной системы неизвестной этиологии.
• Инфекции центральной нервной системы (болезнь Крейцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
• Системные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты, сепсис, цитомегаловирусная инфекция).
• Синдром Рея.
• Лимфома и лейкемия.
Неблагоприятные прогностические факторы
• Выраженная глубокая (стромальная) васкуляризация.
• Предшествующая реакция отторжения трансплантата.
• Сниженная чувствительность роговицы (герпетический кератит).
• Детский возраст пациента.
• Активные увеиты.
• Выраженные передние синехии.
• Некомпенсированная глаукома.
• Активная роговичная или внутриглазная инфекция.
• Выраженный синдром сухого глаза.
• Воспаление, рубцевание, кератинизация поверхности глазного яблока.
• Выраженная недостаточность лимбальных стволовых клеток.
• Крайняя степень истончения или неравномерность роговицы в предполагаемом месте соединения собственного ободка роговицы и донорского трансплантата.
• Нарушение нормального смыкания век: заворот век, выворот век, обнажение поверхности глазного яблока («экспозиция»).
Хирургическая техника
Анестезия
Местная или общая.
Подготовка оперируемого глаза
Часто использование кольца Флиринга помогает стабилизировать глазное яблоко.
Определение размера трансплантата
Обычно размер трансплантата варьирует от 7,25 до 8,5 мм.
Трепанация донорской роговицы
Обычно производится с использованием метода заднего эндотелиального трепанирования (панчем). Как правило, используется трепан на 0,25-0,5 мм больше, чем для трепанирования роговицы реципиента.
Вырезание роговицы рециниента
Трепанацию «собственной» роговицы производят с использованием ручного трепана (трепан Векка) либо вакуумным трепаном (трепан Баррона или Ханна). Вначале трепаном производят несквозную трепанацию роговицы, далее углубляют разрез и «входят» в переднюю камеру лезвием, затем производят вырезание роговицы с помощью роговичных ножниц.
Ушивание раны
Используются различные методы, включающие наложение узловых швов, непрерывного шва, двойного непрерывного или их комбинации. Обычно используют нейлон 10.0 (рис. 10-2, А-В).
Послеоперационное лечение
Инсталляции глюкокортикоидов и антибиотиков.
Комбинированные операции (процедуры)
При наличии показаний сквозную кератопластику комбинируют со следущими процедурами.
• Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (тройная процедура).
• Передняя витрэктомия с имплантацией ИОЛ.
• Замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией.
• Имплантация дренажа или трабекулэктомия.
• Задняя витрэктомия с использованием временного кератопротеза.
Осложнения
Интраоперационные
• Эксцентрическая, смещенная относительно оси (под углом) или неравномерная трепанация роговицы реципиента.
• Повреждение радужки или хрусталика.
• Экспульсивная геморрагия.
• Выпадение стекловидного тела.
Постоперационные
• Эндофтальмит (рис. 10-2, Г).
• Глаукома.
• Отслойка сетчатки.
• Катаракта.
• Кистозный отек сетчатки.
Угрожающие трансплантату
• Первичное отторжение: повреждение эндотелия во время операции, низкое качество донорского материала (рис. 10-2, Д).
• Фильтрация переднекамерной влаги сквозь рану (рис. 10-2, Е).
• Персистирующий эпителиальный дефект (рис. 10-2, Ж).
• Плоская передняя камера (обычно наблюдается при фильтрации влаги из раны или закрытоугольной глаукоме).
• Иммунологическое отторжение.
• Инфекционный кератит, абсцесс шва (рис. 10-2, 3).
• Рецидив заболевания: дистрофии, инфекция.
• Врастание эпителия и ретрокорнеальная фиброзная мембрана (рис. 10-2, И).
• Контакт стекловидного тела с задней поверхностью трансплантата.
Рис. 10-2. Роговичный трансплантат. А — прозрачное приживление трансплантата 6 нед после сквозной кератопластики по поводу постгерпетических рубцовых изменений роговицы. Наложено 16 узловых швов; Б — прозрачный роговичный трансплантат после сквозной пересадки роговицы, экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ, проведенных по поводу дистрофии Фукса и катаракты. Наложено 12 узловых швов и 12 стежков непрерывного шва (10.0 нейлон).
Рис. 10-2. Продолжение. В — квадратный роговичный трансплантат. Операция была проведена доктором Кастровьехо в Нью-Йорке 40 лет назад. Трансплантат прозрачен, несмотря на то что развивается катаракта; Г — осложнение после трансплантации роговицы — ранний эндофтальмит, 10 дней после трансплантации роговицы, развилось тяжелое интраокулярное воспаление с выпадением фибрина в переднюю камеру и гипопиона внизу в зоне смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата. Заподозрили эндофтальмит. Посев со стекловидного тела выявил рост Stafiococcus epidermidis. На фоне лечения антибиотиками отмечалась положительная динамика.
Рис. 10-2. Продолжение. Д — осложнение после трансплантации роговицы — первичное отторжение трансплантата. Выраженное диффузное помутнение трансплантата с «повелением» стромы роговицы на первый день после сквозной кератопластики на глазу с первичным отторжением трансплантата. Первичное отторжение трансплантата, как правило, происходит вследствие повреждения трансплантата во время операции или низкого качества трансплантата; Е — осложнение после трансплантации роговицы — фильтрация переднекамерной влаги через операционную рану. Фильтрация влаги передней камеры через операционную рану спустя 3 дня после пересадки роговицы. Темный концентрированный краситель флюоресцеина капнули на область смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата по меридиану 9 ч. Видно, как фильтрующаяся из передней камеры влага растворяет краситель и меняет его цвет на яркий желто-зеленый. Если фильтрация незначительна и глубина передней камеры сохранна, возможно ограничиться медикаментозным лечением и внимательным наблюдением. Если же фильрация выраженная или наблюдается плоская передняя камера, требуется герметизировать рану хирургическим путем.
Рис. 10-2. Продолжение. Ж — осложнение после трансплантации роговицы — расплавление трансплантата. Выраженное расплавление транспланта в нижней его части через 5 мес после сквозной пересадки роговицы. Множество провисших узловых швов. Выполнена частичная латеральная тарзоррафия; 3 — осложнение после трансплантации роговицы — абсцесс шва. «Треснувший» узловой шов и абсцесс роговицы под швом по меридиану 10 ч. Обширный гипопион в нижней части передней камеры и маленький гипопион в области смыкания трансплантата и ободка «собственной» роговицы внизу.
Рис. 10-2. Продолжение. И — осложнение после трансплантации роговицы — врастание эпителия. Видна волнистая ретрокорнеальная мембрана, берущая начало от меридиана 9 ч до 12 ч и спускающаяся вниз по направлению к меридиану 3 ч. Также мембрана визуализируется в области меридиана 5 ч. Через несколько недель мембрана «продвинулась» в сторону центра роговицы. Был поставлен диагноз «врастание эпителия»; К — осложнение после трансплантации роговицы — разрыв непрерывного шва. По меридиану 2 ч виден надорванный шов роговичного трансплантата. Окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом свете выявляют эффект «щетки очистителя ветрового стекла».
Рис. 10-2. Продолжение. Л — осложнение после трансплантации роговицы — провисание основного шва. Выраженное провисание основного шва через год после проведенной трансплантации роговицы. В верхней части роговицы слизь на поверхности шва и вторичная периферическая неоваскуляризация роговицы. Отек роговицы в центре; М — осложнение после трансплантации роговицы — экспульсивная геморрагия, произошедшая после травматического раскрытия раны.
Спустя несколько лет после сквозной кератопластики вследствие тупой травмы глаза произошла экспульсивная геморрагия. Обратите внимание на большой сгусток крови, выступающий из раны. На нижней части роговицы видны пигмент радужки и стекловидное тело.
Другие
• Разрыв шва (рис. 10-2, К, Л).
• Пролапс радужки.
• Зияние раны.
• Травматический разрыв раны (рис. 10-2, М).
• Нерегулярный астигматизм.
Процент успеха
От низкого до хорошего в зависимости от первоначальных показаний к хирургической операции.
А.А. Каспаров
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Пересадка роговицы не лишена риска отторжения трансплантата. В этом случае пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения. У них спустя некоторое время после ранее перенесенной операции появляется светобоязнь, несильная боль и гиперемия глаза. После задней послойной пересадки роговицы процесс может протекать бессимптомно. Его может выявить офтальмолог при плановом осмотре пациента.
Симптомы отторжения трансплантата роговицы
Появляются такие офтальмологические симптомы:
- на задней поверхности роговицы видны новые преципитаты;
- на эндотелии появляется линия преципитатов (линия Ходадоуст, или же эндотелиальная линия отторжения);
- имеет место отек стромы;
- появляются субэпителиальные инфильтраты;
- визуализируется неравномерно приподнятая линия эпителия или локальная неоваскуляризация в сочетании с инфильтратом в строме.
Также отмечаются другие признаки отторжения:
- конъюнктивальная перикорнеальная инъекция;
- симптомы воспаления в передней камере;
- разрыв шва трансплантата;
- неоваскуляризация, которая распространяется в сторону трансплантата или врастает в него;
- слезотечение.
При подозрении на отслойку роговичного трансплантата возникает необходимость в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями:
- Абсцессом шва или инфекционным процессом в роговичной оболочке глаза. Может иметь место роговичный инфильтрат, гнойное отделяемое или гипопион. В таком случае следует удалить шов и взять мазки и посевы, в том числе и посев со шва. Медленно снижают частоту применения стероидов. Проводят интенсивную местную терапию фторхинолонами или же усиленными антибиотиками.
- Увеитом. При этом заболевании во влаге передней камеры находят клетки. Отмечается помутнение влаги и появление на эндотелии преципитатов. Даже если в анамнезе имеет место перенесенный ранее увеит, это состояние лечат так же, как отторжение трансплантата.
- Внутриглазной гипертензией. Если внутриглазное давление повышается значительно, может развиться отек эпителия роговицы. При этом не будет никаких иных признаков отторжения трансплантата. После снижения внутриглазного давления отек бесследно исчезает.
Неудачи при кератопластике могут иметь место и по другим причинам:
- рецидив заболевания в трансплантате (герпетический кератит или дистрофия роговицы);
- декомпенсация эндотелия в трансплантате.
При подозрении на отторжение роговичного трансплантата проводят обследование пациента:
- Сбор анамнеза. Уточняют, когда была выполнена пересадка роговицы, какие лекарственные препараты пациент получает в качестве местной терапии, изменялся ли режим применения кортикостероидов в последнее время, каковы были показания для трансплантации роговицы.
- Осмотр с помощью щелевой лампы. Офтальмолог ищет эндотелиальную линию отторжения, субэпителиальные инфильтраты и преципитаты на эндотелии.
Лечение отторжения трансплантата роговицы
Лечение зависит от вида отторжения. При эндотелиальном отторжении место назначают кортикостероидные препараты. Во время бодрствования ежечасно инстиллируют 1% раствор преднизолона. На ночь ежедневно закладывают 0,1% глазную мазь дексаметазон.
В том случае, когда процесс отторжения протекает тяжело, не поддается лечению, рецидивирует, решают вопрос о системном применении глюкокортикоидных препаратов. Также можно вводить стероиды субконъюнктивально. Пациентов с высоким риском и тяжелым течением процесса отторжения госпитализируют в стационар и проводят однократную пульс-терапию или же 3 сеанса пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в/в.
При необходимости применяют другие системные иммуносупрессанты, включая циклоспорин, и, значительно реже, такролим. 2-3 раза в день внутримышечно вводят циклоплегические препараты (например, раствор скополамина 0,25%). Проводят мониторинг уровня внутриглазного давления. Для лечения и профилактики отторжения роговичного трансплантата можно местно применять 0,05-2% раствор циклоспорина.
В случае стромального и эпителиального отторжения (наличия субэпителиальных инфильтратов или эпителиальной линии отторжения) удваивают дозу применяемых на момент обследования местных глюкокортикоидов или же используют ежедневные четырехкратные инстилляции 1% раствора преднизолона ацетата. Местно назначают циклоплегические препараты, циклоспорин. Контролируют уровень внутриглазного давления.
Для того чтобы повысить степень вероятности успешного приживления трансплантата, следует сразу же после операции начать лечение. Необходимо каждые 3-5 дней обследовать пациента. При намечающемся улучшении постепенно снижают дозу кортикостероидов. Может возникнуть необходимость в их регулярном применении в небольших дозах на протяжении нескольких месяцев или же лет. Рекомендуется проводить систематическое изменение внутриглазного давления у пациентов, которые получают местную терапию глюкокортикоидными препаратами.
Клиники Москвы
Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где проводят лечение отторжения трансплантата роговицы.
Источник
